Etude de cas de la République Démocratique du Congo

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1 Documentation des résultats de la mise en œuvre des principes de l efficacité de l aide dans le secteur de la santé Etude de cas de la République Démocratique du Congo Version finale, février 2012 Véronique Zinnen Université catholique de Louvain Faculté de santé publique, Bruxelles (Veronique.Zinnen@uclouvain.be)

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3 Table des matières Liste des abréviations utilisées...5 Avant-propos...7 Résumé exécutif...9 Contexte et définition des problèmes...9 La mise en œuvre des principes de l efficacité de l aide dans le secteur de la santé...10 L agenda de l aide et les résultats en regard des cinq principes de la DP...12 Les principes de l efficacité de l aide et le renforcement du système et des services de santé14 Les facteurs déterminants, les points forts, les contraintes et les points faibles...16 Les opportunités et les menaces pour l avenir...17 Conclusions...17 Introduction...19 Concepts pour l efficacité de l aide...19 Objectifs de l étude de cas...21 Méthodologie Historique, contexte et définition des problèmes Environnement géo-socio-économico-politique du pays Environnement et évolution de l aide publique au développement Les principaux défis sanitaires et les priorités politiques dans le domaine de la santé Le système sanitaire de la RDC L évolution de la situation sanitaire en RDC Diagnostic sanitaire et institutionnel : les principaux défis Les priorités et les politiques nationales Les principes de l efficacité de l aide dans le secteur de la santé Les principaux défis de l efficacité de l aide dans le secteur de la santé L aide publique au développement pour le secteur de la santé La multitude de partenaires et de projets Les faiblesses au niveau gouvernemental La mise en œuvre des principes de l efficacité de l aide dans le secteur de la santé Principales étapes et principaux mécanismes pour adhérer aux principes de l efficacité de l aide Résultats en regard des cinq principes de la DP Les principes de l efficacité de l aide et le renforcement du système et des services de santé Le financement de la santé Le budget de l état consacré à la santé Le financement externe La Plateforme de Gestion de l Aide et des Investissements Les comptes nationaux de la santé Le cadre des dépenses à moyen terme La gouvernance et le leadership Les ressources humaines en santé Constat Le plan national de développement des ressources humaines en santé Les médicaments et l équipement L offre de services Le système d information sanitaire

4 4. Facteurs déterminants et les contraintes pour améliorer l efficacité de l aide et les résultats dans le secteur santé Les facteurs déterminants et les points forts Les contraintes et les points faibles Les opportunités pour l avenir Les menaces pour l avenir Conclusions...71 Références

5 Liste des abréviations utilisées AAA AB/ABG/ABS AM AT APD BM BTP CAG CCS CCT CDF CDMT CNP CNS CPP CTB DEP DLM DP DPS DSCRP ECZ EDS FED FM GIBS GT/GTs IDH IHP+ IPS PPTE IADM MIP MSP OCDE OMD OMS PAP PARSS PCA PGAI PIB PMA PNCNS Agenda d Accra pour l Action Appui Budgétaire/Global/Sectoriel Arrêté Ministériel Assistance/Assistant Technique Aide Publique au Développement Banque Mondiale Bureau Technique Provincial Cellule d Appui et de Gestion Comité de Coordination Stratégique Comité de Coordination Technique Congo Démocratique Francs Cadre de Dépenses à Moyen Terme Comité National de Pilotage Comptes Nationaux de la Santé Comité Provincial de Pilotage Agence Belge de Développement Direction d Etudes et Planification Direction de la Lutte contre les Maladies Déclaration de Paris Direction Provinciale de la Santé Document de Stratégie de Croissance et de Réduction de la Pauvreté Equipe Cadre de Zone Enquête Démographique et de Santé Fonds Européen de Développement Fonds Mondial Groupe Inter-Bailleurs Santé Groupe Thématique/Groupes Thématiques Indice sur le Développement Humain International Health Parternship and related initiatives/partenariat International pour la Santé et initiatives apparentées Inspection Provinciale de Santé Initiative en faveur des Pays Pauvres Très Endettés Initiative d Allègement de la Dette Multilatérale Médecin Inspecteur Provincial Ministères de la Santé Publique Organisation de Coopération et de Développement Economiques Objectifs du Millénaire pour le Développement Organisation Mondiale de la Santé Programme d Actions Prioritaires Programme d Appui à la Réhabilitation du Secteur de la Santé Paquet Complémentaire d Activités Plateforme de Gestion de l Aide et des Investissements Produit Intérieur Brut Paquet Minimum d Activités Programme National des Comptes Nationaux de la Santé 5

6 PNDRHS PNDS PTF RH/RHS RSS SCRP SIS SNAME SRSS TB ZS Plan National de Développement des Ressources Humaines pour la Santé Plan National de Développement Sanitaire Partenaires Techniques et Financiers Ressources Humaines/Santé Renforcement du Système de Santé Stratégie de Croissance et de Réduction de la Pauvreté Système d Information Sanitaire Système National d Approvisionnement en Médicaments Stratégie de Renforcement du Système de Santé Tuberculose Zone de Santé 6

7 Avant-propos Le groupe belge de recherche en appui à la politique (GRAP-PA) a été chargé de documenter la mise en œuvre et les résultats des principes de l efficacité de l aide dans le secteur de la santé en République Démocratique du Congo par le Ministère de la Santé Publique. Des termes de référence et un cadre d analyse ont été définis et acceptés par les deux parties. Les résultats de l évaluation reposent sur des informations recueillies localement et sur des documents qui ont été mis à disposition du consultant principal durant la période de recherche. Les principaux acteurs du processus ayant été consultés ont pu valider et/ou corriger le rapport préliminaire. Ce rapport constitue donc la version finale de notre travail dont le contenu est sous notre seule responsabilité. Le GRAP-PA remercie vivement l ensemble des personnes qui ont contribué à la réalisation de cette évaluation. 7

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9 Résumé exécutif Cette étude de cas s inscrit dans une initiative conjointe de l Organisation Mondiale de la Santé (OMS), de la Banque Mondiale et l IHP+ (International Health Parternship and related initiatives/partenariat International pour la Santé et Initiatives Apparentées) visant à documenter les résultats des efforts de mise en œuvre des principes de l efficacité de l aide dans le secteur de la santé dans quelques pays dont la République Démocratique du Congo (RDC). Elle vise à répondre à plusieurs questions essentielles : 1. Jusqu à quel point les principes de l efficacité de l aide ont pu être été mis en œuvre dans le secteur de la santé? 2. Est-ce que cela a contribué à améliorer les résultats? a. Vis à vis de l efficacité de l aide? b. Vis-à-vis des services de santé et du renforcement du système de santé? 3. Quels facteurs ont été déterminants pour atteindre ces résultats? Quelles contraintes ont été et/ou sont rencontrées? Quelles sont les perspectives pour l avenir en termes d opportunité et en termes de menace? Ce type d étude pose des défis méthodologiques inévitables en relation avec la complexité des systèmes de santé et les nombreuses interactions agissantes. Les collectes de données à la fois quantitatives et qualitatives doivent nous permettre de rechercher des liens plausibles entre d une part les changements dans les politiques, pratiques et procédures du gouvernement et des donateurs et d autre part une meilleure efficacité de l aide. Ces données essaient également d identifier si les changements ont pu contribuer au renforcement du système et des services de santé. Cette analyse est basée sur une revue de la littérature, des entretiens et les données issues du système national d informations sanitaires et d enquêtes. Contexte et définition des problèmes La RDC, géant du continent africain et second pays d Afrique le plus peuplé, se remet depuis 2001 d une série de conflits qui ont éclaté dans les années Malgré les progrès atteints au cours des dernières années grâce aux réformes politiques et économiques, la RDC reste fragile. En effet, le revenu par habitant et les indicateurs de développement humain demeurent parmi les plus faibles d Afrique et les besoins sont énormes en termes de reconstruction et de croissance. De plus, les populations sont dispersées sur de vastes étendues et dans des zones très difficiles d accès. Pour lutter contre l extrême pauvreté, le Gouvernement s est engagé dès 2006 à mettre en place des réformes à travers une «Stratégie de Croissance et de Réduction de la Pauvreté» (SCRP). L objectif ultime que le Gouvernement vise est l amélioration durable et effective des conditions de vie des populations pour une période d une génération de 25 ans en s attaquant aux principales causes de la pauvreté. Parmi les réformes entreprises, on trouve notamment la décentralisation, de type dévolution, qui traduit la volonté politique de rapprocher les administrés vers des centres de décision ; en effet, les entités administratives décentralisées devant théoriquement jouir de l autonomie de gestion de leur ressources économiques, humaines, financières et techniques. 9

10 La RDC, émergeant d une longue période de conflits, a bénéficié dès le début des années 2000 d une aide très importante. Comme les pratiques de gestion locale sont peu satisfaisantes, 91% des interventions se font sous forme de projets et de programmes individualisés (hors budget). Le système de gestion de l aide extérieure est fragmenté et très fortement orienté par les bailleurs. L élaboration de la SCRP a quand même permis d offrir un cadre unique de planification du développement autour duquel les bailleurs ont pu commencer à aligner leur coopération. D autre part, des engagements ont été pris dans le cadre de la Déclaration de Paris (DP) ce qui a entrainé des prises de décisions et des actions en vue d améliorer l efficacité de l aide. Concernant la situation sanitaire du pays, le manque de données ne permet pas d obtenir une vision correcte sur les progrès éventuels des indicateurs d impact durant les dernières années au niveau national. La comparaison avec les résultats d avant 2001 est également faussée par les conséquences des différents conflits armés et mouvements des populations fuyant les zones de combats et d insécurité. Néanmoins, le diagnostic de la situation sanitaire du pays relève de nombreux défis. Le niveau de santé des populations, même si certains indicateurs se sont améliorés, reste très insuffisant en termes de mortalité (infantile, maternelle) et en termes de morbidité liées aux maladies classiques. Parmi les principaux défis en relation avec le contexte de la RDC, on notera les effets destructeurs et déstructurant des conflits sur le système de santé, l ampleur des besoins pour des populations dispersées et souvent inaccessibles, les maigres ressources mobilisées par l Etat (environ 2 à 3% du budget total de l état) avec un taux très faible de décaissement et d exécution, l absence de leadership du ministère de la santé publique (MSP), des lenteurs administratives, des insuffisances de capacité et de gestion et des problèmes de bonne gouvernance. On constate également des défis en relation avec le contexte de l aide ; en effet, il y a tout d abord la multitude de partenaires et de projets (195 projets ou programmes de 2006 à 2012) dont la majorité est axé sur une maladie et pas sur le renforcement des systèmes de santé, un manque d harmonisation entre partenaires et de nombreux systèmes de gestion parallèle, l opacité sur les financements des projets et une aide humanitaire majoritaire non alignée (fonction de substitution). Concernant le système de santé lui-même, les rapports font état d une insuffisance de la couverture sanitaire, d une baisse de la qualité des services, de problèmes importants en termes de ressources humaines, d un système d information sanitaire déficient et d un système d approvisionnement en médicament problématique. La mise en œuvre des principes de l efficacité de l aide dans le secteur de la santé Confronté à la multiplicité des acteurs et partenaires dans le secteur de la santé et à la nécessité de supports extérieurs, la RDC s est inscrite dans la logique de nouveaux mécanismes développés sur le plan international (Déclaration de Paris - DP et le Programme d Action d Accra - AAA). Durant le Forum National de Haut Niveau sur l Efficacité de l Aide à Kinshasa en juin 2009, le Gouvernement et les Partenaires au Développement ont réaffirmé leur engagement mutuel à travailler ensemble pour accélérer le développement et assurer que les ressources qu ils y consacrent soient employées avec efficacité et contribuent de la manière la plus directe à l amélioration des conditions de vie de la population et au développement durable de la RDC (Agenda de Kinshasa). En outre, en mai 2010, l adhésion au Partenariat International pour la 10

11 Santé et initiatives apparentées (IHP+) a été officialisée par la signature du pacte global et les partenaires se sont engagés pour un changement. Au niveau national, l IHP+ doit encore se concrétiser par la signature d un pacte national («compact national») entre le gouvernement et les partenaires. Ce pacte doit définir un cadre commun d interventions, d augmentation et d amélioration de l efficacité de l aide dans le secteur de la santé en vue d atteindre plus rapidement des progrès pour les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD). Ce document serait en préparation et la procédure de signature de ce pacte aurait du être enclenchée durant la revue sectorielle de Malgré les nombreux défis explicités, différents mécanismes ont été mis sur pied pour faire face à la situation décrite et pour la mise en œuvre de l agenda de l aide. Parmi ces mécanismes on peut retenir les stratégies de réduction de la pauvreté et les approches sectorielles avec la mise sur pied de différentes structures de coordination au niveau central et au niveau des partenaires. L axe principal de l approche sectorielle est l élaboration des Stratégies de Renforcement du Système de Santé (SRSS), auxquelles l ensemble des partenaires a souscrit. Ces stratégies réaffirment les soins de santé primaires comme fondement de la politique sanitaire et la Zone de Santé (ZS) comme unité opérationnelle du service de santé en RDC. Le MSP a édité les premières SRSS en 2006 ; elles ont été actualisées en mars La nouvelle version doit permettre l alignement des bailleurs au niveau opérationnel et au niveau institutionnel et renforcer l appropriation par le MSP. Les SRSS sont opérationnalisées par les Plans Nationaux de Développement Sanitaire (PNDS) quinquennaux, l actuel est le PNDS Les SRSS et PNDS constituent donc le cadre unique et cohérent pour une approche sectorielle sous le leadership théorique du MSP. Des plans similaires existent maintenant aussi au niveau opérationnel pour les provinces et les zones de santé (plans provinciaux de développement sanitaire avec des plans opérationnels). Ces plans sont élaborés sous forme participative où chacune des parties prenantes y compris la société civile est invitée à participer à son élaboration. Tous les projets de développement en santé élaborés après 2011 doivent s aligner sur ces stratégies nationales. D autre part, lors de la période d évaluation, il n existait pas encore de cadre commun défini par les principales parties prenantes de suivi des résultats et qui serait lié au PNDS. Néanmoins, un cadre de suivi-évaluation de la mise en œuvre du PNDS était en voie de finalisation et il aurait été adopté durant la revue annuelle du secteur santé d octobre 2011 à Lubumbashi. De plus, des revues sectorielles conjointes sont organisées chaque année pour évaluer les performances en relation avec les priorités fixées. Elles sont ouvertes à toutes les parties prenantes actives dans le secteur de la santé. Concernant la traduction des stratégies sectorielles en terme budgétaire, seul une ébauche très incomplète (draft) de Cadre des Dépenses à Moyen Terme (CDMT) était disponible. Le MSP a mit sur pied un cadre de concertation, de coordination et d'harmonisation adapté aux besoins de coordination stratégique et opérationnelle. Ce cadre est le Comité National de Pilotage du Secteur de la Santé (CNP SS). Ce comité est présidé par le MSP et il est composé de représentants des acteurs étatiques et non étatiques de tous les niveaux et ayant un rapport avec la santé. Il existe différents sous-organes pour les questions plus techniques et opérationnelles. En outre, on retrouve l équivalent au niveau 11

12 provincial avec les Comités Provinciaux de Pilotage (CPP) qui représentent l unique instance de coordination provinciale. Tous les partenaires ont adhéré à cette instance unique que représente le CNP sauf le Fonds Mondial (FM) qui continue d être géré séparément au niveau central par le Comité de Coordination pour le FM (CCM). Néanmoins, des contacts ont été pris pour que progressivement le CNP absorbe le CCM. D autre part, des groupes thématiques ont été mis en place en 2008, ce qui procure un cadre formel et continu de concertation et de dialogue entre les ministères sectoriels, les organisations de la société civile, les organisations non gouvernementales (ONG), le secteur privé et les partenaires au développement. Dans le secteur de la santé, les partenaires actifs en santé avaient déjà crée auparavant un groupe de concertation devenu en 2005 le Groupe Inter-Bailleurs Santé (GIBS). L objectif étant de partager et d harmoniser leurs différentes stratégies/interventions par rapport au secteur de la santé et d assurer l interface entre les membres du GIBS et les mécanismes de coordination sectorielle du gouvernement dans le secteur de la santé. Depuis 2008, le Ministère du Plan a choisi de mettre en place la Plateforme de Gestion de l Aide et des Investissements (PGAI) pour accroître la transparence de l aide extérieure, pour renforcer les capacités du gouvernement à gérer les ressources extérieures et pour reprendre le pilotage de sa planification en vue des objectifs nationaux. Cet outil a été lancé officiellement en février 2009 et est accessible à distance via Internet. En rapport avec les indicateurs de suivi de la DP et des OMD, la PGAI est alimentée par les données provenant des Partenaires Techniques et Financiers (Bilatéraux, Multilatéraux, Agences du Nations Unies, Agences de Coopération), les Ministères ainsi que certaines de leurs directions et structures spécialisées. Pour rester le plus proche possible des principes de gestion sectorielle, un mécanisme pour canaliser l aide extérieure a été créé : la Cellule d Appui et de Gestion (CAG). La vision est de doter à terme le secteur de la santé d un mécanisme de gestion de l aide intégré et efficace via la création d une Direction Administrative et Financière (DAF). Cela en organisant le transfert progressif, avec toutes les garanties fiduciaires, des fonctions actuellement exercées par les unités de gestion des projets au profit des institutions nationales, provinciales et locales qui ont la responsabilité de la mise en œuvre de la politique nationale. La CAG est responsable des ordonnancements pour les activités mais c est une société fiduciaire indépendante, l «AGEFIN», qui assure les déboursements et la remontée des justificatifs, ceci pour plus de transparence et une meilleure gouvernance. D autre part, dans une vision d harmonisation et d alignement un manuel de procédures a été préparé, retravaillé et finalement réorienté et aligné sur les nouvelles lois et décrets sur les marchés publics. Un Mémorandum d Entente relatif aux réformes du financement de la santé a été établi et signé par le MSP et les partenaires. L agenda de l aide et les résultats en regard des cinq principes de la DP D une façon générale, au niveau central et au niveau opérationnel on constate l existence d une volonté et d une dynamique réelle pour progresser et pour appliquer les principes de la DP et de l IHP+. Ceci se marque par l existence de toute une série de documents et par la création d organes de coordination et de gestion. Néanmoins, le manque de 12

13 leadership national, les problèmes récurrents de gouvernance, les réticences et résistances de certains partenaires continuent de freiner le processus dans son ensemble. Tout d abord, il est vrai qu il existe une certaine appropriation par les parties prenantes des stratégies sectorielles santé élaborées sous le leadership théorique du MSP. Des plans similaires existent au niveau des provinces et des ZS. Les plans sont élaborés sous forme participative avec tous les acteurs concernés y compris la société civile. Au-delà de l existence de ces documents de qualité, il ressort que le leadership du MSP reste très faible et très insuffisant pour permettre une réelle appropriation des priorités de santé et d actions décidées sur le terrain. De plus, la majorité des projets sur budget extérieur du plan national continuent d être gérés par les bailleurs eux-mêmes. D autre part, la majorité des projets humanitaires (cluster santé), encore très nombreux ne s inscrivent pas encore assez dans la logique sectorielle et continuent d évoluer avec des mécanismes parallèles sous le contrôle des agences onusiennes. En ce qui concerne le principe d harmonisation, les bailleurs de fonds en santé sont regroupés au sein du GIBS dont le fonctionnement semble unanimement positif. Le GIBS est surtout un terrain d échanges et de discussions mais n a pas vraiment d actions coordonnées car chacun essaierait de toujours garder ses propres agendas et priorités. D autre part, le CNP et les CPP sont les organes reconnus qui doivent permettre une meilleure coordination et même une harmonisation des procédures. Il a été rapporté que ces comités se réunissent, il y a des discussions et des procès-verbaux mais en réalité très peu de choses se concrétisent et cela s apparente plus à des déclarations de bonnes intentions. Le manque de leadership et de réactivité du MSP est mis en avant ainsi que l absence dans ces réunions de vrais décideurs/ayant pouvoir pour représenter certains bailleurs. Il y a aussi la création de la CAG qui devrait à terme pouvoir assurer la coordination et l harmonisation de tous les financements extérieurs. Pour l instant, seuls trois partenaires, mais non des moindre, se sont déjà alignés sur la CAG actuelle : l Union Européenne (UE), le Fonds Mondial (FM) et GAVI. Les autres partenaires semblent attendre des signes d avancées dans le secteur de la gouvernance et de voir comment cette structure va effectivement fonctionner. D une façon générale et bien que le pays dispose d une stratégie sectorielle à laquelle ont adhéré tous les partenaires au développement, l harmonisation des interventions et des stratégies d action sur le terrain n est pas, malgré des avancées importantes, encore atteinte ; on constate également qu il existe toujours une duplicité de certaines stratégies d intervention au niveau opérationnel. Pour ce qui est de l harmonisation entre les partenaires humanitaires, il existe une organisation en clusters provinciaux et national avec l élaboration d un plan d action humanitaire annuel (dont une partie concerne le secteur santé). Si le MSP est représenté au niveau des clusters, les liens avec le MSP ne semblent pas très étroits. D autre part, les programmes des clusters santé ne sont pas encore tous alignés sur le PNDS et évoluent comme structures parallèles et satellites. Au niveau opérationnel, ces projets non cadrés sont aussi responsables de la déstructuration des services de santé classiques. Pour l alignement, l approche projet reste le principal outil de financement extérieur (plus de 90%) et les bailleurs utilisent toujours leur propre mécanisme de gestion. Néanmoins, la création de la CAG est un point de départ important pour acquérir de l expérience de gestion et elle devrait conduire à terme à une approche budgétaire sectorielle. La majorité des partenaires se sont alignés sur les politiques nationales de 13

14 santé via les SRSS et le PNDS même si au niveau opérationnel il existe des difficultés de mise en application. Un «Manuel de Procédures de Gestion applicables aux Financements du Secteur de la Santé (PGFSS)» est disponible pour la CAG mais seul GAVI et le FM l utilisent. Le processus d alignement est en tout cas en route et devrait aboutir à l adhésion de plus en plus de partenaires. Le processus de gestion axée sur les résultats est moins avancé que certaines dynamiques précédentes. L attention est davantage orientée vers les ressources, moyennement orientée vers les processus, et très peu orientée vers les résultats. La finalisation du cadre commun de suivi des résultats et d évaluation en relation avec le PNDS va peut-être amorcer une amélioration dans ce secteur. Enfin, pour ce qui concerne la responsabilité mutuelle, son principal lieu d exercice est le CNP SS qui réunit les ministères concernés et les différentes parties prenantes. Néanmoins, les engagements respectifs du gouvernement et des donateurs ainsi que les modalités d aide préférées ne sont pas encore officialisés par un «compact national» pour l IHP+. D autre part, aucun mécanisme pour rendre des comptes à la population en général n a pu être documenté. Les principes de l efficacité de l aide et le renforcement du système et des services de santé Les stratégies sont orientées vers le Renforcement des Services de Santé (RSS) depuis Le processus et les réformes décrétées se mettent en place progressivement et nécessitent aussi des changements de comportement jusqu au niveau opérationnel, et donc tout cela prend du temps. Les résultats en la matière sont donc à attendre sur le moyen terme voire sur le long terme. Les différents piliers du système de santé sont présentés en tentant d évaluer les principaux changements et défis en relation avec l aide extérieure. Au niveau du financement, la part du budget de l état consacré à la santé reste toujours très inférieure aux engagements des chefs d Etat à ABUJA en 2001 (soit 15%) ; cette part était proche de 3% en De plus, le taux de décaissement reste faible (environ 54%). La plupart des financements internationaux dans le secteur de la santé en RDC ont encore un caractère extrabudgétaire, et sont de ce fait, difficile à circonscrire et conservent leur mode propre de gestion. L opérationnalisation effective de la PGAI, de la CAG et du manuel harmonisé des procédures administratives et de gestion financière sont des tentatives de mieux fédérer cette aide extérieure. Néanmoins, Il n a pas été possible de trouver des données détaillées des dépenses que se soit par nature ou par objectif. La question de gouvernance et de leadership demeure un problème majeur en RDC et cela représente de fait le principal frein à la mise en œuvre des principes de l efficacité de l aide. En effet, le caractère extrabudgétaire pour la plupart des financements, le faible alignement et le peu d harmonisation sont les conséquences directes de la méfiance et du manque d enthousiasme pour les changements des différents partenaires. Les ressources humaines pour la santé (RHS) étaient et restent un problème sérieux en RDC et constituent un défi majeur dans l amélioration des performances du système de santé. Le personnel du secteur public, tant médical qu administratif, est pléthorique et les dernières années ont vu la création de multiples écoles de soins infirmiers et d universités 14

15 offrant une formation de qualité douteuse. Une des conséquences est la multiplication du nombre des structures de santé privées avec du personnel formé en surplus qui travaille en dessous des standards reconnus. Le personnel est également réparti de manière inéquitable sur le territoire. Une ébauche de Plan National de Développement des Ressources Humaines pour la Santé (PNDRHS) daté de décembre 2010 pour est disponible. Néanmoins, dans ce plan, après un long exposé sur la problématique, les principaux objectifs sont simplement listés selon la vision stratégique globale. Aucun plan opérationnel, plan de suivi et d évaluation, budget et sources de financement n apparaît. Ce plan reste donc une pièce très inachevée et non opérationnelle. Concernant l approvisionnement en médicaments, vaccins et consommables médicaux, le système national d approvisionnement en médicaments (SNAME) repose sur un réseau de Centrales d Achat et de Distribution (CDR). Actuellement, 15 centrales sont fonctionnelles dans le pays sur les 20 à 25 planifiées, couvrant théoriquement 337 ZS. Malgré l existence du SNAME, l analyse fait apparaître l extrême complexité de la chaîne d approvisionnement et de distribution en RDC avec la coexistence de multiples circuits parallèles (19 agences d approvisionnement, 99 circuits de distribution qui mobilisent 52 partenaires différents avec par exemple 10 circuits différents pour les Anti Rétroviraux, 9 pour les antipaludéens, etc.). De plus, 85% des partenaires financiers utilisent leurs propres agences d'approvisionnement pour l'achat/importation des médicaments et autres produits de santé. Cette fragmentation fragilise l efficience du système à tous les échelons du cycle. Cela crée de fortes disparités dans l accessibilité des médicaments aux populations, et freine la responsabilisation des acteurs du système national de santé. Les conséquences de l approche verticale par programme de santé font que l'accessibilité des médicaments essentiels n'est plus traitée dans sa globalité mais par catégorie de produits avec le risque de ne pas obtenir de financement pour toutes les catégories de produits nécessaires à la population. Les autres problèmes rencontrés par le système sont le manque de cadre législatif et de système d information formalisé, une insuffisance de régulation du secteur, les pharmacies privées offrant des médicaments de qualité variable (voire douteuse) et le manque de financement du système. Au niveau des infrastructures et de l offre des services, l accessibilité à un service de santé reste très faible avec seulement 26 % de la population qui se situait à moins de 5 km d une structure sanitaire (chiffre de 2007). Bien que les rapports donnent un centre de santé pour habitants (norme : 1 pour habitants), une maternité pour habitants et un hôpital général de référence pour habitants (norme : 1 pour ), ces chiffres, mis en parallèle avec la superficie du pays et la répartition de la population, montrent clairement un déficit de centres sanitaires. En ce qui concerne la couverture sanitaire, le découpage de 2003 a vu le nombre de ZS passer de 306 à plus de 500, sans investissement suffisant dans les nouvelles ZS, dont 125 sont sans hôpital général de référence. De manière générale, il y a eu très peu d investissements dans les infrastructures sanitaires depuis une trentaine d années et la majorité des hôpitaux et des infrastructures sont hérités de l époque coloniale. Les formations sanitaires ont en général une faible capacité de prise en charge des malades en raison d un plateau technique insuffisant. La contribution du secteur privé lucratif et non lucratif dans la fourniture de services est estimée à environ 50% des soins délivrés aux patients. 15

16 Enfin le système national d information sanitaire (SNIS) fait l objet d une attention particulière au regard du pilier de l orientation vers les résultats. Le cadre normatif date de 2005, mais doit être réactualisé en fonction notamment de la SRSS. Un système informatique de gestion de l information est en cours de mise en place au niveau central et dans les provinces, le GESIS. Les composantes qui ont connu une amélioration significative au cours des dernières années sont la surveillance épidémiologique hebdomadaire, la composante sur les soins de santé primaires et la gestion de certains programmes spécifiques qui posent le problème des circuits parallèles pour rendre compte de l information. La multiplication des projets d aide humanitaire et des programmes verticaux ont entrainé la mise en place de plusieurs circuits d information sanitaire avec comme résultat que chaque centre de santé a désormais près de 40 canevas de rapports mensuels à remplir. Cet excès de travail administratif nuit non seulement à la réalisation des activités médicales mais est également source de retard et d erreurs dans la collecte des données. Les autres composantes du SNIS sont peu ou non fonctionnelles et concernent la gestion des données démographiques et d état civil, la surveillance des déterminants de la santé, les flux financiers, la médecine traditionnelle, l enseignement des sciences de la santé et les interventions sanitaires. Les facteurs déterminants, les points forts, les contraintes et les points faibles Tout d abord, le MSP dispose des SRSS auxquelles les principaux bailleurs ont adhéré avec dans la foulée un processus de décentralisation qui doit permettre de focaliser les priorités et les actions sur les ZS. Ensuite, l adhésion de la RDC au Partenariat International pour la Santé (IHP+) représente une double opportunité : premièrement, elle constitue une reconnaissance des efforts entrepris dans le pays en vue de renforcer le système de santé comme préalable à la réalisation durable des OMD et de santé ; deuxièmement, elle permet de réduire en amont le risque de fragmentation de l aide internationale et donc, celle des prestations dans les différentes ZS. Par ailleurs, on constate, du coté des professionnels de la santé, une dynamique enclenchée et affichée pour le changement et ce aux différents niveaux. Outre des textes (pas toujours aboutis), on assiste à la mise en place de structures fonctionnelles en vue d atteindre l harmonisation et la coordination tant au niveau de la planification-suivi-évaluation qu au niveau des systèmes de financements (CNP, PGAI et la CAG). Malgré les progrès et le dynamisme, les défis restent importants. Ainsi la grande multiplicité des bailleurs, ONG, projets et la forte dépendance du financement de la santé vis-à-vis de l'extérieur influencent fortement la structure de la santé en RDC. Des dysfonctionnements se matérialisent dans la structure du MSP et à tous les niveaux du système de santé : la multiplication de directions et de programmes spécialisés, une perte de leadership national, ainsi des chevauchements dans les missions et attributions des directions et programmes spécialisés et la fragmentation des prestations au niveau périphérique. De plus, la grande diversité des procédures propre à chacun des partenaires n étant pas suffisamment maîtrisée par les agents de services publics, les bailleurs préfèrent monter des structures autonomes de coordination et de gestion de leurs financements. Une autre contrainte concerne la déficience du SNIS avec les systèmes parallèles de suivi et évaluation. Cette situation rend donc difficile l élaboration d un tableau de bord au niveau central nécessaire à la prise de décisions prioritaires pour la 16

17 planification et l atteinte des résultats, d autant plus que les techniques et la pratique de suivi et évaluation au niveau du MSP font généralement défauts. Il faut également noter que l aide humanitaire et d urgence demeure majoritaire et certaines sont passées à la chronicité et maintiennent leurs effets pervers (substitution, déstructuration, inégalités, duplication, circuits parallèles, etc.). Finalement on peut également constater la frilosité et l attentisme de certains partenaires devant les nouvelles structures de coordination. Les opportunités et les menaces pour l avenir Beaucoup d espoirs reposent sur la décentralisation effective avec l opérationnalisation des SRSS au niveau intermédiaire et au niveau des ZS pour amorcer un changement radical du mode de fonctionnement et véritablement améliorer le système de santé de la RDC ; en effet la proximité du niveau intermédiaire avec les ZS permettra un appui plus performant que depuis Kinshasa. L avenir de l efficacité de l aide va également dépendre de la fonctionnalité et de la continuation des différentes structures de coordination et d alignement déjà mises en place. Avec la PGAI pour assurer la transparence dans l affectation de l aide et l élaboration d un CDMT, pour une meilleure prévisibilité, pour un alignement systématique, une budgétisation progressive et une meilleure planification. Avec aussi une CAG fonctionnelle et efficace qui devrait entrainer l adhésion de plus en plus de partenaires dans cette voie de la coordination, de l harmonisation et de l alignement sous le leadership du MSP. De plus, la CAG doit bénéficier de l expertise du projet d appui à la réhabilitation du secteur de la santé (PARSS) de la Banque Mondiale (BM) et de l unité de gestion de l Union Européenne avec l objectif d aboutir à une seule cellule qui se transformera en une Direction Administrative et Financière (DAF). S il est permis d espérer, des menaces sont également présentes. En effet, le maintien d une faible allocation budgétaire du gouvernement en faveur du secteur de la santé ne permettra pas de pérenniser les acquis procurés au secteur par l aide. Le désengagement de l Etat dans le financement du secteur de la santé va le maintenir tributaire de l aide extérieure et va continuer de menacer son leadership. D autre part, face au dynamisme affiché du personnel dans les ministères et au niveau opérationnel, on constate trop souvent un manque de volonté et un certain immobilisme de la part du politique pour mener à bien les réformes nécessaires. Les conséquences sont le découragement (voire désengagement) de certains partenaires et autres professionnels de la santé. Par ailleurs, les progrès insuffisants en termes de leadership et de gouvernance sont un frein à l adhésion des partenaires aux principes de l efficacité de l aide. Indépendamment de ces raisons, certains partenaires manquent également de volonté pour s aligner sur les procédures et sur les structures proposées avec le maintien de leur rôle de substitution. Finalement, l absence de structure suffisamment organisée et performante pour exercer la fonction de suivi et d évaluation des différents projets/programmes au MSP va consolider le maintien de systèmes parallèles gérés par des agences extérieures. Conclusions Malgré les défis énormes auxquels la RDC est confrontée, des progrès importants ont été réalisés avec l élaboration de politiques et de stratégies sectorielles nationales (SRRS, PNDS) et l alignement des différentes aides sur les priorités qui y sont définies. De plus, des structures de coordination et d harmonisation (CNP, PGAI, CAG) ont été mises sur 17

18 pied et commencent à fonctionner. La redéfinition du niveau de négociation des financements avec les partenaires, la suppression des différents cadres de gestion des projets de santé, l alignement des partenaires sur les priorités nationales et l amélioration du financement de l Etat sont ainsi planifiés pour réduire la fragmentation de l aide et rendre celle-ci plus efficace. Malgré les avancées certaines (les textes et les structures sont là), le chemin à parcourir reste encore très long et des efforts doivent être fournis tant du côté de la RDC que des partenaires par rapport au respect des engagements pris pour la mise en œuvre de la DP et de l IHP+. D une manière intensive, il faut continuer d appuyer le secteur de la santé afin d y instaurer une culture de la bonne gouvernance, afin de restaurer le leadership national et provincial, afin de renforcer les capacités de gestion et afin de renforcer les systèmes de santé. En outre, l Etat doit investir d avantage dans le secteur de la santé. Du côté des partenaires, il faut obtenir plus de transparence dans l affectation de l aide pour une meilleure prévisibilité et programmation. Plus tard, il faudra programmer l alignement pour une meilleure coordination, avec l incorporation progressive dans le budget pour rendre l aide officiellement visible et mesurable. Il est aussi fondamental d adapter progressivement l aide à la marche de la décentralisation du pays et responsabiliser les niveaux intermédiaires pour l encadrement de la mise en œuvre des SRSS au niveau périphérique. 18

19 Introduction Concepts pour l efficacité de l aide (1-5) Les nouveaux principes de l efficacité de l aide Pour rester légitime, l aide au développement se doit d être efficace et obtenir des résultats. Pour atteindre cet objectif d efficacité, de nouveaux instruments de coopération et de gestion de l aide ont été mis en place depuis la fin des années Ce sont les principes d appropriation, d harmonisation, d alignement de l aide, de responsabilité mutuelle et l orientation vers les résultats qui ont été sélectionnés et qui constituent les piliers de la Déclaration de Paris sur l Efficacité de l Aide (DP). Celle-ci a été signée en mars 2005 par la grande majorité des agences d aide bilatérale et multilatérale et par un certain nombre de pays en développement. Les engagements de la DP ont été réitérés dans le Programme d Action d Accra (Accra Agenda for Action AAA) en septembre Il fallait, en effet, accélérer la cadence et élargir le dialogue au niveau des pays sur les politiques à suivre, mettre davantage l accent sur le renforcement des capacités nationales, réduire la fragmentation de l aide, améliorer la transparence et la reddition de comptes, et augmenter la prévisibilité de l aide. Alors que la DP et l AAA font l unanimité sur leurs objectifs et leurs principes, leur mise en œuvre pratique pose de nombreuses difficultés et soulève d importants enjeux, tant pour les agences d aide que pour les pays partenaires. La santé, en tant que secteur précurseur en matière d harmonisation, a été désignée comme un «secteur traceur» pour le suivi de la mise en œuvre de la DP et de l AAA. En effet, c est au niveau sectoriel que l on peut le mieux déterminer les vrais progrès, les défis et les problèmes récurrents liés à l utilisation des outils visant à améliorer l efficacité de l aide, et que l on peut mesurer et évaluer les impacts et les changements pour la population notamment en lien avec les OMD directement liés à la santé. D autre part, le secteur de la santé représente l un des plus complexe et fragmenté qui soit. En 2006, l OCDE rapportait que 29 pays d Afrique subsaharienne comptaient entre 18 et 23 bailleurs de fonds actifs dans le domaine de la santé et à l heure actuelle, on estime le nombre d initiatives globales pour la santé (Global Health Initiatives GHIs) à près de 140 de par le monde. Cette multitude d acteurs permet certes d augmenter les ressources allant à la santé, mais pose également de nombreux défis pour mieux harmoniser et gérer l aide. D ailleurs, si le montant global de l aide pour la santé a augmenté significativement durant les dernières années, les résultats restent encore trop lents au regard des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) et d autres grands objectifs internationaux, surtout en Afrique Subsaharienne. Le partenariat international pour la santé et les initiatives apparentées La configuration de l aide sanitaire internationale a donc gagné en complexité au cours des dix dernières années et le Partenariat international pour la santé et les initiatives apparentées (IHP+) ont été lancés à Londres en septembre Son but est d obtenir de meilleurs résultats en matière de santé en améliorant la façon dont les pays en développement, les organismes internationaux et les donateurs travaillent ensemble pour concevoir et mettre en œuvre les plans nationaux pour la santé ; soit se recentrer sur l atteinte des OMD en s inspirant des principes de la DP. L IHP+ est ouvert à tous les 19

20 pays et partenaires souhaitant adhérer ces engagements via le «Pacte Mondial». L IHP+ est un partenariat, s appuyant sur des acteurs déjà existants. Il n a donc pas de structure propre, mais il s appuie au niveau global sur un secrétariat, basé à l OMS et à la Banque Mondiale. Au niveau national, l IHP+ doit se concrétiser par la signature d un contrat («Compact National») entre le gouvernement et les partenaires. Il s agit d un accord formel mais non contraignant entre les différents acteurs. Le Compact National définit un cadre commun d intervention, d augmentation et d amélioration de l efficacité de l aide dans le secteur de la santé, en vue d atteindre plus rapidement des progrès dans les OMD. Il engage le gouvernement et les partenaires signataires à supporter un seul et unique plan national de développement du secteur de la santé, orienté vers les résultats et quantifié, et ceci d une manière harmonisée et qui assure des ressources prévisibles et à long terme issues de sources de financement nationales et internationales. Il doit contenir tous les aspects de la politique nationale de développement du secteur. Il met l accent sur la prévisibilité accrue de l aide, l harmonisation des bailleurs sur les procédures nationales (leadership du gouvernement) ainsi que sur les principes de responsabilité mutuelle entre les signataires. L IHP+ est donc en quelque sorte une réaffirmation et une formalisation des principes de l approche sectorielle/ programme dans le secteur de la santé. Le Compact national devrait, autant que faire se peut, se baser sur les documents politiques et les mécanismes existants, en les renforçant et en les complétant avec quelques éléments nouveaux relatifs à l harmonisation et à la prévisibilité de l aide. Les principaux éléments constitutifs d un Compact national sont les suivants : - Le cadre programmatique de développement du secteur et ses différents éléments : Un plan national de développement sanitaire ou son équivalent, appuyé le cas échéant par les documents de politique et stratégies plus spécifiques qui y sont liées (ex : politique de gestion des ressources humaines, plan de renforcement du système de santé, stratégie nationale de survie de l enfant, etc.) Un cadre unique de résultats, c est-à-dire une matrice commune d indicateurs élaborée pour le suivi du plan sectoriel Une matrice unique des politiques qui feront l objet d une attention particulière pour la mise en œuvre du plan sectoriel Un cadre des dépenses à moyen terme (CDMT) unique intégrant toutes les sources de financement et présentant plusieurs scénarios de financement et faisant ressortir les liens entre financements et résultats Un cadre commun de suivi et de rapportage, incluant par exemple les organes de coordination, de programmation, de suivi et d évaluation du programme sectoriel, ainsi que les différentes bases factuelles existantes (annuaires statistiques, recherches) Un cadre unique d évaluation et de validation Un cadre unique de financement des interventions décrivant les modalités et procédures financières qui s offrent aux partenaires techniques et financiers (PTF) - Les principes généraux et modalités de gestion de l aide, veillant à en améliorer l efficacité - Les engagements du Gouvernement dans le cadre de la mise en œuvre du plan national - Les engagements des PTF quant au niveau et à la composition de l aide au secteur, ainsi que les modalités de gestion de l aide - Les modalités de suivi des engagements et de résolution des conflits 20