Etude de cas de la République Démocratique du Congo

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1 Documentation des résultats de la mise en œuvre des principes de l efficacité de l aide dans le secteur de la santé Etude de cas de la République Démocratique du Congo Version finale, février 2012 Véronique Zinnen Université catholique de Louvain Faculté de santé publique, Bruxelles ([email protected])

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3 Table des matières Liste des abréviations utilisées...5 Avant-propos...7 Résumé exécutif...9 Contexte et définition des problèmes...9 La mise en œuvre des principes de l efficacité de l aide dans le secteur de la santé...10 L agenda de l aide et les résultats en regard des cinq principes de la DP...12 Les principes de l efficacité de l aide et le renforcement du système et des services de santé14 Les facteurs déterminants, les points forts, les contraintes et les points faibles...16 Les opportunités et les menaces pour l avenir...17 Conclusions...17 Introduction...19 Concepts pour l efficacité de l aide...19 Objectifs de l étude de cas...21 Méthodologie Historique, contexte et définition des problèmes Environnement géo-socio-économico-politique du pays Environnement et évolution de l aide publique au développement Les principaux défis sanitaires et les priorités politiques dans le domaine de la santé Le système sanitaire de la RDC L évolution de la situation sanitaire en RDC Diagnostic sanitaire et institutionnel : les principaux défis Les priorités et les politiques nationales Les principes de l efficacité de l aide dans le secteur de la santé Les principaux défis de l efficacité de l aide dans le secteur de la santé L aide publique au développement pour le secteur de la santé La multitude de partenaires et de projets Les faiblesses au niveau gouvernemental La mise en œuvre des principes de l efficacité de l aide dans le secteur de la santé Principales étapes et principaux mécanismes pour adhérer aux principes de l efficacité de l aide Résultats en regard des cinq principes de la DP Les principes de l efficacité de l aide et le renforcement du système et des services de santé Le financement de la santé Le budget de l état consacré à la santé Le financement externe La Plateforme de Gestion de l Aide et des Investissements Les comptes nationaux de la santé Le cadre des dépenses à moyen terme La gouvernance et le leadership Les ressources humaines en santé Constat Le plan national de développement des ressources humaines en santé Les médicaments et l équipement L offre de services Le système d information sanitaire

4 4. Facteurs déterminants et les contraintes pour améliorer l efficacité de l aide et les résultats dans le secteur santé Les facteurs déterminants et les points forts Les contraintes et les points faibles Les opportunités pour l avenir Les menaces pour l avenir Conclusions...71 Références

5 Liste des abréviations utilisées AAA AB/ABG/ABS AM AT APD BM BTP CAG CCS CCT CDF CDMT CNP CNS CPP CTB DEP DLM DP DPS DSCRP ECZ EDS FED FM GIBS GT/GTs IDH IHP+ IPS PPTE IADM MIP MSP OCDE OMD OMS PAP PARSS PCA PGAI PIB PMA PNCNS Agenda d Accra pour l Action Appui Budgétaire/Global/Sectoriel Arrêté Ministériel Assistance/Assistant Technique Aide Publique au Développement Banque Mondiale Bureau Technique Provincial Cellule d Appui et de Gestion Comité de Coordination Stratégique Comité de Coordination Technique Congo Démocratique Francs Cadre de Dépenses à Moyen Terme Comité National de Pilotage Comptes Nationaux de la Santé Comité Provincial de Pilotage Agence Belge de Développement Direction d Etudes et Planification Direction de la Lutte contre les Maladies Déclaration de Paris Direction Provinciale de la Santé Document de Stratégie de Croissance et de Réduction de la Pauvreté Equipe Cadre de Zone Enquête Démographique et de Santé Fonds Européen de Développement Fonds Mondial Groupe Inter-Bailleurs Santé Groupe Thématique/Groupes Thématiques Indice sur le Développement Humain International Health Parternship and related initiatives/partenariat International pour la Santé et initiatives apparentées Inspection Provinciale de Santé Initiative en faveur des Pays Pauvres Très Endettés Initiative d Allègement de la Dette Multilatérale Médecin Inspecteur Provincial Ministères de la Santé Publique Organisation de Coopération et de Développement Economiques Objectifs du Millénaire pour le Développement Organisation Mondiale de la Santé Programme d Actions Prioritaires Programme d Appui à la Réhabilitation du Secteur de la Santé Paquet Complémentaire d Activités Plateforme de Gestion de l Aide et des Investissements Produit Intérieur Brut Paquet Minimum d Activités Programme National des Comptes Nationaux de la Santé 5

6 PNDRHS PNDS PTF RH/RHS RSS SCRP SIS SNAME SRSS TB ZS Plan National de Développement des Ressources Humaines pour la Santé Plan National de Développement Sanitaire Partenaires Techniques et Financiers Ressources Humaines/Santé Renforcement du Système de Santé Stratégie de Croissance et de Réduction de la Pauvreté Système d Information Sanitaire Système National d Approvisionnement en Médicaments Stratégie de Renforcement du Système de Santé Tuberculose Zone de Santé 6

7 Avant-propos Le groupe belge de recherche en appui à la politique (GRAP-PA) a été chargé de documenter la mise en œuvre et les résultats des principes de l efficacité de l aide dans le secteur de la santé en République Démocratique du Congo par le Ministère de la Santé Publique. Des termes de référence et un cadre d analyse ont été définis et acceptés par les deux parties. Les résultats de l évaluation reposent sur des informations recueillies localement et sur des documents qui ont été mis à disposition du consultant principal durant la période de recherche. Les principaux acteurs du processus ayant été consultés ont pu valider et/ou corriger le rapport préliminaire. Ce rapport constitue donc la version finale de notre travail dont le contenu est sous notre seule responsabilité. Le GRAP-PA remercie vivement l ensemble des personnes qui ont contribué à la réalisation de cette évaluation. 7

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9 Résumé exécutif Cette étude de cas s inscrit dans une initiative conjointe de l Organisation Mondiale de la Santé (OMS), de la Banque Mondiale et l IHP+ (International Health Parternship and related initiatives/partenariat International pour la Santé et Initiatives Apparentées) visant à documenter les résultats des efforts de mise en œuvre des principes de l efficacité de l aide dans le secteur de la santé dans quelques pays dont la République Démocratique du Congo (RDC). Elle vise à répondre à plusieurs questions essentielles : 1. Jusqu à quel point les principes de l efficacité de l aide ont pu être été mis en œuvre dans le secteur de la santé? 2. Est-ce que cela a contribué à améliorer les résultats? a. Vis à vis de l efficacité de l aide? b. Vis-à-vis des services de santé et du renforcement du système de santé? 3. Quels facteurs ont été déterminants pour atteindre ces résultats? Quelles contraintes ont été et/ou sont rencontrées? Quelles sont les perspectives pour l avenir en termes d opportunité et en termes de menace? Ce type d étude pose des défis méthodologiques inévitables en relation avec la complexité des systèmes de santé et les nombreuses interactions agissantes. Les collectes de données à la fois quantitatives et qualitatives doivent nous permettre de rechercher des liens plausibles entre d une part les changements dans les politiques, pratiques et procédures du gouvernement et des donateurs et d autre part une meilleure efficacité de l aide. Ces données essaient également d identifier si les changements ont pu contribuer au renforcement du système et des services de santé. Cette analyse est basée sur une revue de la littérature, des entretiens et les données issues du système national d informations sanitaires et d enquêtes. Contexte et définition des problèmes La RDC, géant du continent africain et second pays d Afrique le plus peuplé, se remet depuis 2001 d une série de conflits qui ont éclaté dans les années Malgré les progrès atteints au cours des dernières années grâce aux réformes politiques et économiques, la RDC reste fragile. En effet, le revenu par habitant et les indicateurs de développement humain demeurent parmi les plus faibles d Afrique et les besoins sont énormes en termes de reconstruction et de croissance. De plus, les populations sont dispersées sur de vastes étendues et dans des zones très difficiles d accès. Pour lutter contre l extrême pauvreté, le Gouvernement s est engagé dès 2006 à mettre en place des réformes à travers une «Stratégie de Croissance et de Réduction de la Pauvreté» (SCRP). L objectif ultime que le Gouvernement vise est l amélioration durable et effective des conditions de vie des populations pour une période d une génération de 25 ans en s attaquant aux principales causes de la pauvreté. Parmi les réformes entreprises, on trouve notamment la décentralisation, de type dévolution, qui traduit la volonté politique de rapprocher les administrés vers des centres de décision ; en effet, les entités administratives décentralisées devant théoriquement jouir de l autonomie de gestion de leur ressources économiques, humaines, financières et techniques. 9

10 La RDC, émergeant d une longue période de conflits, a bénéficié dès le début des années 2000 d une aide très importante. Comme les pratiques de gestion locale sont peu satisfaisantes, 91% des interventions se font sous forme de projets et de programmes individualisés (hors budget). Le système de gestion de l aide extérieure est fragmenté et très fortement orienté par les bailleurs. L élaboration de la SCRP a quand même permis d offrir un cadre unique de planification du développement autour duquel les bailleurs ont pu commencer à aligner leur coopération. D autre part, des engagements ont été pris dans le cadre de la Déclaration de Paris (DP) ce qui a entrainé des prises de décisions et des actions en vue d améliorer l efficacité de l aide. Concernant la situation sanitaire du pays, le manque de données ne permet pas d obtenir une vision correcte sur les progrès éventuels des indicateurs d impact durant les dernières années au niveau national. La comparaison avec les résultats d avant 2001 est également faussée par les conséquences des différents conflits armés et mouvements des populations fuyant les zones de combats et d insécurité. Néanmoins, le diagnostic de la situation sanitaire du pays relève de nombreux défis. Le niveau de santé des populations, même si certains indicateurs se sont améliorés, reste très insuffisant en termes de mortalité (infantile, maternelle) et en termes de morbidité liées aux maladies classiques. Parmi les principaux défis en relation avec le contexte de la RDC, on notera les effets destructeurs et déstructurant des conflits sur le système de santé, l ampleur des besoins pour des populations dispersées et souvent inaccessibles, les maigres ressources mobilisées par l Etat (environ 2 à 3% du budget total de l état) avec un taux très faible de décaissement et d exécution, l absence de leadership du ministère de la santé publique (MSP), des lenteurs administratives, des insuffisances de capacité et de gestion et des problèmes de bonne gouvernance. On constate également des défis en relation avec le contexte de l aide ; en effet, il y a tout d abord la multitude de partenaires et de projets (195 projets ou programmes de 2006 à 2012) dont la majorité est axé sur une maladie et pas sur le renforcement des systèmes de santé, un manque d harmonisation entre partenaires et de nombreux systèmes de gestion parallèle, l opacité sur les financements des projets et une aide humanitaire majoritaire non alignée (fonction de substitution). Concernant le système de santé lui-même, les rapports font état d une insuffisance de la couverture sanitaire, d une baisse de la qualité des services, de problèmes importants en termes de ressources humaines, d un système d information sanitaire déficient et d un système d approvisionnement en médicament problématique. La mise en œuvre des principes de l efficacité de l aide dans le secteur de la santé Confronté à la multiplicité des acteurs et partenaires dans le secteur de la santé et à la nécessité de supports extérieurs, la RDC s est inscrite dans la logique de nouveaux mécanismes développés sur le plan international (Déclaration de Paris - DP et le Programme d Action d Accra - AAA). Durant le Forum National de Haut Niveau sur l Efficacité de l Aide à Kinshasa en juin 2009, le Gouvernement et les Partenaires au Développement ont réaffirmé leur engagement mutuel à travailler ensemble pour accélérer le développement et assurer que les ressources qu ils y consacrent soient employées avec efficacité et contribuent de la manière la plus directe à l amélioration des conditions de vie de la population et au développement durable de la RDC (Agenda de Kinshasa). En outre, en mai 2010, l adhésion au Partenariat International pour la 10

11 Santé et initiatives apparentées (IHP+) a été officialisée par la signature du pacte global et les partenaires se sont engagés pour un changement. Au niveau national, l IHP+ doit encore se concrétiser par la signature d un pacte national («compact national») entre le gouvernement et les partenaires. Ce pacte doit définir un cadre commun d interventions, d augmentation et d amélioration de l efficacité de l aide dans le secteur de la santé en vue d atteindre plus rapidement des progrès pour les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD). Ce document serait en préparation et la procédure de signature de ce pacte aurait du être enclenchée durant la revue sectorielle de Malgré les nombreux défis explicités, différents mécanismes ont été mis sur pied pour faire face à la situation décrite et pour la mise en œuvre de l agenda de l aide. Parmi ces mécanismes on peut retenir les stratégies de réduction de la pauvreté et les approches sectorielles avec la mise sur pied de différentes structures de coordination au niveau central et au niveau des partenaires. L axe principal de l approche sectorielle est l élaboration des Stratégies de Renforcement du Système de Santé (SRSS), auxquelles l ensemble des partenaires a souscrit. Ces stratégies réaffirment les soins de santé primaires comme fondement de la politique sanitaire et la Zone de Santé (ZS) comme unité opérationnelle du service de santé en RDC. Le MSP a édité les premières SRSS en 2006 ; elles ont été actualisées en mars La nouvelle version doit permettre l alignement des bailleurs au niveau opérationnel et au niveau institutionnel et renforcer l appropriation par le MSP. Les SRSS sont opérationnalisées par les Plans Nationaux de Développement Sanitaire (PNDS) quinquennaux, l actuel est le PNDS Les SRSS et PNDS constituent donc le cadre unique et cohérent pour une approche sectorielle sous le leadership théorique du MSP. Des plans similaires existent maintenant aussi au niveau opérationnel pour les provinces et les zones de santé (plans provinciaux de développement sanitaire avec des plans opérationnels). Ces plans sont élaborés sous forme participative où chacune des parties prenantes y compris la société civile est invitée à participer à son élaboration. Tous les projets de développement en santé élaborés après 2011 doivent s aligner sur ces stratégies nationales. D autre part, lors de la période d évaluation, il n existait pas encore de cadre commun défini par les principales parties prenantes de suivi des résultats et qui serait lié au PNDS. Néanmoins, un cadre de suivi-évaluation de la mise en œuvre du PNDS était en voie de finalisation et il aurait été adopté durant la revue annuelle du secteur santé d octobre 2011 à Lubumbashi. De plus, des revues sectorielles conjointes sont organisées chaque année pour évaluer les performances en relation avec les priorités fixées. Elles sont ouvertes à toutes les parties prenantes actives dans le secteur de la santé. Concernant la traduction des stratégies sectorielles en terme budgétaire, seul une ébauche très incomplète (draft) de Cadre des Dépenses à Moyen Terme (CDMT) était disponible. Le MSP a mit sur pied un cadre de concertation, de coordination et d'harmonisation adapté aux besoins de coordination stratégique et opérationnelle. Ce cadre est le Comité National de Pilotage du Secteur de la Santé (CNP SS). Ce comité est présidé par le MSP et il est composé de représentants des acteurs étatiques et non étatiques de tous les niveaux et ayant un rapport avec la santé. Il existe différents sous-organes pour les questions plus techniques et opérationnelles. En outre, on retrouve l équivalent au niveau 11

12 provincial avec les Comités Provinciaux de Pilotage (CPP) qui représentent l unique instance de coordination provinciale. Tous les partenaires ont adhéré à cette instance unique que représente le CNP sauf le Fonds Mondial (FM) qui continue d être géré séparément au niveau central par le Comité de Coordination pour le FM (CCM). Néanmoins, des contacts ont été pris pour que progressivement le CNP absorbe le CCM. D autre part, des groupes thématiques ont été mis en place en 2008, ce qui procure un cadre formel et continu de concertation et de dialogue entre les ministères sectoriels, les organisations de la société civile, les organisations non gouvernementales (ONG), le secteur privé et les partenaires au développement. Dans le secteur de la santé, les partenaires actifs en santé avaient déjà crée auparavant un groupe de concertation devenu en 2005 le Groupe Inter-Bailleurs Santé (GIBS). L objectif étant de partager et d harmoniser leurs différentes stratégies/interventions par rapport au secteur de la santé et d assurer l interface entre les membres du GIBS et les mécanismes de coordination sectorielle du gouvernement dans le secteur de la santé. Depuis 2008, le Ministère du Plan a choisi de mettre en place la Plateforme de Gestion de l Aide et des Investissements (PGAI) pour accroître la transparence de l aide extérieure, pour renforcer les capacités du gouvernement à gérer les ressources extérieures et pour reprendre le pilotage de sa planification en vue des objectifs nationaux. Cet outil a été lancé officiellement en février 2009 et est accessible à distance via Internet. En rapport avec les indicateurs de suivi de la DP et des OMD, la PGAI est alimentée par les données provenant des Partenaires Techniques et Financiers (Bilatéraux, Multilatéraux, Agences du Nations Unies, Agences de Coopération), les Ministères ainsi que certaines de leurs directions et structures spécialisées. Pour rester le plus proche possible des principes de gestion sectorielle, un mécanisme pour canaliser l aide extérieure a été créé : la Cellule d Appui et de Gestion (CAG). La vision est de doter à terme le secteur de la santé d un mécanisme de gestion de l aide intégré et efficace via la création d une Direction Administrative et Financière (DAF). Cela en organisant le transfert progressif, avec toutes les garanties fiduciaires, des fonctions actuellement exercées par les unités de gestion des projets au profit des institutions nationales, provinciales et locales qui ont la responsabilité de la mise en œuvre de la politique nationale. La CAG est responsable des ordonnancements pour les activités mais c est une société fiduciaire indépendante, l «AGEFIN», qui assure les déboursements et la remontée des justificatifs, ceci pour plus de transparence et une meilleure gouvernance. D autre part, dans une vision d harmonisation et d alignement un manuel de procédures a été préparé, retravaillé et finalement réorienté et aligné sur les nouvelles lois et décrets sur les marchés publics. Un Mémorandum d Entente relatif aux réformes du financement de la santé a été établi et signé par le MSP et les partenaires. L agenda de l aide et les résultats en regard des cinq principes de la DP D une façon générale, au niveau central et au niveau opérationnel on constate l existence d une volonté et d une dynamique réelle pour progresser et pour appliquer les principes de la DP et de l IHP+. Ceci se marque par l existence de toute une série de documents et par la création d organes de coordination et de gestion. Néanmoins, le manque de 12

13 leadership national, les problèmes récurrents de gouvernance, les réticences et résistances de certains partenaires continuent de freiner le processus dans son ensemble. Tout d abord, il est vrai qu il existe une certaine appropriation par les parties prenantes des stratégies sectorielles santé élaborées sous le leadership théorique du MSP. Des plans similaires existent au niveau des provinces et des ZS. Les plans sont élaborés sous forme participative avec tous les acteurs concernés y compris la société civile. Au-delà de l existence de ces documents de qualité, il ressort que le leadership du MSP reste très faible et très insuffisant pour permettre une réelle appropriation des priorités de santé et d actions décidées sur le terrain. De plus, la majorité des projets sur budget extérieur du plan national continuent d être gérés par les bailleurs eux-mêmes. D autre part, la majorité des projets humanitaires (cluster santé), encore très nombreux ne s inscrivent pas encore assez dans la logique sectorielle et continuent d évoluer avec des mécanismes parallèles sous le contrôle des agences onusiennes. En ce qui concerne le principe d harmonisation, les bailleurs de fonds en santé sont regroupés au sein du GIBS dont le fonctionnement semble unanimement positif. Le GIBS est surtout un terrain d échanges et de discussions mais n a pas vraiment d actions coordonnées car chacun essaierait de toujours garder ses propres agendas et priorités. D autre part, le CNP et les CPP sont les organes reconnus qui doivent permettre une meilleure coordination et même une harmonisation des procédures. Il a été rapporté que ces comités se réunissent, il y a des discussions et des procès-verbaux mais en réalité très peu de choses se concrétisent et cela s apparente plus à des déclarations de bonnes intentions. Le manque de leadership et de réactivité du MSP est mis en avant ainsi que l absence dans ces réunions de vrais décideurs/ayant pouvoir pour représenter certains bailleurs. Il y a aussi la création de la CAG qui devrait à terme pouvoir assurer la coordination et l harmonisation de tous les financements extérieurs. Pour l instant, seuls trois partenaires, mais non des moindre, se sont déjà alignés sur la CAG actuelle : l Union Européenne (UE), le Fonds Mondial (FM) et GAVI. Les autres partenaires semblent attendre des signes d avancées dans le secteur de la gouvernance et de voir comment cette structure va effectivement fonctionner. D une façon générale et bien que le pays dispose d une stratégie sectorielle à laquelle ont adhéré tous les partenaires au développement, l harmonisation des interventions et des stratégies d action sur le terrain n est pas, malgré des avancées importantes, encore atteinte ; on constate également qu il existe toujours une duplicité de certaines stratégies d intervention au niveau opérationnel. Pour ce qui est de l harmonisation entre les partenaires humanitaires, il existe une organisation en clusters provinciaux et national avec l élaboration d un plan d action humanitaire annuel (dont une partie concerne le secteur santé). Si le MSP est représenté au niveau des clusters, les liens avec le MSP ne semblent pas très étroits. D autre part, les programmes des clusters santé ne sont pas encore tous alignés sur le PNDS et évoluent comme structures parallèles et satellites. Au niveau opérationnel, ces projets non cadrés sont aussi responsables de la déstructuration des services de santé classiques. Pour l alignement, l approche projet reste le principal outil de financement extérieur (plus de 90%) et les bailleurs utilisent toujours leur propre mécanisme de gestion. Néanmoins, la création de la CAG est un point de départ important pour acquérir de l expérience de gestion et elle devrait conduire à terme à une approche budgétaire sectorielle. La majorité des partenaires se sont alignés sur les politiques nationales de 13

14 santé via les SRSS et le PNDS même si au niveau opérationnel il existe des difficultés de mise en application. Un «Manuel de Procédures de Gestion applicables aux Financements du Secteur de la Santé (PGFSS)» est disponible pour la CAG mais seul GAVI et le FM l utilisent. Le processus d alignement est en tout cas en route et devrait aboutir à l adhésion de plus en plus de partenaires. Le processus de gestion axée sur les résultats est moins avancé que certaines dynamiques précédentes. L attention est davantage orientée vers les ressources, moyennement orientée vers les processus, et très peu orientée vers les résultats. La finalisation du cadre commun de suivi des résultats et d évaluation en relation avec le PNDS va peut-être amorcer une amélioration dans ce secteur. Enfin, pour ce qui concerne la responsabilité mutuelle, son principal lieu d exercice est le CNP SS qui réunit les ministères concernés et les différentes parties prenantes. Néanmoins, les engagements respectifs du gouvernement et des donateurs ainsi que les modalités d aide préférées ne sont pas encore officialisés par un «compact national» pour l IHP+. D autre part, aucun mécanisme pour rendre des comptes à la population en général n a pu être documenté. Les principes de l efficacité de l aide et le renforcement du système et des services de santé Les stratégies sont orientées vers le Renforcement des Services de Santé (RSS) depuis Le processus et les réformes décrétées se mettent en place progressivement et nécessitent aussi des changements de comportement jusqu au niveau opérationnel, et donc tout cela prend du temps. Les résultats en la matière sont donc à attendre sur le moyen terme voire sur le long terme. Les différents piliers du système de santé sont présentés en tentant d évaluer les principaux changements et défis en relation avec l aide extérieure. Au niveau du financement, la part du budget de l état consacré à la santé reste toujours très inférieure aux engagements des chefs d Etat à ABUJA en 2001 (soit 15%) ; cette part était proche de 3% en De plus, le taux de décaissement reste faible (environ 54%). La plupart des financements internationaux dans le secteur de la santé en RDC ont encore un caractère extrabudgétaire, et sont de ce fait, difficile à circonscrire et conservent leur mode propre de gestion. L opérationnalisation effective de la PGAI, de la CAG et du manuel harmonisé des procédures administratives et de gestion financière sont des tentatives de mieux fédérer cette aide extérieure. Néanmoins, Il n a pas été possible de trouver des données détaillées des dépenses que se soit par nature ou par objectif. La question de gouvernance et de leadership demeure un problème majeur en RDC et cela représente de fait le principal frein à la mise en œuvre des principes de l efficacité de l aide. En effet, le caractère extrabudgétaire pour la plupart des financements, le faible alignement et le peu d harmonisation sont les conséquences directes de la méfiance et du manque d enthousiasme pour les changements des différents partenaires. Les ressources humaines pour la santé (RHS) étaient et restent un problème sérieux en RDC et constituent un défi majeur dans l amélioration des performances du système de santé. Le personnel du secteur public, tant médical qu administratif, est pléthorique et les dernières années ont vu la création de multiples écoles de soins infirmiers et d universités 14

15 offrant une formation de qualité douteuse. Une des conséquences est la multiplication du nombre des structures de santé privées avec du personnel formé en surplus qui travaille en dessous des standards reconnus. Le personnel est également réparti de manière inéquitable sur le territoire. Une ébauche de Plan National de Développement des Ressources Humaines pour la Santé (PNDRHS) daté de décembre 2010 pour est disponible. Néanmoins, dans ce plan, après un long exposé sur la problématique, les principaux objectifs sont simplement listés selon la vision stratégique globale. Aucun plan opérationnel, plan de suivi et d évaluation, budget et sources de financement n apparaît. Ce plan reste donc une pièce très inachevée et non opérationnelle. Concernant l approvisionnement en médicaments, vaccins et consommables médicaux, le système national d approvisionnement en médicaments (SNAME) repose sur un réseau de Centrales d Achat et de Distribution (CDR). Actuellement, 15 centrales sont fonctionnelles dans le pays sur les 20 à 25 planifiées, couvrant théoriquement 337 ZS. Malgré l existence du SNAME, l analyse fait apparaître l extrême complexité de la chaîne d approvisionnement et de distribution en RDC avec la coexistence de multiples circuits parallèles (19 agences d approvisionnement, 99 circuits de distribution qui mobilisent 52 partenaires différents avec par exemple 10 circuits différents pour les Anti Rétroviraux, 9 pour les antipaludéens, etc.). De plus, 85% des partenaires financiers utilisent leurs propres agences d'approvisionnement pour l'achat/importation des médicaments et autres produits de santé. Cette fragmentation fragilise l efficience du système à tous les échelons du cycle. Cela crée de fortes disparités dans l accessibilité des médicaments aux populations, et freine la responsabilisation des acteurs du système national de santé. Les conséquences de l approche verticale par programme de santé font que l'accessibilité des médicaments essentiels n'est plus traitée dans sa globalité mais par catégorie de produits avec le risque de ne pas obtenir de financement pour toutes les catégories de produits nécessaires à la population. Les autres problèmes rencontrés par le système sont le manque de cadre législatif et de système d information formalisé, une insuffisance de régulation du secteur, les pharmacies privées offrant des médicaments de qualité variable (voire douteuse) et le manque de financement du système. Au niveau des infrastructures et de l offre des services, l accessibilité à un service de santé reste très faible avec seulement 26 % de la population qui se situait à moins de 5 km d une structure sanitaire (chiffre de 2007). Bien que les rapports donnent un centre de santé pour habitants (norme : 1 pour habitants), une maternité pour habitants et un hôpital général de référence pour habitants (norme : 1 pour ), ces chiffres, mis en parallèle avec la superficie du pays et la répartition de la population, montrent clairement un déficit de centres sanitaires. En ce qui concerne la couverture sanitaire, le découpage de 2003 a vu le nombre de ZS passer de 306 à plus de 500, sans investissement suffisant dans les nouvelles ZS, dont 125 sont sans hôpital général de référence. De manière générale, il y a eu très peu d investissements dans les infrastructures sanitaires depuis une trentaine d années et la majorité des hôpitaux et des infrastructures sont hérités de l époque coloniale. Les formations sanitaires ont en général une faible capacité de prise en charge des malades en raison d un plateau technique insuffisant. La contribution du secteur privé lucratif et non lucratif dans la fourniture de services est estimée à environ 50% des soins délivrés aux patients. 15

16 Enfin le système national d information sanitaire (SNIS) fait l objet d une attention particulière au regard du pilier de l orientation vers les résultats. Le cadre normatif date de 2005, mais doit être réactualisé en fonction notamment de la SRSS. Un système informatique de gestion de l information est en cours de mise en place au niveau central et dans les provinces, le GESIS. Les composantes qui ont connu une amélioration significative au cours des dernières années sont la surveillance épidémiologique hebdomadaire, la composante sur les soins de santé primaires et la gestion de certains programmes spécifiques qui posent le problème des circuits parallèles pour rendre compte de l information. La multiplication des projets d aide humanitaire et des programmes verticaux ont entrainé la mise en place de plusieurs circuits d information sanitaire avec comme résultat que chaque centre de santé a désormais près de 40 canevas de rapports mensuels à remplir. Cet excès de travail administratif nuit non seulement à la réalisation des activités médicales mais est également source de retard et d erreurs dans la collecte des données. Les autres composantes du SNIS sont peu ou non fonctionnelles et concernent la gestion des données démographiques et d état civil, la surveillance des déterminants de la santé, les flux financiers, la médecine traditionnelle, l enseignement des sciences de la santé et les interventions sanitaires. Les facteurs déterminants, les points forts, les contraintes et les points faibles Tout d abord, le MSP dispose des SRSS auxquelles les principaux bailleurs ont adhéré avec dans la foulée un processus de décentralisation qui doit permettre de focaliser les priorités et les actions sur les ZS. Ensuite, l adhésion de la RDC au Partenariat International pour la Santé (IHP+) représente une double opportunité : premièrement, elle constitue une reconnaissance des efforts entrepris dans le pays en vue de renforcer le système de santé comme préalable à la réalisation durable des OMD et de santé ; deuxièmement, elle permet de réduire en amont le risque de fragmentation de l aide internationale et donc, celle des prestations dans les différentes ZS. Par ailleurs, on constate, du coté des professionnels de la santé, une dynamique enclenchée et affichée pour le changement et ce aux différents niveaux. Outre des textes (pas toujours aboutis), on assiste à la mise en place de structures fonctionnelles en vue d atteindre l harmonisation et la coordination tant au niveau de la planification-suivi-évaluation qu au niveau des systèmes de financements (CNP, PGAI et la CAG). Malgré les progrès et le dynamisme, les défis restent importants. Ainsi la grande multiplicité des bailleurs, ONG, projets et la forte dépendance du financement de la santé vis-à-vis de l'extérieur influencent fortement la structure de la santé en RDC. Des dysfonctionnements se matérialisent dans la structure du MSP et à tous les niveaux du système de santé : la multiplication de directions et de programmes spécialisés, une perte de leadership national, ainsi des chevauchements dans les missions et attributions des directions et programmes spécialisés et la fragmentation des prestations au niveau périphérique. De plus, la grande diversité des procédures propre à chacun des partenaires n étant pas suffisamment maîtrisée par les agents de services publics, les bailleurs préfèrent monter des structures autonomes de coordination et de gestion de leurs financements. Une autre contrainte concerne la déficience du SNIS avec les systèmes parallèles de suivi et évaluation. Cette situation rend donc difficile l élaboration d un tableau de bord au niveau central nécessaire à la prise de décisions prioritaires pour la 16

17 planification et l atteinte des résultats, d autant plus que les techniques et la pratique de suivi et évaluation au niveau du MSP font généralement défauts. Il faut également noter que l aide humanitaire et d urgence demeure majoritaire et certaines sont passées à la chronicité et maintiennent leurs effets pervers (substitution, déstructuration, inégalités, duplication, circuits parallèles, etc.). Finalement on peut également constater la frilosité et l attentisme de certains partenaires devant les nouvelles structures de coordination. Les opportunités et les menaces pour l avenir Beaucoup d espoirs reposent sur la décentralisation effective avec l opérationnalisation des SRSS au niveau intermédiaire et au niveau des ZS pour amorcer un changement radical du mode de fonctionnement et véritablement améliorer le système de santé de la RDC ; en effet la proximité du niveau intermédiaire avec les ZS permettra un appui plus performant que depuis Kinshasa. L avenir de l efficacité de l aide va également dépendre de la fonctionnalité et de la continuation des différentes structures de coordination et d alignement déjà mises en place. Avec la PGAI pour assurer la transparence dans l affectation de l aide et l élaboration d un CDMT, pour une meilleure prévisibilité, pour un alignement systématique, une budgétisation progressive et une meilleure planification. Avec aussi une CAG fonctionnelle et efficace qui devrait entrainer l adhésion de plus en plus de partenaires dans cette voie de la coordination, de l harmonisation et de l alignement sous le leadership du MSP. De plus, la CAG doit bénéficier de l expertise du projet d appui à la réhabilitation du secteur de la santé (PARSS) de la Banque Mondiale (BM) et de l unité de gestion de l Union Européenne avec l objectif d aboutir à une seule cellule qui se transformera en une Direction Administrative et Financière (DAF). S il est permis d espérer, des menaces sont également présentes. En effet, le maintien d une faible allocation budgétaire du gouvernement en faveur du secteur de la santé ne permettra pas de pérenniser les acquis procurés au secteur par l aide. Le désengagement de l Etat dans le financement du secteur de la santé va le maintenir tributaire de l aide extérieure et va continuer de menacer son leadership. D autre part, face au dynamisme affiché du personnel dans les ministères et au niveau opérationnel, on constate trop souvent un manque de volonté et un certain immobilisme de la part du politique pour mener à bien les réformes nécessaires. Les conséquences sont le découragement (voire désengagement) de certains partenaires et autres professionnels de la santé. Par ailleurs, les progrès insuffisants en termes de leadership et de gouvernance sont un frein à l adhésion des partenaires aux principes de l efficacité de l aide. Indépendamment de ces raisons, certains partenaires manquent également de volonté pour s aligner sur les procédures et sur les structures proposées avec le maintien de leur rôle de substitution. Finalement, l absence de structure suffisamment organisée et performante pour exercer la fonction de suivi et d évaluation des différents projets/programmes au MSP va consolider le maintien de systèmes parallèles gérés par des agences extérieures. Conclusions Malgré les défis énormes auxquels la RDC est confrontée, des progrès importants ont été réalisés avec l élaboration de politiques et de stratégies sectorielles nationales (SRRS, PNDS) et l alignement des différentes aides sur les priorités qui y sont définies. De plus, des structures de coordination et d harmonisation (CNP, PGAI, CAG) ont été mises sur 17

18 pied et commencent à fonctionner. La redéfinition du niveau de négociation des financements avec les partenaires, la suppression des différents cadres de gestion des projets de santé, l alignement des partenaires sur les priorités nationales et l amélioration du financement de l Etat sont ainsi planifiés pour réduire la fragmentation de l aide et rendre celle-ci plus efficace. Malgré les avancées certaines (les textes et les structures sont là), le chemin à parcourir reste encore très long et des efforts doivent être fournis tant du côté de la RDC que des partenaires par rapport au respect des engagements pris pour la mise en œuvre de la DP et de l IHP+. D une manière intensive, il faut continuer d appuyer le secteur de la santé afin d y instaurer une culture de la bonne gouvernance, afin de restaurer le leadership national et provincial, afin de renforcer les capacités de gestion et afin de renforcer les systèmes de santé. En outre, l Etat doit investir d avantage dans le secteur de la santé. Du côté des partenaires, il faut obtenir plus de transparence dans l affectation de l aide pour une meilleure prévisibilité et programmation. Plus tard, il faudra programmer l alignement pour une meilleure coordination, avec l incorporation progressive dans le budget pour rendre l aide officiellement visible et mesurable. Il est aussi fondamental d adapter progressivement l aide à la marche de la décentralisation du pays et responsabiliser les niveaux intermédiaires pour l encadrement de la mise en œuvre des SRSS au niveau périphérique. 18

19 Introduction Concepts pour l efficacité de l aide (1-5) Les nouveaux principes de l efficacité de l aide Pour rester légitime, l aide au développement se doit d être efficace et obtenir des résultats. Pour atteindre cet objectif d efficacité, de nouveaux instruments de coopération et de gestion de l aide ont été mis en place depuis la fin des années Ce sont les principes d appropriation, d harmonisation, d alignement de l aide, de responsabilité mutuelle et l orientation vers les résultats qui ont été sélectionnés et qui constituent les piliers de la Déclaration de Paris sur l Efficacité de l Aide (DP). Celle-ci a été signée en mars 2005 par la grande majorité des agences d aide bilatérale et multilatérale et par un certain nombre de pays en développement. Les engagements de la DP ont été réitérés dans le Programme d Action d Accra (Accra Agenda for Action AAA) en septembre Il fallait, en effet, accélérer la cadence et élargir le dialogue au niveau des pays sur les politiques à suivre, mettre davantage l accent sur le renforcement des capacités nationales, réduire la fragmentation de l aide, améliorer la transparence et la reddition de comptes, et augmenter la prévisibilité de l aide. Alors que la DP et l AAA font l unanimité sur leurs objectifs et leurs principes, leur mise en œuvre pratique pose de nombreuses difficultés et soulève d importants enjeux, tant pour les agences d aide que pour les pays partenaires. La santé, en tant que secteur précurseur en matière d harmonisation, a été désignée comme un «secteur traceur» pour le suivi de la mise en œuvre de la DP et de l AAA. En effet, c est au niveau sectoriel que l on peut le mieux déterminer les vrais progrès, les défis et les problèmes récurrents liés à l utilisation des outils visant à améliorer l efficacité de l aide, et que l on peut mesurer et évaluer les impacts et les changements pour la population notamment en lien avec les OMD directement liés à la santé. D autre part, le secteur de la santé représente l un des plus complexe et fragmenté qui soit. En 2006, l OCDE rapportait que 29 pays d Afrique subsaharienne comptaient entre 18 et 23 bailleurs de fonds actifs dans le domaine de la santé et à l heure actuelle, on estime le nombre d initiatives globales pour la santé (Global Health Initiatives GHIs) à près de 140 de par le monde. Cette multitude d acteurs permet certes d augmenter les ressources allant à la santé, mais pose également de nombreux défis pour mieux harmoniser et gérer l aide. D ailleurs, si le montant global de l aide pour la santé a augmenté significativement durant les dernières années, les résultats restent encore trop lents au regard des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) et d autres grands objectifs internationaux, surtout en Afrique Subsaharienne. Le partenariat international pour la santé et les initiatives apparentées La configuration de l aide sanitaire internationale a donc gagné en complexité au cours des dix dernières années et le Partenariat international pour la santé et les initiatives apparentées (IHP+) ont été lancés à Londres en septembre Son but est d obtenir de meilleurs résultats en matière de santé en améliorant la façon dont les pays en développement, les organismes internationaux et les donateurs travaillent ensemble pour concevoir et mettre en œuvre les plans nationaux pour la santé ; soit se recentrer sur l atteinte des OMD en s inspirant des principes de la DP. L IHP+ est ouvert à tous les 19

20 pays et partenaires souhaitant adhérer ces engagements via le «Pacte Mondial». L IHP+ est un partenariat, s appuyant sur des acteurs déjà existants. Il n a donc pas de structure propre, mais il s appuie au niveau global sur un secrétariat, basé à l OMS et à la Banque Mondiale. Au niveau national, l IHP+ doit se concrétiser par la signature d un contrat («Compact National») entre le gouvernement et les partenaires. Il s agit d un accord formel mais non contraignant entre les différents acteurs. Le Compact National définit un cadre commun d intervention, d augmentation et d amélioration de l efficacité de l aide dans le secteur de la santé, en vue d atteindre plus rapidement des progrès dans les OMD. Il engage le gouvernement et les partenaires signataires à supporter un seul et unique plan national de développement du secteur de la santé, orienté vers les résultats et quantifié, et ceci d une manière harmonisée et qui assure des ressources prévisibles et à long terme issues de sources de financement nationales et internationales. Il doit contenir tous les aspects de la politique nationale de développement du secteur. Il met l accent sur la prévisibilité accrue de l aide, l harmonisation des bailleurs sur les procédures nationales (leadership du gouvernement) ainsi que sur les principes de responsabilité mutuelle entre les signataires. L IHP+ est donc en quelque sorte une réaffirmation et une formalisation des principes de l approche sectorielle/ programme dans le secteur de la santé. Le Compact national devrait, autant que faire se peut, se baser sur les documents politiques et les mécanismes existants, en les renforçant et en les complétant avec quelques éléments nouveaux relatifs à l harmonisation et à la prévisibilité de l aide. Les principaux éléments constitutifs d un Compact national sont les suivants : - Le cadre programmatique de développement du secteur et ses différents éléments : Un plan national de développement sanitaire ou son équivalent, appuyé le cas échéant par les documents de politique et stratégies plus spécifiques qui y sont liées (ex : politique de gestion des ressources humaines, plan de renforcement du système de santé, stratégie nationale de survie de l enfant, etc.) Un cadre unique de résultats, c est-à-dire une matrice commune d indicateurs élaborée pour le suivi du plan sectoriel Une matrice unique des politiques qui feront l objet d une attention particulière pour la mise en œuvre du plan sectoriel Un cadre des dépenses à moyen terme (CDMT) unique intégrant toutes les sources de financement et présentant plusieurs scénarios de financement et faisant ressortir les liens entre financements et résultats Un cadre commun de suivi et de rapportage, incluant par exemple les organes de coordination, de programmation, de suivi et d évaluation du programme sectoriel, ainsi que les différentes bases factuelles existantes (annuaires statistiques, recherches) Un cadre unique d évaluation et de validation Un cadre unique de financement des interventions décrivant les modalités et procédures financières qui s offrent aux partenaires techniques et financiers (PTF) - Les principes généraux et modalités de gestion de l aide, veillant à en améliorer l efficacité - Les engagements du Gouvernement dans le cadre de la mise en œuvre du plan national - Les engagements des PTF quant au niveau et à la composition de l aide au secteur, ainsi que les modalités de gestion de l aide - Les modalités de suivi des engagements et de résolution des conflits 20

21 En juillet 2009, le Groupe d orientation de l IHP+ a proposé un outil d évaluation : l évaluation conjointe de stratégies nationales (JANS pour «Joint Assessment of National Strategie») qui vise à évaluer en commun les forces et les faiblesses d une stratégie nationale donnée. Cet outil définit les ingrédients essentiels à toute stratégie nationale de qualité mais, compte tenu de la diversité des contextes de chaque pays, il ne donne pas de «contenu» à ces éléments. Il examine les forces et les faiblesses de cinq groupes d attributs considérés comme fondamentaux pour toute «bonne» stratégie nationale : - L analyse de la situation, ainsi que la cohérence des stratégies et des plans vis-à-vis de cette analyse - Le processus d élaboration des stratégies et des plans nationaux - Les modalités de financement et d audit - Les modalités de mise en œuvre et de gestion - Les résultats, le suivi et les mécanismes pour revoir les stratégies et les plans concernés. Résultats et questions essentielles : études de cas dont la RDC Le débat sur l obtention de résultats dans le secteur de la santé en relation avec la mise en œuvre des principes de l efficacité de l aide reste une préoccupation majeure, particulièrement pour les gouvernements donateurs. L IHP+ dont les principaux objectifs sont conformes à la DP, a été conçu pour obtenir de meilleurs résultats en matière de santé (OMD Santé). Depuis la dernière crise économique mondiale, les pays donateurs sont confrontés à d importantes pressions budgétaires. Dès lors, pour pouvoir justifier le maintien de dépenses ils sont demandeurs d exemples convaincants montrant les liens entre l adoption des nouveaux principes de l efficacité de l aide et de meilleurs résultats. En décembre 2010, lors de la 3 ème réunion des pays signataires de l IHP+, un consensus s est dégagé sur la nécessité d'améliorer la documentation de ces éventuels résultats. Dans ce cadre, l'oms, la Banque Mondiale et l IHP+ ont conjointement décidé de documenter les résultats des efforts de mise en œuvre des principes de l efficacité de l aide dans le secteur de la santé et ce dans quelques pays dont la République Démocratique du Congo (RDC). Objectifs de l étude de cas Cette étude de cas en RDC vise à répondre à trois questions essentielles : 1. Jusqu à quel point les principes de l efficacité de l aide ont pu être été mis en œuvre dans le secteur de la santé? 2. Est-ce que cela a contribué à améliorer les résultats? a. Vis à vis de l efficacité de l aide? b. Vis-à-vis des services de santé et du renforcement du système de santé? 3. Quels facteurs ont été déterminants pour atteindre ces résultats? Quelles contraintes ont été et/ou sont rencontrées? Quelles sont les perspectives pour l avenir en termes d opportunité et en termes de menace? Méthodologie Ce type d étude pose des défis méthodologiques inévitables en relation avec la complexité des systèmes de santé et les nombreuses interactions agissantes. Les collectes 21

22 de données à la fois quantitatives et qualitatives doivent nous permettre de rechercher des liens plausibles entre, d une part, les changements dans les politiques, pratiques et procédures du gouvernement et des donateurs et, d autre part, une meilleure efficacité de l aide. Ces données essaient également d identifier si les changements ont pu contribuer au renforcement du système et des services de santé. Cette analyse est basée sur une revue de la littérature, des entretiens et les données issues du système national d information sanitaire et d enquêtes. Les résultats préliminaires ont ensuite été diffusés puis validés («validité de signifiance») auprès des différents acteurs qui ont vérifié la valeur informative des données. 22

23 1. Historique, contexte et définition des problèmes 1.1 Environnement géo-socio-économico-politique du pays La RDC, au cœur de l Afrique, est un géant du continent avec une superficie de km 2 (deux-tiers de l Union Européenne) (6). Le pays est divisé en 10 provinces et une ville-province (la capitale Kinshasa). La RDC, de par sa diversité géographique, est confrontée au manque de transport et de communication. La complexité pour atteindre des populations dispersées sur de vastes étendues et dans des zones très difficiles d accès est réelle. La RDC est aussi le second pays le plus peuplé d Afrique Subsaharienne et sa population augmente rapidement avec un accroissement annuel estimé à environ 3% (6). En 2007, l Institut National de Statistique a estimé la population à 65,8 millions d habitants (7). Les conflits armés des dernières années ont entrainé de multiples mouvements de population et selon les enquêtes démographiques de santé de 2007, la proportion de la population en milieu urbain se situait entre 40 et 45%. La densité moyenne en 2007 sur le pays était de 28 habitants au km². La ville province de Kinshasa reste la province la plus dense avec près de 788 habitants au km² et celle du Maniema la moins peuplée avec seulement 14 habitants au km² (7). Depuis 2001, le pays se remet d une série de conflits qui ont éclaté dans les années Depuis la signature des accords de paix de Lusaka, qui ont mis en place un gouvernement de transition, le pays a progressé de manière significative dans le domaine politique, avec l organisation d élection présidentielle en 2006, et l apparition de nouvelles institutions fonctionnelles comme le Parlement, le Sénat et l exécutif provincial (8). Le pays a adopté en 2007 un contrat de gouvernance qui définit ses objectifs dans quatre domaines transversaux (décentralisation, gestion des finances publiques, administration publique et transparence) et trois thèmes sectoriels (entreprises publiques, secteur minier et secteur de la sécurité) (8). La voie vers la décentralisation traduit la volonté politique de non seulement rapprocher les administrés (dispersés sur de vastes étendues souvent difficiles d accès) vers des centres de décision, mais elle est également motivée par le souci de bonne gouvernance à travers la participation des communautés de base au processus de décision les concernant (6). Dans la nouvelle architecture institutionnelle, trois paliers d exercice de l autorité publique sont définis, à savoir : le Pouvoir Central, les Provinces et les Entités Territoriales Décentralisées (ETD) (9). La Constitution du 18 février 2006 énonce les principes de la décentralisation instituée en RDC. Celle-ci est de type dévolution, à savoir qu un certain nombre de pouvoirs sont transférés à des entités administratives décentralisées qui théoriquement doivent jouir de l autonomie de gestion de leur ressources économiques, humaines, financières et techniques. Pour matérialiser ces principes, la Constitution fait mention d une série de lois organiques qui doivent être élaborées pour mieux concrétiser les grands changements qu elle introduit dans le pays. Cependant, les institutions politiques provinciales ont été mises en place à l issue des élections libres et transparentes organisées sur toute l étendue du territoire national avant la promulgation des lois devant les régir (9). Les articles 202, 203 et 204 de la Constitution définissent les compétences du pouvoir central et des provinces. D autre part, comme la loi portant sur l organisation et le fonctionnement des provinces ne va pas 23

24 régler les matières sectorielles, le Gouvernement a décidé que chaque secteur devait élaborer une loi-cadre sectorielle pour concrétiser la décentralisation au sein de son propre secteur (9). Les matières relatives au secteur de la Santé Publique sont, soit de la compétence exclusive du pouvoir central, soit de la compétence concurrente du pouvoir central et des provinces, soit de la compétence exclusive des provinces (9). Etant donné le temps que prennent l élaboration d une loi, son adoption par les deux chambres du Parlement ainsi que sa promulgation par le Chef de l Etat, des mesures transitoires ont été mises en place pour permettre la gestion de différents secteurs, dont la santé, en attendant la promulgation de la loi cadre (9). L opérationnalisation de la décentralisation à travers le découpage des provinces, la répartition concrète des compétences et l allocation conséquente des ressources, demeure un véritable défi et doit encore faire l objet de négociations et de compromis (6). Si la constitution de la troisième République (2006), prévoit le passage à 26 provinces, dans les faits, le pays fonctionne actuellement toujours avec les 11 existantes. Sur le plan économique, les réformes et les politiques macroéconomiques ont contribué à relancer la croissance et à réduire significativement l inflation. Sur la période , la croissance et l inflation ont évolué respectivement de 6 % et de 16% l an. Après un fléchissement en 2009 (croissance de seulement 3% et inflation à 45%), l année 2010 a vu la croissance économique se rétablir à environ 7 %, et l inflation fléchir en-dessous des 10% (6 ; 8). Malgré les progrès atteints au cours des cinq dernières années grâce aux réformes politiques et économiques, la RDC reste fragile ; les besoins sont énormes en termes de reconstruction et de croissance économique et le revenu par habitant et les indicateurs de développement humain demeurent parmi les plus faibles d Afrique. Environ 60% de la population vit sous le seuil de pauvreté et avec un Indice de Développement Humain de en 2011, la RDC se situe au 168 ème rang des nations sur 169 (juste avant le Zimbabwe) (10). A noter que la situation de la dette de la RDC s est également améliorée grâce à l initiative en faveur des pays pauvres très endettés (PPTE) et à l initiative d allègement de la dette multilatérale (IADM) (8). Pour lutter contre l extrême pauvreté, le Gouvernement s est engagé dès 2006 à mettre en place des réformes à travers une «Stratégie de Croissance et de Réduction de la Pauvreté» (6). Le Document de Stratégie de Croissance et de Réduction de la Pauvreté 1 (DSCRP) a couvert la période , puis a été suivi par un Programme d Actions Prioritaires (PAP, ) afin d en opérationnaliser ses objectifs en collaboration avec ses Partenaires Techniques et Financiers (PTF). L objectif ultime que le Gouvernement vise est l amélioration durable et effective des conditions de vie des populations pour une période d une génération de 25 ans (vision 26/25) en s attaquant aux principales causes de la pauvreté. Le DSCRP 1 reposait sur 5 piliers : (i) Promouvoir la bonne gouvernance et consolider la paix (par le renforcement des institutions) ; (ii) Consolider la stabilité macroéconomique et la croissance ; (iii) Améliorer l accès aux services sociaux et réduire la vulnérabilité ; (iv) Combattre le VIH/SIDA ; (v) Promouvoir la dynamique communautaire. La revue de la mise en œuvre du DSCRP, effectuée en mars 2010, l a jugée satisfaisante et le pays a atteint en juin le point d achèvement de l initiative PPTE ce qui a entrainé une annulation de la dette de près de 13 milliards de dollars (8). Le DSCRP 2 a été entamé dans la foulée de l atteinte du point d achèvement. Le gouvernement a manifesté sa volonté de quitter une logique d urgence 24

25 (sur laquelle le DSCRP 1 est basé) pour aller vers une phase de croissance et de développement dont les principaux piliers sont les suivants : (i) Renforcer la gouvernance, la paix et l autorité de l Etat ; (ii) Consolider la stabilité macroéconomique, accélérer la croissance et promouvoir l emploi ; (iii) Améliorer l accès aux services sociaux de base et renforcer le capital humain ; (iv) Protéger l environnement et lutter contre les changements climatiques ; (v) Lutter contre le VIH/SIDA ; (vi) Promouvoir la dynamique communautaire (8). Ces piliers sont étroitement liés et interdépendants les uns des autres, et les progrès dans un domaine sont tributaires des avancées faites dans les autres il en est ainsi de la croissance et de la réforme de l État, des prestations de services sociaux dont la santé, de la réforme de l État et de la dynamique communautaire. Concernant la santé, le DSCRP stipule que l amélioration de l état de santé des populations est un objectif à la fois économique et social de développement et qu en même temps on doit mettre en place des services de santé et s assurer de leur utilisation par la population (6). La réalisation d un tel objectif nécessite la contribution de l ensemble des secteurs de la vie nationale, ce qui revient à agir sur les déterminants de la santé tels que l eau et l environnement, l amélioration des conditions de vie des populations, l éducation, la promotion de bonnes habitudes alimentaires, etc. L objectif du secteur de la santé dans le DSCRP consiste à prodiguer des soins de santé primaires de qualité à toute la population et en particulier aux groupes vulnérables en vue de combattre les grandes endémies telles que le paludisme, le VIH/SIDA, la tuberculose, la trypanosomiase, etc. ainsi que les maladies non transmissibles. 1.2 Environnement et évolution de l aide publique au développement La RDC, émergeant d une longue période de conflits, a bénéficié dès le début des années 2000 d une aide importante. Actuellement, la RDC se trouve en phase de transition entre l urgence et le développement ; la majorité des investissements nationaux est financée par l aide et un tiers de cette aide est encore humanitaire (11). D autre part, les pratiques de gestion locale peu satisfaisantes ont contribué à la mise en place d un système de gestion de l aide extérieure fragmenté fortement orienté par les bailleurs. En effet, 91% des interventions se font sous forme de projets et de programmes individualisés (voir Figure 1). Le gouvernement ne mettrait en œuvre que 6% des projets sur financements extérieurs, ce qui confirme que la majorité de l aide reste hors budget et n utilise pas les services de l administration (11). Sur l ensemble des montants octroyés de 2001 à 2008, 85% étaient des dons contre 15% de prêts ; cette répartition est conforme aux recommandations de l Organisation de Coopération et de Développement Economiques (OCDE) concernant les pays les moins avancés ainsi qu à celles du Fond Monétaire International dans un pays d endettement critique ; elle est aussi adaptée à un grand pays comme la RDC dont le redressement post-conflit s effectue progressivement (11). L élaboration du DSCRP et du PAP ont quand même permis d offrir un cadre unique de planification du développement autour duquel les bailleurs peuvent commencer à aligner leur coopération. Les engagements pris dans le cadre de la DP ont entrainé des prises de décisions et des actions en vue d améliorer l efficacité de l aide (11). 25

26 Figure 1 : Instruments de financement en RDC Instrument de financement Aide alimentaire (4) Aide produits (6) Allégement de la dette (2) Appui projet/programme (2349) Fond commun (15) Soutien budgétaire sectoriel (9) à spécifier (17) 91% Source : Cartographie et adéquation de l aide en RDC, Kinshasa 2009 Les figures suivantes montrent l évolution de l aide publique au développement (APD) durant la dernière décennie. Elles ont été construites avec les données disponibles sur le site de l OCDE (OECD.Stat). Figure 2 : APD en RDC Déboursements nets par année en millions de dollars américains APD : Déboursements nets par année M illio n s d e $ U S Années 26

27 Figure 3 : APD en pourcentage du PIB APD en % du PIB % Années Figure 4 : APD par type de bailleurs en % APD Contribution en % des bailleurs multilatéraux et des bailleurs bilatéraux 100% 80% % d e c o n t r i b u t i o n 60% 40% 20% APD Bilaterale APD multilatéral 0% Années 27

28 Figure 5 : APD par secteur de développement ( ) en % Déboursements par secteur (moyenne de 2005 à 2009) en % d'un montant total de 2.213,13 millions de $ US 6% 0,1% 2% 24% 19% 3% 4% 0,1% 10% Dette Coûts administratifs Services et infrastructures économiques Education Santé et population Aide humanitaire Multisectoriel Autres secteurs sociaux Secteurs de production Programme d'assistance Non spécifié/alloué 20% 12% Les La Plateforme de Gestion de l Aide et des Investissements (11 ; 12) Dans ses efforts pour reprendre le pilotage de sa planification, le Gouvernement a pris conscience de l insuffisance de ses mécanismes de suivi et évaluation, et de ceux de l aide extérieure en particulier. «Depuis 2008, le Ministère du Plan a choisi de mettre en place la Plateforme de Gestion de l Aide et des Investissements (PGAI) pour accroître la transparence de l aide extérieure et renforcer les capacités du gouvernement à gérer de façon mutuellement responsable les ressources extérieures au sein du cadre de planification, programmation, budgétisation et suivi des plans et objectifs nationaux» (12). Sa mise en place a été soutenue par la Belgique, le Programme des Nations Unies pour le Développement (PNUD), la Banque Mondiale, la France et la Commission Européenne. Depuis le lancement officiel de la PGAI, tous les Ministères impliqués dans la gestion de l aide et des investissements ainsi que les bailleurs de fonds, y compris les agences chargées d exécuter les projets, doivent s impliquer dans l utilisation de la PGAI comme outil unique de transparence et de partage des informations au sein des mécanismes de concertation et de gestion nationale des ressources. La plateforme est accessible par internet à l ensemble des bailleurs multi et bi latéraux et ceux-ci peuvent encoder leur décaissement par secteur. La PGAI doit permettre une visibilité rapide des flux de financement extérieur et des investissements avec un meilleur suivi de l exécution et de l évaluation de leur contribution pour atteindre des résultats. Avant 2008, les données sur le financement et les montants ont une validité limitée. Un premier système d information sur les ressources extérieures, centré sur les engagements et décaissements avait bien été mis en place dès 2002 avec l aide du PNUD. Ce système avait néanmoins des limites ; en effet, les informations étaient fournies avec beaucoup de 28

29 retard et le système n impliquait pas directement les responsables des projets pour en faire un outil de gestion orienté vers les résultats et l efficacité en général (12). Les groupes thématiques (11) Les groupes thématiques ont été mis en place en 2008 pour améliorer la coordination et le traitement de l information entre partenaires et gouvernement. Ils sont au nombre de 15 avec pour objectif de procurer un cadre formel et continu de concertation et de dialogue entre les ministères sectoriels, les organisations de la société civile, les organisations non gouvernementales (ONG), le secteur privé et les partenaires au développement dans la recherche d un consensus et des voies et moyens pour un développement concerté et durable en RDC. Leur mise en place se situe dans la mouvance de la Déclaration de Paris et répond aux exigences de l élaboration, du suivi et de l évaluation du DSCRP et de ses plans d action comme le PAP, en vue de maximiser l impact des actions sur la réduction de la pauvreté. L Agenda de Kinshasa (14) L Agenda de Kinshasa est le fruit du Forum National de Haut Niveau sur l Efficacité de l Aide, organisé par le Gouvernement de la RDC les 15 et 16 juin 2009 à Kinshasa. Le Forum se situe dans la ligne d une série d initiatives internationales (OMD, DP et AAA) et réaffirme l adhésion du Gouvernement et des Partenaires au Développement au Pacte de Performance et leur engagement mutuel à travailler ensemble pour accélérer le développement et assurer que les ressources qu ils y consacrent soient employées avec efficacité et contribuent de la manière la plus directe à l amélioration des conditions de vie de la population et au développement durable de la RDC. «L Agenda de Kinshasa comprend des principes directeurs et des mesures concrètes qui seront mis en œuvre avec diligence et réalisme en tenant compte du cadre que constituent les politiques et les règlements respectifs des Partenaires au Développement». Enfin, le contexte particulier de la RDC y est intégré avec notamment l étendue et la diversité du pays, l importance de la décentralisation, la consolidation de la paix et la situation de dysfonctionnement de l appareil d Etat du fait de sa fragilité. 1.3 Les principaux défis sanitaires et les priorités politiques dans le domaine de la santé Le système sanitaire de la RDC (15 ; 16 ; 18) Le système national de santé de la RDC a une structure pyramidale hiérarchique classique : le niveau central avec le ministère de la santé publique (MSP), le niveau provincial et le niveau opérationnel basée sur la Zone de Santé ZS (15). Avec la décentralisation, les provinces ont dans leurs attributions exclusives l organisation et la gestion des soins de santé primaires. L engagement de personnel médical est une compétence concurrente tandis que l affectation du personnel médical revient exclusivement aux provinces. La législation médicale est une compétence exclusive du pouvoir central. Le contenu précis de ces compétences doit être précisé dans une loi-cadre sectorielle, en cours d élaboration, et d autres textes de loi connexes. En attendant la promulgation de ces textes, le MSP a pris des mesures transitoires pour organiser le secteur dans cette situation de transition en 2008 (9). 29

30 Le niveau central - national Le niveau central est constitué du cabinet du ministre, du secrétariat général qui compte 13 directions, 52 programmes spécialisés et les hôpitaux nationaux. Il a une responsabilité normative et de régulation, et de prestation de soins tertiaires. Il définit les grandes orientations de la politique sanitaire, les stratégies d interventions, les normes et les directives. Il assure un appui et le contrôle de conformité et le suivi de la mise en œuvre en province. La Figure 6a schématise l organisation pyramidale du système de santé en RDC. Figure 6a : Pyramide sanitaire du MSP RDC Niveau Central Ministère: ministre, secrétariat, 13 directions et 52 programmes Hôpitaux de référence nationaux et universitaires ==> Politiques et normes ==> Suivi et Contrôle Niveau Intermédiaire = Provinces 11 Inspections Médicales Provinciales (IMP) 65 Districts sanitaires Hôpitaux provinciaux ==> Encadrement, suivi et inspection Niveau périphérique = Zones de Santé 515 ZS avec hôpitaux généraux de référence Aires de santé avec centres de santé ==> opérationalisation Le niveau intermédiaire : la Province Le niveau intermédiaire compte 11 Inspections Provinciales de la Santé (IPS), 65 Districts Sanitaires et les hôpitaux provinciaux. Il assure un rôle d encadrement technique et de suivi. Il assure la traduction des directives, des stratégies et des politiques sous forme d instructions et de fiches techniques pour leur mise en œuvre au niveau des Zones de Santé (18). Le niveau intermédiaire a aussi pour mission d offrir à travers l hôpital provincial, les soins de santé de référence secondaire. Le niveau opérationnel : la Zone de Santé (15) Le niveau opérationnel comprend la Zone de Santé (ZS). Ce niveau a pour mission la mise en œuvre de la stratégie des soins de santé primaires. Lors du dernier découpage de 2003, le pays fut divisé en 515 ZS. Une ZS est un espace géographiquement limité et couvrant une population théorique de à habitants avec un hôpital général de référence et assurant un paquet complémentaire activités (PCA). Une ZS est elle-même divisée en aires de santés qui à travers un centre de santé couvre environ 5000 à habitants en leur offrant un paquet minimum d activité (PMA). La ZS est gérée 30

31 par une équipe cadre de zone (ECZ), elle-même dirigée par un médecin chef de zone. L axe principal de la stratégie de renforcement du système de santé en RDC est le développement de ces zones de santé. Les mesures transitoires de 2008 pour l organisation de la décentralisation dans le secteur de la santé (9) La décentralisation dans le domaine de la santé doit prendre en considération les changements institutionnels produits en RDC du fait de l adoption de la nouvelle constitution, y compris l installation des Gouvernements Provinciaux et des Assemblées Provinciales. En attendant la promulgation de la loi-cadre portant sur la santé, des mesures transitoires ont été décidées et adoptées en 2008, elles doivent être appliquées sur toute l étendue du territoire national afin d assurer une gestion harmonieuse dans le secteur. La Figure 6b illustre la nouvelle pyramide sanitaire Figure 6b : Pyramide sanitaire du MSP RDC avec la décentralisation Niveau Central Ministère: ministre, secrétariat, 13 directions et 52 programmes Hôpitaux de référence nationaux et universitaires ==> Politiques et normes Niveau Intermédiaire = Provinces 1 Direction Provinciale de la Santé (DPS) / Province Hôpitaux provinciaux ==> Encadrement, appui technique Niveau périphérique = Zones de Santé 515 ZS avec hôpitaux généraux de référence Aires de santé avec centres de santé ==> opérationalisation Au niveau intermédiaire : il y a la mise en place d une équipe cadre provinciale (ECP) et d une Division Provinciale de la Santé (DPS). L ECP aura pour mission d impulser le développement sanitaire de la province notamment en assumant les attributions d accompagnement technique et administratif du système de santé provincial et sera dirigée par le MIP. A cet égard, le MIP agit sous l autorité du Ministre Provincial ayant en charge la Santé. Étant donné que les Ministères Provinciaux ayant la santé dans leurs attributions ne disposent pas encore d administration propre, la DPS est rattachée au Ministre Provincial qui a en charge la santé. Ainsi, le Médecin Inspecteur Provincial continue de jouer à la fois le rôle de chef de division provinciale de la santé et d Inspecteur Provincial de la santé. A ce titre, il est le responsable des services déconcentrés du niveau central dans le secteur de la santé en province. Le niveau intermédiaire doit évoluer de la structure bureaucratique actuelle vers une structure managériale pour améliorer ses performances en termes d appui au développement des 31

32 ZS. Le nombre de membres de l ECP sera limité en fonction du volume de travail qui, lui-même, dépend du nombre de ZS que compte la province. Par ailleurs les districts sanitaires n existeront plus. Au niveau périphérique : il y a réaffirmation de la ZS comme unité opérationnelle de planification et de mise en œuvre de la stratégie des soins de santé primaires. Les organes de gestion de la ZS sont le Conseil d Administration et le Comité de Gestion. Le développement de la ZS se fait selon les 5 sous-axes définis dans la SRSS qui est cooptée par le DSCRP. Ces sous axes sont : (i) le développement du leadership intégré au niveau de la ZS (assuré par l ECZ), (ii) la rationalisation du fonctionnement des structures de santé, (iii) l amélioration de la couverture sanitaire, (iv) l amélioration de la qualité des soins, (v) la promotion de la participation communautaire L évolution de la situation sanitaire en RDC Le Tableau 1 tente de montrer l évolution des principaux indicateurs sanitaires en relation avec les services de santé et les ODM. Ce tableau a été complété à partir de données collectées avec les documents et rapports disponibles. Très peu de données ont pu être trouvées pour 2009 ; pour 2010, nous présentons des données d une enquête par grappe à indicateurs multiples MICS 2010 (17). De plus et comme illustré, beaucoup de données sont manquantes. Les valeurs peuvent également changer en fonction de la source. Le manque de données ne permet pas d obtenir une vision tout à fait correcte sur les progrès éventuels des indicateurs d impact durant les dernières années au niveau national. La comparaison avec les résultats d avant 2001 est également faussée par les conséquences des différents conflits armés et mouvements des populations fuyant les zones de combats et d insécurité. En toute logique, le dernier PNDS rapporte que la fin des conflits armés a contribué à infléchir le taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans là où sévissaient les conflits (18). La tendance est illustrée à la Figure 7 et se confirment avec les résultats du MICS Il existe également une tendance vers l amélioration de la couverture vaccinale mais celle-ci n est pas confirmée (et est plutôt à la baisse) dans le rapport préliminaire du MICS Figure 7 : Tendance de la mortalité chez les enfants de moins de 5 ans mortalité infanto-juvénile (age 0-4 ans) pour mortalité infantile (age moins de 1 an) mortalité juvénile (age 1-4 ans) mortalité néonatale (age moins de 1 mois) période Source : PNDS (page 10) 32

33 Tableau 1 : Principaux indicateurs sanitaires SERVICES et INDICATEURS Population (*1000) Population vivant dans rayon de 5km d un centre de santé fonctionnel (%) 26 Lits d hôpitaux / habitants 11 Taux d utilisation de la consultation curative (nouveaux cas/hab./an) Taux de consultations prénatales 1 visite (%) Prévalence de la contraception (%) Naissances assistées par du personnel qualifié (%) Naissances par césarienne (%) 2,3 2,5 6,5 1,5 Couverture vaccinale DTCP3 < 1 an (%) Couverture vaccinale rougeole < 1 an (%) Taux de mortalité du au paludisme (%) Enfants < 5 ans dormant sous moustiquaire imprégnée d insecticides (%) Taux de succès thérapeutique chez nouveaux cas de Tuberculose (%) Prévalence du VIH chez ans (%) 1.3 Couverture par antirétroviraux chez les patients à un stade avancé de l infection à VIH (%) 4 12 Espérance de vie à la naissance Indice synthétique de fécondité par femme 6,7 6,0 Ratio de mortalité maternelle / Taux de mortalité infantile / Taux de mortalité infanto-juvénile / RESSOURCES HUMAINES Nombre de médecins / habitants 1,1 1 Nombre d infirmier(e)s et sagesfemmes / habitants 5,3 5 Sources : Annuaires : donnée sanitaires MSP RDC, OCDE site Wb, OMS Statistiques Sanitaires Mondiales 2010 et 2011, OMS Profil santé de la RDC site Web, PNDS , MICS 2010 résultats préliminaires. 33

34 Le ratio de mortalité maternelle varie selon la méthode utilisée pour le calculer. Dans le rapport «Statistiques sanitaires mondiales» de l OMS de 2010, ce ratio était de 900 en 1990, 850 en 2000 et 670 en 2008 (19). Comparé à celui des autres pays, le ratio de mortalité maternelle actuel en RDC se situe autour de la moyenne des pays de la sous région (18). Par ailleurs, la proportion de naissances assistées par du personnel qualifié est en hausse selon le MICS 2010 mais varie de façon importante entre le milieu urbain (94%) et le milieu rural (67%). Concernant le VIH/SIDA, la prévalence calculée lors de la surveillance sentinelle chez les femmes enceintes en consultation prénatale en 2008 était de 4,3%. La prévalence rapportée par l enquête démographique de santé (EDS) de 2007 pour la population ans était de 1,3% (1,6 % chez les femmes et 0,9 % chez les hommes). L ONUSIDA rapporte aussi une prévalence de 1,2 à 1,6% pour le même groupe d âge (20). L épidémie de VIH/SIDA a été relativement stable durant les cinq dernières années. Les traitements antirétroviraux ont débuté en 2005 et le nombre de patients HIV positifs éligibles pour un traitement et effectivement traités augmente régulièrement chaque année ; le taux de couverture est estimé à 12% (18). Le paludisme reste la principale cause de mortalité chez les enfants de moins de cinq ans ; on estime entre et , le nombre d enfants de moins de 5 ans qui meurent chaque année de paludisme (18). La couverture en moustiquaires imprégnées d insecticide était de moins de 1% en 2001 et atteindrait presque 20% selon le dernier annuaire sanitaire de RDC et environ 30% selon le MICS La RDC est l'un des pays les plus affectés par la tuberculose dans le monde. Elle occupe le 5ème rang en Afrique et le 11ème au niveau mondial (18). L incidence de la maladie (nouveaux cas/ habitants par an) rapporté par l OMS était de 343 en 2000 et de 372 en 2009 (19) Diagnostic sanitaire et institutionnel : les principaux défis En relation avec le contexte de la RDC - Les conflits avec leurs effets destructeurs et déstructurant ayant entrainé la désintégration profonde du système de santé. - L ampleur des besoins sanitaires à satisfaire se conjugue à la complexité d atteindre des populations dispersées sur de vastes étendues dans des zones très difficiles d accès (21). - La pauvreté monétaire très importante d une majorité de ménages les pousse à dépenser de moins en moins pour la santé, c est ainsi que «61% des ménages préfèrent recourir aux guérisseurs traditionnels et à l automédication, plutôt que de fréquenter les établissements des soins modernes» (21 page 2). - Les besoins financiers très élevés contrastent avec les ressources relativement maigres mobilisées par l Etat (21). Globalement la hauteur du financement de la santé par tête d habitant reste très faible et l affectation des budgets ne tient pas compte des priorités du secteur (21). 34

35 - L importance et la diversité des financements extérieurs pour le secteur de la santé ont considérablement réduit le leadership du MSP en RDC. En effet, seulement 12% des dépenses nationales de santé de 2009 ont été assurées par le gouvernement central (11). - Les taux de décaissement restent trop faibles entrainant un bas niveau de réalisation des activités programmées (22). - «L inadéquation entre les attributions actuelles du Ministère de la Santé Publique et son cadre organique qui ne lui permet pas de remplir correctement sa mission consistant principalement à offrir des soins de santé de qualité à l ensemble de la population vivant sur le territoire national» (22 page 3). - «L inadaptation des attributions des différents acteurs de santé entre la Constitution en vigueur en RDC, d une part, et avec les axes tracés dans la Réforme Globale de l Administration Publique, d autre part» (22 page 3). - Le manque de structures efficaces de gestion financière; capable notamment de gérer les fonds de l aide (22). - Les difficultés à appliquer les principes de bonne gouvernance dans le secteur (22). - L insuffisance d informations sur les domaines d interventions, sur les résultats et sur les ressources disponibles (opacité des bailleurs et absence d une unité de suivi et d évaluation au sein du Ministère) (22). En relation avec le contexte de l aide (22) - Le manque d harmonisation pour les stratégies avec une duplicité des interventions au niveau opérationnel. - Les aides ciblant une maladie déterminée contribuent souvent à fragiliser le secteur. Ces appuis orientés créent une iniquité et un déséquilibre. Ainsi, quelques maladies sont correctement prises en charge. Par contre, pour les autres, les moyens d actions sont très limités voire inexistants. Pour atteindre un même objectif (la lutte contre une maladie spécifique) on constate un nombre très élevé de projets/de programmes, un nombre important de bailleurs et une grande diversité dans les stratégies adoptées alors que seulement sept bailleurs ont des programmes axés sur le renforcement du système de santé. - Les administrateurs des programmes et des projets partagent difficilement leurs informations avec les services du ministère et donc un bon nombre de résultats dans leurs domaines d interventions et d indications sur les ressources disponibles et affectées à ces interventions échappent au ministère. - Au niveau central, l appui n est pas global : il n y a que 30% des Directions et 23% des Programmes Spécialisés qui reçoivent plus ou moins régulièrement une aide internationale au développement. Quelque soit le volume de cet appui, il est encore très sélectif. - L existence d une importante partie de l aide internationale qui entre toujours dans le pays sous forme d aide humanitaire. L aide humanitaire et l aide d urgence se caractérisent généralement par un faible degré d implication des institutions nationales dans ses mécanismes de gestion et de coordination. 35

36 - Au niveau opérationnel, il existe une «atomisation» des acteurs. A coté des organisations privées sans but lucratif telles que les confessions religieuses qui sont des partenaires traditionnels du MSP, il y a eu un accroissement important du nombre d ONG. La majorité de celles-ci sont internationales et un bon nombre se retrouvent dans la mise œuvre de plus d un projet avec des bailleurs différents. Cette situation, qui s assimile à une forme de substitution peu soucieuse d un réel transfert de savoir-faire, ne favorise pas la responsabilisation des services et ONG nationales. Ces dernières sont alors confinées à des tâches d exécution sans une réelle maîtrise sur les fonctions de planification et de gestion des ressources. Agissant comme maître d ouvrage délégué (MOD) ou comme agences d exécution partenaires (AEP), les ONG internationales encadrent l exécution technique des activités, assurent la gestion des fonds, dispatchent les intrants et conduisent la supervision et le suivi des interventions. En relation avec le système sanitaire de la RDC (21) - La couverture sanitaire insuffisante dans certaines provinces et aires de santé. - La fragmentation des prestations, c'est-à-dire difficulté d avoir accès à l ensemble des services nécessaires dans une même formation sanitaire, voire dans une même ZS. Cette fragmentation est en partie due au financement sélectif (destiné à la lutte contre un nombre limité des maladies) et axé sur des résultats rapides. - La baisse de la qualité des soins offerts dans les ZS. Celle-ci résulte d une combinaison de plusieurs facteurs : faible qualité de la formation de base du personnel de santé, rotation rapide du personnel, vétusté des infrastructures et équipements de base, difficulté à pouvoir organiser les soins intégrés, continus et globaux, les ruptures fréquentes de médicaments, etc. Dans le «Le Rapport de l Etat de Santé et Pauvreté en RDC» de la Banque Mondiale (BM) de 2005, on note que 82% des ménages ne sont pas satisfaits des services de soins offerts. Ceci explique sans doute en partie le faible taux de l utilisation des services de santé, soit en moyenne moins d une consultation par personne tous les 6 ans. A noter qu une plus récente enquête réalisée dans le cadre de l élaboration du dernier DSCRP montrerait que 60% des usagers étaient satisfaits. - Dans le domaine des Ressources Humaines en Santé (RHS) : Il y a eu une prolifération d instituts de formation sans contrôles et/ou agréments. On assiste à une multiplication du nombre de «diplômés» de qualité douteuse. Tout cela aggrave les problèmes des structures de santé. Les migrations internes et externes du personnel de santé augmentent en importance à cause principalement des bas salaires et des conditions de travail et de vie difficiles. Les migrations internes vont dans le sens du service public vers les ONGs internationales et les agences de coopération bi et multi latérales installées dans le pays. Dans le même temps, bon nombre de ces professionnels cherchent un emploi à l étranger. Il existe d importants écarts entre les provinces en ce qui concerne la disponibilité d agents de santé publique, d absent à pléthorique. - L approvisionnement en médicaments et intrants spécifiques fait aussi l objet de nombreux problèmes en termes de gestion, de recouvrement des coûts et de couverture du territoire. En outre, il existe des structures privées peu ou pas régulées et de nombreux circuits parallèles pour la lutte sélective contre certaines maladies. 36

37 - Le système d information sanitaire (SIS) constitue un réel problème, il ne permet pas de rendre disponible en temps réel l information dont les décideurs et les prestataires ont besoin pour la prise de décision. En effet, le rapport d évaluation de ce système a mis en évidence : (i) la faible qualité des données, (ii) l existence d un parallélisme des systèmes de suivi et évaluation avec les programmes spécialisés, (iii) la faible complétude et promptitude des rapports et (iv) une gestion non systématique et non informatisée de données. - Le niveau de santé des populations, même si certains indicateurs se sont améliorés, reste très insuffisant que ce soit en termes de mortalité (infantile, maternelle) et en termes de morbidité associée aux maladies et pathologies classiques (paludisme, maladies respiratoires, tuberculose, SIDA, maladies chroniques, etc.) Les priorités et les politiques nationales La vision nationale (21) La santé est un des cinq chantiers du gouvernement issu des élections de L article 47 de la Constitution de la RDC consacre d ailleurs la santé comme un des droits fondamentaux du peuple congolais. C est pourquoi le Ministère de la Santé Publique, est ciblé comme prioritaire par la réforme globale de l administration publique et figure parmi les ministères clé à financer par la remise de la dette. Le système de santé de la RDC vise trois grands objectifs : (i) améliorer la santé de la population, (ii) répondre à leurs attentes et (iii) répartir équitablement la contribution financière. En vue de la réalisation de ces objectifs, le système de santé devrait s acquitter de 4 fonctions vitales, à savoir : (i) la prestation des services et soins de santé, (ii) la production des ressources, (iii) le financement et (iv) l administration générale ou gouvernance. Les stratégies et les plans sanitaires (23) Pour faire face à la situation décrite et réaliser sa mission et sa vision, le MSP a édité en 2006 la Stratégie de Renforcement du Système de Santé (SRSS), à laquelle l ensemble des partenaires a souscrit. Cette stratégie réaffirme les soins de santé primaires comme fondement de la Politique Sanitaire et la Zone de Santé comme unité opérationnelle du service de santé en RDC. La SRSS a été actualisée en mars 2010 de façon à mettre l accent sur les domaines dans lesquels les progrès conditionnent la réussite de l action de l ensemble du secteur. La nouvelle version a pour but de permettre l alignement des bailleurs non seulement au niveau opérationnel, comme c était le cas en 2006, mais également au niveau institutionnel, ainsi que de renforcer l appropriation par le MSP. Dans la version de 2010, elle se décline dans les six axes stratégiques suivants : - La revitalisation des zones de santé (progressive, selon un classement lié au potentiel de développement des ZS) : développement du leadership intégré de l équipe cadre de zone (ECZ), rationalisation des structures, amélioration de la couverture sanitaire, de la qualité des soins et de la participation communautaire - Le renforcement de la gouvernance et du leadership : réforme et décentralisation du secteur santé, réforme du système national d information sanitaire, recherche sur les systèmes de santé, pilotage du système de santé et amélioration des systèmes de gestion des structures de santé 37

38 - Le développement des ressources humaines pour la santé - La réforme du secteur du médicament - La rationalisation du financement : décentralisation de la négociation au niveau provincial, baskets funds provinciaux - Le renforcement du partenariat inter et intra-sectoriel La SRSS est une stratégie sur le long terme, qui doit être opérationnalisée par les Plans Nationaux de Développement Sanitaire (PNDS) quinquennaux. Le PNDS est paru en mars Son Cadre de Dépense à Moyen Terme a été élaboré et existe toujours sous forme de «draft» : «Programme d actions prioritaires et cadre de dépenses à moyen terme par MSP RDC de septembre 2010». Le cadre commun de suivi-évaluation est toujours en cours de réalisation et aurait été adopté lors le la revue conjointe du secteur santé en octobre Le PNDS constitue également la stratégie sectorielle du cadre stratégique de réduction de la pauvreté (avec la SRSS), ainsi que le plan stratégique pour l atteinte des OMD en La SRSS, élaboré par le Ministère de la Santé est en concordance avec les priorités et défis issus du diagnostic sanitaire et institutionnel ; elle vise à créer le cadre référentiel dans lequel seront menées des interventions synergiques visant l amélioration de l état de santé de la population. Elle sera un instrument d intégration pour toute intervention des partenaires qui travaillent en partenariat avec le Ministère de la Santé. 38

39 2. Les principes de l efficacité de l aide dans le secteur de la santé La question qui se pose est de savoir jusqu à quel point les principes de l efficacité de l aide ont pu être été mis en œuvre dans le secteur de la santé en RDC. 2.1 Les principaux défis de l efficacité de l aide dans le secteur de la santé Les réformes clés à entreprendre pour rendre l aide plus efficace sont : (i) de doter le secteur de la santé d un mécanisme de gestion de l aide intégré et efficace, (ii) d obtenir l augmentation progressive de l allocation budgétaire du gouvernement et (iii) d améliorer la gouvernance et leadership national à tous les niveaux. Du côté des bailleurs, les réformes clés concernent : (i) la prévisibilité de l aide pour une meilleure programmation, (ii) son alignement pour une meilleure coordination, (iii) son incorporation progressive dans le budget pour la rendre officiellement visible et mesurable et (iv) une meilleure planification créant des synergies et évitant des chevauchements par un ciblage inadéquat des zones de santé (22) L aide publique au développement pour le secteur de la santé Le principal défi est d obtenir des partenaires la programmation à long terme et la transparence dans l affectation de l aide. Le Tableau 2 donne le montant de l aide extérieure octroyée dans le secteur de la santé et dans le secteur de l humanitaire. Le pourcentage de la contribution à la santé et à l humanitaire sur l ensemble des APD figure également dans le Tableau 2 et est illustré à la Figure 8. Ainsi à coté de l aide via les coopérations bi ou multi latérales, on note qu une partie importante de l aide internationale qui entre dans le pays l est toujours sous forme d aide humanitaire, ce qui signifie un très faible degré de leadership national et très peu d alignement sur les politiques nationales. Tableau 2 : Evolution des montants (millions de $ US) de l APD dans le secteur de la santé ( ) et pourcentage des montants alloués sur l ensemble de l APD Année Montants pour la santé Montants pour l'humanitaire % APD Millions de $ US Millions de $ US % APD ,65 8,0 384,94 15, ,38 7,7 403,70 16, ,76 13,3 370,78 24, ,40 20,1 508,29 26, ,74 14,3 550,01 20,9 Source : site web de l OECD.Stat Selon le diagnostic de l efficacité de l aide dans le secteur de la santé, remis lors du forum national de juin 2009 (22), les administrateurs des programmes et des projets partagent encore difficilement les informations financières avec les services du ministère. Cette opacité sur les finances va à l encontre des principes de la Déclaration de Paris sur la transparence, la prévisibilité et la cogestion des projets de développement. Comme 39

40 nous le décrirons plus loin, la création de la Plateforme de Gestion de l Aide Internationale (PGAI) tente de résoudre cet important problème. D autre part, la majorité des interventions se font sous forme de projets et de programmes individualisés et donc la majorité de l aide reste hors budget et n utilise pas les services de l administration publique (11). Figure 8 : Pourcentage des montants alloués à la santé et à l humanitaire ( ) sur l ensemble des APD APD : % octroyé au secteur santé et pour l'aide humanitaire par année 30.0 Pourcentage du montant APD Santé % Huma % Années Source : site web de l OCDE.Stat La multitude de partenaires et de projets - De 2006 à 2012, le secteur de la santé compte 195 projets et programmes sur financement extérieur. Les principaux partenaires financiers du secteur de la santé en RDC sont la Banque Mondiale, le Fonds Mondial, la Commission Européenne, la Belgique, les Etats-Unis, des agences des Nations Unies, le fonds GAVI et différents pays via leur agence de coopération (Figure 9) (11). Seulement sept bailleurs, en plus du programme spécifique de GAVI, ont des programmes axés sur le renforcement du système de santé : la Banque Mondiale, la Banque Africaine de Développement, la Commission Européenne, la Coopération belge, la Coopération allemande, USAID et la Coopération canadienne (22). Le Tableau 3 montre deux choses. Tout d abord il présente les principaux bailleurs de fonds dans le secteur de la santé et dans l humanitaire en précisant le cumul de leurs décaissements pour 2007 et Ensuite elle illustre la dispersion/concentration du nombre de projets en santé et dans l humanitaire par bailleur. Les coûts de transaction (rencontres, préparations de lettres et de rapports, procédures d administration et de gestion) entre acteurs augmentent, même avec les économies d échelle réalisées, avec le nombre de projets exécutés. Ceci est d autant plus vrai que les différents bailleurs utilisent des procédures de préparation et de suivi de leurs projets qui leurs sont propres (non harmonisées entre elles). Il est donc important de tenter de réduire le nombre de projets et ainsi la lourdeur administrative. La qualification de «projet» peut 40

41 être aussi soumise à discussion dans la mesure où certains projets sont enregistrés dans la base au niveau de leur composantes (ou sous projets) pour mieux les suivre alors que d autres sont enregistrés à un niveau plus global et sont en fait composés de multiples petits projets, comme le fond social ou le fond global santé. Tableau 3 : Cumul des décaissements des bailleurs pour les deux années 2007 et 2008 (en millions de $US) et nombre de projets/programmes par pays Décaissements (millions de $US) Nombre de projets Santé Humanitaire Santé Huma Banque Mondiale 127,000 Belgique Fonds Mondial 68,482 ONU (hors BM) Belgique 66,529 21,902 BM 31 Commission Européenne 41, ,986 CE Etats-Unis 27, ,251 Royaume-Uni 9 15 ONU (hors BM) 21, ,449 Canada 8 12 Royaume-Uni 11,926 94,316 Japon 7 11 Italie 7,577 7,164 Espagne 6 10 Canada 6,948 23,928 Etats-Unis 5 17 Japon 5,643 45,939 Italie 5 11 Chine 4,570 Chine 5 Allemagne 3,149 20,692 Fonds Mondial 5 Espagne 2,893 20,305 Pays-Bas 2 12 Banque de Développement 1,587 Turquie 2 2 Pays-Bas 0, ,377 Norvège 1 14 France 0,368 20,946 France 1 11 Suisse 0,361 3,814 Suisse 1 10 Turquie 0,090 0,575 Allemagne 1 5 Corée du Sud 0,040 Banque de Dvp 1 Norvège 0,034 2,759 Corée du Sud 1 Suède 139,717 Suède 162 Pooled Fund (humanitaire) 44,858 Pooled Fund (huma) 149 Finlande 5,696 Danemark 10 Afrique du Sud 4,501 Afrique du Sud 7 Danemark 1,284 Finlande 6 Grèce 1,042 Grèce 5 République Tchèque 0,599 République Tchèque 4 Luxembourg 0,388 Luxembourg 2 TOTAUX 399, , Source : Cartographie et adéquation de l aide en RDC Forum national de haut niveau sur l efficacité de l aide en RDC juin 2009, Kinshasa RDC pages 21 et 22 - De telles considérations ne peuvent ressortir que lors d analyses sectorielles plus détaillées. S il est normal de trouver de plus en plus de projets au fur et à mesure que le montant alloué augmente, le tableau permet de dénoter des valeurs semblant un peu extrêmes, comme un nombre élevé de projets belges dans le secteur de la santé. Un autre avantage de ce type de tableau est d identifier rapidement la présence élevée de «singletons», des projets uniques exécutés dans les secteurs. Il est notable que tous les secteurs possèdent plusieurs projets uniques de plusieurs bailleurs. Cette situation n est 41

42 absolument pas propice à une efficience dans le secteur. Cette présence de bailleurs avec un seul projet surcharge les travaux de groupe inutilement, tout comme le bailleur lui même qui disperse son attention à un coût facilement évitable (11 pages 21 et 22). Si on reprend les données exprimées en pourcentage des versements effectués par bailleurs pour la santé on constate que pour les mêmes années , les principaux bailleurs sont la BM avec 32%, la Belgique et le FM avec 17% chacun, la Communauté Européenne avec 10%, les USA avec 7%, les organisations des Nations Unies avec 5% et l Italie avec 2% ; les autres ont un ou moins de 1%. Le secteur de la santé apparait éclaté avec beaucoup de bailleurs dont un bon nombre n apportent que de très petites contributions. Ces secteurs doivent entrer en négociation pour se concentrer (11 pages 23). - La grande diversité des procédures propre à chacun des multiples partenaires n est pas maîtrisée par les agents de services publics, en particulier les procédures de passation des marchés et de gestion des fonds. Cette faiblesse fait que les bailleurs préfèrent monter des structures autonomes de coordination et de gestion de leurs financements. - Bien que le pays dispose d une stratégie sectorielle à laquelle ont adhéré tous les partenaires au développement, l harmonisation des interventions et des stratégies d action sur le terrain n est pas encore atteinte à travers les différents projets avec notamment duplicité des interventions au niveau opérationnel Les faiblesses au niveau gouvernemental - Il existe beaucoup de lourdeur et de lenteur administrative au niveau du MSP avec ses structures actuelles qui comprennent 13 directions et 52 programmes spécifiques. - Beaucoup de retard a été pris dans la mise en œuvre effective de la décentralisation. - Le leadership national et local est faiblement marqué et très nettement insuffisant. - Le financement public pour la santé reste très et trop bas. - Il n existe pas des structures avec des capacités suffisantes de gestion pour absorber tous les financements extérieurs du secteur. - Il n existe pas encore de mécanismes communs pour le suivi et l évaluation du secteur de la santé. 2.2 La mise en œuvre des principes de l efficacité de l aide dans le secteur de la santé Principales étapes et principaux mécanismes pour adhérer aux principes de l efficacité de l aide Confronté à la multiplicité des acteurs et partenaires dans le secteur de la santé et à la nécessité de supports extérieurs, la RDC s est inscrite dans la logique de nouveaux mécanismes développés sur le plan international. Parmi ces mécanismes on peut retenir les stratégies de réduction de la pauvreté et les approches sectorielles. A ce jour, plusieurs mécanismes de coordinations existent au niveau central et au niveau des partenaires. Le Tableau 4 résume la chronologie des différents évènements relatifs à la mise en œuvre des principes de l efficacité de l aide dans le secteur de la santé. La majorité des initiatives prises à l échelle nationale sont déjà décrites à la section 1.2. Nous allons dès lors abordés les mécanismes particulier au secteur de la santé. 42

43 Tableau 4 : Résumé et chronologie des principaux événements relatifs à la mise en œuvre des principes de l efficacité de l aide dans le secteur de la santé Table ronde «Vers une stratégie commune pour la santé de la population congolaise» Création d un Groupe d Appui à la Stratégie de Renforcement du Système de Santé - Création du Groupe Inter Bailleur en Santé (GIBS). - Adhésion à la DP - Les objectifs sont de partager et harmoniser les différents stratégies santé et d assurer l interface entre les membres du GIBS et avec les mécanismes de coordination sectorielle du gouvernement dans le secteur de la santé le Ministère de la Santé Publique (MSP) et les partenaires au développement du secteur ont adopté la Stratégie de Renforcement du Système de Santé (SRSS) - La SRSS s inscrit dans le cadre plus large de la Stratégie de Croissance et de Réduction de la Pauvreté (SCRP) et sa mise en œuvre se fait à travers le Programme d Actions Prioritaires du Gouvernement (PAP) et les autres interventions des partenaires - L évaluation des objectifs sectoriels inscrits dans le PAP se fait annuellement au cours des revues qu organise le MSP en collaboration avec l ensemble des acteurs santé - Le GIBS s est collectivement aligné à la SRSS le Programme d Action d Accra Mise sur pied de Groupes Thématiques dont celui de la santé pour améliorer la coordination et le traitement de l information entre partenaires et gouvernement Pacte des Performances qui résume les engagements du Gouvernement et des bailleurs et qui définit une certaine périodicité d évaluation des performances des actions menées dans le cadre de la gestion de l aide publique au développement par les partenaires techniques et financiers en RDC Forum National de Haut Niveau sur l efficacité de l aide et adoption de l Agenda de Kinshasa pour un nouvel engagement du gouvernement de la RDC, des partenaires au développement et des organisations de la société civile envers des mesures concrètes en faveur de l efficacité de l aide - Le GIBS a fait de l Agenda de Kinshasa sa base de travail Symposium National de la Société civile congolaise pour l intégration de la société civile dans le processus d amélioration de l efficacité de l aide et la redevabilté Arrêté Ministériel (AM) pour la création d un Comité National de Pilotage du secteur de la santé (CNP) et ses des sous-organes : (i) Comité de Coordination Stratégique (CCS), et (ii) Comite de Coordination Technique (CCT) - L objectif est de réorganiser et officialiser un cadre de concertation, de coordination et d harmonisation AM pour la création de la Cellule d Appui et de Gestion (CAG) pour canaliser l aide extérieure pour la santé - Un manuel des procédures est disponible Opérationnalisation de la Plateforme de Gestion de l Aide et des Investissements (PGAI) permettant de produire des Comptes Nationaux de la Santé (CNS) beaucoup plus exhaustifs pour Adhésion au Partenariat International pour la Santé et initiatives apparentées (IHP+) avec la signature du Pacte Global Poursuite de la stratégie sectorielle santé avec la SRSS 2 et le Plan National de Développement Sanitaire (PNDS ) - Tous les PTF actifs en santé doivent s aligner sur le PNDS Compact National IHP+ en voie d élaboration 43

44 Le groupe inter-bailleurs santé (GIBS) (24) L initiative des différents bailleurs de se réunir au sein d un groupe de concertation a vu le jour bien avant la DP. Dès 2001, la coordination des appuis de pays membres de l Union Européenne au niveau du secteur de la santé a vu le jour sous le nom de «Groupe Thématique Santé». Ensuite, le cercle des membres s est élargi aux autres bailleurs de fonds et aux partenaires multilatéraux pour former le Groupe Inter-Bailleurs Santé (GIBS) en Les membres actuels du GIBS sont des bailleurs de fonds bi et multilatéraux, des agences du système de Nations Unies concernées par le secteur de la santé et les agences qui représentent de nouvelles sources importantes de financement du secteur de santé. On retrouve au sein du groupe : les coopérations anglaise, française, belge, canadienne, italienne, espagnole, suédoise, allemande, japonaise, américaine, l UNFPA, l UE, l OMS, l UNICEF, le PNUD, la BM et l ONUSIDA. La coordination du GIBS est tournante et le coordonnateur est nommé par les membres réunis en réunion ordinaire pour une période d une année, renouvelable une fois. Actuellement, c est Mr Henri Got de l Union Européenne qui assure cette fonction. Les objectifs du GIBS sont de partager et harmoniser leurs différentes stratégies/interventions par rapport au secteur de la santé et d assurer l interface entre les membres du GIBS et les mécanismes de coordination sectorielle du gouvernement dans le secteur de la santé. Le GIBS a fait de l Agenda de Kinshasa sa base de travail. Les réunions s articulent autour de la mise en œuvre des aspects pratiques de cet agenda, ce qui nécessite une harmonisation et une prise de position consensuelle entre ses membres. Les stratégies sectorielles Pour améliorer la cohérence des interventions et s intégrer dans le programme de réduction de pauvreté, les stratégies de renforcements du système de santé SRSS (édition 1 en 2006 et édition 2 en 2010) ont été élaborées et assorties d un programme d actions dont le dernier plan national de développement sanitaire (PNDS) Tous les partenaires, interventions et/ou projets doivent s aligner aux stratégies sectorielles et au PNDS. Il faut souligner que les premières idées qui ont permis d élaborer la SRSS, devenue finalement le cadre de mise en œuvre de la Déclaration de Paris dans le secteur de la santé en RDC, remontent à l année Une table ronde avait été organisée au mois de mai avec comme thème «Vers une stratégie commune pour la santé de la population congolaise». Pour concrétiser les recommandations de cette table ronde, le MSP mettra en place en 2005, le Groupe d Appui à la Stratégie de Renforcement du Système de Santé (GARSS), constitué des cadres du MSP et des congolais travaillant dans le pays pour le compte des partenaires qu on a appelé la diaspora interne. C est ce groupe qui va écrire la première version de la SRSS. La dynamique enclenchée par ce groupe appuyé par le GIBS va alors permettre en place le premier comité national de pilotage en L idée était bien de mettre en place une seule stratégie pour le secteur et de faire en sorte que les partenaires apportent leurs appuis et financent la stratégie commune. De ce fait, certains au MSP estiment que la dynamique enclenchée par la Déclaration de Paris avait, en RDC, déjà commencé avant celle-ci. Dans une première phase, pour opérationnaliser la première version des SRSS de 2006, le gouvernement avait préparé un plan d actions prioritaires (PAP) en tenant compte des priorités du pays et des priorités des bailleurs. Ce PAP avait été adopté par l ensemble du 44

45 gouvernement et des bailleurs en juin C était donc bien à travers sa mise en œuvre que c était amorcé l exécution des SRSS avec l appui de ses partenaires et ce pour atteindre les objectifs sectoriels assignés. Par ailleurs, le Ministère de la Santé et le GIBS s étaient dotés dès mars 2007 d un forum de discussion mensuel (réunions mixtes) abordant les questions stratégiques et techniques et présidé par le MSP. En outre, des revues sectorielles conjointes annuelles se déroulent avec l ensemble des parties prenantes pour évaluer la mise en œuvre de la SRSS et du PAP dans le secteur. Lors de la revue sectorielle conjointe de l année 2009, la mise en œuvre du PAP dans le secteur de la santé a été évaluée pour initier la préparation des secondes stratégies de renforcement du système de santé (SRSS 2). De nouvelles actions prioritaires ont ensuite été décidées pour opérationnaliser ces stratégies sous la forme du Plan National de Développement Sanitaire de 2011 à 2015 (PNDS ). Ces nouveaux documents ont été adoptés par le gouvernement en mars Le PNDS s inscrit dans le cadre de l accélération des progrès en vue de l atteinte des OMD relatifs à la santé et s inscrit dans la priorité de mettre en place les différentes réformes dont la décentralisation conformément à la constitution (25). Les projets décidés avant le PNDS ne sont pas alignés aux stratégies retenues mais tous ceux qui ont été écrits après 2011 doivent y adhérer et s y inscrire. Le Comité National de Pilotage secteur santé et ses entités On peut estimer qu il y a là des progrès substantiels car en 2005 on dénombrait plus de 15 comités de pilotage dans le secteur santé au niveau central et chaque province avait un bureau technique provincial (BTP). Depuis, le MSP a mis sur pied un cadre de concertation, de coordination et d'harmonisation adapté aux besoins de coordination stratégique et opérationnelle. Ce cadre est le Comité National de Pilotage du Secteur de la Santé (CNP SS) officialisé par un AR de 17 pages. Ce comité est présidé par le MSP et il est composé de représentants des acteurs étatiques et non étatiques de tous les niveaux et ayant un rapport avec la santé. Cet organe est fonctionnel et doit se réunir au moins une fois/an. Il s est réuni 2 fois en 2009, jamais en 2010 et pas de réunion en 2011 (à la date du 31 juillet). Il existe des sous-organes : - Le Comité de Coordination Stratégique (CCS) : présidé par le MSP et qui réunit les chefs des projets santé. Son rôle est de décider des options stratégiques et est un levier politique. - Le Comite de Coordination Technique (CCT) : valide le travail technique proposé par les échelons inférieurs. Les membres sont, en autre, les techniciens de la santé du MSP et des partenaires (AT). En fait, le Groupe Thématique Santé et le CCT constituent une seule instance, ce qui fait dire au GIBS que cela «clos les réflexions sur la création d'un Groupe Thématique Santé (GT) puisque ce sont deux appellations différentes d'une même structure». - La Commission Technique : présidé par les directeurs techniques (il en existe 6 : planification, ressources humaines, médicaments, lutte contre la maladie, suivi et évaluation, financement). 45

46 On retrouve l équivalent au niveau provincial, les BTP s étant mués en Comité Provincial de Pilotage (CPP) dans les 11 provinces. Les CPP représentent l unique instance de coordination provinciale. Au niveau local des ZS, les anciens conseils d administration (avec les cadres des hôpitaux, les cadres des ZS, les représentants des églises, des ONG locales et des comités des aires de santé) sont restés intacts car ces zones avaient déjà bien avant réfléchi à l importance d une composante multisectorielle. Tous les partenaires ont adhéré à cette instance unique que représente le CNP sauf le Fonds Mondial (FM) ; celui-ci continue d être géré séparément au niveau central par le Comité de Coordination pour le Fond Mondial (CCM). Le CCM est une structure spécialement créée pour gérer les financements du FM, pour coordonner, superviser et évaluer les interventions réalisées par les acteurs (récipiendaires) à qui sont confiées les activités des plans d action. Le MSP, via le CCM, vérifie la mise en œuvre par rapport aux orientations nationales selon le PNDS et ses sous-secteurs : lutte contre le paludisme, le VIH et la Tuberculose. Des 15 comités de pilotage en 2005, il n en reste donc plus que deux, le CNP et le CCM. Il a été rapporté que des contacts avaient déjà été pris avec le FM pour que progressivement, au fur et à mesure que le degré de fonctionnalité du CNP-SS s améliore, celui-ci puisse absorber le CCM. La Cellule d Appui et de Gestion Dans le cadre d une approche sectorielle, le MSP aurait du gérer tous les financements prévus dans le cadre du PNDS ; or la Direction d Etudes et Planification (DEP) avait déjà beaucoup de responsabilités (planification, mise en œuvre, déboursement, évaluation, etc.) et il existait des risques de conflits d intérêts. Néanmoins pour rester le plus proche possible des principes de gestion sectorielle, il a fallu créer un mécanisme pour canaliser l aide extérieure : la Cellule d Appui et de Gestion (CAG). La création de la CAG a bénéficié de différents appuis extérieurs dont la GTZ qui a joué un rôle déterminant, USAIDS, la Belgique, l UNICEF (équipement) et l OMS (AT) ; de nouveaux financements sont, par ailleurs attendus (GAVI, Belgique, Allemagne et FM). La vision est de doter à terme le secteur de la santé d un mécanisme de gestion de l aide intégré et efficace via la création d une Direction Administrative et Financière (DAF). Cela en organisant le transfert progressif, avec toutes les garanties fiduciaires, des fonctions actuellement exercées par les unités de gestion des projets au profit des institutions nationales, provinciales et locales qui ont la responsabilité de la mise en œuvre de la politique nationale par la SRSS. Concernant le fonctionnement, le staff a été recruté et est en place mais l unité de passation de marché n est pas complète. Pour l instant, si la CAG a la faculté de gérer les projets et d organiser les passassions de marché, elle ne gère pas les fonds directement. La CAG est bien responsable des ordonnancements pour les activités mais c est une société fiduciaire, l «AGEFIN», qui assure les déboursements et la remontée des justificatifs. Cette société est une agence de gestion financière indépendante qui permet plus de transparence et une meilleure gouvernance. D autre part, dans une vision d harmonisation et d alignement un manuel de procédures a été préparé, retravaillé et finalement réorienté et aligné sur les nouvelles lois et décrets sur les marchés publics. 46

47 Pour l instant, seuls 3 partenaires se sont alignés sur la CAG actuelle : l UE, le FM et GAVI. Sans doute parce que la CAG a aussi été créée lorsque le MSP est devenu le principal récipiendaire du 8ème round du FM et du 10ème FED de l UE et qu il avait besoin d une structure de coordination. Les autres PTF semblent attendre des signes d avancées dans le secteur de la gouvernance et de voir comment cette structure va effectivement fonctionner. Néanmoins, il existe un «Mémorandum d Entente» relatif à la réforme du financement de la santé signé par le MSP et ses partenaires. Ce mémorandum décrit comment les partenaires pourront s aligner à l un ou l autre axe de cette reforme. C est ainsi que le processus d alignement est lancé mais qu il devrait encore prendre du temps pour se généraliser. Les cinq axes principalement développés dans la perspective d une approche sectorielle sont donc : les SRSS avec le PNDS, le CNP, la CAG, l AGEFIN et le manuel de procédures. A ces éléments il faut aussi ajoute le Mémorandum d Entente, signe d engagement des partenaires pour l alignement. Parmi les PTF, GAVI est le seul qui utilise ces 5 axes, il n a rien en parallèle pour la gestion et l utilisation de ses fonds. Pour certains au MSP, GAVI est le «berceau de la relance de la gouvernance, de la transparence grâce à sa flexibilité et sa capacité d adaptation». Le seul bémol est son cycle de planification qui est différent allant de mai à avril. Le FM n utilise pas le CNP et continue avec le CCM (en fait parce qu en 2000 la CNP n existait pas encore) mais accepte d utiliser la CAG, l AGEFIN et le manuel de procédures. Le fait que le FM, qui est un des bailleurs le plus important en termes de volume de financement de la santé, ait accepté de s aligner sur des mécanismes nationaux est un résultat non-négligeable. L UE utilise le CNP et la CAG mais avec une sous-unité autonome au Ministère des Finances et à la délégation européenne. L UE n utilise pas l AGEFIN (elle continue d utiliser une autre société fiduciaire privée) et n utilise pas non plus le manuel de procédures. Adhésion au Partenariat International pour la Santé et initiatives apparentées (IHP+) L adhésion a été officialisée par la signature du pacte global et cela lors de l assemblée mondiale de la santé organisée au siège de l OMS à Genève en mai En signant le pacte, les nouveaux partenaires s engagent pour un changement. Au niveau national, l IHP+ doit se concrétiser par la signature d un pacte national («compact national») entre le gouvernement et les partenaires. Le «compact national» doit définir un cadre commun d intervention, d augmentation et d amélioration de l efficacité de l aide dans le secteur de la santé en vue d atteindre plus rapidement des progrès pour les OMD. Par cette adhésion, le gouvernement de la RDC et les partenaires au développement se sont engagés à supporter un seul et unique plan national de développement du secteur de la santé, orienté vers les résultats et quantifié, et ceci d une manière harmonisée et qui assure des ressources prévisibles et à long terme issues des sources de financement nationales et internationales. Il doit contenir tous les aspects de la politique nationale de 47

48 développement du secteur. Il met l accent sur la prévisibilité accrue de l aide, l harmonisation des bailleurs sur les procédures nationales (leadership du gouvernement) ainsi que sur les principes de responsabilité mutuelle entre les signataires. Cet engagement doit créer les conditions pour une accélération des réformes initiées en vue d améliorer les chances d atteindre les OMD et les autres objectifs prioritaires de santé de la RDC. Ce document est en préparation et la procédure de signature de ce pacte devrait être enclenchée durant la revue sectorielle santé 2010 qui se déroulera en octobre 2011 (25). Selon certains, l adhésion à l IHP+ signe la reconnaissance des efforts déjà entrepris pour que le renforcement du système de santé soit le préalable à la réalisation durable des OMD et autres objectifs en santé et cette adhésion réaffirme la volonté de réduire la fragmentation de l aide (26). Forum national sur l efficacité de l aide Durant le forum sur l efficacité de l aide qui a eu lieu en juin 2009 à Kinshasa, un document concernant le secteur de la santé a été produit. Le but était de faire le point sur l efficacité de l aide apportée par les partenaires au système de santé du pays. Suite à cette évaluation, une feuille de route pour permettre d atteindre les objectifs a été programmée. Les actions, les responsables et les échéances qui ont été décidées sont présentées dans le Tableau 5 (repris du document «Rapport du secteur de la santé Forum national sur l efficacité de l aide RDC Juin 2009» (22 page 12). Tableau 5 : Feuille de Route pour l Efficacité de l Aide du Secteur de la Santé en RDC No ACTION Responsable Echéance 1 L opérationnalisation effective de la Cellule d Appui et de Gestion (CAG) et du manuel harmonisé des procédures administratives et de gestion financière MSP & GIBS Avant fin Obtention par le MSP de l augmentation progressive de l allocation budgétaire du gouvernement en faveur du secteur de la santé 3 Concertation avec les partenaires du secteur afin d arriver à la programmation à long terme et la transparence dans l affectation de l aide 4 Appui au Système National d Informations Sanitaires (SNIS) 5 Pilotage de l aide de manière à l adapter progressivement à la marche de la décentralisation du pays 6 Appui intensif à la promotion de la bonne gouvernance dans l ensemble du secteur de la santé MSP & GIBS MSP & GIBS MSP & GIBS MSP & GIBS MSP & GIBS Résultats en regard des cinq principes de la Déclaration de Paris D une façon générale, on constate l existence d une volonté et d une dynamique réelle pour progresser et pour appliquer les principes de la DP et de l IHP+, tant au niveau central qu au niveau opérationnel. Ceci se marque par l existence de toute une série de 48

49 documents et par la création d organes de coordination et de gestion. Néanmoins, le manque de leadership national, les problèmes récurrents de gouvernance, les réticences et résistances de certains partenaires continuent de freiner le processus dans son ensemble. Appropriation et leadership - Comme il a déjà été signalé auparavant, des stratégies sectorielles ont vu le jour (SRSS 2006, 2010 assorties d un PNDS ) sous le leadership théorique du MSP. Des plans similaires existent maintenant aussi au niveau opérationnel pour les provinces et les zones de santé (plans provinciaux de développement sanitaires avec des plans opérationnels). Ces plans sont élaborés sous forme participative où chacune des parties prenantes y compris la société civile est invitée à participer à son élaboration. Tous les partenaires, interventions et/ou projets doivent par ailleurs s aligner et s inscrire dans le cadre du PNDS ou PPDS. - Au-delà de l existence de ces documents, qui sur avis général sont de qualité, il ressort que le leadership du MSP reste toute fois très insuffisant pour permettre une réelle appropriation des priorités de santé et d actions décidées sur le terrain («chacun peut encore venir avec son projet et faire ce qu il veut, il va juste l accrocher au plan») et la majorité des projets sur budget extérieur du plan national continuent d être gérés de A à Z par les bailleurs eux-mêmes. D autre part, la majorité des projets humanitaires (cluster santé), encore très nombreux ne s inscrivent pas tous dans la logique sectorielle et continue d évoluer avec des mécanismes parallèles sous le contrôle des agences onusiennes. - Concernant l IHP+, le compact national est toujours en voie d élaboration mais il devrait être présenté lors de la revue annuelle conjointe de la santé pour l année 2010 (prévue pour octobre 2011) et éventuellement signée alors par les partenaires. Aucune information/document concernant l outil d évaluation standard (Evaluation conjointe de stratégies nationales JANS) proposé par le groupe d orientation de l IHP+ n a pas pu être trouvé durant la période d étude. Harmonisation - Les PTF multi et bilatéraux sont regroupés au sein du GIBS (voir 2.2.1) dont le fonctionnement semble unanimement positif. Le GIBS se réunit une fois par mois et un représentant du MSP est également invité aux réunions. On peut citer comme exemples récents de discussions au sein du GIBS : l appui à la CAG (et la négociation pour l alignement autour de cette structure) et la négociation autour des modalités de gestion du financement du FM. Néanmoins et selon certains interlocuteurs, le GIBS est surtout un terrain d échanges et de discussions mais n a pas vraiment d actions coordonnées car chacun essaie de toujours garder ses propres agendas et priorités. Il est également rapporté que certains bailleurs ne sont pas toujours très présents ou se font représenter par des personnes sans pouvoir décisionnel. - Les GTs et la PGAI sont destinés à s alimenter mutuellement. En effet, les GTs sont appelés à utiliser les produits de la PGAI pour les analyses sectorielles et la PGAI doit constamment actualiser sa base de données pour plus d efficience et de crédibilité de ses chiffres; les GTs sont conviés à y contribuer (28). 49

50 - La création du CNP (et Comité Provincial Pilotage - CPP au niveau opérationnel) et ses composantes techniques (déjà décrits au point 2.2.1) sont donc les organes reconnus qui doivent permettre une meilleure coordination et même une harmonisation des procédures. Il a été rapporté que ces comités se réunissent, il y a des discussions et des procèsverbaux mais en réalité très peu de choses se concrétisent et cela s apparente plus à des déclarations de bonnes intentions. A nouveau ici le manque de leadership et de réactivité du MSP est mis en avant ainsi que l absence de vrais décideurs/ayant pouvoir représentants certains bailleurs dans ces réunions. - La CAG, comme également vu au point 2.2.1, est un instrument qui devrait à terme pouvoir assurer la coordination et l harmonisation de tous les financements extérieurs. Seulement 3 partenaires, mais des partenaires très importants en termes de volume d aide, l ont rejoint ; les autres restant attentistes et dans l expectative depuis sa création. Un manuel de procédures à été préparé et est suivi par deux partenaires (FM et GAVI). - D une façon générale et bien que le pays dispose d une stratégie sectorielle à laquelle ont adhéré tous les partenaires au développement, l harmonisation des interventions et des stratégies d action au niveau opérationnel n est pas encore atteinte à travers les différents projets ; on constate également une duplicité des stratégies d interventions au niveau opérationnel (22). Cependant, pour certains projets, des protocoles d entente sont signés avec le pays pour une meilleure mise en œuvre (couverture vaccinale, mortalité infantile, soins en santé prénatale, accouchements assistés, mortalité maternelle) (22). De plus, beaucoup d efforts ont été déployés pour responsabiliser d avantage les structures nationales dans la mise en œuvre des activités de terrain. C est ainsi qu il a été rapporté que dans certains projets, comme le Programme Santé du 10 ème FED, il n y a plus d ONGI comme organes d exécution. Celle-ci se fait directement par les structures du système national de santé. Dans certains domaines comme celui de la lutte contre le VIH/SIDA, les ONG sont maintenant liées aux programmes nationaux et non plus aux bailleurs comme autre fois (situation à la base de l atomisation). Les nouvelles orientations devraient permettre, à terme, que ces ONG travaillent conformément à la politique nationale. - Au mois de mars 2011, le Gouvernement de la RDC a validé le Cadre de Revitalisation des Groupes Thématiques qui a consacré la création d un Groupe Thématique Santé et VIH-SIDA en lieu et place de deux GT séparés, «Santé» et «VIH-SIDA». L objectif visé était l amélioration de la coordination des interventions dans ces deux domaines apparentés. Il faut noter que la présidence de ces deux GT était confiée à un même responsable ministériel, celui de la Santé. A ce jour, il se dégage un constat : la fusion n a pas réussi et les deux GT continuent de fonctionner séparément. En attendant qu une option soit officiellement levée, il a été convenu que la «Santé» et le «VIH-Sida» soient traités comme des sous groupes (29). - L harmonisation entre les partenaires humanitaires (ONG et agences UN) s est aussi développée, avec une organisation en clusters provinciaux et national, et l élaboration d un plan d action humanitaire annuel (dont une partie concerne le secteur santé), élaboré à partir des clusters provinciaux. Les clusters sont coordonnés par l OMS. Remarquons cependant que si le MSP est représenté au niveau des clusters (Médecin Inspecteur Provincial en province, direction de l action humanitaire au niveau national), les liens avec le MSP ne semblent pas très étroits et la Direction de Lutte contre les Maladies n y 50

51 est pas non plus représentée malgré la complémentarité de ses attributions avec certaines activités «humanitaires» (23). Aussi les programmes des clusters santé ne sont pas alignés sur le PNDS et évoluent comme structures parallèles et satellites. Au niveau opérationnel, certains de ces projets non cadrés sont aussi responsables de la déstructuration des services de santé classiques. Alignement Dans les secteurs sociaux comme la santé, plus de 90% des aides sont données à titre de don et l approche projet reste le principal outil de financement extérieur. Il y a des signes d alignement théorique des partenaires sur les politiques nationales dans le secteur santé comme on l a déjà signalé plusieurs fois mais avec des difficultés de mise en application. L alignement concerne principalement l adoption du PNDS et SRSS. Le «Manuel de Procédures de Gestion applicables aux Financements du Secteur de la Santé (PGFSS)», 2 ème édition du 25 avril 2011, est disponible et est le résultat d un travail d équipe, comprenant des experts de niveau international et des experts nationaux, tant du MSP que d autres Ministères et Bureau de Coordination des financements extérieurs destinés au secteur de la santé (30). Le GIBS a également contribué à la finalisation de ce document très important dans le cadre de la mise en œuvre des orientations de la DP, de l agenda d Accra et des résolutions du forum de haut niveau de Kinshasa sur l efficacité de l aide (30). Aussi, l alignement pour la CAG ne concerne encore que le FM, GAVI et l UE. Néanmoins, la CAG est un point de départ important car cela permet d acquérir de l expérience de gestion. Cette expérience, avec le renforcement des capacités, devrait conduire à terme à une approche budgétaire sectorielle. Evolution prévue pour l harmonisation et l alignement au niveau du financement du secteur de la santé (30) Ci-dessous, la Figure 9 illustre comment devrait-être à terme les voies de communication entre les structures impliquées et le flux de fonds pour la réalisation des financements du secteur de la santé. Le schéma proposé devra être appliqué à tout financement externe du secteur. 51

52 Figure 9 : Voies de communication entre les partenaires et services concernés Cellule d Appui et de Gestion MSP (communication) GAVI autres GF MSP CCM CNP Groupe thématique ST GIBS CAG Coordination Fiduciaires Contrats Admin. Approv. S&E Org. non-état. SRs PNAM, FEDECAME Autres Dir. Centr. Programmes DPS (CPP) La CAG co-financement par le MSP et les part. au dév. cadres nationaux contractualisés AT par unité L agence fiduciaire sous contractée par le MSP Source : «Manuel de Procédures de Gestion applicables aux Financements du Secteur de la Santé (PGFSS)», 2ème édition du 25 avril 2011 Gestion orientée vers les résultats Le processus de gestion axée sur les résultats est moins avancé que certaines dynamiques précédentes. L attention est davantage orientée vers les ressources, moyennement orientée vers les processus, et très peu orientée vers les résultats (23). - Durant la période d évaluation, il n existait pas encore de cadre commun défini par les principales parties prenantes de suivi des résultats et qui serait lié au PNDS ; il fallait, entre autre, l assortir d un texte qui s articule avec la série d indicateurs retenus. Néanmoins, le cadre de suivi-évaluation de la mise en œuvre du PNDS est en voie de finalisation et il aurait été adopté durant la revue annuelle santé de 2010 en octobre 2011 à Lubumbashi. Un autre problème réside dans le manque de système continu fonctionnel de monitoring et d évaluation. Bien que le Système National d Information Sanitaire (SNIS) tente partiellement de répondre à ce besoin, la validité et la qualité des données restent encore à améliorer et ce pour de nombreuses raisons (motivation du personnel, compétences techniques, non maîtrise des populations cibles, déformations du rapportage induites par les systèmes de paiement à la performance, etc.) (23). - Des revues sectorielles conjointes annuelles sont par contre organisées chaque année pour évaluer les performances en relation avec les priorités fixées. Elles sont ouvertes à toutes les parties prenantes actives dans le secteur de la santé. 52

53 - Les dépenses de l aide ne reflètent pas vraiment les priorités des pays. Tout d abord, une grande partie de l aide et des financements continuent de cibler une maladie déterminée entrainant une iniquité et un déséquilibre dans les résultats potentiels. D autre part, les sources de financements restent très nombreuses en RDC (23). Responsabilité mutuelle - Les engagements respectifs du gouvernement et des donateurs ainsi que les modalités d aide préférées ne sont pas encore officialisés. Comme il a déjà été signalé, le compact national devrait être présenté pour accord et engagement durant la revue annuelle en octobre Aucun mécanisme pour rendre des comptes à la population en général n a pu être documenté. 53

54 54

55 3. Les principes de l efficacité de l aide et le renforcement du système et des services de santé Les stratégies sont orientées vers le Renforcement du Système de Santé depuis Le processus et les réformes décrétées se mettent en place progressivement et nécessitent aussi des changements de comportement jusqu au niveau opérationnel, et donc tout cela prend du temps. Les résultats en la matière sont donc à attendre sur le moyen terme, voire sur le long terme. Les différents piliers du système de santé sont présentés avec les éventuels changements et défis en relation avec l aide extérieure. 3.1 Le financement de la santé Le système de financement du secteur de la santé en RDC repose principalement sur un trépied constitué du budget de l Etat, des apports extérieurs (bilatéraux et multilatéraux) et du recouvrement des coûts des soins et services de santé auprès des usagers (6). De nombreuses études montrent que le financement extérieur porte essentiellement sur les investissements (immobiliers, équipements et médicaments). Par contre le fonctionnement des services est assuré majoritairement par les usagers et très peu par l Etat et essentiellement sous forme de versements pour des salaires et des primes (22). Selon les comptes nationaux de la santé 2009, les dépenses du secteur santé se répartissent comme illustré à la Figure 10. Figure 10 : Répartition des dépenses nationales en santé par source de financement en % en % 12% 10% 42% Gouvernement central Ménages Entreprises Fonds extérieurs Source : Comptes nationaux de la santé Le budget de l état consacré à la santé La part du budget de l état consacré à la santé reste toujours très inférieure aux engagements des chefs d Etat à ABUJA en 2001 (soit 15%). De fait, il est resté intérieur à 2% du budget global de l Etat entre 1998 et 2000, il est remonté à 3% avant de retomber à moins de 1% en Ensuite il a augmenté jusqu à culminer en 2004 avec 7% (6). Pour les années suivantes (de 2005 à 2010) les indicateurs sont présentés dans le Tableau 6. Ces données ont été fournies par les Comptes Nationaux de la Santé lors d une visite le 20 juillet

56 Tableau 6 : Principaux indicateurs sur le financement de la santé en RDC Finances Total des dépenses de santé en % du PIB 3,4% 2,9% 3,5% 7,4% 7,9% 2,8% Dépenses publiques de santé en % du total des dépenses de santé 4,6% 4% 6% 15% 12% 3% Ressources externes pour la santé en % du total des dépenses de santé 15% 14% 14% 34% 36% 8% Total des dépenses de santé par habitant (US$) 3,9 4,1 5, Dépenses publiques de santé par habitant (US$) <1 < Malgré ses engagements, le gouvernement Congolais ne parvient donc pas à consacrer davantage de moyens financiers à la santé. Un autre problème important est celui du taux de décaissement. En effet, si ce dernier a également évolué avec le temps depuis 2001, il est resté en moyenne de 54% sur la période allant de 1998 à 2009 si l on ne prend pas en compte des pics liés à des dépenses d urgence ou à des augmentations des primes et salaires intervenues en plein exercice budgétaire (6). Une seconde caractéristique concerne l insuffisance de priorisation dans l affectation des ressources, voire des incohérences entre les priorités déclarées et les financements alloués (23). Notons également que le MSP n est pas associé à la fixation des enveloppes budgétaires, ni à l élaboration du plan d engagement et ni au plan de trésorerie. Les marchés publics sont actuellement du ressort de la commission d adjudication, dépendante du Ministère du Budget. Ceci signifie que le MSP n est pas consulté, ni tenu au courant des passations de marché de son secteur. Le nouveau code de passation des marchés publics devrait permettre une amélioration de cette situation (23). En ce qui concerne le financement du niveau intermédiaire et périphérique, les décisions concernant l exécution des dépenses autres que les fonds de rémunération sont prises à Kinshasa. Les provinces et ZS ne sont généralement pas informées des données budgétaires et de leur exécution, et dans les faits, très peu de fonds de fonctionnement sont réellement transférés aux provinces (23). En ce qui concerne la répartition des responsabilités entre les niveaux de pouvoir pour le financement du secteur santé, les mesures transitoires prévoient que le niveau central finance les dépenses de l administration centrale, les hôpitaux nationaux (investissements et fonctionnement) et les achats d intrants spécifiques pour la mise en œuvre des interventions de santé qui nécessitent une subvention. Le niveau provincial doit financer l administration provinciale de la santé, le fonctionnement des hôpitaux généraux de référence (HGR) et le paiement des salaires du personnel de santé. Les entités territoriales décentralisées (ville, commune, secteur et chefferie) participent au financement des centres de santé (investissements et fonctionnement). Les hôpitaux provinciaux seront financés conjointement par les niveaux national et provincial, ainsi que l enseignement des sciences de la santé, les investissements dans les HGR et l administration provinciale (tant que le Médecin Inspecteur Provincial jouera le double rôle d inspecteur et de chef de division provinciale de la santé) (23). 56

57 Il n a pas été possible de trouver des données détaillées des dépenses que se soit par nature ou par objectif Le financement externe La plupart des financements internationaux dans le secteur de la santé en RDC ont encore un caractère extrabudgétaire, et sont de ce fait, difficile à circonscrire et conservent leur mode propre de gestion. Comme il a été vu plus tôt, l opérationnalisation effective de la Cellule d Appui et de Gestion (CAG) et du manuel harmonisé des procédures administratives et de gestion financière est une tentative de mieux fédérer cette aide extérieure mais seulement 3 partenaires y ont adhéré jusqu ici. - Au niveau central, c est principalement le support aux investissements et le fonctionnement des services ou des programmes de lutte contre la maladie. Il n y a donc que 30% des Directions et 23% des Programmes Spécialisés qui reçoivent plus ou moins régulièrement une aide internationale au développement. A ce niveau, ces appuis portent principalement sur d importantes ressources allouées, que ce soit en termes financiers (primes de performance, budget coordination, formation, supervision et communication) ou logistiques (matériel informatique, de communication et matériel roulant). Il y a aussi l assistance technique pour appuyer le processus de planification stratégique, d élaboration des normes et directives. - Au niveau intermédiaire, l appui est aussi et surtout orienté vers les Coordinations des Programmes de Lutte contre la Maladie. Les appuis, souvent partiels, apportés aux divisions provinciales de la santé ne sont donnés que pour les aider à jouer un certain rôle dans l exercice de la fonction de planification, d encadrement, de supervision et de suivi. - Au niveau périphérique, divers niveaux d appui sont apportés aux zones de santé (ZS). Soit des appuis partiels ou sélectifs en intrants pour quelques maladies bien ciblées ou pour un groupe de population ; soit un appui global pour tenter de développer toutes les interventions essentielles du système des soins d une ZS au bénéfice de tous sans distinction. Néanmoins, dans bien des ZS, cet apport est de 1 à 3 dollars par habitant et par an. Dès lors, il y a lieu de se demander s il existe bien dans le pays un partenaire qui apporte un appui au développement réel d une ZS. La Figure 11 (22), donne une projection planifiée du profil de l aide dans la lutte contre le VIH/SIDA de 2003 à 2010 en rapport avec l aide humanitaire et l aide au développement. On constate, qu en théorie, on devait assister à une évolution lente mais continuelle de l aide au programme VIH/SIDA, une aide assez importante et presque constante en humanitaire s éteignant rapidement après les élections de 2006 et une aide au développement qui s accroit et se stabilise aussi après les élections (22). Depuis on peut dire (voir section la Section 2.1.1) que les montants de l aide humanitaire n ont pas suivi ces projections puisque le volume de ce type d aide continue d être plus important que l aide au développement. D autre part, pour mettre fin aux fortes disparités et inégalités sur la répartition de l aide entrainées par de tels appuis, certains bailleurs, comme le FM et GAVI ont accordé de l importance au volet «renforcement du système de santé» (22). 57

58 Figure 11 : Estimation et projection de l appui international aux programmes de santé et de lutte contre le VIH/SIDA de VIH/SIDA santé humanitaire santé développement dollars millions Source : «Rapport du secteur de la santé Forum national sur l efficacité de l aide RDC Juin 2009» page La Plateforme de Gestion de l Aide et des Investissements (28) Cet outil, logé au Ministère du Plan, a été lancé officiellement le 24 février 2009 et est accessible à distance via Internet ou via Intranet. La base des données de la Plateforme de Gestion de l Aide et des Investissements (PGAI) centralise les informations sur l aide apportée à la RDC par tous les partenaires au développement. A ce jour, cette base contient des données couvrant la période de 1999 à 2010 et représentant plus de activités de développement pour une valeur de 15,49 Milliards de dollars en termes de décaissements enregistrés sur les onze années. La mise en place de cet outil a été l un des axes prioritaires du gouvernement dans son programme de renforcement des capacités de gestion des finances publiques. En rapport avec les indicateurs de suivi de la DP et des OMD, la PGAI est alimentée par les données provenant des PTF (Bilatéraux, Multilatéraux, Agences du SNU, Agences de Coopération), les Ministères ainsi que certaines de leurs Directions et Structures spécialisées. A ce jour, la PGAI a permis au gouvernement de : (i) se doter d un atout majeur pour l exercice du leadership dans la coordination de l aide, (ii) disposer d une source officielle d information sur les flux d aide en RDC, (iii) connaître tous les projets et programmes mis en œuvre en RDC suivant leurs lieux de réalisation et leurs performances, (iv) suivre l alignement de l aide sur les stratégies et plans de développement nationaux, (v) faciliter la production des données nécessaires à prendre en compte pour l élaboration du budget national, (vi) déclencher le dialogue avec les partenaires au développement autour des données communes (forum de haut niveau sur l efficacité de l aide), (vii) accroître la prévisibilité et la transparence de l aide, (viii) améliorer la mise en œuvre des principes de la DP sur l efficacité de l aide et (ix) évaluer les progrès réalisés vers l atteinte des OMD et la réduction de la pauvreté Les Comptes Nationaux de la Santé Les Comptes Nationaux de la Santé (CNS) offrent un cadre reconnu de mesure systématique des dépenses totales et des mouvements de fonds dans les systèmes de santé 58

59 nationaux. Ils déterminent les sources réelles de fonds, le déficit de ressources et les domaines propices à une meilleure efficience en se basant sur une ventilation des dépenses totales de santé par prestataire, type de fournisseur et population bénéficiaire. En RDC, les CNS sont produits par le Programme National des Comptes Nationaux de la Santé (PNCNS) lui-même service spécialisé du MSP. Ses mandats sont : (i) d identifier et coordonner les sources de financement de la santé, les agents financiers et les prestataires des soins, (ii) d élaborer les diagnostics macro économiques périodiques du secteur, (iii) de proposer des stratégies pour l amélioration du financement des soins et des services de santé, (iv) de tisser un réseau de collecte permanent des données spécifiques au coût de la santé, et (v) de procéder aux analyses coût efficacité des interventions des différents intervenants dans le cadre de la lutte contre la maladie Le cadre des dépenses à moyen terme (27) Le cadre des dépenses à moyen terme (CDMT) existe sous forme de draft et a été rédigé en septembre Tableau 7 : Financements attendus pour la mise en œuvre du PNDS BAILLEURS PROJETS TOTAL 5ANS Etat Loi financière FM VIH/SIDA Tuberculose Paludisme RSS GAVI Vaccination - RSS DGCD Assnic DEP Assnic autres - Assnip Assnip4,5 - Trypano USAID Axxes - BM Parss - BAD - UE PS10FED JICA DFID - GTZ OMS UNICEF Source : Programme d Actions Prioritaires et CDMT Les besoins estimatifs du PAP ont été identifiés à partir du PNDS et les coûts par pilier du système par programme couvre uniquement les années et les sources des financements extérieurs nécessaires ne sont pas identifiés. La dernière page du document donne les sources de financement attendu pour la mise en œuvre du PNDS sous formes d un seul tableau que nous avons reproduit (Tableau 7). 59

60 3.2 La gouvernance et le leadership Les difficultés de gouvernance et de leadership restent un problème majeur en RDC et elles représentent les freins principaux à la mise en œuvre des principes de l efficacité de l aide avec un caractère extrabudgétaire pour la plupart des financements, un faible alignement et peu d harmonisation. 3.3 Les ressources humaines en santé Constat (6, 18, 23) Bien que fragmentaires, les données actuelles montrent que les ressources humaines pour la santé étaient et restent un problème sérieux en RDC et constituent un défi majeur dans l amélioration des performances du système de santé. Il est difficile de dire combien il y a de médecins et d infirmiers en RDC mais ils sont de plus en plus nombreux. De plus, les données disponibles concernent le secteur public et confessionnel, il n y a pas, actuellement, de données fiables disponibles sur les ressources humaines en santé (RHS) : ni dans le secteur privé, ni dans les entreprises qui organisent des services de santé, ni dans les ONG, ni sur les migrations externes et internes. Le personnel du secteur public, tant médical qu administratif, est pléthorique et les dernières années ont vu la création de multiples écoles de soins infirmiers et d universités offrant une formation d une qualité douteuse. Environ 1500 médecins sortent maintenant chaque année des seules universités de Kinshasa et de Lubumbashi. Les effets pervers de cette inflation du personnel commencent déjà à se faire sentir sur le terrain. On assiste depuis quelques années à une multiplication du nombre des structures de santé privées dans les ZS avec du personnel formé en surplus et qui travaille en dessous des standards reconnus. Le personnel est également réparti de manière inéquitable sur le territoire, avec une forte concentration de médecins et infirmiers dans le service public à Kinshasa et dans le Bas- Congo, au détriment des autres provinces. Le système de motivation du personnel par les primes à la performance et par des per diem pour certaines activités a également introduit des distorsions (multiplication des absences pour raisons de formation, paiement à l acte en contradiction avec une approche globale, détournement vers les activités financées par la performance, etc.). Concernant la gestion des RHS et en attendant la promulgation de la loi portant sur l organisation de la fonction publique et la loi cadre sectorielle, la Constitution et les mesures transitoires dictent la répartition des compétences entre le niveau central et le niveau provincial Le plan national de développement des ressources humaines en santé (31) La SRSS recommande, en outre, l élaboration d un Plan National de Développement des Ressources Humaines pour la Santé (PNDRHS) qui matérialise les options politiques afin d assurer au personnel de santé (professionnel et autres), les meilleures conditions de travail en termes d environnement et de motivation. Seul un draft daté de décembre 2010 pour est disponible. Ce PNDRHS est en fait le plan sous-sectoriel de mise en œuvre de grandes orientations du PNDS et de la politique en matière de développement des RHS. 60

61 Le document du PNDRHS détaille très bien le diagnostic problématique des RHS. «En bref, les principaux problèmes décrits dans le diagnostic situationnel portent sur (i) l absence d un plan national de formation, (ii) l absence d'un cadre de concertation entre les parties prenantes, (iii) une faible qualité de l enseignement, (iv) des programmes de formation non adaptés aux besoins, (v) le recrutement et les affectations non planifiés et ne tenant pas compte des besoins exprimés par les services utilisateurs, (vi) le cadre organique inadapté et l absence de description de postes à tous les niveaux de la pyramide sanitaire, (vii) l absence des plans de carrière, (viii) l inexistence des normes de dotation en personnel du niveau central et intermédiaire, (ix) l absence d un système d information sur les RHS, (x) les textes légaux et règlementaires régissant la gestion des RHS inexistants ou non adaptés, (xi) une faiblesse du leadership dans le chef des structures chargées de gestion des RHS, (xii) la modicité des rémunérations, (xiii) la précarité des conditions de travail, (xiv) la fuite des cerveaux des RHS et (xv) l absence d un système de formation continue» (31 page 28). Dans ce plan, après un long exposé sur la problématique, les principaux objectifs sont simplement listés selon la vision stratégique («le secteur de la santé dispose à tous les niveaux de la pyramide sanitaire des équipes de santé multidisciplinaires, compétentes, performantes, en quantité suffisante, équitablement réparties, contribuant à l amélioration de l état de santé de la population congolaise par une offre des prestations de soins de santé de qualité»). Aucun plan opérationnel, plan de suivi et d évaluation, budget et sources de financement n apparaît. Ce plan reste donc une pièce très inachevée et non opérationnelle. 3.4 Les médicaments et l équipement (18, 23, 25, 32) - Le système national d approvisionnement en médicaments (SNAME) a été défini en Il repose sur un réseau de Centrales d Achat et de Distribution (CDR), asbl conventionnées avec l Etat, fédérées au niveau national (FEDECAME). Deux de ces CDR fonctionnent comme pôles d achats : BCAF à Kinshasa et Asrames à Goma. Actuellement, 15 centrales sont fonctionnelles dans le pays sur les 20 à 25 planifiées, couvrant théoriquement 337 ZS. Les importations sont exonérées de taxes fiscales et douanières, mais pas de taxes administratives. Malgré l existence du SNAME, l analyse détaillée de la cartographie a fait apparaître l extrême complexité de la chaîne d approvisionnement et de distribution en RDC avec la coexistence de multiples circuits parallèles ; cette chaine est articulée autour de 19 agences d approvisionnement et de 99 circuits de distribution qui mobilisent 52 partenaires différents (par exemple on compte 10 circuits différents pour les Anti Rétro Viraux, 9 pour les antipaludéens, etc.). Autres chiffres : 85% des partenaires financiers utilisent leurs propres agences d'approvisionnement (17 au total) pour l'achat/importation des médicaments et autres produits de santé en RDC, et seuls 2 utilisent les agences nationales d'approvisionnement du SNAME. Cette fragmentation fragilise l efficience du système à tous les échelons du cycle d approvisionnement (sélection, quantification, passation des marchés, gestion de l information) et dans le financement. Cela crée de fortes disparités dans l accessibilité des médicaments aux populations, et freine la responsabilisation des acteurs du système national de santé. Les circuits parallèles sont sans coordination entre eux, notamment en ce qui concerne les calendriers d approvisionnement, avec des procédures d achat et des assurances qualité différentes, et ont pour conséquence un télescopage confus au niveau 61

62 périphérique. Le choix des partenaires d utiliser des structures de substitution est contraire au concept d achat groupé adopté par le MSP de RDC à travers la FEDECAME et va à l encontre du renforcement des capacités nationales. - Le MSP de RDC ne dispose pas de mécanisme de coordination avec les partenaires pour déterminer de façon cohérente les financements nécessaires à la couverture des besoins en médicaments et autres produits de santé. D autre part, l absence d'engagement financier de la part de l'etat congolais est un risque majeur de non durabilité du système et se pose en contradiction avec l'engagement pris par le MSP de la RDC acté dans l article 25 de la DP. Du point de vue des partenaires, seuls 63% d entre eux ont été en mesure de fournir des données financières parcellaires relatives au montant des achats effectués et aux budgets prévus pour les médicaments et autres produits de santé, obérant ainsi toute possibilité d évaluation fiable. - Le financement selon une approche verticale par programme de santé favorise l'apparition de disparités et d'inégalités dans l'accessibilité des médicaments et autres produits de santé. Au sein du MSP, il existe encore une sous-négociation financière entre les programmes de santé et les programmes correspondants au niveau des partenaires. C'est le cas par exemple du Fonds Mondial pour lequel les requêtes de financement se font par programme de santé (SIDA, Paludisme, tuberculose). Les conséquences de cette approche est que l'accessibilité des médicaments essentiels n'est plus traitée dans sa globalité mais par catégorie de produits avec le risque de ne pas obtenir de financement pour toutes les catégories de produits nécessaires à la population. Comment expliquer, par exemple, à un malade souffrant de diabète, d'hypertension ou d'une maladie négligée, que ses médicaments ne sont pas disponibles par manque de financement quand par ailleurs le pays dispose de financement important pour l'achat de médicaments pour les malades du SIDA et ceux souffrant de paludisme? Que dire à une mère qui vient de perdre son enfant atteint du SIDA, que celui-ci est décédé non pas par manque d'antirétroviraux mais par manque de sel de réhydratation nécessaire à la prise en charge de sa diarrhée (32, page 52)? - Les autres problèmes rencontrés par le système sont le manque de cadre législatif et de système d information formalisé, le manque d appropriation du système par le gouvernement (qui utilise un système parallèle pour les achats de médicaments, donnant l impression que le SNAME est mis en place uniquement pour les achats sur ressources extérieures), une insuffisance de régulation du secteur, les pharmacies privées offrant des médicaments de qualité variable (voire douteuse) mais souvent à des prix plus bas que ceux des CDR, le manque de financement du système, le manque de RH formées, avec une faible capacité technique au niveau intermédiaire et périphérique, avec en conséquence notamment une disponibilité non garantie des médicaments au niveau périphérique. En outre, le coût encore élevé des médicaments du SNAME au regard du pouvoir d achat de la population pourrait être amélioré par une plus grande utilisation du système et une augmentation des financements publics. Notons encore que la convention entre l Etat et la FEDECAME est en cours de révision. La complexité du système d approvisionnement est illustrée à la Figure

63 Figure 12 : Systèmes d'approvisionnement des produits pharmaceutiques en RDC Source : Cartographie des systèmes d approvisionnement des médicaments et de distribution des médicaments et autres produits de santé en RDC, Juin 2009, page 24 - Les médicaments distribués par le SNAME bénéficient de 2 contrôles de qualité, un contrôle en amont lors de la pré-qualification et un contrôle en aval lors de la réception des produits. Enfin, il existe un 3 ème niveau de contrôle de qualité qui est assuré par l'inspection pharmaceutique de RDC. Cette inspection pharmaceutique est réalisée par des pharmaciens inspecteurs nationaux et provinciaux qui vérifient que les structures du SNAME (centrales d achat et de distribution, bureaux des ZS, hôpitaux et centres de santé) respectent les bonnes pratiques de stockage et les bonnes pratiques de distribution. Ils peuvent aussi effectuer des prélèvements d échantillons de produits pour le contrôle de qualité en laboratoire. En résumé (32, page 62) : l analyse de la cartographie des systèmes d approvisionnement et de distribution des médicaments et autres produits de santé en RDC a mis en lumière trois problématiques principales, qui réduisent l efficience de l organisation actuelle en termes de durabilité et d accessibilité aux populations : 1. Une problématique organisationnelle : la complexité du système limite son efficacité. 63

64 2. Une problématique de planification : l absence de coordination obère toute estimation fiable du financement nécessaire à l achat des médicaments et à la logistique. 3. Une problématique pharmaceutique : la non-conformité avec la réglementation en vigueur réduit la qualité de l acte pharmaceutique. Le volontarisme politique du MSP, avec l appui technique et financier des partenaires, constitue un préalable indispensable à l amélioration du système. La concertation entre les différents acteurs est seule à même de garantir une allocation optimale des ressources, une coordination efficace permettant la définition fiable de besoins consolidés, et une centralisation des différentes informations de financement. À cette fin, les représentants des services techniques du MSP et des partenaires opérant en RDC se sont réunis à Kinshasa, le 10 décembre 2009, pour valider les résultats de l étude de la cartographie. Les représentants se sont constitués en groupes de travail et ont formulé une série de recommandations à partir des trois problématiques définies. 3.5 L offre de services (18, 23, 25) - Selon l OCDE en 2007, l accessibilité à un service de santé restait très faible avec seulement 26 % de la population qui se situait à moins de 5 km d une structure sanitaire. Bien que les rapports donnent un centre de santé pour habitants (norme : 1 pour habitants), une maternité pour habitants et un hôpital général de référence (HGR) pour habitants (norme : 1 pour ), ces chiffres, mis en parallèle avec la superficie du pays et la répartition de la population, montrent clairement un déficit de centres sanitaires (33). - Une vaste étude portant sur l état des lieux du secteur de la santé est en cours d analyse par l école de santé publique de Kinshasa, et concerne notamment l offre de services. Précisons cependant que les données reposent sur une base déclarative, principalement des Médecins Chefs de Zone (questionnaires), et que la prudence est donc de mise dans la validité des données, par exemple en ce qui concerne les structures offrant un paquet minimum ou un paquet complémentaire d activités (PMA PCA). En ce qui concerne la couverture sanitaire, le découpage de 2003 a vu le nombre de ZS passer de 306 à 515, sans investissement dans les nouvelles ZS, dont 125 sont sans HGR. De manière générale, il y a eu très peu d investissements dans les infrastructures sanitaires depuis une trentaine d années et la majorité des hôpitaux et des infrastructures en matériaux solides sont hérités de l époque coloniale. Les formations sanitaires ont en général une faible capacité de prise en charge des malades, en raison d un plateau technique insuffisant. A titre d exemple, moins de 10% des HGR disposent d un service de laboratoire complet. La contribution du secteur privé lucratif et non lucratif dans la fourniture de services est estimée à environ 50% des soins délivrés aux patients. L offre porte généralement sur le curatif, avec une faible intégration du PMA et du PCA complet. Les structures privées lucratives sont notamment une conséquence de la pléthore de personnel médical. 3.6 Le système d information sanitaire (18, 23, 25) - La direction du système national d information sanitaire (SNIS) est une sous-direction de l actuelle 5 ème direction, la direction des soins de santé primaires. Le système d information sanitaire comporte 12 composantes, mais toutes ne sont pas fonctionnelles. Le cadre normatif date de 2005 mais doit être réactualisé en fonction notamment de la 64

65 SRSS. Un système informatique de gestion de l information est en cours de mise en place au niveau central et dans les provinces, le GESIS. Les composantes qui ont connu une amélioration significative au cours des dernières années sont la surveillance épidémiologique hebdomadaire, la composante sur les soins de santé primaires (périodicité mensuelle) et la gestion de certains programmes spécifiques y compris celle des médicaments (qui pose le problème des circuits parallèles pour rendre compte de l information). Les autres composantes sont peu ou non fonctionnelles et concernent les données démographique et d Etat civil, la surveillance des déterminants de la santé, les flux financiers, la gestion administrative, la médecine traditionnelle, les établissements de recherche, le SNIS communautaire, l enseignement des sciences de la santé, les interventions sanitaires et enfin les évacuations sanitaires à l étranger. Une autre direction joue un rôle capital dans la décision de collecte d informations stratégiques sur le système de santé et l utilisation de ces informations : c est la direction d études et de planification (DEP). La fonction «études» de la DEP peut être catégorisée en trois fonctions : Le suivi-évaluation du PNDS via l élaboration du cadre La capitalisation d informations et d initiatives émergentes : volonté de mise en place d un système de capitalisation des expériences et des initiatives à tous les niveaux du système sanitaire, pour l identification des bonnes pratiques, des facteurs favorisants et des barrières dans la mise en œuvre des interventions, dans le but de mettre à disposition des acteurs une information de référence L identification de questions qui nécessitent d être approfondies par des études descriptives ou analytiques ponctuelles, et pilotage de ces études confié dans leur exécution à des institutions compétentes Les informations générées dans le cadre de cette fonction d études, et particulièrement le système de capitalisation des expériences qui doit être formalisé, devraient faire partie du système d information sanitaire (23). - La multiplication des projets d aide humanitaire et des programmes verticaux ont permis la mise en place de plusieurs circuits d information sanitaire avec comme résultat que chaque CS a désormais près de 40 canevas de rapports mensuels à remplir. Cet excès de travail administratif nuit non seulement à la réalisation des activités médicales mais est également source de retard et d erreurs dans la collecte des données. 65

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67 4. Facteurs déterminants et les contraintes pour améliorer l efficacité de l aide et les résultats dans le secteur santé 4.1 Les facteurs déterminants et les points forts - Le MSP de la RDC dispose d'une stratégie de renforcement du système de santé (SRSS) à laquelle les principaux bailleurs ont adhéré. - La décentralisation qui doit permettre de focaliser les priorités et les actions sur la «Zone de Santé» (ZS). - L adhésion de la RDC au Partenariat International pour la Santé (IHP+) représente une double opportunité. Premièrement, elle constitue une reconnaissance des efforts entrepris dans le pays en vue de renforcer le système de santé comme préalable à la réalisation durable des OMD et de santé. Deuxièmement, elle permet de réduire en amont le risque de fragmentation de l aide internationale et donc, celle des prestations dans les différentes ZS. - La dynamique enclenchée et affichée aux différents niveaux pour le changement avec l élaboration de textes et de plans plus ou moins aboutis. - Les arrêtes ministériels et les mesures transitoires (selon les nouvelles lois et cadres organiques) permettent la mise en place des réformes plus rapidement pour le secteur de la santé. - La mise en place de structures fonctionnelles en vue d atteindre l harmonisation et la coordination, tant au niveau de la planification-suivi-évaluation qu au niveau des systèmes de financements (CNP, PGAI et la CAG). - La stabilité politique depuis Les contraintes et les points faibles - La fragilité du pays suite à l instabilité et aux guerres répétées. - La grande multiplicité des bailleurs, projets et ONG présente en RDC. - La forte dépendance du financement de la santé vis-à-vis de l'extérieur a fortement influencé la structure de la santé en RDC. Il s en est donc suivi des dysfonctionnements qui se matérialisent dans la structure du MSP à tous les niveaux du système : la multiplication de directions et de programmes spécialisés, une perte de leadership national ainsi que la fragmentation des prestations au niveau périphérique (6). - L organisation actuelle du niveau central du MSP en 13 Directions Centrales et 52 Programmes Spécialisés rend très difficile la fonction de coordination intra sectorielle qui doit être assurée par le Secrétaire Général à la Santé, et conduit inévitablement aux chevauchements dans les missions et attributions des directions et programmes spécialisés (6). - La grande diversité des procédures propre à chacun des multiples partenaires n est pas maîtrisée par les agents de services publics, en particulier les procédures de passation des 67

68 marchés et de gestion des fonds. Dès lors, les bailleurs préfèrent monter des structures autonomes de coordination et de gestion de leurs financements (22). - Les techniques et la pratique de suivi et évaluation au niveau du MSP font généralement défaut dans le secteur. Une cellule de suivi des projets a été mise en place au sein du secrétariat général à la santé, mais celle-ci joue davantage le rôle d unité de planification plutôt qu une unité de suivi (22). - Le système national d information sanitaire est déficient (faible qualité des données dans les ZS ou dans les activités ne bénéficiant d aucun appui, gestion non systématique et non informatisée de données avec faible capacité de stockage, d analyse et de diffusion de l information sanitaire et financière) et les systèmes parallèles de suivi et évaluation qui entraînent le rapportage multiple, la discordance des données et la surcharge du personnel. Cette situation rend donc difficile l élaboration d un tableau de bord au niveau central nécessaire à la prise de décisions prioritaires pour la planification et l atteinte des résultats (22). - A coté de l aide bilatérale via les coopérations bi ou multi latérales, on note encore une importante partie de l aide internationale qui entre dans le pays sous forme d aide humanitaire et d urgence (22). Ce type d aide, qui a été rendu nécessaire suite aux situations d urgence/guerre qu ont connues le pays, se caractérisent généralement par un faible degré d implication des institutions nationales dans ses mécanismes de gestion et de coordination. Beaucoup de ces interventions, qui auraient du laisser la place aux interventions de développement, sont passées à la chronicité en maintenant leur effets pervers (substitution, déstructuration, inégalités, duplication, circuits parallèles, etc.). - La frilosité et l attentisme de certains partenaires devant les nouvelles structures de coordination. 4.3 Les opportunités pour l avenir - La SRSS et le PNDS opérationnalisés au niveau intermédiaire avec une décentralisation de type dévolution qui permettra le changement radical du mode de fonctionnement des provinces et des ZS. Beaucoup d espoirs reposent sur cette opportunité pour véritablement améliorer le système de santé de la RDC ; en effet la proximité du niveau intermédiaire avec les ZS permet un appui plus performant que depuis Kinshasa. - L élaboration de normes et standards ainsi que des manuels de procédures dans le choix et l affectation des ONGs et entreprises tant nationales qu internationales. Ces directives seront conformes avec les procédures nationales issues de la réforme des marchés publics. - La continuation du PGAI pour assurer la transparence dans l affectation de l aide par l élaboration d un CDMT, pour une meilleure prévisibilité, pour un alignement systématique, une budgétisation progressive et une meilleure planification (22). A la suite du forum de haut niveau sur l efficacité de l aide, le Gouvernement de la RDC et les Partenaires au Développement se sont engagés à renforcer les capacités de la PGAI et à davantage l utiliser pour le suivi de l aide au développement (28). Dans ce domaine, il y a l institutionnalisation des CNS pour s assurer une méthode rigoureuse d identification des : (i) sources de financement, (ii) des déficits de ressources, et (iii) des domaines 68

69 propices aux gains d efficience. En bref, les CNS doivent permettre à la RDC de surveiller les dépenses du secteur et de concevoir des politiques pour un financement plus viable, plus équitable et plus efficient. - Une CAG fonctionnelle et efficace entrainera l adhésion de plus en plus de partenaires du développement en santé dans cette voie de la coordination et de l harmonisation sous le leadership du MSP. De plus la CAG doit bénéficier de l expertise du projet d appui à la réhabilitation du secteur de la santé (PARSS) de la BM et de l unité de gestion de l UE avec l objectif d aboutir à une seule cellule qui se transformera en une Direction Administrative et Financière (DAF) (22). 4.4 Les menaces pour l avenir - Le maintien d une faible allocation budgétaire du gouvernement en faveur du secteur de la santé qui ne permettra pas de pérenniser les acquis procurés au secteur par l aide (22). Parallèlement, le désengagement de l Etat dans le financement du secteur de la santé le maintient tributaire de l aide extérieure et continue de menacer son leadership (34). - Le manque de volonté des politiques face au dynamisme et aux propositions des professionnels de la santé dans les ministères et au niveau opérationnel. - Les progrès insuffisants en termes de gouvernance générale et sectorielle. - Le manque de leadership et la résistance à la décentralisation et à la réforme institutionnelle par peur du changement et par peur des élections. Ce manque d enthousiasme peut se traduire par des lenteurs voir un certain immobilisme pour mener les réformes nécessaires. - Un certain découragement des PTF face à l absence de résultats probants, face au manque de volonté politique et à la lenteur «programmé» des réformes, tout cela conduisant à l immobilisme. - L absence de volonté des partenaires de s aligner sur les procédures et sur les structures proposées. - Le maintien, par facilité, pour certains PTF de leur rôle de substitution sans engagements réels pour l appui partenarial harmonisé, cohérent et coordonné. - L absence de structure suffisamment organisée et performante pour exercer la fonction de suivi et d évaluation des différents projets/programmes au MSP. Sans cela, cette fonction va continuer d être assurée par des agences extérieures, dans laquelle les services organiques du ministère ont un moindre rôle à jouer (22). 69

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71 5. Conclusions Malgré les défis énormes auxquels la RDC est confrontée, des progrès importants ont été réalisés avec l élaboration de politiques et de stratégies sectorielles nationales (SRRS, PNDS) et l alignement des différentes aides sur les priorités qui y sont définies. De plus, des structures de coordination et d harmonisation (CNP, PGAI, CAG) ont été mises sur pied et commencent à fonctionner. La redéfinition du niveau de négociation des financements avec les partenaires, la suppression des différents cadres de gestion des projets de santé, l alignement des partenaires sur les priorités nationales et l amélioration du financement de l Etat sont ainsi planifiés pour réduire la fragmentation de l aide et rendre celle-ci plus efficace (34). Malgré les avancées certaines (les textes et les structures sont là), le chemin à parcourir reste encore très long et des efforts doivent être fournis tant du côté de la RDC que des partenaires par rapport au respect des engagements pris pour la mise en œuvre de la DP et de l IHP+. - D une manière intensive, il faut continuer d appuyer le secteur de la santé afin de renforcer les capacités de gestion, afin de renforcer le système de santé, afin d y instaurer une culture de la bonne gouvernance et afin de restaurer le leadership national et provincial. Avec notamment : l utilisation rationnelle des ressources disponibles, l allègement des procédures administratives et leur meilleure appropriation par les services publics, l alignement et la maîtrise des accords et conventions en cours, l amélioration des techniques et de la pratique de suivi et évaluation ainsi que la standardisation du reportage et de la diffusion de l information (22). - L état doit investir davantage dans le secteur de la santé. - Du coté des partenaires, il faut obtenir plus de transparence dans l affectation de l aide pour la rendre plus prévisible pour une meilleure planification. Il faut programmer son alignement pour une meilleure coordination, avec l incorporation progressive dans le budget pour rendre l aide officiellement visible et mesurable. Avec aussi une meilleure planification créant des synergies et évitant des chevauchements par un ciblage inadéquat des ZS (22). - Il est aussi fondamental d adapter progressivement l aide à la marche de la décentralisation du pays en veillant à maintenir l équité, l harmonie et la bonne gouvernance dans le fonctionnement du secteur de la santé : alléger le niveau central pour lui permettre de se consacrer à son rôle essentiel d élaboration et de respect des normes sectorielles et responsabiliser les niveaux intermédiaires pour l encadrement de la mise en œuvre de la SRSS au niveau périphérique (22). 71

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73 Références Citées dans le texte 1. Le Partenariat international pour la santé (IHP+) : Devenir partenaire Organismes internationaux et bilatéral (becoming_a_partner development FR.pdf). 2. Note technique sur le Partenariat International pour la Santé / International Health Partnership et initiatives liées (IHP+) 19 mars 2010 (Coopération belge). 3. Partenariat international pour la santé et initiatives apparentées (IHP+) Rapport du secrétariat Avril 2009 Mai Evaluation conjointe de stratégies et plans nationaux Outil pour l évaluation conjointe : Les attributs d une «bonne» stratégie nationale Version provisoire, Juillet Partenariat international pour la santé et initiatives apparentées (IHP+) PLAN DE TRAVAIL DE LA PHASE II avril 2009-fin Stratégie de Renforcement du Système de Santé, 2ème édition 2010 MSP RDC. 7. Annuaire sanitaire 2007 RDC. 8. Banque mondiale site web : RENCHEXT/CONGODEMOCRATICINFRENCHEXTN 9. Préparation de la décentralisation dans le secteur de la santé - Rapport final de l atelier sur l élaboration des Mesures transitoires MSR RDC PNUD site web : Cartographie et adéquation de l aide en RDC Forum national de haut niveau sur l efficacité de l aide en RDC juin 2009, Kinshasa RDC. 12. Plateforme de Gestion de l Aide et des Investissements (PGAI) site web : L OCDE, données statistiques sur APD : html#cad 14. L agenda de Kinshasa Gouvernement RDC juin Annuaire Données Sanitaires 2007 MSP RDC. 16. Cadre organique du ministère de la santé, RDC, MSP, juillet Enquête par grappes à indicateurs multiples MICS 2010 Résultats préliminaires, RDC Ministère du plan, Institut National de la statistique, septembre Plan National de Développement Sanitaire MSP RDC,

74 19. Statistiques Sanitaires Mondiales 2010 et 2011 OMS. 20. ONUSIDA, site WEB : o/ 21. Revue du DSCRP RDC - Kinshasa Mars Rapport du secteur de la santé, Forum national sur l efficacité de l aide RDC Juin Rapport de la première mission du GRAP-PA Santé en RDC : Etat des lieux Mars- Avril 2010 N. Ribesse et J. Macq. 24. Termes de référence du Groupe Inter Bailleurs Santé (GIBS) 28/11/05 Amendés le XX juin Revues annuelles : 2008 (rapport final), 2009 (draft) et 2010 (Termes de références). 26. Avant-projet de loi organique fixant organisation et fonctionnement des services publics du pouvoir central, des provinces et des entités territoriales décentralisées, RDC, Ministère de la Fonction Publique, (Document non daté). 27. Programme d Actions Prioritaires et Cadre des Dépenses à Moyen Terme PAP-CDMT RDC, MSP, Septembre De : Secrétariat d Appui à la Coordination des Groupes Thématiques Adresse de publication : Ministère du Plan SACGT 4155, av. des coteaux Kinshasa Gombe Bulletin d'info GT en Bref n0017_2011.pdf. Secrétariat d Appui à la Coordination des Groupes Thématiques Adresse de publication : Ministère du Plan SACGT 4155, av. des coteaux Kinshasa Gombe : Manuel de Procédures de Gestion applicables aux Financements du Secteur de la Santé (PGFSS)» 2ème édition du 25 avril MSP RDC. 31. Plan national de développement des ressources humaines (premier draft), RDC, MSP, Décembre Cartographie des systèmes d approvisionnement des médicaments et de distribution des médicaments et autres produits de santé en RDC, RDC, MSP, Secrétariat Général, Juin OCDE 2007 Perspectives économiques en Afrique BAfD/OCDE 2008 R.D. Congo. 34. Muvudi M, Coppieters Y, Mayaka S, Okenge L, Umuhire G, Quenum F, Nday M, Analyse de l application de la Déclaration de Paris dans le secteur de la santé en République démocratique du Congo, Med Trop 2011 ; 71 :

75 Autres documents consultés Documents officiels du gouvernement congolais - Cadre organique du ministère de la santé, RDC, MSP, juillet Rapport d audit institutionnel (Actualisation du diagnostic institutionnel), Dr Hyppolite Kalambay Ntembwa, Dr Pierre Lokadi Opetha, Dr Didier Molisho, Prof Emile Okitolonda Wemakoy, Dr Jean Pierre Lokonga, et avec l appui du Dr Drame Kandjoura expert OMS, MSP, Cellule thématique de réforme, février Rapport de la mission de restructuration du Ministère de la Santé Publique, Dr Hyppolite Kalambay Ntembwa, Dr Pierre Lokadi Opetha, Dr Didier Molisho, Prof Emile Okitolonda Wemakoy, Dr Jean Pierre Lokonga, et avec l appui du Dr Denis Porignon de l OMS, MSP, Cellule thématique de réforme, juin Avant-projet de loi sur la santé publique, RDC, MSP, 5 mars Projet du Cadre et des Structures Organiques, 2ème draft, RDC, MS, avril Rapport-Pays de l enquête 2011 sur le suivi de la mise en œuvre de la déclaration de Paris en République Démocratique du Congo, RDC, avril Rapport de la revue annuelle 2009, RDC, MSP, Secrétariat Général, Février Rapport narratif de l élaboration du plan d action de la fonction de lutte contre la maladie, MSP, DLM, Mai Rapport de la Plateforme de gestion de l aide et de l investissement (PGAI) : synthèse par secteur et bailleur et année 15/07/ Bulletin d'info GT en Bref n0017_2011.pdf Documents, études et évaluations diverses - IHP+, Partenariat international pour la santé et initiatives apparentées (IHP+) : plan de travail de la Phase II, avril fin Responsible Action; LSHTM; Miz Hasab Research Centre; Oxfam GB; M&E Proposal Annual Monitoring and Evaluation of the IHP+, Technical Proposal, 29 August IHP+, Global compact September Partenariat international pour la santé et initiatives apparentées (IHP+), Rapport du secrétariat : Avril 2009 Mai International Health Partnership and Related Initiatives (IHP+), IHP+ Core Team Report: May 2010 April IHP+ Results: annual performance report IHP+ Results: annual performance report 2010, Methodology annex. - IHP+Results, DRC Country Scorecard Clare Dickinson, Is aid effectiveness giving us better health results? HLSP Institute, July Coopération Belgo-Congolaise: Programme Indicatif de Coopération , Bruxelles le 21 décembre OMS, Statistiques sanitaires mondiales Aid Effectiveness for Health towards the 4th high-level forum, Busan 2011: Making health aidwork better, Action For Global Health, April

76 - Rothmann I, Canavan A, Cassimon D, Coolen A, Moving Towards health SWAps in fragile states: Lessons learned on the status of readiness in Timor Leste, Sierra Leone and RDC, Royal Tropical Institute, Amsterdam, Final Draft, April OCDE 2007 Perspectives économiques en Afrique BAfD/OCDE 2008 R.D. Congo. Sites internet - CAD/OCDE, Database on Aid Activities (CRS online): - OMS, Global Health Observatory (GHO), financement de la santé : - PNUD, MDG Monitor : - PNUD, Rapport sur le développement humain : - Plateforme de gestion de l aide et de l investissement (PGAI) en RDC : - Banque Mondiale XT/CONGODEMOCRATICINFRENCHEXTN/0,,menuPK:466677~pagePK:141132~piPK:141109~ thesitepk:466649,00.html Personnes rencontrées Dates et heures Personnes/institutions rencontrées Lundi 18 juillet 9H - Dr Jean-Pierre Lokonga, Administrateur National des Programmes, bureau OMS - Dr Simbi Ahadi, Expert SP - DEP, MSP - Dr Fabienne Ladrière, AT, CTB - DEP, MSP - Dr Nestor Mukinay, gestion projets GAVI - DEP, MSP - Dr Alain Iyeti, Expert santé - DEP, MSP 14H - Dr Mukengeshay, Directeur de la D5 (Direction de développement des SSP), pour le Secrétaire Général, MSP (Absent) 15H00 - Dr François-Xavier N Siesi, Comité de Coordination pour le Fond Mondial (CCM) DEP, MSP Mardi 19 juillet 9H00 - Prof Emile Okitolonda, Université de Kinshasa, Ecole de santé publique, membre de la cellule de la réforme de la fonction publique 14H00 - Dr Bathé N Djoloko, Coordonnateur - Cellule d Appui et de Gestion des financements du Secteur de la Santé (CAG), MSP 15H30 - Mr Thomas Kataba, plateforme du plan volet législatif et réglementaire - DEP, MSP 76

77 Mercredi 20 juillet 9H00 Réunion Focus group discussion avec le comité de coordination technique (CCT) du comité national de pilotage (CNP). Ont participé à la discussion les personnes suivantes : - Dr Simbi Ahadi - DEP, MSP - Dr Body Ilonga, directeur de la D11 (Formation continue), MSP - Dr Alain Iyeti expert santé DEP, MSP - Dr Fabienne Ladrière, AT, CTB DEP, MSP - Dr Geneviève Michaux, AT, CTB DLM, MSP - Mr Kwilu Napa, Coordonateur adjoint CAG, MSP - Mr Fure Calixte, CAF CAG - Dr Jean-Pierre Lokonga, Administrateur National des Programmes, bureau OMS - Mr Henri Got, Premier conseiller UE - Coordonateur GIBS - Dr Urbain Menase, Attaché d ambassade (adjoint) belge en santé - Dr Marie-Jeanne Bokoko, Conseillère santé Coopération canadienne (ACDI) - Mr Thierry Kazadi, Administrateur adjoint RSS - UNICEF 14H00 - Mr Gérard Eloko, Directeur Programme national des comptes nationaux de la santé santé (PNCNS), MSP - Mr Michel Mingiele, CNS, chef du département macroéconomie et santé - Mr Georges Minga, CNS, chef de département comptes nationaux de la santé - Mr Jean-Pierre Bukoko, CNS, chef du département outils de gestion financière - Mme Maguy Mutombo, CNS, chef de la division administrative et financière 16H30 - Dr Jacques Wangata, coordonnateur du projet : programme d appui à la réhabilitation du secteur de la santé (PARSS), financement BM Lundi 12 septembre - Dr Jean-Pierre Noterman, Attaché d ambassade belge en santé - Dr Urbain Ménase, Attaché d ambassade (adjoint) belge en santé Novembre 2011 Janvier 2012 Par échanges de - Dr. Hyppolite Kalambay, Directeur de la DEP, MSP courriels 77