FORMULAIRE UNIQUE DE CANDIDATURE

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1 ORULIRE UNIQUE DE CNDIDTURE INSERER DNS LE REGISTRE DES CNDIDTURES SCRL Le Logis Dourois N d inscription : V O L E T ( R E P L I R P R L E D E N D E U R ) CNDIDT.1. COORDONNEES ET COPOSITION DU ENGE CONJOINT OU COHBITNT Nom : Nom : Prénom : Prénom : Sexe : masculin - féminin Sexe : masculin - féminin Date de naissance : / / Date de naissance : / / Lieu de naissance : Lieu de naissance : Etat civil : Célibataire arié Divorcé Séparé Veuf Etat civil : Célibataire arié Divorcé Séparé Veuf Nationalité : Nationalité: Registre national : Registre national : Profession : Salarié Indépendant Pensionné Chômeur utuelle RIS Profession : Salarié Indépendant Pensionné Chômeur utuelle RIS : - : - Nombre d enfants en vie :. Nombre d enfants en vie :. Téléphone :. /. /. /. GS :. /. /. /. Téléphone :. /. /. /. GS :. /. /. /. dresse : Rue... N... Code : Localité : Pays : dresse : Rue... N... Code : Localité : Pays : 1 EBRES ISNT PRTIE DU ENGE (ne plus reprendre le candidat et le conjoint/ou le cohabitant) ctivité : Etudiant Salarié Indépendant.Pensionné Chômeur utuelle RIS 2 ctivité : Etudiant Salarié Indépendant.Pensionné Chômeur utuelle RIS

2 3 ctivité : Etudiant Salarié Indépendant.Pensionné Chômeur utuelle RIS 4 ctivité : Etudiant Salarié Indépendant.Pensionné Chômeur utuelle RIS 5 ctivité : Etudiant Salarié Indépendant.Pensionné Chômeur utuelle RIS 6 ctivité : Etudiant Salarié Indépendant.Pensionné Chômeur utuelle RIS Pour les femmes enceintes : Date prévue de l accouchement (mois/année) : /20. : Ne mentionner que dans le cas où l handicap a été reconnu par le inistère des ffaires Sociales.2. SOCIETES UPRES DESQUELLES LE ENGE DESIRE EGLEENT ETRE CNDIDT L TTRIBUTION D UN LOGEENT (ET UXQUELLES LE PRESENT ORULIRE SER EGLEENT TRNSIS): Ville, ancienne commune Sociétés de logement.3. LOGEENT SOUHITE ppartement Si vous refusez un logement proposé sur les communes sélectionnées, votre dossier sera radié et vous ne pourrez rentrer une nouvelle candidature que 6 mois plus tard. aison Jardin Garage ême si vous préférez une maison plutôt qu un appartement, ceci ne vous autorise pas à refuser cet appartement et inversement. En aucun cas, ni les caractéristiques de vos meubles, ni vos envies personnelles en matière de type de logement ou de quartier ne seront prises en compte pour l attribution de votre logement.

3 V O L E T B ( R E P L I R P R L S O C I E T E Q U I R E Ç O I T L C N D I D T U R E ) B.1. DTES ( de dépôt d admission de radiation de refus de confirmation d attribution../../. B.2. PRIORITES (5) Extrême urgence sociale Caravane plan H.P. Logement inhabitable Exproprié Surpeuplé arié de 8 ans 1 enfant ou plus Personne divorcée instance + enfant(s) Personne seule avec enfant(s) ou femme seule enceinte énage de 30 ans Prisonnier Invalide de guerre ancien ouvrier mineur / personne à mobilité réduite Bail résilié aladie professionnelle ou ccident de travail Déchirage Demandeur d emploi inoccupé ncienneté TOTL B.3. LE LOGEENT REGLEENTIREENT PROPORTIONNE L COPOSITION ILILE COPORTE (**) 1 chambre 2 chambres 3 chambres 4 chambres 5 chambres B.4. LOGEENT DPTE OUI NON B.5. REVENU D DISSION Revenus : énage à revenus modestes en état de précarité B.6. VOIES DE RECOURS Le candidat locataire qui s estime lésé par une décision de la société peut introduire une réclamation au siège de celle-ci, par envoi recommandé, dans les trente jours qui suivent la notification de la décision. défaut de réponse dans les trente jours de la réclamation ou en cas de réclamation rejetée, le candidat locataire peut introduire un recours, par envoi recommandé, auprès de la Chambre de recours dont le siège est situé à la Société wallonne du logement, rue de l Ecluse, 21, à 6000 Charleroi. Il est également possible, pour le candidat locataire, d adresser une réclamation individuelle auprès du édiateur de la Région wallonne à l adresse suivante : rue Lucien Namêche, 54, à 5000 Namur. (**) rrêté du Gouvernement Wallon du 6 septembre 2007 organisant la location des logements gérés par la Société wallonne du Logement ou par les sociétés de logement de service public, article 1er, 15. une chambre pour la personne isolée; une chambre pour le couple marié ou composé de personnes qui vivent ensemble maritalement ; deux chambres si chacun des membres du couple, marié ou composé de personnes vivant ensemble maritalement, est âgé de moins de 35 ans ; deux chambres pour le couple marié ou composé de personnes vivant ensemble maritalement, lorsque l un des membres est handicapé ou, dans les cas spécifiques de même nature, sur décision motivée de la société ; une chambre pour deux enfants de même sexe et âgés de moins de dix ans, deux chambres pour deux enfants de sexe différent, si l un d entre eux a plus de six ans, une chambre supplémentaire par enfant handicapé ; ait à...., le... Signature(s) du (des) candidat(s) précédée(s) de la mention «lu et approuvé» : insi qu il est prévu par la loi sur la protection de la vie privée, les données à caractère personnel communiquées dans le cadre de la présente candidature et du bail sont traitées à des fins de maintenance des fichiers des candidats. Le responsable du traitement est la s.c.r.l. Le Logis Dourois dont le siège est à Rue des némones à 7370 Dour Tél : 065/ ax : 065/ Vous avez le droit de consulter et de faire corriger les renseignements communiqués comme prévu par la loi du 8 décembre 1992 sur la protection de la vie privée.

4 Documents indispensables à l enregistrement de votre demande Vous devez nous fournir les documents suivants une composition de famille Certificat de résidence Si personne handicapée, une attestation à + de 66% Si vous êtes séparé ou divorcé, copie jugement Si vous êtes mariés Si vous avez des enfants, une attestation vertissement - extrait de rôle nnée 2010, exercice d imposition 2011 ttestation du minimex ttestation au taux journalier Demandeur d emploi iche de salaire, copie du contrat de travail Si vous êtes pensionné, votre brevet de pension Dernière quittance du paiement de votre loyer Votre bail se termine Vous êtes enceinte Carte d identité Vous pouvez les obtenir dministration communale de votre domicile dministration communale de votre domicile s : allocations familiales dultes : inistère de la Prévoyance sociale vocat - Notaire édiateur familial agréé Extrait ou copie du livret de mariage Organisme payeur d allocations familiales inistère des inances (Contributions) CPS CPC, syndicats, mutuelle ttestation du orem Organisme payeur d allocations de pension Propriétaire Re, Recommandé du propriétaire Certificat de votre médecin Recto verso s Documents à-fournir Votre logement fait l objet d un arrêté rrêté du Bourgmestre d inhabitabilité Votre logement est déclaré inhabitable par les ttestation d inhabitabilité de la Division du agents de la Division du Logement Logement (DGTL) Votre logement fait l objet d un arrêté rrêté d expropriation d expropriation Votre logement est insalubre par surpeuplement rrêté du Bourgmestre ou attestation de la DGTL Vous êtes victime d un événement calamiteux ttestation du Commandant des pompiers (incendie, dégâts des eaux,...) Vous êtes reconnu sans abri par un CPS ttestation signée du Président et de la secrétaire du CPS Vous êtes domicilié dans une caravane Extrait du registre de la population

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7 Retour du courrier à SCRL Le Logis Dourois Société agréée par la SWL Rue des némones, DOUR Tel. : 065/ ax : 065/ TTESTTION IRE COPLÉTER PR L ORGNISE PYEUR D LLOCTIONS ILILES EN VUE D OBTENIR UNE RÉDUCTION DE LOYER CDRE I. - IDENTITÉ DE LOCTIRE Nom et Prénom... N Locataire... dresse complète N Dossier allocations familiales Cadre II. - COPLÉTER PR L ORGNISE PYEUR D LLOCTIONS ILILES Je soussigné (Nom et grade) certifie que des allocations familiales ont été attribuées en faveur des bénéficiaires désignés ci-dessous : Nom, prénom et date de naissance Les bénéficiaires mentionnés ci-après ont bénéficié durant la même période, du supplément pour enfants handicapés ou d allocations majorées d orphelins Sceau de l organisme d allocations familiales..., le... Signature, N.B. : Le locataire est prié d envoyer ce document dans le plus bref délai, à l organisme d allocations familiales complètent qui le renverra, dûment complété, à la Société désignée ci-dessus.