Amputations des membres inférieurs Étiologies. Amputations des membres inférieurs Étiologies

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1 DES : Médecine physique et de réadaptation DIU : Médecine de rééducation Module : MPR et Appareillage Nancy : mars 2009 Coordonnateurs : Pr JM André, Pr J. Paysant, Dr N. Martinet Titre : Bases chirurgicales des amputations Auteur : F. Dap Bases chirurgicales des amputations F. DAP Service de Chirurgie Plastique et Reconstructrice de l Appareil Locomoteur SOS Mains Nancy Hôpital Jeanne d Arc SINCAL - CHU Nancy DES de Médecine Physique et de Réadaptation DIU de Médecine de Rééducation Nancy, mars 2009 Cofemer 2009 et l auteur Tous droits réservés Chirurgie considérée comme "secondaire" Fait par les plus jeunes Méconnaissance des niveaux d amputation Absence fréquente de relation chirurgien - équipe d appareillage Expérience du service «SOS Mains» du CHU de Nancy et de l Institut Régional de Réadaptation Pierquin - Nancy (Service d appareillage, Dr Martinet) Amputations des membres inférieurs Étiologies Artéritiques 80% des amputations du membre inférieur = Artérite diabétique, sénile amputation après ischémie prolongée échec de pontage, plaie infectée, ostéo-arthrite Amputations des membres inférieurs Étiologies ϖ Traumatiques 20% des amputations du membre inférieur en urgence secondairement 1

2 Amputations des membres inférieurs Étiologies ϖ Tumorales ϖ Infectieuses Amputations des membres inférieurs Le choix du niveau d amputation ϖ L étiologie amputation en zone saine niveau imposé par les lésions bilan pré-opératoire: angio-scanner, Doppler, oxymétrie trans-cutanée, IRM... ϖ L âge, l état du patient ϖ Les possibilités de l appareillage Concertation chirurgien / médecin appareilleur Amputations des membres inférieurs Le choix du niveau d amputation Amputations des membres inférieurs Les principes de base ϖ Squelette: extrémités osseuses mousses ϖ Muscles: capitonnage osseux ϖ Nerfs: recoupe proximale ϖ Vaisseaux: ligature distale Amputations des membres inférieurs Les principes de base ϖ Peau cicatrice décalée par rapport à l appui maximal appareillage du membre inférieur est en compression, intérêt d une couverture cutanée sensible et de qualité greffe de peau et lambeau insensible à éviter en zone d appui NIVEAUX D AMPUTATIONS DU PIED 1 = désarticulation MP 2 = amputation trans-métatarsienne 3 = désarticulation de Lisfranc 4 = désarticulation de Chopart 2

3 LES AMPUTATIONS TRANS-METATARSIENNES M. B.: amputation trans-métatarsienne. Escarre sur point d appui L AMPUTATION DE LISFRANC Désarticulation tarso-métatarsienne L AMPUTATION DE CHOPART Désarticulation médio-tarsienne L AMPUTATION DE CHOPART Désarticulation médio-tarsienne L AMPUTATION DE CHOPART Stabilisation de la cheville par réinsertion tendineuse par arthrodèse tibioastragalo-calcanéenne 3

4 L AMPUTATION DE CHOPART Mme Vo.: équin malgré la réinsertion du jambier antérieur L AMPUTATION DE PIROGOFF Arthrodèse tibio-calcanéenne et astragalectomie (ATCA) LA DESARTICULATION DE SYME Ecrasement de l avant-pied Tentative de conservation par lambeau microchirurgical Amputation secondaire de Pirogoff Désarticulation tibio-tarsienne avec section des deux malléoles A éviter L AMPUTATION DE JAMBE ϖ Limite inférieure (pour l appareillage) union 1/3 distal - 1/3 moyen de jambe pour permettre un matelassage osseux ϖ Limite supérieure (pour l appareillage) 10 à 12 cm de longueur osseuse par rapport au plateau tibial L AMPUTATION DE JAMBE ϖ Points techniques essentiels Abrasion large de l angle de Faraboeuf Fibula sectionnée plus court que le tibia Éviter de placer la cicatrice sur l extrémité osseuse 4

5 Les différents types d amputation de jambe ϖ La cicatrisation dirigée: à éviter Les différents types d amputation de jambe ϖ Moignon maigre ϖ Le moignon ouvert: en cas d infection ϖ Moignon étoffé (myoplastie) ϖ L ostéomyoplastie Le temps cutané Le temps nerveux et vasculaire Amputation vasculaire amputation à longue valve postérieure La dissection musculaire Le temps osseux et périosté 5

6 Le temps osseux et périosté La suture périostée La suture des plans musculaires La suture cutanée Cathéter local pour l analgésie postopératoire M. J. (1) : fracas de jambe avec syndrome des loges traité à l âge de 10 ans par revascularisation et lambeau libre osseux. A 22 ans, pied insensible, douloureux, avec ostéite chronique du calcanéum. Demande d amputation de jambe. 6

7 M. J. (2) : amputation de jambe M. R., 30 ans: fracture ouverte de jambe avec dévascularisation et perte de substance osseuse. Pontage vasculaire en urgence. Transféré à 15 jours. Amputation immédiate en raison d un sepsis majeur LA DESARTICULATION DE GENOU L AMPUTATION DE GRITTI = section suscondylienne du fémur et arthrodèse fémoro-patellaire 1 et 2: section du tendon et des ailerons rotuliens 3: section du fémur 7

8 L AMPUTATION DE GRITTI L AMPUTATION DE CUISSE ϖ Limite inférieure (pour l appareillage) 8 à 10 cm de raccourcissement osseux par rapport à l interligne fémoro-tibial pour loger l articulation mécanique du genou plus le moignon est long, meilleur sera le bras de levier de la cuisse L AMPUTATION DE CUISSE ϖ Limite supérieure (pour l appareillage) 10 cm de fémur par rapport au petit trochanter si moignon plus court, difficultés pour placer l articulation prothétique L OSTEOMYOPLASTIE de cuisse Limite le déséquilibre musculaire en flexion - abduction Le temps cutané L OSTEOMYOPLASTIE de cuisse La section du nerf sciatique L OSTEOMYOPLASTIE de cuisse La préparation des lambeaux musculaires 8

9 L OSTEOMYOPLASTIE de cuisse Couverture de l extrémité osseuse par un lambeau périosté L OSTEOMYOPLASTIE de cuisse Suture des plans musculaires L OSTEOMYOPLASTIE de cuisse La fermeture cutanée Les réinterventions sur amputations de membres inférieurs Pourquoi réintervenir? impossibilité ou difficulté d appareillage moignon de longueur inadaptée, trop court ou trop long moignon douloureux Pas de réintervention sans concertation avec l équipe d appareillage +++ Nécessité absolue d un contrat précis entre le patient, le chirurgien et l équipe d appareillage sur le but recherché et les délais prévisibles La chirurgie des défauts osseux ϖ Lésions osseuses: persistance de l angle de Faraboeuf, péroné trop long, ostéite... Mr W.: moignon «long» de jambe. Exostose tibia et fibula 9

10 La chirurgie des névromes ϖ Bilan pré-opératoire: IRM, stimulation magnétique trans-crânienne Mme T.: résection de deux névromes sur amputation de jambe Les défauts cutanés ϖ Troubles trophiques, ulcérations, greffes de peau en zone d appui, excès de parties molles ϖ ϖ ϖ L excès cutané, fréquent, permet une reprise sans raccourcissement osseux En cas de cicatrices vicieuses, anfractueuses, si la longueur du moignon le permet, le raccourcissement osseux autorise l exérèse Le sacrifice du genou doit parfois être discuté (artérite) Mlle L.: excès cutané majeur sur amputation de jambe. Geste cutané isolé. Vascularisation du moignon L ostéomyoplastie Moignon idéal Remodelage de tous les composants du moignon Corrige un excès des parties molles, une cicatrice vicieuse, un défaut osseux, un excès de longueur... Terrain idéal: reprise d amputation traumatique du sujet jeune 10

11 Mlle B.: amputation en «saucisson». Reprise globale du moignon M. Ch.: douleurs chroniques du moignon avec myoclonies. Résection d un volumineux névrome nerf tibial postérieur, raccourcissement fibula et tibia (angle de Faraboeuf) Les amputations majeures du membre supérieur Etiologies traumatiques +++, vasculaires, tumorales Touchent une population jeune, active Demandeuse d un appareillage fonctionnel Les amputations majeures du membre supérieur Technique chirurgicale Deux valves cutanées Section osseuse Résection nerveuse proximale Ligature vasculaire distale Matelassage musculaire Les amputations majeures du membre supérieur La qualité du moignon dépend Du niveau d amputation Du revêtement et de sa sensibilité : facteurs moins primordiaux qu au membre inférieur, car la prothèse du membre supérieur travaille principalement en suspension-distraction LA DESARTICULATION RADIO-CARPIENNE Excellent niveau si la prono-supination est normale Le respect des reliefs latéraux des styloïdes permet l accrochage de la prothèse Un moignon mince est souhaitable Importance de la collaboration chirurgien et médecin appareilleur

12 M. L. : désarticulation radio-carpienne LES AMPUTATIONS MOYENNES ET DISTALES DE L AVANT-BRAS Plus l amputation est distale, meilleure est la prono-supination "naturelle" de l avant-bras Perte de 30 à 50% dans la transmission de la prono-supination entre le moignon et la prothèse Pronosupination "naturelle" correcte, transmise à la prothèse (main à commande motorisée) o le moignon d avant-bras ayant une forme arrondie, l accrochage de la prothèse est difficile Mr Lu. : amputation 1/3 distal de l avant-bras La prono-supination "naturelle" est bonne Le moignon permet un accrochage correct de la prothèse La motorisation de la pronosupination est inutile La prono-supination transmise par l avant-bras à la prothèse est très faible. La mise en place d un moteur de prono-supination est souhaitable Un moteur de prono-supination nécessite un raccourcissement de 7 cm pour les parties molles et de 9 cm pour le squelette, par rapport à l interligne radio-carpien controlatéral Mr W., 22 ans: écrasement du ¼ inférieur de l avantbras par presse Prothèse avec main motorisée (ouverture-fermeture des doigts) et prono-supination motorisée. Déclenchement par électrodes de contact double-seuil 12

13 Amputation de Krukenberg LES AMPUTATION PROXIMALES DE L AVANT-BRAS L objectif fondamental est la conservation d un coude fonctionnel et appareillable La longueur minimale d un avant-bras appareillable est de 5 à 6 cm par rapport au pli du coude Intérêt de la conservation du biceps (flexion active) Mme N. : amputation proximale de l avant-bras (1) Mme N. : amputation proximale de l avant-bras (2) Ischémie de l avant-bras et de la main par thrombose de l artère humérale d origine embolique. Amputation après échec de revascularisation et nécrose extensive Moignon très court, accrochage sus-olécranien. Prothèse myoélectrique avec motorisation de la prono - supination et de la main Mr D. : amputation proximale de l avant-bras (1) Mr D. : amputation proximale de l avant-bras (2) Lambeau libre musculo-cutané de grand dorsal. La palette cutanée est disposée à l extrémité du moignon, la mobilité du coude est excellente Prothèse mécanique ; accrochage susolécranien compte-tenu de la brièveté du moignon. Excellente fonction du coude. En attente d une prothèse myo-électrique 13

14 LA DESARTICULATION DU COUDE Avantages : bonne transmission de la rotation du bras Inconvénients : un coude prothétique, mécanique ou motorisée, sur une désarticulation de coude, entraîne une asymétrie inesthétique par rapport au côté opposé LES AMPUTATIONS MOYENNES DU BRAS à éviter M. Bl.: amputation du bras gauche, 1/3 moyen Prothèse mécanique : flexion-extension du coude et ouverture-fermeture de la main commandées par câbles M. Bl.: reprise pour névromes M. D.: amputation du bras droit Amputation proximale du bras droit : régularisation en urgence ; cicatrisation à l aide d une greffe en filet ; la longueur du moignon permet un appareillage de qualité, avec une épaule fonctionnelle malgré sa mobilité réduite M. D.: amputation du bras droit Mme A.: replantation bras droit (moto) à plus d un an (1) Prothèse du bras droit : Commande mécanique du coude par câbles et myo-électrique de la main 14

15 Mme A.: replantation bras droit (moto) à plus d un an (2) Mme A.: replantation bras droit (moto) à plus d un an (3) Ostéo-arthrite Fonction nulle Douleurs = Demande d amputation secondaire Ostéo-arthrite Fonction nulle Douleurs = Demande d amputation secondaire Amputations sur complications infectieuses graves chez les toxicomanes après mésusage du Subutex Jeune femme, 25 ans. Injection de Subutex bras gauche, ostéoarthrite multiopérée, décision d amputation du bras LES AMPUTATIONS PROXIMALES DU BRAS La longueur minimale appareillable correspond à la conservation des insertions musculaires (grand dorsal, grand rond, grand pectoral), c est-à-dire au plancher du creux axillaire Une tête humérale non contrôlable (sans insertion musculaire) est inutile et gênante, empêchant la mise en place d une articulation artificielle scapulo-humérale M. A.: amputation proximale bras gauche Mr Mi.: amputation très proximale du bras droit Amputation par prise de force de tracteur. Moignon trop court pour un appareillage fonctionnel d épaule Prothèse bloquant l épaule, avec câbles pour le coude et le poignet Amputation très proximale, avec une tête humérale mobile, mais non appareillable. Articulation scapulo-humérale artificielle, coude et main myo-électriques 15

16 CONCLUSIONS Importance de la collaboration entre chirurgien et équipe d appareillage 16