Imagerie du cholangiocarcinome (tumeurs de Klatzkin)

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1 Imagerie du cholangiocarcinome (tumeurs de Klatzkin)

2 Ictère / cholestase biologique Echographie : dilatation des voies biliaires intra-hépatiques sans dilatation de la VBP : obstacle hilaire +++ parfois (rarement) masse tumorale de la convergence biliaire

3 Démarche 1. Diagnostic de sténose tumorale : Dg sténose / lithiase Dg cholangite scl./ st. Bénigne 2. Diagnostic d extension : voies biliaires (cl. Bismuth) vaisseaux / foie adénopathies / péritoine 3. Diagnostic d opérabilité : anatomie vasculaire / volumétrie hépatique 4. Choix thérapeutique: chirurgie, endoscopie, percutané, combiné

4 Diagnostic de sténose tumorale Imagerie canalaire Cholangiographie trans-hépatique Cholangiographie endoscopique Cholangio-IRM Non invasive Pas d injection de contraste endo-biliaire

5 1) Diagnostic de sténose Lithiase CholangioKc

6 Lithiase impactée

7 2) Diagnostic de tumeur CholangioKc de la convergence

8 Dg : sténose inflammatoire sténose post-op cholangite scl.

9 Cholangite sclérosante? Monchal

10 Diagnostic bénin / malin Cholangio-IRM B M Anapath B M Se = 0.87, Sp = 0.75, K = 0.56

11 Dg cholangite / cholangiokc Image cholangio-irm insuffisante Image de la masse tumorale quelle autre séquence, contraste, diffusion? quelle sémiologie? quelle signification des images obtenues?

12 Dg différentiel cholangite / CCK

13 CholangioKc hilaire Bili-IRM (vue axiale) T2

14 Cholangite sclérosante

15 Cholangite sclérosante? Bossut CS

16 Cholangite sclérosante

17 CholangioKc? hilaire

18 Reverchon CholangioKc VBP

19 CholangioKc hilaire extra-hépatique

20 CholangioKc hilaire extra-hépatique Plan coronal Plan axial Bili-IRM CT T2 Diffusion

21 CholangioKc intra-hépatique Bili coro CT T1 Gd T2 Diffusion Fusion T1/Diff

22 CholangioKc intra-hépatique Dynamique opacification Artériel Portal Artériel Portal T2 Diff

23 CholangioKc intra-hépatique Nécessité d associer toutes les techniques

24 CholangioKc intra-hépatique Parfois même la TEP

25 Cholangite sclérosante Aucun syndrome tumoral sur aucune séquence

26 Cholangite sclérosante Phénomènes d atrophie segmentaires ou lobaires

27 Le Dg CCK vs cholangite Ne peut reposer sur la seule imagerie cholangio-irm Cherche à identifier les formations tumorales biliaires ou péribiliaires CT, MR T1 Gd, T2, Diffusion, TEP Vue axiale, vue coronale Reste douteux dans certains cas : biopsies endo-biliaires

28 Bilan d extension Objectif : la résécabilité chirurgicale Points à rechercher Extension biliaire Extension vasculaire Extension parenchymateuse hépatique De voisinage Métastases Extension métastatique Péritoine Adénopathies A distance

29 Bilan d extension biliaire La classification de Bismuth I II III IV

30 Bilan d extension biliaire La classification de Bismuth I II III IV

31 La résécabilité chirurgicale Principalement basée sur l extension biliaire Bismuth 1 (extension pancréatique?) Bismuth 2 Résection de l hépatocholédoque

32 La résécabilité chirurgicale Principalement basée sur l extension biliaire Bismuth 3 droit ou gauche Bismuth 4 Hépatectomie élargie Dte ou Gche En principe non chirurgical

33 Bilan d extension biliaire

34 Qualité image? cholangio directe > IRM

35 Voies biliaires exclues? IRM > cholangio directe?

36 Superpositions? Cholangiographie directe Incidences multiples +++ FACE OAD

37 Superpositions? IRM = cholangio directe

38 Bilan d extension biliaire MIP coronal volume entier MIP coronal fin VRT volume entier MIP axial épais +++

39 Bilan d extension biliaire Intérêt de la vue axial +++ acquisition 3D axiale ou coronale reformatée axiale

40 Bilan d extension hépatique Imagerie T1Gd et T2

41 Bilan d extension hépatique

42 Bilan d extension vasculaire Attention aux sténoses vasculaires controlatérales

43 Bilan d extension vasculaire Attention aux sténoses vasculaires controlatérales

44 Bilan d extension vasculaire Anatomie vasculaire +++

45 Bilan d extension vasculaire Attention aux anomalies de perfusion Intérêt des MIP +++

46 Bilan d extension ganglionnaire Diffusion +++

47 Segmentation du foie Calcul des volumes Volumétrie hépatique

48 Bilan d extension Vers un bilan «tout en un» par IRM?

49 Le projet thérapeutique Objectif : chirurgie de résection Sous couvert d un drainage biliaire préop. Bilan complémentaire et préparation du patient Diminution préopératoire de la cholestase (+++ si hépatectomie majeure envisagée) Biopsies endibiliaires Radio-chimiothérapie néo-adjuvante

50 Le drainage biliaire : stratégie Drainer efficace et surtout utile Les secteurs recrutant le plus voies biliaires communicantes Le plus en amont possible des sténoses En fonction des gestes complémentaires En fonction du projet thérapeutique, notamment chirurgical

51 Le drainage biliaire Importance de l imagerie préalable à toute tentative d opacification ou de drainage Scanner IRM et bili-irm +++ choix du ou des secteurs à aborder sélectivement

52 Le drainage biliaire selon le projet thérapeutique Acte invasif, potentiellement iatrogène dès lors que les voies biliaires sont opacifiées Décision multidisciplinaire sur la base du bilan d imagerie préalable : scanner et IRM Classer les malades 1. Potentiellement curable : chirurgie de résection avec ou sans drainage préalable : drainage préopératoire 2. Non résécable mais jeune ou en bon état général : drainage suivi de radio-chimiothérapie, : drainage palliatif «agressif» 3. Non résécable et non éligible à un traitement alternatif : traitement simple de la cholestase : drainage palliatif (endoscopique?) 4. Ceux à qui il vaudrait mieux ne rien faire

53 1) le drainage pré-opératoire Abord percutané de règle Suppose : d avoir établi la résécabilité chirurgicale sur les données de l imagerie scanner et IRM : Extension biliaire Extension parenchymateuse hépatique de voisinage Métastases à distance hépatiques, ganglionnaires, carcinose péritonéale ou autre Atteintes vasculaires artérielles ou portales Réserve hépatique en cas d hépatectomie élargie

54 2) le drainage palliatif «agressif» Abord percutané de règle Suppose : d avoir établi la non-résécabilité chirurgicale sur les données de l imagerie scanner et IRM d avoir un projet thérapeutique acceptable en fonction : Des chances de drainage biliaire et de son maintien dans la durée (quelques mois) sans trop de complications De la faisabilité d une radio-chimiothérapie ou autres traitements endobiliaires De l âge du patient

55 3) le drainage palliatif pur Abord endoscopique si possible Abord percutané en cas d échec ou de complications Traitement de la cholestase par drainage partiel des voies biliaires

56 4) Savoir renoncer

57 Tumeurs des voies biliaires : synthèse Echo IRM T. métastatique Dg? ou résécabilité? T. résécable Carcinose périt. ou ttt adjuvant? Ext. hépatique ou vasc. cholangio + dr. bil. ± bx endob. T. non résécable T. résécable mauvais Pc «bon» Pc prothèse endo percut. si echec (stent?) «dr. silicone» CT - Emb. Port. - ChT - chirurgie

58 En conclusion Les points à retenir Le bilan des tumeurs des voies biliaires se conçoit dans le cadre d un projet thérapeutique Ce projet doit être conçu à partir du bilan d imagerie avant toute forme d opacification directe et repose essentiellement sur les données de l IRM Le drainage biliaire doit sur le plan technique être réalisé en fonction de ce projet