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1 PHARMACIE Tél : Fax : DEMANDE DE MEDICAMENTS SERVICE : Nom Nom Nom Nom Signt Signt Signt Signt MEDICAMENTS Date Date Date Date cdé déliv cdé déliv cdé déliv cdé déliv ABILIFY 10 mg cp ABILIFY 15 mg cp ABILIFY 10 mg cp orodisp ABILIFY 15 mg cp orodisp ADALATE 10 mg cp ADALATE LP 20 mg cp AKINETON RETARD cp ALDACTAZINE cp ALDACTONE 50 mg cp ALEPSAL 100 mg cp ALEPSAL 50 mg cp ALPHAGAN collyre AMAREL 1 mg cp AMAREL 2 mg cp AMAREL 3 mg cp AMLOR 10 mg cp AMLOR 5 mg cp ANAFRANIL 25 mg cp ANAFRANIL 25 mg inj. ANAFRANIL 75 mg cp ANTI H1 cp (aérius) ANTIHEMORROID pde ANTIHEMORROID suppos AOTAL 333 mg cp APRANAX 550 mg cp APROVEL 150 mg cp APROVEL 300 mg cp ARTANE 2 mg cp ARTANE 5 mg cp ARTANE gttes ASCABIOL solution ASPEGIC 100 mg sachet ASPEGIC 160 mg (Kardégic) ASPEGIC 250 mg sachet ASPEGIC 300 mg (Kardégic) 1

2 ASPEGIC 500 mg sachet ASPEGIC 75 mg (Kardégic) ATARAX 100 mg cp ATARAX 25 mg cp ATARAX inj. ATARAX Sirop ATHYMIL 10 mg cp ATHYMIL 30 mg cp ATHYMIL 60 mg cp ATROPINE Collyre AVLOCARDYL 40 mg cp AVLOCARDYL LP160 mg cp AZOPT collyre BACICOLLINE Collyre BAIN DE BOUCHE (paroex) BETADINE Pde BIOCYDAN collyre BI-PROFENID 150 mg cp BISOLVON cp BROMOCRIPTINE 2,5 mg cp BUFLOMEDIL 150mg cp CALCIUM cp effervescent CARBOSILANE gél. CASODEX cp CATAPRESSAN cp CELEBREX 200 cp CELESTAMINE cp CELESTENE cp CELESTENE gttes CELESTENE inj. CELLUVISC sol aur. CERAT DE GALIEN CERIS cp CERULYSE sol.auric. CHIBRO CADRON collyre CHRONADALATE cp CLOPIXOL 10 mg cp CLOPIXOL 25 mg cp CLOPIXOL gttes CLOPIXOL LP 200 mg inj. CLOPIXOL SP 50 mg inj. CO-APROVEL 150 mg cp CO-APROVEL 300 mg cp COLCHICINE cp COLD CREAM COLTRAMYL cp COLTROPOPHINE ov COPEGUS cp 2

3 CORDARONE cp CORENITEC cp CORTANCYL 20 mg cp CORTANCYL 5 mg cp CORVASAL cp COTAREG 80 mg cp COUMADINE 10 mg cp COUMADINE 2 mg COVERSIL 4 mg cp COVERSIL 8 mg cp COZAAR cp CYMBALTA cp DAFLON (veinotonique) cp DEBRIDAT sachet DEPAKIN 200 mg cp DEPAKINE 500 chrono cp DEPAKINE 500 mg cp DEPAKINE gttes DEPAKOTE 250 mg cp DEPAKOTE 500 mg cp DEPAMIDE cp DEROXAT 20 mg cp/susp DIAMICRON cp DIAMOX cp DIANTALVIC gél. DICLOFENAC 100 mg suppo DICLOFENAC 50 /100mg cp DICLOFENAC inj DICLOFENAC LP100 mg cp DIFU-K cp DIGOXINE cp DI-HYDAN cp DIPIPERON cp DIPIPERON gttes DITROPAN cp DOGMATIL 200 mg cp DOGMATIL sol. DOMATIL 50 mg cp DOMPERIDONE 10 mg cp DULCILARME collyre EFFEXOR 37,5 mg cp EFFEXOR 50 mg cp EFFEXOR 75 mg cp ELASE pde ELISOR cp EMLA crème/patch 3

4 EQUANIL 250 mg cp EQUANIL 500 mg cp EQUANIL inj. EUPHYTOSE cp EUROBIOL gél. EXACYL cp /inj EXELON 1,5 mg cp EXELON 3 mg cp EXELON 5 mg cp EXFORGE 160 mg cp EXFORGE 80mg cp FLAGYL 250 mg cp FLAGYL 500 ov FLIXOTIDE Disc.500mg FLOXIFRAL 100 mg cp FLOXIFRAL 50 mg cp FLUANXOL gttes FLUANXOL LP 20/LP100 inj FLUDEX 2,5 mg cp FLUNITRAZEPAM(rohypnol) FLUVERVAL cp FOLDINE cp FORLAX sach FORTIMEL brick FRAXI 0,3 ml inj FRAXI 0,6 ml inj. FRAXI 1 ml FRAXODI 0,6ml inj FUCIDINE cp FUCIDINE crême FUCIDINE pde FUMAFER cp FUROSEDIDE 40 cp (lasilix) FUROSEMIDE 20 cp (lasilix) FUROSEMIDE 60 cp (lasilix) FUROSEMIDE inj.(lasilix) GAVISCON sach GEL DE POLYSILANE sach GELOX sach GLUCOPHAGE 500 mg cp GLUCOPHAGE 850 mg cp GLUCOR 50 mg cp GLUCOR 100 mg cp GYNOPEVARYL ov HALDOL 2mg sol buv 195 ml 4

5 HALDOL 5 mg 1 ml inj. HALDOL 5 mg cp HALDOL DECANOAS inj. HEPTAMYL cp HEPTAMYL gttes HYDROSOL POLYV gttes HYPERIUM cp HYZAAR cp IMOVANE cp INEXIUM 20 mg cp INEXIUM 40 mg cp INSULINE LANTUS INSULINE NOVO RAPID INSULINE HUMAL Mix 25 INSULINE HUMAL Mix 50 INSULINE MONOTARD KALEORID 600 mg cp KEPPRA 500 mg comp KAYEXALATE pdre KETODERM sach KETODERM crême LACTULOSE sach LAMISIL250 mg cp LAMISIL crême LARCATIL gttes LARGACTIL 100 mg cp LARGACTIL 25 mg cp LARGACTIL inj. LAROXYL 25 mg cp LAROXYL 50 mg cp LAROXYL gttes LAROXYL inj. LEPTICUR cp LEPTICUR inj. LEVOTHYROX 100 mg cp LEVOTHYROX 125 mg cp LEVOTHYROX 150 mg cp LEVOTHYROX 175 mg cp LEVOTHYROX 200 mg cp LEVOTHYROX 50 mg cp LEVOTHYROX 75 cp LEXOMIL cp LIORESAL cp 5

6 LOCERYL lotion LOCOID lotion LOPERAMIDE cp LOPRIL 25 mg cp LOPRIL 50 mg cp LOXAPAC 25 mg cp LOXAPAC 50 mg cp LOXAPAC gttes 60 ml LOXAPAC inj. LUDIOMIL 25 mg cp LUDIOMYL 75 mg cp LYRICA 25 mg cp LYRICA 300 mg cp LYRICA 75 mg cp LYSANXIA 10/40mg cp LYSANXIA 10/40mg cp LYSANXIA sol buv MAGNE B6 cp MEPRONIZINE cp MICROLAX poires MITOSYL pde MODECATE 125 mg inj. MODECATE 25 mg inj. MODITEN 100 mg cp MODOPAR 125 mg gél MODOPAR 62,5 mg gél MODURETIC cp MOGADON cp MONO TILDIEM 300 mg gél MONOTILDIEM 200 mg gél MYDRIATICUM collyre MYOLASTAN cp NAABACK collyre NAFTIDUFURYL 100/200 cp NEULEPTIL 25 mg cp NEULEPTIL gttes NEUROLITHIUM amp buv NEURONTIN 300/400 mg cp NIFLURIL cp NIFLUGEL pde NIFUROXASIDE gél. NICOPATCH 21 NICOPATCH 30 NICORETTE 2/4mg gomme NOCTRAN cp NORMACOL sach. NORMACOL mini lavement 6

7 NORPROLAC cp NORSET cp NORMISON 10/20mg cp NOOTROPYL gél. NOZINAN 25/100 mg cp NOZINAN inj. NOZINAN gttes OESCLIM cp OMIX cp OTIPAX gttes OTOFA gttes OXYPLASTINE pde PARACETAMOL 500 mg cp PERFALGAN inj PERMIXON gél. PHENERGAN sirop PHENERGAN sirop PIPORTIL 10 mg cp PIPORTIL gttes PIPORTIL L4 25 mg inj. PIPORTIL L4 100 mg inj. PLAVIX cp POLARAMINE mg cp POLYDEXA gttes auric. POLYGINAX ov. PRAZINIL cp PREVISCAN cp PRIMPERAN inj PROFENID gel PROFENID LP 200mg cp PROZAC gél. RENITEC 20 mg cp RIFAMYCINE Collyre RISPERDAL 1 mg ORO cp RISPERDAL 1mg cp RISPERDAL 2 mg cp RISPERDAL 2mg ORO cp RISPERDAL 4 mg ORO cp RISPERDAL 4mg cp RISPERDAL consta 25 mg RISPERDAL consta 3,75 mg RISPERDAL consta 50 mg RISPERDAL gttes 120 ml 7

8 RISPERDAL gttes 60 ml RIVOTRIL cp RIVOTRIL gttes RIVOTRIL inj. SECTRAL 200 /400 mg cp SERESTA 10 / 50mg cp SERMION LYOC 5/10 mg SEROPRAM 20 mg cp SINTRON cp SIROP ANTITUSSIF SMECTA sach SOLIAN 200 /400 mg cp SOLIAN solut buv. SORBITOL sach SPASFON cp SPASFON inj. SPASFON LYOCS STABLON cp STAGID cp STER DEX pde opht STILNOX cp SUCRE DE REGIME SULFARLEM S 25 cp TAHOR 10 mg cp TAHOR 20 mg cp TAHOR 40 mg cp TAHOR 80 mg cp TANAKAN cp TANGANIL cp TAREG 80 mg cp TEGRETOL cp TEGRETOL LP 200 mg cp TEGRETOL LP 400 mg cp TEGRETOL susp buv. TEMESTA 1mg / 2,5mg cp TERALITHE 250 mg cp TERALITHE LP 400 mg cp THERALENE gttes TIAPRIDAL cp TIAPRIDAL gttes TIAPRIDAL inj. TIMOPTOL collyre 0,25 /0,50% TOPALGIC 50mg/ lp100 / lp200 TRANXENE 10 mg cp TRANXENE 20 mg cp TRANXENE 5 mg cp TRANXENE 50 mg inj. TRIATEC 10 mg cp 8

9 TRIATEC 2,5 mg cp TRIATEC 5 mg cp TRILEPTAL 300 mg cp TRILEPTAL 600 mg cp TRINITRINE 10 mg TTS TRUSOPT collyre URBANIL cp UN ALPHA 25 mg cp VALIUM 10 mg cp VALIUM 2 mg cp VALIUM 5 mg cp VALIUM gttes VALIUM inj. VASTAREL 35 mg cp VENTOLINE aérosol VITAMINE B1 B6 cp VITAMINE B1 100 mg inj VITAMINE B1 500 mg inj VITAMINE B6/250 mg cp VITAMINE PP cp VOGALENE 7,5 mg lyoc VOGALENE sirop VOGALENE soluté XALATAN Collyre XANAX 0,25 mg cp XANAX 0,50 mg cp XATRAL 2,5 mg cp XATRAL LP 10 mg cp ZENTEL 400 cp ZESTORETIC cp ZESTRIL cp ZOLOFT 25mg/50mg cp ZOVIRAX 200 mg cp ZYLORIC 100 mg cp ZYLORIC 200 mg cp ZYPREXA 10 mg cp ZYPREXA 10 mg vélotab ZYPREXA 15 mg vélotab ZYPREXA 20 mg cp ZYPREXA 5 mg cp ZYPREXA 5 mg vélotab ZYPREXA 7,5 mg cp ZYPREXA inj. 9

10 CACL 10% 10 ml inj. GLUCIDION 500 ml GLUCOSE 10% 250 ml GLUCOSE 30% hypert.10 ml inj GLUCOSE 5% 500 ml KCL 10% 10 ml NACL hypert 10 % 10 ml NACL ISO 0,9% 10 ml NACL ISO 0,9% 100 ml NACL ISO 0,9% 500 ml RINGER LACTATE VOLUVEN 500 ml Février