PATHOLOGIES RESPIRATOIRES ET OBESITE

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1 PATHOLOGIES RESPIRATOIRES ET OBESITE L obésité: un nouveau facteur de risque de l asthme? Le syndrome obésité-hypoventilation ou le syndrome de Pickwick revisté Le syndrome d apnée du sommeil et obésité Pathologies non apnéiques du sommeil chez le sujet obèse: syndrome de haute résistance, ronflement, hypoventilation HTAP et obésité: anorexigène, maladie thromboembolique

2 LE SYNDROME OBESITE-HYPOVENTILATION (SOH)

3 Syndrome obésité-hypoventilation Il y a 50 ans pathologie rare décrite par Auchinloss et al «le syndrome de Pickwick» Aujourd hui, cause relativement fréquente d IRC. Comment expliquer cette évolution?

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5 Du syndrome de Pickwick (rare) au SOH (assez fréquent) Epidémie actuelle d obèses aux US, 50% des adultes ont un IMC > 25kg/m2 (surpoids ou obésité) Les troubles respiratoires liés au sommeil (SAOS) ont été décrits après 1956: ils sont très fréquents dans le SOH. Aujourd hui le SOH est volontiers diagnostiqué lorsqu on recherche des apnées obstructives du sommeil Meilleure connaissance actuelle de cette affection et des possibilités thérapeutiques

6 Le SOH Définition: Présence d une insuffisance respiratoire hyercapnique ( PaO2< 70 mmhg,paco2 45 mmhg ) chez un obèse (IMC> 30 kg/m2) Ne présentant pas d autre cause d insuffisance respiratoire (BPCO, cyphoscoliose ) Kessler et al, Chest, 2001, 120,

7 Le SOH: épidémiologie Relativement fréquent, mais pas de données épidémiologiques Etude ANTADIR (Laaban et al, Chest, 2005, 127, ). Sur 174 patients SAOS avec un IMC>40, 41 (23,6%) ont un SOH Série nord-américaine d obèses sévères subissant une chirurgie gastrique: 12,5%ont un SOH Etude de Nowbar et al (Am J Med, 2004, 116, 1-7): sur 4000 patients aux urgences, 277 (6%) sont obèses et parmi ceux explorés,47 (31%) ont un SOH. La prévalence du SOH augmente avec la sévérité de l obésité. On estime que moins de 10% d obèses sévères (IMC >40) ont un SOH

8 Tableau clinique du syndrome de Pickwick Toujours: obésité majeure, voire monstrueuse hypoventilation alvéolaire chronique polyglobulie retentissement cardiaque droit Souvent: somnolence respiration périodique pendant le sommeil

9 Circonstances de diagnostic du SOH Très souvent (1/3 des cas), insuffisance respiratoire découverte à l occasion d une décompensation respiratoire, souvent responsable d une hospitalisation en USI.(tableau d hypoventilation alvéolaire méconnu jusque là) Bilan d une dyspnée d effort chez un obèse Bilan de signes d insuffisance cardiaque droite (oedèmes) chez un obèse Bilan d une somnolence chez un obèse Diagnostic récent de SAOS avec GDS

10 Série de 40 patients SOH ( ) Femmes 21 55% Hommes 19 45% Age 63±8 Poids BMI 110±28 45±4

11 Série: co-morbidités HTA 32 80% Dyslipidémie 28 70% Diabète type % Coronaropathie 16 40%

12 Série:Circonstances de diagnostic Décompensation respiratoire aigue hypercapnique avec hospitalisation en réanimation (50% de notre série) Bilan d une dyspnée d effort (40%) Bilan d une somnolence ou bilan récent d un SAOS (10%)

13 Série: data fonctionnelles CV( ml/%théo) 2170 ± ±20 VEMS (ml-%théo) 1560 ±630 61±17 VEMS/CV (%théo) 73±9 CPT (ml-théo) 4550 ± ±19 VRE (ml-%théo) 286 ± ± 23 PaO2 mmhg 60 ± 9 PaCO2 mmhg 47 ± 8 ph 7,40 ± 0,02

14 Série: données hémodynamiques Moyenne ± DS Min-Max PAP repos (mmhg) (n=15) PAP repos, Gr avec HTAP (n=6) PAP repos, Gr sans HTAP (n=9) 26± ± ±

15 Le SAOS et le SOH sont-ils des entités proches? Leurs définitions sont en tout cas fondamentalement différents: Dans le SAOS: ni l obésité, ni l insuffisance respiratoire hypercapnique ne sont requises Dans le SOH: hypoventilation alvéolaire chronique chez des obèses la présence d apnées obstructives n est pas requise.

16 Le SAOS conduit-il au SOH? Obésité dans le SAOS? Présente dans les séries «historiques», patients «pickwickiens»+++ Généralement peu sévère et parfois absente dans les séries plus récentes: IMC moy= kg/m2 (±7)

17 Le apnées jouent-elles un rôle important dans l apparition d une hypoventilation alvéolaire diurne? Insuffisance respiratoire hypercapnique est loin d être la règle dans le SAOS. Dans les grandes séries de SAOS, le % d insuffisance respiratoire hypercapnique est de l ordre de 10-20%. Elle s explique d ailleurs le plus souvent par une BPCO associée «over lap syndrome». Même constatation pour la fréquence de l hypertension pulmonaire

18 Prévalence de l hypercapnie et l HTAP dans la littérature Auteurs Nb M F Hypercapnie HTAP n % n % Bradley et al Podszus et al Fletcher et al.* Leech et al Weitzenblum et al Krieger et al Chaouat et al Laks et al. 100?? Sanner et al

19 Y-a-t-il des SOH sans apnées? Le SAOS conduit-il au SOH? Oui,le SOH est lié à la présence d une obésité et non à la sévérité des apnées, lesquelles d ailleurs peuvent être absentes. Non,puisque la grande majorité des SAOS, même non traitée, ne développe jamais d insuffisance respiratoire diurne.

20 Mécanismes de l hypoventilation alvéolaire dans le syndrome obésité-hypoventilation La grande majorité des obèses n est pas hypercapnique. Le mécanisme de l hypercapnie chronique survenant chez de grands obèses n est pas totalement élucidé.

21 Les principaux mécanismes hypothétiques de l hypoventilation de l obèse Contraintes Mécaniques Sensibilité Des centres Respiratoires SOH PaCO2>45mmhg SAOS

22 3 causes principales qui peuvent être associées. Explication mécanique: c est la facteur essentiel! *diminution de la compliance du système respiratoire *travail des muscles respiratoires anormalement élevé chez les obèses et, surtout chez les obèses hypercapniques, «faiblesse» des muscles respiratoires

23 3 causes principales qui peuvent être associées. Dysfonctionnement des centres respiratoires: *Diminution de la réponse ventilatoire au stimulus CO2

24 3 causes principales qui peuvent être associées. Rôle des apnées obstructives nocturnes? *Il apparaît que la sévérité des apnées, exprimée par des indices classiques (IAH) n est pas un facteur déterminant pour l apparition d une insuffisance respiratoire diurne *Des études ont montré que le rapport durée de l apnée/durée de la période interapnéique est significativement plus élevée chez les patients SAOS hypercapniques comparés au non hypercapniques Ayappa et al, AJRCCM, 2002, 166;

25 Y-a-t-il des patients SOH qui n ont pas d apnées obstructives au cours du sommeil? Oui, même si l association SOH+SAOS est l éventualité la plus fréquente Dans notre série de patients SOH (n=40), 12/40 (30%) ont un IAH< 15/H.

26 Efficacité de la ventilation au masque dans le SOH Masa et al, Chest 2001 Symptômes avant et après 4 mois de VNI 22 patients avec SOH et 14 avec une IRC VNI volumétrique ou barométrique

27 Efficacité de la ventilation au masque dans le SOH Masa et al, Chest 2001

28 Changing Patterns in Long-term Noninvasive Ventilation* A 7-Year Prospective Study in the Geneva Lake Area Jean-Paul Janssens, MD; Sophie Derivaz, MD; Eric Breitenstein, MD; Chest 2003

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30 Changing Patterns in Long-term Noninvasive Ventilation* A 7-Year Prospective Study in the Geneva Lake Area Jean-Paul Janssens, MD; Sophie Derivaz, MD; Eric Breitenstein, MD; Chest 2003

31 Série personnelle Efficacité de la VNI dans le SOH mmhg * 44* PaO2 PaCO2 1 2 T 0 T 3 p<0,05*

32 Algorithme de traitement du SOH Polysomnographie Apnées-Hypopnées Obstructives OUI NON PaCO2< 55 PaCO2>55 VNI nocturne PPC nocturne VNI nocturne Si hypoxémie résiduelle si hypoxémie Adjonction O2 Adjonction O2

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35 Conclusions L obésité est la cause de complications respiratoires sévères dont le SOH, véritable insuffisance respiratoire chronique Le SOH est souvent méconnu Le traitement doit être multidisciplinaire Pour le pneumologue la ventilation non invasive à 2 niveaux de pression est le traitement de choix La VNI est à adapter à distance des épisodes d insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique La VNI semble efficace sur les symptômes, la correction de l hypoxémie et de l hypercapnie et améliore le pronostic