Mieux vieillir chez soi : MANGER, BOUGER

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1 6 ème colloque annuel Mieux vieillir chez soi : MANGER, BOUGER Sous le haut patronage de Madame Michèle DELAUNAY, Ministre déléguée chargée des personnes âgées et de l autonomie Jeudi 7 novembre 2013 Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris

2 SOMMAIRE EDITO...3 PROGRAMME...5 Patronage de la journée...7 Présidence de la Journée...9 Présidents des séances...10 INTERVENANTS (par ordre alphabétique)...11 INTERVENTIONS...17 Matinée : MANGER h00 Ouverture de la journée h30 Mieux manger pour mieux vieillir : une stratégie gagnante h10 Alimentation au quotidien et délégation alimentaire h20 Voisin-Age et mes vieux voisins h40 Table ronde : Retour d expériences des Réseaux de santé Gérontologiques d IDF...35 Intérêt d une prise en charge nutritionnelle systématique des patients âgés fragiles vivant au domicile 40 Cas concrets d intervention du réseau pour des problèmes de dénutrition...46 Présentation d un protocole sur la nutrition...48 Après-midi : BOUGER h30 «Simplement bouger» h50 Vitesse de marche et équilibre h20 Solutions de mobilité : produits et services h40 Vigi'Fall : le 1er patch qui détecte les chutes h30 Allocution de Michèle DELAUNAY...67 Ministre déléguée chargée des personnes âgées et de l'autonomie h00 Scalamobil : monte escalier pour fauteuil roulant manuel h20 Partir, s évader, vivre des vacances h40 Synthèse de la journée...74 Feuille de note...75 Posters réalisés par les Réseaux Regelib78 et RGS APM news...78 Saveurs et Vie...79 Présentation de la FREGIF et des 21 Réseaux de Santé...80 Remerciements et Comité d Organisation 2

3 EDITO Mieux vieillir chez soi : MANGER, BOUGER Marie-France MAUGOURD Présidente de la FREGIF Monique FERRY Présidente de la Journée Les Réseaux de Santé Gérontologiques ont pour mission d accompagner à leur domicile les sujets âgés en perte d autonomie et les sujets en situation de handicap. De nombreuses structures, coordonnées par leurs soins, concourent à assurer la réalisation des Plans Personnalisés de Santé qu ils élaborent avec le médecin traitant et les différents intervenants, avec les aidants familiaux, toujours en accord avec les bénéficiaires. En Ile de France, le maillage des Réseaux se complète doucement, des regroupements se mettent en place et l efficacité des prises en charge s améliore d année en année. L organisation étant en progression constante et les besoins de base étant assurés, la réflexion s oriente de plus en plus sur le maintien de la qualité de vie au domicile. C est bien le maintien d une vie quotidienne agréable qu il faut obtenir pour nos bénéficiaires, d une vie qui vaut la peine d être vécue. C est pourquoi nous nous interrogeons cette année sur les conditions du bien vivre au domicile et sur ce qu il faut proposer à nos aînés dans le cadre de la prise en charge que nécessitent leurs maladies chroniques et leurs handicaps. Bien Manger, c est indispensable, mais ce bien manger ne va pas sans le plaisir de la table, qu il est possible d obtenir en mangeant frais, sain et bon, sans trop de contraintes nutritionnelles mais avec des règles solides que Monique Ferry nous enseignera, car la science de la nutrition a beaucoup progressé avec l analyse des Etudes menées au plan Européen et international sur les populations saines. 3

4 Plusieurs études épidémiologiques soulignent en effet le lien entre Nutrition et Santé chez le sujet vieillissant : la nutrition influence la durée et la qualité de vie et le vieillissement intervient sur le statut nutritionnel. La nutrition apparaît, parmi les facteurs environnementaux qui conditionnent le vieillissement, à côté des activités physiques et des activités sociales qui ont aussi une place prépondérante, comme un élément clef d un vieillissement harmonieux. Se nourrir, c est aussi s inscrire dans toute une dimension affective qui mobilise nos expériences d apprentissage gustatif, de préférences et de dégoûts, de souvenirs, de bien-être avec ses proches ou avec des groupes où l on exprimait des émotions. Se nourrir, c est encore affirmer, parfois à son insu, des appartenances socioculturelles, et cuisiner pour les autres, ajoute encore une dimension de partage Qu en est-il lorsque les repas sont préparés par d autres, comment concilier la fonction restauration au domicile, les attentes et les goûts des personnes âgées? La nutrition est ainsi un important facteur de santé et de bien-être, donc de «bien vieillir». La monotonie alimentaire est aussi nuisible au maintien de l appétit que la sédentarité au maintien d une bonne condition physique Bouger, se mouvoir, c est vivre! La vie quotidienne doit pouvoir apporter aux sujets âgés des possibilités d exercer leurs fonctions musculaires, sans pour autant épuiser les réserves énergétiques de leur organisme. Lutter contre la sédentarité, ce n est pas s astreindre à fréquenter une salle de sport une fois par semaine, c est effectuer un exercice modéré au quotidien pour entretenir ses capacités musculaires et articulaires. Il est possible de garder de bonnes possibilités de mouvement et de déplacement et d y trouver plaisir, même quand les forces musculaires sont amoindries, quand les articulations sont rouillées. Comment sécuriser les déplacements de nos bénéficiaires? Comment leur donner envie de se mobiliser? Rien ne remplace le contact humain, l intégration sociale, c est pour cela que les bénévoles des Petits Frères des pauvres sont présents à cette journée : pour manifester avec nous que tous nos efforts doivent se rassembler pour conserver au bénéficiaire de nos prises en charges une vie riche d échanges chez lui comme au dehors, et pourquoi pas en vacances? Merci d être présents à notre rendez vous annuel, les équipes des Réseaux de Santé Gérontologiques y présenteront une fois de plus leurs actions en relation avec les thèmes évoqués et nul doute que les échanges soient riches et nombreux. Bonne journée à tous! 4

5 PROGRAMME Matinée : MANGER Modérateur : Joël ANKRI, PU-PH de Santé Publique UVSQ, Chef de service, Hôpital Ste Périne AP-HP, Président du Comité Scientifique de la FREGIF 9h00 Ouverture de la journée Marie-France MAUGOURD, PH Chef de Service, Hôpital Georges Clemenceau, Groupe H. Mondor AP-HP, Gériatre, Présidente de la FREGIF 9h30 Mieux manger pour mieux vieillir : une stratégie gagnante Monique FERRY, Gériatre, Chercheur en Nutrition, Coordinatrice du GEGN Groupe Experts Gériatres Nutrition de la SFGG Société Française de Gériatrie et Gérontologie 10h00 Échanges avec la salle en 10h10 Alimentation au quotidien et délégation alimentaire Philippe CARDON, Maître de conférences en Sociologie, Université de Lille, 10h40 Échanges avec la salle 10h50-11h00 PAUSE Visite du meilleur poster 11h00 Saveurs et innovations culinaires Paul TRONCHON, Directeur de Saveurs et Vie 11h10 Échanges avec la salle 11h20 Voisin-Age et mes vieux voisins Giovanni PANDOLFO, Coordinateur national, Petits Frères des Pauvres 11h30 Échanges avec la salle 11h40 Table ronde : Retour d expériences des Réseaux de santé Gérontologiques d IDF Discutante : Jocelyne EXTRA, Coordinatrice du projet PRADO M «Prévention de la dénutrition et déshydratation à domicile» avec le soutien de l ARSIF et du CRIF Albert SERVADIO, Gériatre, Président du réseau Gériatrique de l Est Parisien AGEP Michèle DE ROO, Infirmière coordinatrice du RGS77 Réseau Gérontologique Sud 77 Gudrun SCHÖNE TAMISIER, Gériatre, Secrétaire Générale du réseau MEMORYS 5

6 Modérateur : Jean-Pierre AQUINO, Gériatre, Directeur médical, Clinique de la Porte Verte, Président du Comité «Avancée en âge», Administrateur de la SFGG Société Française de Gériatrie et Gérontologie, membre du Comité Scientifique de la FREGIF 13h30 «Simplement bouger» Monique FERRY, Gériatre, Chercheur en Nutrition, Coordinatrice du GEGN Groupe Experts Gériatres en Nutrition de la SFGG Société Française de Gériatrie et Gérontologie 13h40 Échanges avec la salle 13h50 Vitesse de marche et équilibre France MOUREY, Maître de conférence, Université de Bourgogne, INSERM 1093, Faculté de médecine 14h10 Échanges avec la salle 14h20 Solutions de mobilité : produits et services Claude DUMAS, Directeur général, CEREMH Centre de Ressources et d Innovation Mobilité Handicap 14h30 Échanges avec la salle 14h40 Vigi'Fall : le 1 er patch qui détecte les chutes Jean-Éric LUNDY, Président et Fondateur, VIGILIO 14h50 Échanges avec la salle 15h00-15h30 PAUSE et Démonstrations 15h30 Allocution de Michèle DELAUNAY Ministre déléguée chargée des personnes âgées et de l'autonomie 16h00 Scalamobil : monte escalier pour fauteuil roulant manuel Jean-Bernard HERBEAUX, Chef de produit, Société Invacare Poirier SAS 16h10 Échanges avec la salle 16h20 Partir, s évader, vivre des vacances Jean-Louis WHATY, Secrétaire général adjoint, Petits Frères des Pauvres 16h30 Échanges avec la salle 16h40 Synthèse de la journée Jean-Pierre AQUINO, Gériatre, Directeur médical, Clinique de la Porte Verte, Vice-président de la SFGG Société Française de Gériatrie et Gérontologie, membre du Comité Scientifique de la FREGIF 17h00 Fin des débats Après-midi : BOUGER 6

7 Patronage de la journée Cette journée est placée sous le Haut Patronage de Michèle DELAUNAY, Ministre déléguée chargée des personnes âgées et de l autonomie : Michèle DELAUNAY - Ministre déléguée chargée des personnes âgées et de l autonomie Michèle Delaunay a débuté sa carrière professionnelle en tant qu interne en médecine, puis Chef de clinique assistant et enfin Responsable de l unité de dermatologie-cancérologie à l Hôpital Saint- André du Centre hospitalier universitaire (CHU) de Bordeaux. Dans le cadre de ces fonctions, elle a publié de nombreux articles et ouvrages médicaux, dans des revues nationales et internationales. Elle est entrée dans la vie politique active en 2001 : première femme sur la liste socialiste de Gilles Savary, elle fut Conseillère municipale jusqu en En mars 2004 et mars 2011, elle a été élue Conseillère générale du 2e canton de Bordeaux «Grand Parc Jardin public», dans des quartiers que la sociologie n est pas supposée destiner naturellement à la gauche. Au Conseil général, elle s est fortement engagée en faveur des personnes âgées, notamment en étant déléguée à la «santé et à la qualité de vie», Présidente de la Commission «personnes âgées, handicap, actions de santé» puis Présidente de la Commission Coopérations Interinstitutionnelles. En mars 2011, elle a été nommée Déléguée à la Politique de Santé Sociale et Présidente de la Commission Politique de l Âge. Elle a démissionné de son mandat de conseillère générale fin août 2012 pour se consacrer exclusivement à sa fonction ministérielle. Candidate face au successeur désigné d Alain Juppé (Hugues Martin, député maire de Bordeaux) lors de la législative partielle de novembre 2004, sa défaite se joue à un fil. Mais en juin 2007, elle l emporte finalement dans cette même circonscription sur Alain Juppé avec 50,93 % des voix ( voix). Elle devient ainsi députée de la Gironde, de 2007 à Elle occupe depuis mai 2012 la fonction de Ministre déléguée chargée des personnes âgées et de l autonomie. Fonctions ministérielles Ministre déléguée auprès de la ministre des Affaires sociales et de la Santé, chargée des Personnes âgées et de la Dépendance depuis mai 2012 Fonctions électives Députée de la Gironde de 2007 à 2012 Conseillère générale de la Gironde de 2004 à 2012 Conseillère régionale d Aquitaine, en 2004 Conseillère communautaire à la Communauté urbaine de Bordeaux, de 2004 à 2007 Conseillère municipale de Bordeaux, de 2001 à 2007 Fonctions politiques Membre du conseil national du Parti socialiste (PS), de 2005 à

8 Autres fonctions Présidente de l association FéminiCité Membre de la Société française de dermatologie, Membre de la Société française du Cancer Membre de l organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer (EORTC) Membre de l académie européenne de dermatologie-oncologie (EADO) Membre du bureau et ancienne présidente de l association "Garonne Avenir" Carrière Médecin des hôpitaux Responsable de l Unité dermatologie-cancérologie au CHU de Bordeaux, hôpital Saint-André Cursus Médecine Spécialisation en dermatologie (1974), hématologie (1976), radiothérapie (1976) et cancérologie (1996) Ouvrages L éphémérité durable du blog, Paris, 2007 L ambiguïté est le dernier plaisir, Paris, 1993 La ronde droite, Paris,

9 Présidence de la Journée Docteur Monique FERRY, Gériatre, Chercheur en Nutrition, INSERM Université Paris 13, CRNH Ile-de-France, Coordinatrice du GEGN Groupe Experts Gériatres en Nutrition de la SFGG Société Française de Gériatrie et Gérontologie Monique Ferry est chercheur INSERM/INRA/CNAM/ Université Paris 13 (Pr S.Hercberg) CRNH Ile de France, participant à l inclusion et au suivi de l Etude SUVIMAX 2 Longévité. Elle est Médecin des Hôpitaux, initialement en réanimation puis en gériatrie, ce qui lui a permis de faire le lien entre nutrition, alimentation et statut fonctionnel lors de l avancée en âge. Elle reçoit le prix de la Recherche en Nutrition de l Institut Français pour la Nutrition en Elle est membre du Comité Scientifique de la Société Française de Nutrition (SFN) et membre de la SFNEP. Docteur es Sciences, sa thèse portait sur les sciences de la nutrition d ingénierie pour le Vivant, la Cognition et la Santé, en particulier sur les micronutriments et le cerveau. Son HDR portait sur nutrition et cerveau. Après avoir obtenu un DEA de Biologie du Vieillissement à Paris VII en 1997 et un diplôme de nutrition artificielle à Paris VI en 1994, elle a été investigateur principal pour la France de la première étude sur nutrition, vieillissement et état de santé en Europe diligentée par l OMS-CEE, EURONUT SENECA. Monique FERRY est membre du groupe de recherche européen HALE (Healthy Aging Longitudinal Evaluation) sur les relations entre nutrition et facteurs de risques, et membre de la Commission Nutrition Clinique de la Haute Autorité de Santé (HAS) pour les Recommandations sur la prise en charge de la dénutrition des sujets âgés. Elle est également chef de projet MOBIQUAL sur la Nutrition en EHPAD en 2011, un projet issu de la Société Française de Gériatrie et Gérontologie dont elle est membre du Conseil Scientifique (en cours de diffusion au domicile pour l année 2013). Elle travaille particulièrement sur la prévention du «mauvais vieillissement». Monique Ferry est membre de l International Academy of Nutrition and Aging (IANA) ainsi que membre du réseau international de recherche sur le vieillissement, le GARN. Experte en nutrition et vieillissement, elle participe à plusieurs conseils scientifiques et commissions ministérielles, dont celle sur le Goût au sein du Ministère de l Agriculture et de l Alimentation. Auteur de plusieurs ouvrages et site web pédagogique, Monique FERRY a réalisé de nombreuses publications nationales et internationales, et a tenu de nombreuses conférences à travers le monde. Enfin, elle est membre du comité de rédaction et reviewer de plusieurs journaux, nationaux et internationaux. 9

10 Présidents des séances Professeur Joël ANKRI, PU-PH de Santé Publique UVSQ, Chef de Service, Hôpital Ste Périne AP-HP, Président du Comité Scientifique de la FREGIF Professeur des Universités (Epidémiologie, économie de la santé et prévention / Gériatrie et biologie du Vieillissement), à l UFR des Sciences de la Santé Paris Ile- de-france Ouest de l Université de Versailles St Quentin. Praticien Hospitalier - Médecin des Hôpitaux, il est chef de service du Centre de Gérontologie du Groupe Hospitalier Ste Périne à l AP-HP. Il dirige également le laboratoire universitaire «Santé, Environnement, Vieillissement» EA2506 à l UVSQ. Ses travaux de recherche portent sur l épidémiologie clinique du vieillissement, les conséquences fonctionnelles des maladies chroniques, de la démence et sur l évaluation des actions de prévention et de l organisation des systèmes de soins. Il est auteur de nombreux articles scientifiques et d ouvrage dont «la maladie d Alzheimer» (Editions Hermann, 2000) et avec Jean-Claude Henrard de «Grand Age et Santé publique» (Editions EHESP, Rennes 2006). Il est président du Comité Scientifique de la FREGIF. Coordonnées : Centre de Gérontologie GH Ste Périne AP-HP Laboratoire Sante Environnement Vieillissement (EA 2506), Université de Versailles St Quentin (UVSQ) 49 rue Mirabeau Paris (sec) [email protected] Docteur Jean-Pierre AQUINO, Gériatre, Directeur médical, Clinique de la Porte Verte, Président du Comité «Avancée en âge», Administrateur de la SFGG Société Française de Gériatrie et Gérontologie, Membre du Comité Scientifique de la FREGIF Le Docteur Jean-Pierre Aquino est gériatre et médecin de santé publique. Il est Professeur associé au Collège de Médecine des Hôpitaux de Paris. Directeur médical de la Clinique de la Porte Verte à Versailles et conseiller technique de la Fondation Médéric Alzheimer, il est Administrateur de la Société Française de Gériatrie et de Gérontologie. Il préside actuellement le Comité «Avancée en âge». Il est membre du Comité Scientifique de la FREGIF. Coordonnées : Clinique de la Porte Verte 6 av Maréchal Franchet d Esperey Versailles (sec) [email protected] 10

11 INTERVENANTS (par ordre alphabétique) Philippe CARDON, Maître de conférences en Sociologie, Université de Lille, Membre du laboratoire Ceries Centre de recherche individus-épreuves-société, Chercheur associé à ALISS Alimentation et sciences sociales dans l équipe SOLAL Sociologie de l alimentation - INRA Philippe Cardon est Maître de conférences en sociologie à l Université Sciences Humaines et Sociales - Lille 3, membre du laboratoire CeRies (Centre de recherche individus-épreuvessociété) de la même université et chercheur associé au laboratoire ALISS (Alimentation et sciences sociales) de l INRA. Ses travaux actuels portent sur les évolutions des habitudes alimentaires des personnes âgées vivant seules ou en couple au fil du vieillissement. Il s intéresse notamment à l impact sur leurs habitudes alimentaires de différents évènements biographiques qui scandent leur parcours de vie (retraite, veuvage, déménagement, entrée en maison de retraite), de la dépendance culinaire (impliquant de déléguer tout ou partie des activités alimentaires et nécessitant un réaménagement des habitudes quotidiennes) et de l impact des politiques nutritionnelles à destination des personnes. Il interroge ces évolutions au regard de la structure sociale des consommations. Au final, il analyse l impact de ces transformations sur la vie quotidienne des personnes âgées. Coordonnées : Université Sciences Humaines et Sociales Lille 3 Département de sociologie Pont de Bois, rue du Barreau BP Villeneuve d Ascq cedex [email protected] Michèle DE ROO, Infirmière coordinatrice du RGS77 Réseau Gérontologique Sud 77 Michèle De Roo est infirmière de coordination au Réseau Gérontologique Sud - RGS77, situé à Samoreau (77), qui accompagne les personnes âgées fragilisées de 60 ans et plus vivant dans le Sud de la Seine et Marne. Après son Diplôme d Etat, elle travaille pendant 5 ans en milieu hospitalier (service de cardiologie, puis de neurologie). Elle exerce ensuite en libéral, obtient un Diplôme Universitaire Gérontologie, puis rejoint le comité de pilotage du futur réseau de santé RGS77. Elle continue l aventure en prenant le poste d infirmière coordinatrice à mi-temps dans le réseau, tout en gardant son activité libérale. Elle complète ensuite sa formation en obtenant le Diplôme Universitaire «Alzheimer et maladies apparentées». Coordonnées : Réseau Gérontologique Sud rue Grande Samoreau [email protected] 11

12 Claude DUMAS, Directeur général, CEREMH Centre de Ressources et d Innovation Mobilité Handicap Claude Dumas est le directeur général du CEREMH depuis sa création en décembre Il est ergothérapeute et titulaire d'une maîtrise en sciences sociales de l'université de Tours et d'un DEA (Diplôme d'etudes Approfondies) en sciences de l'éducation de l université de Lyon 2. Il a travaillé à l'hôpital Raymond Poincaré de Garches durant 18 ans où il a participé à mise en place de la plate-forme des nouvelles technologies d'assistance pour les personnes handicapées y participant à des projets innovants avec des universités et des partenaires industriels dans ce domaine. En 2005, il est devenu le chef de services «innovation en aides techniques» à l'association française contre les myopathies et était responsable de la gestion de leurs services techniques et plusieurs projets nationaux dans ce domaine ainsi que l'organisation et la contribution aux programmes d'éducation avec des universités et des instituts de l'ergothérapie. Durant cette période, il a été invité par le pôle Mov'eo automobile à lancer un projet pour la création d'un centre de ressources pour la mobilité et le handicap. Ce projet a abouti à la création du CEREMH. Le CEREMH a été retenu comme le Centre national d'expertise pour la mobilité (CEN) par la CNSA. Il a pour mission de réaliser une veille sur les besoins des personnes à mobilité réduite, initier des programmes d innovation et contribuer au développement d une filière économique dans ce domaine. Le CEREMH porte ou collabore à des projets visant à améliorer l'accessibilité, la mobilité, la sécurité et la qualité de vie des personnes à mobilité réduite. Coordonnées : CEREMH av de l Europe Velizy-France [email protected] / Jocelyne EXTRA, Psychosociologue, Consultante auprès de l ARSIF, Coordinatrice du projet PRADO M Jocelyne Extra est Psychosociologue, Consultante auprès de l ARSIF. De 2002 à 2011, elle met en place un programme de formation action : Programme régional de coopération «clics et réseaux». De 2009 à 2013, elle met en place un programme de professionnalisation des intervenants à domicile pour prévenir la dénutrition et déshydratation des personnes âgées : PRADO M. De 2008 à 2012, elle effectue des travaux de recherches en sociologie des usages pour l Inserm, Unité laboratoire TIMC, Université de Grenoble sur les technologies de l autonomie. Elle est membre de la Société Française de Gériatrie et Gérontologie et de la Société Française de Santé Publique. Elle est Personne qualifiée de 2005 à 2010 de la Conférence Régionale de Santé d Ile-de-France. Elle intervient dans le Master 2 «Management de projet de santé publique» à l Université de Versailles, unité de gérontologie. Coordonnées : 62 rue d'aubervilliers paris [email protected] 12

13 Jean-Bernard HERBEAUX, Chef de produit, Société INVACARE Poirier SAS Jean-Bernard Herbeaux a une expérience de plus de 16 ans dans le domaine du matériel médical destiné aux personnes à mobilité réduite. Il occupe depuis 5 ans la fonction de Chef de Produits chez Invacare Poirier, filiale française du groupe Invacare qui est le leader mondial dans la fabrication d équipements médicaux pour le maintien à domicile. Il gère 2 marques de produits en France, la gamme alber qui sont des motorisations électriques pour fauteuils roulants manuels fabriqués par la filiale Allemande Ulrich alber Gmbh ainsi que la marque Top end qui est une gamme de fauteuils roulants de sport fabriqués aux Etats Unis. Il est également formateur chez Invacare Poirier, et s occupe des formations destinées aux prestataires de services et aux thérapeutes sur le thème du fauteuil roulant manuel. Coordonnées : INVACARE POIRIER SAS Route de Saint Roch Fondettes [email protected] / / Docteur Jean-Éric LUNDY, Président et Fondateur, VIGILIO Fondateur de VIGILIO S.A. en 2005, le Dr Jean-Eric Lundy, occupe les fonctions de Président- Directeur général depuis la création de la Société, avec une expérience de plus de 10 ans dans les technologies télémédicales et le développement des activités connexes. Préalablement à la fondation de Vigilio en 2005, il a occupé différentes fonctions cliniciennes et de management en tant que praticien, notamment dans le service des urgences de l hôpital Cochin (Paris). En 1999, il fut à l'origine du premier projet de réseau gériatrique francilien, Soins coordonnés à domicile, projet soutenu par la CPAM de Paris, l'ap-hp (hôpitaux Sainte Perrine, Bichat, Ambroise Paré et Bretonneau) et un groupe de généralistes parisiens. Jean-Eric Lundy a également participé au sein de l'afnor en tant qu'expert aux travaux de la commission nationale pour l'informatique de santé pour la norme européenne ENV de dossier de santé informatisé communicant. Le Dr Jean-Eric Lundy est reconnu dans le domaine des technologies télémédicales. Il est co-inventeur de 4 brevets portant sur le traitement des données et les technologies des biocapteurs. Le Dr Jean-Eric Lundy est titulaire d'un baccalauréat série E (Mathématiques & Technique) du LTEM de Troyes, d'un diplôme de Médecine de l'université de Paris et d'un MBA de l'essec Business School. Coordonnées : VIGILIO TeleMedical Immeuble Le Magellan 7 rue Montespan Evry Cedex [email protected] / 13

14 Docteur Marie-France MAUGOURD, PH Chef de Service, Hôpital Georges Clemenceau, Groupe H. Mondor APHP, Gériatre, Présidente de la FREGIF Marie-France Maugourd est Gériatre, Chef de service à l Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, où elle représente ses pairs au sein de la Commission Médicale d Etablissement. Persuadée que la prise en soins des Sujets très âgés et fragiles doit en priorité s exercer au domicile, elle a été en Essonne le promoteur de Réseaux de santé de Soins Palliatifs (Soins Palliatifs Essonne Sud) et Gérontologique (Hippocampes). Elle est Présidente de la Fédération des Réseaux de Santé Gérontologiques d Ile-de-France et parraine le groupe des réseaux de la Société Française de Gériatrie et Gérontologie. Coordonnées : FREGIF Hôpital Paul Brousse 12 avenue Paul Vaillant-Couturier Villejuif [email protected] / France MOUREY, Maître de conférences, Université de Bourgogne, INSERM 1093, Faculté de médecine Kinésithérapeute puis cadre de santé au pôle gériatrique du CHU de Dijon, France Mourey est maintenant maitre de conférences en Gérontologie à l Université de Bourgogne. Sa pratique clinique puis ses activités de recherche concernent la rééducation gériatrique et plus particulièrement les troubles de l équilibre, la chute et le syndrome post-chute. Elle coordonne actuellement un projet de recherche sur les apprentissages moteurs et la maladie de type Alzheimer. Coordonnées : Université de Bourgogne, Campus Universitaire BP Dijon [email protected] Giovanni PANDOLFO, Coordinateur National du dispositif Voisin-Age, Les Petits Frères des Pauvres Giovanni Pandolfo est Coordinateur National du dispositif Voisin-Age après avoir été Responsable du CHUS Centre Hébergement Urgence Simple du Samu Social de Paris de 1999 à 2004 et Coordinateur Développement Social secteur précarité de 2004 à 2008 aux petits frères des Pauvres. Coordonnées : Les petits frères des Pauvres 33 avenue Parmentier PARIS [email protected] / 14

15 Gudrun SCHÖNE TAMISIER, Gériatre, Secrétaire Générale du réseau MEMORYS Le Docteur Gudrun Schöne-Tamisier, médecin généraliste installée en ville depuis 1981, est très impliquée dans les structures d accompagnement des personnes âgées et de leur famille depuis de nombreuses années. Ainsi, administrateur du CLIC Paris Emeraude Centre depuis 1999, elle est à l initiative de la création de groupes de parole pour aidants familiaux, groupes qu elle co-anime avec une psychothérapeute, Madame Clémencin, depuis Elle a également participé à la création du réseau de santé Mémorys, en 2006, et en est la secrétaire générale. Le réseau de santé Mémorys prend en charge des patients âgés de plus de 75 ans en situation médicosociale complexe sur huit arrondissements de Paris (1 er, 2 ème, 3 ème, 4 ème, 5 ème, 6 ème, 13 ème et 14 ème ). Le Docteur Schöne Tamisier est vice-présidente de la FREGIF depuis Coordonnées : MEMORYS 169 rue Saint Jacques Paris Albert SERVADIO, Gériatre, Président du réseau Gériatrique de l Est Parisien AGEP Médecin Gériatre. Président du Réseau Gériatrique de l Est Parisien (Réseau AGEP) depuis sa création en Engagé pour le maintien des personnes âgées à domicile, il est à l origine de nombreux projets associatifs comme l association «Assistance à domicile personnes âgées et handicapées», la création d une école de formation de «Garde-malades» ASS Dom Formation. Implication du réseau AGEP dans l'expérience «Prisma France», favorisant l'intégration des services autour des personnes âgées et de leur entourage dans le 20ème depuis Sous sa conduite, il a permis à l'agep d'être l'un des partenaires de la MAIA Autonomie dans l Est Parisien. Le Réseau AGEP a développé récemment une plateforme Ville/Hôpital sur son territoire afin de fluidifier le parcours de soins des personnes âgées, en sécurisant le retour à domicile par une évaluation médico-psychosociale au long cours. Coordonnées : AGEP 2 rue Plichon 75011Paris [email protected] / 15

16 Paul TRONCHON, Directeur de Saveurs et Vie Paul Tronchon (50 ans) est président-fondateur de «SAVEURS ET VIE», société spécialisée dans la prévention nutritionnelle et l alimentation à domicile des personnes fragilisées créée en 2001 et leader sur son marché. De formation ingénieur agroalimentaire, il a passé la première partie de sa carrière dans l industrie agroalimentaire et dans la grande distribution (groupe Casino). Il a ensuite rejoint en 1992 le groupe hospitalier «Assistance Publique Hôpitaux de Paris» ou il a été successivement Directeur de l alimentation et de la nutrition et ensuite Directeur de la logistique pour les hôpitaux du groupe. Dans le cadre de ses activités d ingénieur-conseil, il a participé activement à la rédaction de plusieurs publications, ouvrages, guides professionnels, sur la nutrition et la restauration de santé : Méthode HACCP en restauration- Edition BPI 1998 : ouvrage de référence sur la sécurité alimentaire Guide ministériel CLAN (Comité de Liaison Alimentation Nutrition) rédigé pour la MEAH Editions Berger Levrault 2007 Alimentation & Alzheimer, s adapter au quotidien. Edition Presses EHESP Il a été président de l Union Des Ingénieurs Hospitaliers en Restauration (UDIHR). Coordonnées : Saveurs et Vie 5-7 voie des cosmonautes ORLY [email protected] / Jean-Louis WHATY, Secrétaire général adjoint, Les Petits Frères des Pauvres Après une formation initiale en Géographie de l Aménagement Jean Louis Wathy a été pendant vingt ans directeur d associations culturelles et de loisirs rassemblant des jeunes collégiens et lycéens, successivement responsable de structures, de centres de vacances, formateur, dans des instances régionales et nationales de mouvements éducatifs. En 2004, il devient Directeur de l implantation de l association des petits frères des Pauvres sur l Ouest parisien, puis Directeur du développement de l association, Jean Louis Wathy est aujourd hui Secrétaire Général Adjoint des petits frères des Pauvres chargé de la coordination de l ensemble du réseau d action de l association en France. A ce titre il accompagne la mise en œuvre de la politique vacances de l association. Coordonnées : Les petits frères des Pauvres 33 avenue Parmentier PARIS [email protected] / 16

17 INTERVENTIONS Matinée : MANGER Modérateur : Joël ANKRI, PU-PH de Santé Publique UVSQ, Chef de service, Hôpital Ste Périne AP-HP, Président du Comité Scientifique de la FREGIF 9h00 Ouverture de la journée Marie-France MAUGOURD, PH Chef de Service, Hôpital Georges Clemenceau, Groupe H. Mondor AP-HP, Gériatre, Présidente de la FREGIF 17

18 9h30 Mieux manger pour mieux vieillir : une stratégie gagnante Monique FERRY, Gériatre, Chercheur en Nutrition, Coordinatrice du GEGN Groupe Experts Gériatres en Nutrition de la SFGG Société Française de Gériatrie et Gérontologie Parmi les facteurs environnementaux qui conditionnent le vieillissement, à côté des activités physiques et des activités sociales qui ont aussi une place prépondérante, la nutrition apparaît comme un élément clef d un vieillissement harmonieux. Plusieurs études épidémiologiques soulignent le lien entre Nutrition et Santé chez le sujet vieillissant : la nutrition influence la durée et la qualité de vie et le vieillissement intervient sur le statut nutritionnel. La nutrition est ainsi un important facteur de santé et de bien- être, donc de «bien vieillir». Au cours du siècle écoulé, la France a vu ses ressources alimentaires évoluer considérablement. Cette transformation de l offre permet à la France d aujourd hui d appartenir à un groupe privilégié de pays dont la très grande majorité de la population ne souffre pas de sous-alimentation. Cet acquis, toujours fragile, a joué un rôle essentiel dans l amélioration générale de la santé des Français. Ces dernières années, le concept de «promotion de la santé» a vu le jour, en grande partie en raison de la longévité croissante ainsi que des besoins de soins et de services au cours des dernières années de vie. Le rôle de la nutrition dans le processus du vieillissement a été l objet d une attention croissante ces dernières années dans le but de pouvoir proposer des apports nutritionnels recommandés, à la fois pour minimiser les risques de pertes fonctionnelles liées à l avance en âge, mais aussi pour optimiser l état de santé des sujets âgés. L alimentation n est plus considérée seulement comme la somme de ses composants mais comme une structure physique complexe qui influence le devenir digestif des nutriments, leurs effets métaboliques, donc leurs effets à long terme sur la santé si y est associé un minimum de mobilité, voire d activité physique programmée, fonction de l âge et de l état physiologique. Car il ne faut pas oublier qu il n y a pas un, mais des, vieillissements qui sont différentiels et demandent une adaptation de chacun pour prévenir, voire obtenir un effet réversible de la fragilité qui peut survenir à l occasion de nombreux événements cliniques, mais aussi psychiques ou sociaux. L ensemble des plans, programmes et recommandations qui ont été déclinés depuis quelques années démontre que la nutrition est dorénavant considérée comme un facteur essentiel de l apparition ou de l aggravation de certaines pathologies et qu une alimentation diversifiée et adaptée, associée à une mobilité régulière et au maintien du lien social, participent au maintien de la qualité de vie et à la réussite du vieillissement. 18

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22 10h10 Alimentation au quotidien et délégation alimentaire Philippe CARDON, Maître de conférences en Sociologie Université de Lille Les habitudes alimentaires des retraités sont loin d être homogènes. L étude de la structure sociale des consommations permet de montrer le poids de certains déterminants sociaux de l alimentation des retraités au regard des types de produits achetés, mais également au regard des repas (abordés en termes de commensalité : fréquence, régularité) : la génération comme facteur de différenciation (forte consommation de fruits et légumes, majorité de produits frais, faible consommation de produits préparés, etc. ; commensalité importante fréquence et régularité supérieures aux autres générations et autres classes d âge) ; la région (marqueur de différenciation le plus important) ; la PCS (facteur classique en sociologie des consommations qui est très marqué chez les retraités) ; la structure du ménage (la taille du ménage, la situation matrimoniale déterminent les types d alimentation) ; le sexe. Ces facteurs de différenciation sociale dessinent les premiers contours de profil de consommateurs retraités. A cette première lecture en termes de structure des consommations se juxtapose une approche qui intègre non seulement les résultats d enquête statistique mais également les résultats d une enquête qualitative portant sur une soixante de ménages (couples ou personne seule retraités) vivant à domicile. L intérêt d une telle approche est qu elle permet de comprendre notamment, dans le cas des couples de retraités, comment ces derniers se construisent des habitudes alimentaires communes intégrant des préférences individuelles. Cette approche permet de dégager une première typologie de cinq styles alimentaires de groupes domestiques (personne seule ou en couple) qui se croise avec profil sociologique du groupe domestique, la place de la commensalité et la place de la santé (le style «désintéressé», le style «solitaire», le style «gourmant», le style «cuisinier», le style «nutritionniste»). Un des enjeux essentiels autour du «bien vieillir» est alors liée à l émergence de ce que nous appelons la «dépendance culinaire» qui conduit (dès les premières années de retraite pour certains couples) à déléguer tout ou partie des activités (approvisionnement, préparation des repas) à un tiers (membre de la famille, professionnel sanitaire et social). La délégation à un tiers a alors un impact sur l alimentation qui varie selon la configuration de la prise en charge. Ainsi, la prise en charge (familiale ou professionnelle) au domicile de personnes âgées atteintes d incapacités modifie l alimentation de leur ménage, mais ces modifications varient selon le statut de l intervenant. L intervention d une aide à domicile conduit à des transformations par intégration des normes nutritionnelles et diététiques mais ces transformations diffèrent selon les interactions entre l aide à domicile (selon son âge et son niveau de formation) et la personne âgée et ne sont pas nécessairement efficientes. A contrario, dans la prise en charge familiale, le ménage tente de maintenir son régime alimentaire mais on observe des transformations qui dépendent de la réorganisation des activités alimentaires. Elles varient selon le statut et le sexe de l aidant (conjoint-e ; fils/fille) et le sexe et les types d incapacités (physiques ou psychiques) de la personne âgée. La politique préventive à destination des personnes âgées menée dans le cadre du Programme National Nutrition Santé (PNNS) et basée sur le maintien de la diversité alimentaire devrait prendre en compte les effets de ces interactions sociales. 22

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24 11h00 Saveurs et innovations culinaires Paul TRONCHON, Directeur de Saveurs et Vie «L alimentation des seniors doit tenir compte des besoins mais aussi et surtout des attentes pour que l alimentation reste toujours un plaisir» Mettre en pratique ce principe si souvent entendu dans tous les colloques parlant de l alimentation de la personne âgée reste encore une œuvre difficile à réaliser. L innovation reste le chemin indispensable pour arriver à conserver le plaisir de manger car les exemples du «bien manger» ne sont pas encore suffisamment fréquents dans les organisations qui prennent en charge la restauration des personnes âgées dépendantes. La connaissance et l expertise du secteur de la gériatrie reste un prérequis pour comprendre les besoins et attentes des personnes âgées. La présentation porte sur les services de Saveurs et Vie qui tendent tous les jours à remplir cette fonction de restaurer les saveurs dans le cadre d une solution de portage de repas à domicile. La deuxième partie de la présentation met en lumière deux innovations dans le domaine de la restauration des personnes âgées, fruit d une recherche menée par le groupe EC6 à travers sa filiale cuisine Age3 1. Plats à textures modifiées à manger avec couteau et fourchette 2. Œufs à la coque et mouillettes «Un bon produit, une bonne recette, une organisation professionnelle, un bon relationnel, une présentation qui donne envie et une adaptation de tous les instants à chaque situation nouvelle.» 24

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32 11h20 Voisin-Age et mes vieux voisins Giovanni PANDOLFO, Coordinateur national, Petits Frères des Pauvres 32

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35 11h40 Table ronde : Retour d expériences des Réseaux de santé Gérontologiques d IDF Discutante : Jocelyne EXTRA, Coordinatrice du projet PRADO M «Prévention de la dénutrition et déshydratation à domicile» avec le soutien de l ARSIF et du CRIF Il s agit d une démarche expérimentale régionale pour la professionnalisation des aides à domicile, auxiliaires de la vie sociale et aides soignantes et leurs responsables afin de prévenir la dénutrition et déshydratation des personnes âgées, à domicile. La méthode s appuie sur une approche globale des facteurs de risques de dénutrition à partir de 6 thèmes : nutrition, psychogérontologie, santé buccodentaire, activités physiques, douleur et addiction. Cette action est soutenue par le Pôle Prévention et Promotion de la santé de l Agence Régionale de Santé, ainsi que par le Conseil régional d ile de France. Cette action s inscrit dans une démarche «ville hôpital», à partir de sites pilote : filières gériatriques, réseaux de santé gérontologiques et leurs partenaires locaux : services à domicile, services de soins, et services polyvalents. L objectif à l issue de la phase expérimentale: déployer le dispositif à partir de sites pilotes dont les réseaux, filières gériatriques, contrat locaux de santé en prenant appui sur des territoires de santé coordonnés instaurer un certificat de compétence régional, pour les acteurs du domicile afin de valoriser la démarche et la reconnaissance des nouvelles acquisitions 3 réseaux gérontologiques ont collaboré à l expérimentation : 2 réseaux accueillants (site pilote) : réseau Equip Age (93), Réseau Osmose (92), et réseau Appolline (association de santé buccodentaire). 35

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40 Intérêt d une prise en charge nutritionnelle systématique des patients âgés fragiles vivant au domicile Albert SERVADIO, Gériatre, Président du réseau Gériatrique de l Est Parisien AGEP 40

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46 Cas concrets d intervention du réseau pour des problèmes de dénutrition Michèle DE ROO, Infirmière coordinatrice du RGS77 Réseau Gérontologique Sud 77 46

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48 Présentation d un protocole sur la nutrition Gudrun SCHÖNE TAMISIER, Gériatre, Secrétaire Générale du réseau MEMORYS 48

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50 Après-midi : BOUGER Modérateur : Jean-Pierre AQUINO, Gériatre, Directeur médical, Clinique de la Porte Verte, Président du Comité «Avancée en âge», Administrateur de la SFGG Société Française de Gériatrie et Gérontologie, membre du Comité Scientifique de la FREGIF 13h30 «Simplement bouger» Monique FERRY, Gériatre, Chercheur en Nutrition, Coordinatrice du GEGN Groupe Experts Gériatres en Nutrition de la SFGG Société Française de Gériatrie et Gérontologie C est lutter contre la sédentarité, qui vient du latin «sedere» qui veut dire «être assis» et dont la définition donnée par le dictionnaire est simple : la sédentarité, est le fait de ne pas changer de place. En biologie, ce terme peut désigner des organismes vivants (généralement des animaux) qui ne bougent généralement pas et demeurent donc à un seul emplacement (pouce-pieds, coraux et moules) ou qui ne migrent pas. En sociologie et dans le domaine de la santé, la sédentarité est caractérisée par une position assise la plus grande partie de la journée. Ce mode de vie, caractéristique des civilisations modernes (particulièrement dans les civilisations occidentales), est nuisible pour la santé physique (obésité, infarctus, fatigue, etc.) et psychique (dépression, modification du comportement alimentaire, etc.). Les études longitudinales sur l activité physique à un âge avancé sont très peu nombreuses et montrent des résultats différents car elles ne sont pas basées sur les même paramètres Les conseils qui peuvent être donnés sont fonction de l âge, car il n y a pas un, mais des vieillissements différentiels, et au même âge on peut être robuste, fragile ou déjà dépendant. Si les conseils d activité physique peuvent être basés sur des exercices, toujours possibles et indispensables pour les «jeunes vieux» qui avancent en âge, les mêmes ne peuvent pas être retenus pour des «vieux» voire des Très Grands Vieux (TGV) On parlera davantage alors d activité physique adaptée et de mobilité, mais plus d exercices contre résistance ou d exercices rythmiques, voire demandant un déploiement de force et/ou de vitesse et demandent aussi une adaptation de l architecture extérieure pour faciliter les espaces réservés. Les sujets qui avancent en âge aujourd hui n ont souvent pas été habitués au long de leur vie à pratiquer une activité physique ou un sport. Ils ont donc une capacité énergétique donnée qui, si elle est sollicitée pour une activité programmée, peut entrainer une diminution de l activité spontanée. Par contre une bonne nouvelle : il n est jamais trop tard pour lutter contre la sédentarité toute activité, si minime soit-elle, est bénéfique à tout âge. Mais la quantité d énergie disponible ne peut pas être utilisée au-delà de ses possibilités. Ce serait vouloir augmenter la taille du gâteau plutôt que d adapter les portions! 50

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53 13h50 Vitesse de marche et équilibre France MOUREY, Maître de conférences, Université de Bourgogne, INSERM 1093, Faculté de médecine La marche est un automatisme acquis dont la maturation se fait conjointement à celle du contrôle postural et de l équilibre dynamique. Au cours du vieillissement les modifications de la fonction d équilibration impactent la qualité de la marche. La réduction de la vitesse de marche résulte d une adaptation à la baisse des réserves fonctionnelles en termes de réponses aux déséquilibres et de dépense énergétique. C est un Facteur prédictif d institutionnalisation, de déclin cognitif, des chutes et de la mortalité. La mesure de la vitesse de marche est recommandée pour évaluer la fragilité et c est aussi un outil pertinent en rééducation gériatrique. 53

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59 14h20 Solutions de mobilité : produits et services Claude DUMAS, Directeur général, CEREMH Centre de Ressources et d Innovation Mobilité Handicap La mobilité, quel que soit l âge, est une des conditions d une vie active et autonome. Le vieillissement, par la limitation de certaines capacités, va progressivement entraîner une évolution vers une réduction de la mobilité. Le maintien de la mobilité des personnes âgées est donc un des facteurs clef de la prévention de la dépendance. A partir du constat de la variabilité des situations individuelles et de l évolution certaine vers une réduction des capacités, il nous parait nécessaire de proposer deux axes visant à favoriser le maintien de la mobilité. Le premier repose sur la conception d un accompagnement pédagogique individualisé afin de favoriser le maintien de la mobilité et d anticiper ainsi les effets du processus de vieillissement. Le second axe est constitué par la sélection des dispositifs (aides techniques à la mobilité ou service de mobilité) visant à compenser les limitations liées au phénomène de vieillissement. L analyse des données concernant la mobilité des personnes âgées permet de dégager de grandes tendances et d identifier un moment critique pour l évolution de la mobilité qui est souvent concomitant à l arrêt de la conduite automobile et qui se traduit globalement par la réduction du «désir» de mobilité. L intervention visant à favoriser la mobilité des personnes âgées doit donc s articuler autour de ce point, afin de l anticiper et de mettre en place des stratégies alternatives. Afin de dégager des préconisations contribuant à favoriser la mobilité des seniors, il est proposé d investir trois objectifs principaux : - favoriser le maintien de la conduite automobile dans des conditions de sécurité satisfaisante. - proposer des alternatives à la mobilité en anticipant l arrêt de la conduite automobile mais également lorsque la marche ou l usage aux transports en commun deviennent difficiles. - définir un référentiel pédagogique portant sur l utilisation des aides à la mobilité et sur l usage sécurisé des transports en commun. La mise en place de ces actions nécessite une véritable politique de la mobilité des seniors reposant sur trois axes : L information/conseil en vue d accompagner les seniors dans l évolution de leur mobilité La gestion des ressources de mobilité sur un territoire passant notamment par une adaptation des services de mobilité aux besoins des seniors. La prise en compte des besoins des seniors dans la mise en accessibilité de l espace public. 59

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64 14h40 Vigi'Fall : le 1er patch qui détecte les chutes Jean-Éric LUNDY, Président et Fondateur, VIGILIO 64

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67 15h30 Allocution de Michèle DELAUNAY Ministre déléguée chargée des personnes âgées et de l'autonomie 16h00 Scalamobil : monte escalier pour fauteuil roulant manuel Jean-Bernard HERBEAUX, Chef de produit, Société Invacare Poirier SAS Un grand nombre de personnes à mobilité réduite se voient encore aujourd hui privées de pouvoir sortir de leur domicile parce que leur logement n est pas accessible, soit par le fait que des travaux sont parfois impossible techniquement, soit très couteux ou bien encore parce qu il s agit d une copropriété pour laquelle il faudrait avoir des accords parfois complexes à obtenir pour entamer des modifications des parties communes. Le scalamobil, monte escalier mobile, a été inventé depuis plus de 25 ans pour palier aux problèmes d accès aux escaliers en fauteuil roulant. Il est commercialisé dans de nombreux pays et utilisé par plusieurs milliers de personnes à ce jour. Il est également possible de le voir dans des sites publics et touristiques. 67

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74 16h20 Partir, s évader, vivre des vacances Jean-Louis WHATY, Secrétaire général adjoint, Petits Frères des Pauvres Les petits frères des Pauvres initient depuis 1946 des actions en faveur des personnes âgées. L association déploie son action par le biais d une mobilisation du bénévolat afin de tisser des liens solides et durables pour lutter contre la pauvreté et les effets de l isolement. Dans tous les parcours d accompagnement l association donne une place importante aux vacances. Après avoir tracé quelques lignes historiques sur le développement des vacances et le sens que l association leur donne. Nous pourrons regarder comment ces temps de vacances s insèrent concrètement dans le projet associatif des petits frères des Pauvres, comment l action vacances concourt à tisser des liens, à permettre à la personne d être actrice de sa vie, à vivre mieux Cette action qui pour nous remonte aux années 1950 a-t-elle un avenir, pourquoi, comment la refonder en 2013? 16h40 Synthèse de la journée Jean-Pierre AQUINO, Directeur médical, Clinique de la Porte Verte, Président du Comité «Avancée en âge», Administrateur de la SFGG Société Française de Gériatrie et Gérontologie, membre du Comité Scientifique de la FREGIF 74

75 Feuille de note 75

76 Posters réalisés par les Réseaux Regelib78 et RGS77 76

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80 Présentation de la FREGIF et des 21 Réseaux de Santé 80

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84 Réseau de Santé Handicaps et Dépendances Nos objectifs principaux : Améliorer la qualité et la coordination des soins Favoriser le maintien à domicile des personnes en situation de perte d autonomie Permettre à chaque patient d accéder à une véritable prise en charge globale Missions et actions : - Faciliter les liens entre les professionnels de ville, et entre les professionnels en ville avec l Hôpital - Evaluations à domicile réalisées par une équipe pluridisciplinaire, organisation des retours à domicile après hospitalisation - Soutien des professionnels de santé et professionnels médico-sociaux - Organisation de Réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP) et de réunions de synthèse sur les «situations complexes» : espace privilégié d échanges entre professionnels de proximité - Formations pluridisciplinaires ou ciblées sur une catégorie de professionnels - Actions d aide aux Aidants - Diffusion des recommandations et référentiels de bonnes pratiques Adhérents et partenaires : Médecins généralistes et professionnels libéraux, coordinations gérontologiques et CLIC, Hôpitaux, SSIAD et HAD, Equipes médico-sociales de l APA, services sociaux, EHPADs, Accueils de jour, etc. Les services rendus : - Aux professionnels : Accès à la permanence téléphonique : informations, conseils et suivi des situations des patients Recours à un avis et expertise de professionnels spécialisés en gériatrie et/ou sur les handicaps Coordination de la prise en charge et évaluations complémentaires menées à domicile Amélioration des pratiques professionnelles Orientation de leurs patients vers le service ou la structure adéquat Soutien face au refus d aide ou de soins Soutien de l entourage du patient par un dispositif d aide aux aidants L engagement dans le travail de coordination du Réseau de santé est indemnisé pour les professionnels libéraux et salariés (contractualisation par signature de convention) - Aux patients : Evaluation médico-psycho-sociale de leurs besoins et coordination de leur prise en charge Accompagnement dans l élaboration et la mise en place d un Plan Personnalisé de Santé Informations et conseils (accès aux soins, ouverture de droits, structures et services, etc.) Soutien psychologique à domicile proposé par des psychologues libéraux adhérents Conseil et aide à la mise en place d aides techniques ou d aménagement du domicile Accompagnement de leur entourage au travers d actions d information et de soutien des aidants - Aux «aidants» : Conseils et informations lors de la permanence d accueil sur rendez-vous uniquement Possibilité de soutien psychologique individuel Participation proposée aux Cafés des aidants de Gennevilliers et Colombes Diffusion de la Lettre des Familles Organisation d une journée d information et d échanges : Journée des aidants familiaux Contact : Réseau de Santé AGEKANONIX Handicaps et Dépendances 194 Boulevard Gallieni, VILLENEUVE-LA-GARENNE - Tél : Fax : Dr Thierry MAZARS, Président, [email protected] Galatée COSSET-DESPLANQUES, Directrice administrative, [email protected] Dr Nathalie COLAS-DOLIGEZ, Médecin coordinateur, [email protected] Secrétariat : [email protected] Site internet :

85 ASSOCIATION GERIATRIQUE DE L EST PARISIEN Réseau pour la prise en charge des personnes âgées en ville Tous les professionnels autour de la personne âgée et de sa famille Siège social : 16, Avenue Gambetta Paris Bureau : 2, Rue Plichon Paris [email protected] DENOMINATION : Association Gériatrique de l Est Parisien PRESENTATION OBJET SOCIAL : Le réseau AGEP est un réseau médico-psycho-social pour la prise en charge à domicile des personnes âgées. POPULATION CONCERNEE : Toutes les personnes âgées de plus de 65 ans résidant sur le territoire du réseau. TERRITOIRE DU RESEAU : Paris Est intra-muros : 11 ème 12 ème 19 ème 20 ème arrondissements de Paris et Vincennes MOYENS MIS EN ŒUVRE : Mise en place et coordination d un travail en réseau de tous les professionnels des secteurs sanitaire et social Simplification des rapports entre les personnes âgées, leur entourage et les différents intervenants au niveau local Information et formation des acteurs et de la population Action en direction des personnes âgées dans le cadre de la prévention pour la santé Mise en place d un site Internet Collaboration et mutualisation avec toute organisation sur le territoire ayant une thématique identique ou complémentaire Création de groupes professionnels pour mise en œuvre d actions concertées Déplacement à domicile d une équipe polyvalente de professionnels CELLULE DE COORDINATION : Président : Médecins coordinateurs : Dr Albert SERVADIO Dr Albert SERVADIO Dr Jean-Luc MAMOU Coordonnées : RESEAU AGEP Tél. : , Rue Plichon Fax : PARIS Mail : [email protected] Horaires d ouverture : Du lundi au vendredi De 9h00 à 17h00 GA Page 1 sur 3

86 SERVICES PROPOSES PAR LE RESEAU POUR LES PATIENTS : Renseignements : Renseignements et conseils téléphoniques autour de tout ce qui concerne la personne âgée dans le territoire Prestations médicales : Visites conjointes à domicile sur demande d un professionnel de secteur sanitaire ou social pour tenter de répondre ensemble aux besoins médico-psycho-sociaux des patients à domicile Intervention dans le cadre de situations complexes relatives à des personnes isolées vivant dans des conditions de précarité médicale, physique, sociale et environnementale Suivi conjoint du dossier médical par les professionnels libéraux (médecins généralistes, Psychologues, orthophonistes, kinésithérapeutes, infirmiers, ) Organisation de la sortie d hospitalisation du patient avec les établissements hospitaliers et les autres établissements au travers de la mise en place d un plan personnalisé de soins. Prestations paramédicales : Mobilisation d un ergothérapeute pour l adaptation du logement au handicap et à la prévention des chutes Consultation de dépistage des troubles cognitifs Proposition de participation à des ateliers mémoire Soutien psychologique dans les locaux du réseau ou à domicile en cas de mobilité réduite du patient Visite à domicile d un dentiste pour une évaluation odontologique dans le cadre d une dénutrition Visite à domicile de diététiciennes pour évaluation et préconisation nutritionnelles Intervention d un travailleur social Prestations sociales : Intervention d un travailleur social Information et formation : Réalisation d une lettre trimestrielle «AGEP ACTU» Site Internet médico-social pour les séniors et leur entourage ( Conférences vers le grand public (famille, population générale ou club de personnes âgées) sur des problématiques de santé des personnes âgées Conseils de prévention et d éducation thérapeutique Mutualisation avec le réseau cancer ROPE : Renseignements et conseils téléphoniques autour de tout ce qui concerne la pathologie cancéreuse Site Internet pour les patients atteints de pathologies cancéreuses, leurs proches et les professionnels impliqués dans leur prise en charge ( Prise en charge d un suivi psychologique en cabinet ou à domicile Prise en charge de soins infirmiers spécifiques Proposition d activités sportives adaptées à la pathologie cancéreuse Aide à la recherche de professionnels Coordination des relations Ville-Hôpital GA Page 2 sur 3

87 POUR LES PROFESSIONNELS : Accompagnement et coordination Visites conjointes à domicile sur demande d un médecin traitant ou d autres professionnels libéraux pour tenter de répondre ensemble aux besoins médico-psycho-sociaux des patients à domicile Prise en charge globale de leurs patients Accompagnement des professionnels du réseau dans la prise en charge de son patient Information et formation : Soirées de formations tranversales pluridisciplinaires en direction des professionnels du secteur sanitaire et médico-social Formation par profession sur les sujets spécifiques à chaque discipline dans le cadre des situations complexes Site Internet médico-social avec un accès privilégié à certaines informations aux professionnels Création de groupes professionnels POUR LES AIDANTS : Consultations psychologiques et soutien pour les aidants Ateliers de relaxation par une psychomotricienne PROJETS : Création d une équipe mobile d accompagnement et de soins palliatifs en partenariat avec l HAD Diaconesses-Croix-Saint-Simon et le réseau ROPE Création d ateliers chutes Création d ateliers diététiques GA Page 3 sur 3

88 Réseau de Santé Gérontologique sur Paris 16ème arrondissement ANCRAGE Equipe gérontologique Equipe Mobile Douleur Soins Palliatifs Objectifs: Amélioration de la qualité du maintien à domicile des personnes âgées les plus fragiles: - adéquation des services aux besoins de la personne âgée - continuité des soins sur la durée Amélioration des parcours de soins: - diminution des passages aux urgences - diminution des hospitalisations et des hospitalisations non programmées - accompagnement vers l institutionnalisation si besoin. Les missions du réseau : Equipe Gérontologique - Equipe Mobile Douleurs et Soins palliatifs - Evaluer les besoins de la personne âgée à son domicile par une équipe pluridisciplinaire : gestionnaire de cas, un gériatre et une psychologue si nécessaire, après accord du médecin traitant - Proposer une expertise dans le domaine de la gériatrie et/ou de la prise en charge de la douleur et de la personne en fin de vie - Faciliter le lien entre les professionnels de ville et les professionnels de l hôpital - Assurer une permanence et un soutien téléphonique pour les personnes âgées, l entourage et les professionnels - Poursuivre le partenariat établi avec les structures d aide, de soins et les acteurs de santé libéraux du territoire - Organiser des formations pluridisciplinaires sur des thématiques gérontologiques et sur la prise en charge de la douleur et de la personne âgée en fin de vie. Les services rendus : Aux patients : Suivi au long cours de la personne âgée isolée en situation de vulnérabilité - Identifier la personne âgée en situation de grande vulnérabilité, définie à partir de 10 critères : isolement, aidant, troubles cognitifs, santé perçue, dyspnée, incapacités dans les activités de la vie quotidienne en partenariat avec le CLIC du 16ème arrondissement - Assurer une évaluation médico-psycho-sociale de la personne âgée à son domicile par une équipe pluridisciplinaire - Assurer le suivi de la personne âgée isolée au long cours et accompagner un projet d institutionnalisation si nécessaire. La gestionnaire de cas est l'interlocuteur privilégié, elle coordonne l'ensemble des intervenants, avec l accord du médecin traitant Expertise dans le domaine de la prise en charge de la douleur et de la fin de vie - Evaluer et assurer le suivi si besoin, au domicile du patient en binôme pluridisciplinaire (médecin/infirmière) des personnes douloureuses et/ou en soins palliatifs avec l accord du médecin traitant - Favoriser l hospitalisation d un patient en unité de soins spécialisés (gériatrie ou soins palliatifs) Aux professionnels de santé : - Organiser un partenariat avec le médecin traitant afin d élaborer un plan d intervention personnalisé et mettre en place un plan d aide et de soins ; - Participer à la coordination des différents intervenants et à la continuité des soins ; - Identifier et contribuer à la mise en œuvre des aides matérielles, humaines et financières en fonction des besoins Aux aidants - Identifier les besoins des aidants - Organiser des réunions de coordination avec les aidants - Proposer un soutien des aidants lors de rencontre en particulier par la psychologue du réseau Contact : Réseau de Santé Gérontologique Ancrage 95, rue Michel-Ange PARIS Tel fax : [email protected]

89 Réseau Automne Coordination Gérontologique du Pays de France Structure juridique porteuse : Réseau Automne Coordination gérontologique du Pays de France Adresse du réseau Siège social : Coordination : 19 rue de la Gare 85 rue de Paris SURVILLIERS LOUVRES : [email protected] Nom et coordonnées de la personne à contacter : Eleonora BUSI, directrice administrative : [email protected] Zone d'intervention géographique Arnouville, Asnières sur Oise, Attainville, Bellefontaine, Belloy en France, Bonneuil en France, Bouqueval, Chatenay en France, Chaumontel, Chennevières les Louvres, Ecouen, Epiais les Louvres, Epinay Champlatreux, Ezanville, Fontenay en Parisis, Fosses, Garges les Gonesse, Gonesse, Goussainville, Jagny sous Bois, Lassy, Louvres, Luzarches, Mareil en France, Marly la Ville, Le Mesnil Aubry, Moisselles, Noisy sur Oise, Le Plessis Gassot, Le Plessis Luzarches, Puiseux en France, Roissy en France, Saint Martin du Tertre, Saint Witz, Sarcelles, Seugy, Survilliers, Le Thillay, Vaudherland, Vémars, Viarmes, Villaines sous Bois, Villeron, Villiers le Bel, Villiers le Sec. Thématique (s) : Gérontologie Actions principales Pour les professionnels de santé : Dépistage des personnes fragilisées Aide à la résolution des situations complexes Partage d expériences et d informations entre professionnels Accès facilité aux structures de soins Réduction des durées d hospitalisation Actions de formations pluridisciplinaires Pour les patients : Evaluation globale et pluridisciplinaire Coordination des soins Soutien psychologique Accompagnement social Adaptation de l habitat Actions de prévention et d éducation à la santé Actions de soutien aux aidants Pour les établissements de santé : Partage d expériences et d informations entre professionnels Groupe de paroles de professionnels Critères d'inclusion / population cible - Résider sur le territoire d intervention du Réseau - Etre âgé de 60 ans et plus - Présenter des risques particuliers de décompensation pouvant relever d une ou de plusieurs pathologies invalidantes et/ou chroniques risquant d entraîner une perte d autonomie physique et/ou psychique nécessitant des soins complexes médico-psycho-sociaux coordonnés. Partenaires principaux ADHERENTS : Professionnels de santé libéraux : médecins libéraux, IDE libéraux, pédicures-podologues, kinésithérapeute, diététicienne ; Etablissements hospitaliers: CH de Gonesse, CH APHP Charles Richet, CH Carnelle ; USSR ; CCAS ; EHPAD ; SSIAD ; Services d aide à domicile ; Cellule d Evaluation Gérontologique pour la CNAV ; Communautés de Communes PARTENAIRES : Accueils de jour ; CLIC de Sarcelles ; Stades Léonie Chaptal ;Réseau de santé ONCONORD ; Réseau REGIES 95 ; FREGIF ; MSA ; ADEF ; HAD Santé Services ; CRAMIF Services Sociaux ; Points conseils 3 ème Âge ; CH de Senlis et en particulier USSR ; Revendeurs médicaux ; Pharmaciens

90 OBJECTIFS : Maintien et retour à domicile de la personne âgée Formation, Education à la santé, actions de Prévention grand public Notre mission - Coordination de l ensemble des intervenants dans une complémentarité des compétences pour un maintien à domicile sans rupture, cohérent, sécurisé et adapté. -La continuité des soins en amont et en aval d une hospitalisation et régulation du passage, des personnes âgées, aux urgences -Prise en charge globale et pluridisciplinaire du patient -Prise en charge des aidants dans le respect de leur choix En chiffre : une file active de 620 patients répartis sur 18 communes des Yvelines (~ habitants) avec plus de 600 professionnels de santé actifs sur le réseau CARMAD 6 chemin des vignes Les Clayes s/s Bois [email protected] Tel : Fax :

91 Nos actions - Avec nos partenaires : Une prise en charge dans un binôme opérationnel médecin traitant / IDE gérontologue CARMAD Un travail d équipe avec une prise en charge à domicile de la personne âgée coordonnée autour du médecin traitant. La continuité des soins avec un partenariat ville-hôpital, sanitaire et social par la coordination de l ensemble des intervenants. Ceci dans une complémentarité des compétences pour un maintien à domicile sans rupture, cohérent, sécurisé et adapté. La continuité des soins en amont et en aval d une hospitalisation et régulation du passage, des personnes âgées, aux urgences Une expertise gériatrique et gérontologique Un lieu ressources 24h/24-7j/7 Une formation aux techniques gériatriques et gérontologiques. Un dossier médical informatisé partagé (actuellement Médecins traitants et Hospitaliers en cours) Un dispositif spécifique Alzheimer avec une complémentarité, souvent concomitante, des offres de soins ou d aides ville-hôpital, sanitaire et social. Ce dispositif doit permettre un ralentissement de l évolution de la maladie à travers un repérage précoce, une diversité des prises en charge, formation des professionnels des intervenants, des patients et de la famille. - Pour les personnes âgées : L accès aux soins quel que soit la pathologie, la dépendance, le contexte social. Evaluation de l autonomie à domicile par une infirmière gérontologue, gestionnaire du parcours de soin de la personne âgée et interlocuteur unique. Cette évaluation se fait avec des outils (ADL- IADL, MMS ) validés au niveau international. Si besoin, évaluation complémentaire à domicile par un médecin gériatre entouré par une équipe pluridisciplinaire (kiné, orthophoniste, diététicien, ergothérapeute...) Aide à un soutien psychologique uniquement à la demande de la personne âgée et avec prise de rendez-vous par celle-ci. Mise en place d un PSI Réunion de synthèse au domicile du patient avec la présence du médecin traitant et de l ensemble des intervenants Formation du patient, individualisé et à domicile, à la gestion de sa maladie Mise en place du dossier partagé à domicile Un suivi mensuel minimum en collaboration sur le terrain avec les professionnels de santé ou intervenants à domicile Dispositif spécifique de la prise en charge de la maladie d Alzheimer Une permanence téléphonique 24h/24, 7jours/7 Le respect du choix et des demandes des personnes âgées pour une qualité de vie préservée Une équipe itinérante de nuit portée par la SIMAD partenaire du réseau, qui en assure les astreintes -Avec les proches, la famille, les aidants : Une aide logistique pratique afin de leur permettre de garder avec leurs proches des liens basés sur l écoute, le plaisir et la tendresse et non, seulement, sur une charge trop lourde à porter. Une permanence téléphonique non stop Une formation, à domicile, à l accompagnement pratique de leur proche dans sa maladie et son évolution. Une sécurisation des nuits lors de leurs absences.

92 c est aussi DES FORMATIONS Elles s adressent aux professionnels de santé, aux intervenants à domicile et aux familles. Elles portent en priorité sur les repérages précoces des différents troubles et maladies liées à la vieillesse (troubles cognitifs, troubles de l équilibre, dépression, comportement addictif, risque suicidaire ) Des formations spécifiques aux intervenants à domicile diplômantes ou formations continues (toilette, ergonomie, le rôle de l auxiliaire de vie au sein de l équipe, la gestion du stress, la maladie d Alzheimer ) Egalement terrain de stage pour les élèves infirmières d IFSY et pour des externes étudiant en médecine ainsi que des médecins spécialité capacité de gériatrie UNE EDUCATION A LA SANTE Concerne principalement les personnes prise en charge pour leur apprendre à gérer leur maladie et conserver, ainsi, une dynamique de vie. Ainsi que les proches et leur famille pour un meilleur accompagnement DES ACTIONS DE PREVENTION GRAND PUBLIC AU SEIN DES COMMUNES La prévention à pour objectif de démontrer que la vieillesse est une étape de la vie et pas une maladie et que cette étape peu et doit être heureuse quel que soit le degré de dépendance Ces actions de préventions doivent être de proximité et répondent aux demandes des seniors et personnes âgées, maintenir une vie de qualité sociale et intergénérationnelle. Pour cela : une action pérenne hebdomadaire existant depuis plus de 6 ans au sein des communes «LES MATINS TONICS» ainsi que des ateliers sur 3 mois «Mémoire Sommeil Bien vieillir -.» des conférences, des forums. Organisateur de la fête des seniors intercommunale Des actions ponctuelles de repérage des troubles cognitifs et des troubles de l équilibre ouverts à tous.

93 Qu

94 RESEAU DE SANTE EMILE-ALDS Structure juridique porteuse Association EMILE ALDS, association apparentée à la Fédération ALDS Adresse du réseau 25 avenue des aulnes MEULAN EN YVELINES Nom et coordonnées des personnes à contacter Nathalie BRUFAU BIOSCA infirmière coordonnatrice Béatrice BOSI infirmière coordonnatrice Dr Swann KLEIN médecin évaluateur tél : Zone d'intervention géographique 31 communes autour de Meulan-Les Mureaux Thématique (s) Soins palliatifs gérontologie et handicap Actions principales Pour les professionnels de santé : Coordination médicale Soutien, Expertise (diagnostic, thérapeutique, éthique) Annuaire des professionnels de santé actualisé Permanence téléphonique Formation continue Pour les patients : Evaluation médicale à domicile et en EHPAD Soutien du patient Soutien de l entourage Permanence téléphonique Pour les établissements de santé : Coordination, aide au retour à domicile après hospitalisation Décloisonnement ville-hôpital Critères d'inclusion / population cible.age > 18 ans Gérontologie, Maladie chronique handicapante ou à pronostic mortel. Partenaires principaux Centre hospitalier inter communal de Meulan Les Mureaux Les Libéraux, Les EHPAD, HAD Santé Service La coordination gérontologique Seine et Mauldre La Coordination handicap locale Val de Seine et Oise La coordination handicap locale Seine et Mauldre

95 Réseau de santé EPSILON Gérontologie - Soins palliatifs Soins de support LE TERRITOIRE D INTERVENTION Buc, Jouy-en-Josas, La Celle Saint-Cloud, Le Chesnay, Le Port-Marly, Les Loges-en-Josas, Marly-le-Roi, Rocquencourt, Toussus-le-Noble, Vélizy-Villacoublay, Versailles ou Viroflay. LES CONDITIONS D INCLUSION Le patient (ou son représentant) doit donner son accord pour que le réseau intervienne Le médecin traitant du patient doit donner son accord pour que le réseau intervienne Le patient doit résider sur une commune du territoire LES OBJECTIFS : Selon l article 1 de sa convention constitutive, le réseau Epsilon se donne pour objectif : Accompagner les personnes en situation de fragilité, les personnes malades, les personnes âgées, les personnes dépendantes, les personnes handicapées et leur entourage, Coordonner et former l ensemble des professionnels intervenant autour de la personne, Promouvoir toutes formes de coopération pour la recherche du bien-être de la personne fragile, Favoriser l éducation sanitaire du patient, Coordonner les soins de support en ville, Evaluer et favoriser la prévention de la douleur, Développer la recherche en s appuyant sur les principes fondamentaux définis par les sociétés savantes (Société Française d accompagnement et de soins Palliatifs, Société Française de Gériatrie et de Gérontologie, notamment), Mettre en œuvre toute action en matière de coordination, d accompagnement, de continuité des soins, de prévention, de formation visant à améliorer la prise en charge. LES ACTIONS : A destination des patients : Suivi constant avec des visites à domicile régulières Organisation et coordination de la prise en charge à domicile Orientation vers les professionnels et structures répondant aux besoins du patient Accompagnement psychologique, accès à des professionnels favorisant le «bien-être» du patient : réflexologue, masseur, ergothérapeute, sophrologue Actions de prévention (ateliers prévention des chutes) A destination des professionnels : Continuité de la prise en charge avec un partenariat Ville-Hôpital Conseils et expertise gériatrique Réalisation d évaluation régulières (par un médecin gériatre et une infirmière coordinatrice) en lien avec les équipes soignantes et l ensemble des professionnels intervenant auprès du patient Organisation et coordination de la prise en charge à domicile Organisation de formations Réseau de coordination à domicile EPSILON 195, avenue du Général Leclerc VIROFLAY Mail : [email protected] Site Internet :

96 Pour quels patients? personnes de 75 ans et plus habitant sur le territoire d intervention accord du patient ou de son référent légal accord du médecin traitant la situation est complexe et nécessite plusieurs intervenants, elle présente un risque de déséquilibre ou de déstabilisation, et elle nécessite une expertise médico psycho sociale Dans quelles communes? Grisées : les 20 communes d intervention du réseau à terme. En gris foncé : intervention dès 2011 Qui peut signaler et comment? Tout professionnel, qu il soit membre du réseau ou non. Sur simple appel : [email protected] fax : Que peut apporter le réseau? Pour la personne malade un accompagnement au domicile du malade et de son entourage une évaluation au domicile du patient un suivi mieux coordonné entre les professionnels du sanitaire et du social, de la ville et de l hôpital un accès facilité aux secteurs ambulatoire, hôpital de jour et à des hospitalisations programmées des consultations et entretiens psychologiques un repérage et une anticipation des situations complexes Pour le professionnel un appui, un regard tiers pour le suivi des personnes âgées, l orientation, l hospitalisation une approche concertée, pluridisciplinaire à domicile ou en cabinet un lien accru entre la ville et l hôpital une expertise gériatrique en ville une expertise psychiatrique sur certaines communes (dans le courant 2011) une meilleure efficience dans le suivi de situations complexes par la coordination et la complémentarité des rôles entre le médical et le social l accès à des formations pluriprofessionnelles

97 LE SUIVI DU PATIENT PAR LE RESEAU SIGNALEMENT Validation des critères d inclusion en équipe pluri disciplinaire Visite d évaluation Le patient ne répond pas aux critères réorientation donne son accord Le patient répond aux critères : INCLUSION MT* autres intervenants diffusion du Plan En concertation Elaboration du Plan d Intervention Personnalisé Mise en place du plan et Suivi du patient autant de contacts que nécessaire selon 3 modalités possibles révision du Plan tous les 6 mois Visite à domicile éventuellement conjointe avec un intervenant Téléphone au minimum toutes les 6 semaines Réunion de concertation avec les intervenants Le patient peut être resignalé au réseau si la situation le nécessite La situation est stabilisée depuis 3 mois Le patient intègre une structure Le patient décède SORTIE NB : en cas d hospitalisation a) le patient reste inclus dans le réseau b) l hôpital s engage à prévenir à l avance le réseau de la sortie c) après sa sortie, le patient doit être réévalué par le réseau * MT : médecin traitant PIP

98 Catégorie de réseau : Gérontologie Réseau gérontologique ville-hôpital 15.7 Compétence géographique : 7 et 15 arrondissements de Paris L activité en 6 lignes : - Assistance dans la prise en charge des personnes âgées dépendantes - Amélioration des relations avec le secteur hospitalier ; - Formation en gériatrie à destination des soignants et médecins - Eviter les admissions aux urgences et les hospitalisations non justifiées ; - Eviter les erreurs d orientation au sein du secteur sanitaire en permettant un parcours de soins cohérent au sein de la filière hospitalière gériatrique ; - Faciliter le retour à domicile en cas d hospitalisation et permettre une diminution de la durée de séjour. - Participation à des actions spécifiques du Plan Alzheimer Les bénéfices pour le patient : - Amélioration de la qualité des soins par une prise en charge pluridisciplinaire adaptée et coordonnée au domicile ; - Maintien au domicile favorisé en évitant les institutionnalisations brutales ou non préparées ; - Prévention des situations de crise permettant d éviter les passages aux urgences et les hospitalisations non justifiées médicalement ; - Mise en place d un plan personnalisé d intervention en lien avec le médecin traitant et les équipes soignantes et les services sociaux du territoire - Soutien psychologique et accompagnement des aidants. Contact : Dr Alexandra ESFANDIARI, médecin coordinateur tél : Mme Chantal Guyon, IDE coordinatrice tél : M. Claude MAHOUT, directeur : Secrétariat médical tel :

99 HIPPOCAMPES Intervention sur tout le département de l Essonne Objectif : Préserver la meilleure qualité de vie possible au domicile des personnes âgées en perte d autonomie du fait de polypathologie et de maladie chronique invalidante et des patients souffrant de maladie d Alzheimer et de syndromes apparentés L activité : Formation et informations pour les professionnels médicaux et sociaux Réalisation par une neuropsychologue, au cabinet des neurologues, de tests psychométriques pour aider au diagnostic Evaluation et coordination Ville-Hôpital de la prise en charge Les bénéfices pour le patient et les aidants : Evaluation médico-psycho-sociale au moment de l inclusion et propositions pour améliorer la prise en charge à domicile. Contacts téléphoniques et visites ultérieures de suivi Evaluation des besoins ergothérapiques à domicile et suivi des travaux si besoin Accès à un soutien psychologique : possibilité de prise en charge du patient et/ou des aidants par des psychologues à domicile, après évaluation initiale réalisée par la psychologue du réseau Accès facilité, dans la mesure du possible, aux accueils temporaires en EPHAD, aux hôpitaux de jour, aux accueils de jour Orientation vers les CLIC, les CCAS, les Equipes Médico-Sociales du département ou les services sociaux Orientation vers des structures offrant des activités de soutien aux aidants ou une écoute téléphonique pour la famille Contact : Réseau Hippocampes Z.A. Les Gros Ballancourt Route de Fontenay BALLANCOURT Tél : Fax : [email protected] Le Réseau Hippocampes est subventionné par l Agence Régionale de Santé

100 RESEAU JOSEPHINE Territoire de Santé 95-1 Association gérontologique Vallée de Montmorency Rives de Seine Objectifs : En cohérence avec la circulaire de septembre 2004, (CLIC/Réseau) et conformément à la l orientation décidée par la commission, le réseau gérontologique se charge, dans le territoire de santé 95-1, de répondre aux besoins des personnes âgées les plus vulnérables. En termes de pathologies, les troubles cognitifs, sont pris en compte qu il s agisse : - De formation des professionnels. - De filière diagnostique (domicile, consultations mémoire, hospitalisations programmées). - De suivi et de prise en charge des problèmes médico-sociaux et de dépendance. - De soutien des aidants, professionnels, familiaux et des patients. Les objectifs initiaux du réseau «Joséphine» sont maintenus en particulier dans le cadre des soins palliatifs, de l évaluation clinique à domicile, de l identification de groupes de pathologies et de fragilités, de soutien aux professionnels de santé et de formation des intervenants. Le réseau «Joséphine» met à la disposition des patients, des familles et des professionnels, des compétences médicales et paramédicales spécifiques et une organisation «en réseau» permettant l accès rationnel à l ensemble des structures gériatriques du secteur (SSIAD, Hospitalisations, consultations spécialisées.). Le lien entre les secteurs sociaux, médico-sociaux et sanitaires se voit renforcé sur le territoire de santé 95-1 ; un modèle d organisation gériatrique de territoire est en place : - 2 hôpitaux disposant de filières gériatriques complètes - 2 centres locaux d information et de coordination (CLIC) - Une équipe paramédicale itinérante de nuit (EPINAD) - Le réseau gérontologique «Joséphine» - Une chargée de mission intervenant auprès des personnes âgées en foyers de travailleurs migrants - Une cellule d évaluation CNAV - Une équipe mobile de géronto-psychiatrie. L ensemble travaillant de manière coordonnée avec la plupart des professionnels concernés par les personnes âgées à domicile et les CCAS. Les bénéfices pour le traitement et les aidants : - Une couverture élargie à tout le territoire de santé Une coordination sociale, médico-sociale et sanitaire par l intermédiaire des CLIC. - Des compétences médicales et paramédicales spécifiques mises à la disposition des professionnels de terrain par le Réseau Joséphine. - Une articulation avec les réseaux oncologiques et de soins palliatifs. - La capacité d atteindre des populations hors des circuits de soins (population âgée des foyers de travailleurs migrants par exemple). - Des possibilités de dépistage des fragilités auprès d un grand nombre de personnes âgées. - Des possibilités de formation adaptées. - Des réponses aux besoins des aidants. Contact : Association Gérontologique Vallée de Montmorency Rives de Seine 30 rue Maurice Berteaux ERMONT [email protected]

101 Réseau Le Pallium : Soins palliatifs, Soins de support, Gérontologie Les objectifs du Réseau Favoriser et organiser le maintien à domicile des personnes atteintes de maladie grave, de l'annonce du diagnostic jusqu'à la fin de vie. Assurer un rôle d information, de prévention, de coordination et de soutien auprès du patient et de son entourage Coordonner l action des soignants et acteurs sociaux et médicosociaux intervenant auprès du patient pour permettre une prise en charge efficace Les moyens du Réseau L équipe mobile du Réseau : composée d'un médecin, d'infirmières coordinatrices et d'une psychologue, assure des visites à domicile et prend régulièrement des nouvelles des patients Une ligne téléphonique 24h/24h : permet une écoute, un soutien et d'éviter des hospitalisations en dispensant des conseils médicaux simples ou en coordonnant l'intervention du médecin de la permanence des soins.,, t Du matériel à domicile : l'équipe mobile adapte le domicile à la situation du patient Un cahier de liaison et des réunions entre professionnels pour coordonner l action des soignants de proximité, des spécialistes et autres intervenants auprès du patient Le dispositif Hélium : des groupes de soutien, d art thérapie, de clown thérapie, de relaxation sont proposés gratuitement aux patients, et/ou à l'entourage(adultes ou enfants) Les bénévoles d accompagnement : assurent une écoute régulière auprès des patients le désirant, à domicile ou à l hôpital Une cellule de médiation interculturelle: l'intervention de médiateurs culturels bilingues permet de mieux comprendre le patient dans son langage et sa culture. Le Département Formations Le Réseau est organisme de formation et organise de nombreuses formations à destination de tout public : médecins, soignants, auxiliaires de vie, acteurs sociaux... L intervention du Réseau Le Réseau Le Pallium intervient sur le secteur sud Yvelines (135 communes) auprès de toute personne atteinte d une maladie grave et/ou chronique, ou en situation de handicap ou de perte d'autonomie. Le Réseau intervient auprès de patients de tous âges, quel que soit leur lieu de vie (maison de retraite, foyer-logement, maison d accueil spécialisé...). GCS Réseau Le Pallium, Institut de Promotion de la Santé, 3, place de la Mairie Trappes Tél : [email protected]

102 Réseau MEMORYS Le réseau de santé Paris Centre Sud-Est 1 er, 2 ème, 3 ème, 4 ème, 5 ème, 6 ème, 13 ème et 14 ème arrondissements de Paris Les objectifs : Favoriser le maintien à domicile par la coordination des soins Eviter les hospitalisations Participer à l amélioration de la qualité des soins Le réseau intervient auprès des personnes âgées de 75 ans et plus, dans leur lieu de vie : présentant plusieurs pathologies chroniques invalidantes à l origine d une dépendance physique et/ou psychique ; dont la situation médico-sociale est complexe ; en rupture socio sanitaire (refus de soins) nécessitant une évaluation pluridisciplinaire. Les missions Le réseau propose : Assistance : pour évaluer médicalement et coordonner les soins au domicile de la personne âgée Coordination des soins : Pour faciliter le retour à domicile après une hospitalisation ou coordonner l accès à une structure de soins à la demande du médecin traitant. Pour favoriser le maintien à domicile Avis gériatrique dans des domaines spécifiques tels que plaie, nutrition, troubles cognitifs, Avis Psycho-Gériatrique : - Pour évaluer lors de visites à domicile, les patients en refus de soins et rétablir si possible en fonction du diagnostic une prise en charge adaptée - éviter des hospitalisations inutiles et/ou délétères par une prise en charge précoce au domicile ; - faciliter l accès en psychiatrie ou en gériatrie en évitant ainsi des passages inutiles aux urgences ; - diminuer la durée d hospitalisation par l organisation et la coordination du retour au domicile ; - développer sur un territoire de proximité des liens forts entre les professionnels des secteurs psychiatriques et gériatriques en lien avec le secteur libéral et médico-social ; - développer une culture psychiatrique et gériatrique commune à l ensemble des acteurs. Soutien psychologique : accompagnement du patient et/ou de son entourage. Formation continue : en organisant des actions de prévention et de formation Contact : Réseau de santé MEMORYS 35, rue Vergniaud PARIS Tél. : Fax : [email protected]

103 L'objectif du réseau Permettre un maintien à domicile de bonne qualité, lorsqu'elles le souhaitent, à des personnes atteintes de maladies graves ou chroniques, nécessitant une approche globale et interdisciplinaire en améliorant la prise en charge médico-sociale. Cette prise en charge est articulée autour du médecin traitant et des professionnels de santé de proximité. Le médecin traitant reste le prescripteur. L'équipe soignante habituelle continue la prise en charge. Les conditions d'admission sont : - Être une personne adulte atteinte d une maladie grave, évolutive ou chronique. Ou -Etre une personne âgée fragile. Nos actions Le réseau propose : Aux patients, à l entourage et aux professionnels de santé en lien avec le médecin traitant et tous les acteurs du domicile : -Une évaluation globale au domicile. -Une coordination pour favoriser la continuité de la prise en charge (organiser le retour à domicile, préparer, éviter ou réduire une hospitalisation, ) - Des visites à domicile ou en établissements et un soutien téléphonique - Un appui et des conseils (prise en charge de la douleur, alimentation, aides à domicile ) - Une astreinte téléphonique 24 H/24, 7J/7 - Des formations pour les professionnels de santé et les acteurs du domicile - Une optimisation des liens ville - hôpital Nos engagements Le réseau ODYSSEE est composé d'une équipe de coordination (médecins, infirmières) qui se déplace à domicile et en établissements Elle est là pour proposer les moyens nécessaires à l'amélioration de la prise en charge (ressources humaines, techniques, expertises, formation..). Elle a une double mission : Un rôle de coordination, de soutien et de formation. Une mission d'évaluation

104 L'équipe de coordination et le réseau soutiennent les professionnels de santé dans leur prise en charge de patients âgés fragiles ou de patients atteints d une maladie grave, évolutive ou chronique. Contact : Réseau Odyssée, 6 rue des hautes meunières Limay [email protected] - Téléphone :

105 Objectif : Optimiser la prise en charge de malades : - atteints de cancer, et/ou - âgés en situation de dépendance, et/ou - nécessitant des soins palliatifs. Territoire d intervention : Sud des Hauts-de-Seine (Antony, Bagneux, Bourg-la-Reine, Chatenay-Malabry, Châtillon, Clamart, Fontenay-aux- Roses, Issy-les-Moulineaux, Malakoff, Meudon, Meudon-la-Forêt, Montrouge, Plessis-Robinson, Sceaux et Vanves) L activité (missions/actions) : - Donner la possibilité aux patients d accéder rapidement à leur diagnostic et à leurs soins, - Permettre une prise en compte globale des besoins des patients, - Favoriser une prise en charge de proximité (au plus près du lieu de vie et/ou de travail et/ou territoire d attraction des patients) - Garantir une coordination efficace de l ensemble des professionnels prenant en charge les patients, Les services rendus : - Aux professionnels de santé 1 Organisation et coordination de la prise en charge au domicile, 2 Réalisation d évaluations, en lien avec les équipes soignantes et élaboration de projets de soins globaux, 3 Permanence téléphonique, 4 Mise à disposition d un Dossier Médical Informatisé Sécurisé Partagé, 5 Contribution à l évaluation des pratiques professionnelles, 6 Organisation de formations, 7 Mise en place de groupes de travail et de réflexion. - Aux patients et à leur entourage : 1 Visites régulières d évaluation des besoins, 2 Orientations vers professionnels et services répondant aux besoins des patients, 3 Suivi constant de la prise en charge, 4 Coordination des professionnels impliqués dans les soins, 5 Permanence téléphonique, 6 Accompagnement psychologique, 7 Evaluation sociale, 8 Réunions d information, groupes de réflexion et d échanges. Contact : Réseau de Santé Osmose Cancérologie Gérontologie Soins Palliatifs 20/22, avenue Edouard Herriot Immeuble Le Carnot 2 ème étage Le Plessis- Robinson Tél : Fax : [email protected]

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107 LES MISSIONS Repérage et signalement des situations complexes ou à risque Evaluation pluridisciplinaire, médicale, psychiatrique et sociale Mise en place d un projet personnalisé, suivi et réévaluation Formation des professionnels sanitaires et sociaux Information des usagers Actions de recherche en gérontologie LES ACTIONS Dépister les "situations à risque" Prévenir les "crises" Faciliter l'accès au réseau pour les usagers et les services sociaux Eviter les hospitalisations en urgence Favoriser le maintien des personnes âgées à domicile Pluridisciplinarité médico-psycho-sociale des évaluations Respect de la personne âgée Présentation au cours de réunions pluridisciplinaires (RCP) Meilleure coordination des services existants Favoriser l'accès au Soins de Suite et de Réadaptation (y compris à partir du domicile ou des Urgences) Formation des professionnels intervenant dans le réseau Partage des pratiques professionnelles Thèmes gérontologiques (Diogène, démences, troubles du comportement ) Information des usagers Information de l existence de professionnels sanitaires et sociaux permettant de mieux prendre en charge les problématiques liées à la maladie Suivi du "projet personnalisé" Adaptation du projet en fonction de l'évolution de la situation Meilleure communication entre les différents acteurs Meilleure adéquation du projet avec le désir des personnes âgées (la variable de temps est souvent un facteur essentiel) Meilleure préparation à l'institutionnalisation Recherche en gérontologie Repérage des facteurs qui induisent une situation de crise Amélioration des outils de coordination Siège social : Maison de retraite «Les Marronniers» 36 rue Paul Vaillant Couturier Levallois-Perret Médecin coordinateur : Dr Florence VILLARD : [email protected] Contacts pour les ou ou signalements :

108 Réseau Gérontologique des Professionnels de Santé Libéraux Structure juridique porteuse APL (Association des professionnels libéraux) Adresse du réseau REGELIB78 45, rue du Général Leclerc Louveciennes Nom et coordonnées de la personne à contacter Dr Philippe GOURGON Président de l APL 45, rue du Général Leclerc Louveciennes Zone d'intervention géographique 12 communes des Yvelines : Bailly, Bougival, Crespières, Davron, L Etang La ville, Feucherolles, Fontenay Le Fleury, Louveciennes, Noisy Le Roi, Rennemoulin, Saint Cyr L Ecole, Saint-Nom-La-Bretêche Thématique (s) Gérontologie Actions principales Pour les professionnels de santé : Coordination de l information des professionnels libéraux intervenant auprès des personnes âgées par la mise en place d un Dossier Médico-Social Partagé, Formation médicale continue, Mise en place d un site Internet : distribution d un annuaire, Publication trimestrielle d une lettre d information : La Lettre du Réseau, Elaboration de protocoles de soins et organisationnels, Groupe d analyse des pratiques destiné aux auxiliaires de vie, animé par la psychologue du réseau. Pour les patients : A domicile : o Evaluation gérontologique, o Conseil en aide technique et adaptation du logement, o Soutien psychologique individuel. o Stimulation mémoire et prévention des chutes. En ville : o Ateliers Mémoire et Prévention des chutes, o Actions de sensibilisation grand public. Auprès des aidants : o Mise à disposition d un guichet unique d information, o Groupes d aide aux aidants (3 fois par mois, animés par la psychologue du réseau), o Formations destinées aux aidants de malades d Alzheimer. Pour les établissements de santé : Mise à disposition d un guichet unique d information (accueil téléphonique, site Internet) Aide au retour à domicile après hospitalisation Critères d'inclusion / population cible Patients âgés de 70 ans et plus, en situation de perte d autonomie physique et/ou psychique, vivant à leur domicile. Partenaires principaux Professionnels de santé libéraux Services de l action sociale (CGL, CHL, TAS, CCAS) Structures sanitaires et médico-sociales (EMS, EHPAD, SSIAD, Cliniques, hôpitaux, autres réseaux de santé )

109 Réseau Santé Géronto 4 Réseau Ville-Hôpital Une équipe de coordination Médecin coordinateur Responsable administratif et financier Secrétaire Agent d'accueil Une équipe mobile au domicile Médecin gériatre Infirmière coordinatrice Ergothérapeute Psychologue Pour qui? Les personnes o âgées de 75 ans et plus se trouvant dans une situation de perte d autonomie o âgées de 60 ans et plus présentant des maladies chroniques invalidantes o résidant à Alfortville, Boissy-Saint-Léger, Bonneuil-sur-Marne, Bry-sur-Marne, Champigny-sur-Marne, Charenton-le-Pont, Chennevières-sur-Marne, Créteil, Fontenay-sous-Bois, Joinville-le-Pont, Limeil-Brévannes, Maisons-Alfort, Mandres-les-Roses, Marolles-en-Brie, Nogent-sur-Marne, Noiseau, Ormesson-sur-Marne, Périgny-sur-Yerres, Le Perreux-sur-Marne, Le Plessis-Trévise, La Queue-en-Brie, Saint-Mandé, Saint-Maur-des-Fossés, Saint-Maurice, Santeny, Sucy-en-Brie, Valenton, Villecresnes, Villeneuve-Saint-Georges, Villiers-sur-Marne, Vincennes La famille, l'entourage Les professionnels

110 Les services du Réseau Santé Géronto 4 sont gratuits Les interventions du RSG 4 s effectuent avec l accord conjoint de la personne et de son médecin traitant Les missions du Réseau Santé Géronto 4 Coordonner les différents aspects de la prise en charge sanitaire Organiser la mise en relation des différents intervenants Assurer la communication entre les établissements de soins ou d hébergement Favoriser l accès à un établissement de soins si nécessaire Participer à l organisation du retour à domicile après une hospitalisation, Les missions du gériatre Etablir une évaluation gériatrique de la situation : bilan autonomie, bilan mémoire, état nutritionnel, Faire des propositions thérapeutiques après l évaluation Assurer la collaboration avec le médecin traitant et les professionnels de santé Les missions de l'ergothérapeute Evaluer l autonomie dans les gestes de la vie quotidienne, au domicile et en situation réelle Evaluer les difficultés et les risques liés à l habitat (ex : risques de chute ) et aider à la définition du projet d aménagement de l habitat Conseiller et tester avec l usager des matériels ou équipements, susceptibles de contribuer au maintien de l autonomie Aider au montage de dossier de financement des aides techniques Les missions de l infirmière Evaluer l autonomie de la personne âgée dans son environnement Aider à la mise en place des aides avec les partenaires de terrain Effectuer le suivi du soutien à domicile en collaboration avec les familles et l entourage Les missions de la psychologue Accompagner vers l acceptation d une perte d autonomie et de sa prise en charge (psychologique, médicale, technique ) Apporter un soutien psychologique temporaire en cas de crise (patient et/ou famille), pour dépasser une situation difficile Permanence téléphonique du RSG4 Lundi à Vendredi 9h - 17h Réseau Santé Géronto 4 Réseau Ville-Hôpital RSG4 CHIC Bâtiment K 40 avenue de Verdun CRÉTEIL CEDEX [email protected] Association loi 1901 subventionnée par le FIR - Fonds d'intervention Régional

111 Objectifs : Le Réseau de Santé Paris Nord est un Réseau poly thématique dont l objectif est d améliorer la prise en charge globale de la personne présentant des problèmes de santé complexes, en développant la coordination des intervenants sanitaires et sociaux. Le Réseau de Santé Paris Nord est engagé dans une démarche d amélioration continue de la qualité des prestations fournies, tout en préservant le choix du patient et la proximité géographique. L activité (missions/actions) : - Favoriser l accès aux soins - Réalisation de formations pluridisciplinaires De groupes de travail interprofessionnels - Faciliter le lien entre la ville et l hôpital - Orienter les patients vers les professionnels - Offrir des services concrets aux patients Les services rendus : - Aux professionnels de santé : - Accès à un annuaire de professionnels - Permanence téléphonique du lundi au vendredi de 9h00 à 17h00 - Formations pluridisciplinaires validantes FMC Groupe de travail interprofessions - Recours à un médecin gériatre évaluateur - Prestations offertes aux patients (soutien psychologique, consultations de diététique, accès aux consultations de soins dentaires) - Aux patients : Le Réseau met à disposition des patients une équipe de coordination et d évaluation permettant : D orienter vers le professionnel (sanitaire, social, médicosocial) le plus proche du domicile du patient Une orientation sociale par le biais des différents services sociaux et structures sociales travaillant en partenariat avec le Réseau. Une évaluation par le médecin gériatre du Réseau Des séances de soutien psychologique Des consultations de diététique Un accès facilité aux consultations de soins dentaires - Aux aidants : Des séances de soutien psychologique D orienter vers le professionnel (sanitaire, social, médicosocial) le plus proche du domicile du patient Une orientation sociale par le biais des différents services sociaux et structures sociales travaillant en partenariat avec le Réseau. Contact : Réseau de santé Paris Nord 3/5 rue de Metz Paris Tél : Fax : Courriel : [email protected]

112 Réseau Gérontologique Sud 77 RGS77 Objectif : Favoriser l'accès aux soins, la coordination, la continuité et l'interdisciplinarité de la prise en charge sanitaire en mobilisant les ressources sanitaires et sociales locales. L action du réseau porte sur la prise en charge sanitaire des personnes âgées de plus de 60 ans résidant en Sud Seine et Marne à leur domicile ou éventuellement en institution. Ces personnes dites fragiles, poly-pathologiques, nécessitent une prise en charge globale pour identifier et corriger les risques d aggravation, prévenir les décompensations et la perte d autonomie. L objectif prioritaire est le maintien à domicile dans des conditions optimales, tout en tenant compte de ses limites et des autres possibilités d accueil : temporaire ou permanent. L activité : Rencontre régulière, groupe de travail et informations à destination des professionnels de santé et médico sociaux et du grand public. Formalisation des pratiques "terrains" déjà existantes" De la coordination à l intégration : Depuis le 1 er octobre 2012, le RGS 77 a renforcé sa démarche de coordination gérontologique par le déploiement du dispositif MAIA Sud 77 sur tout le territoire du Sud Seine-et-Marne. L objectif est de renforcer l articulation des intervenants sanitaires, sociaux et médico-sociaux autour de la personne en perte d autonomie fonctionnelle et de ses aidants Les bénéfices pour le patient et les aidants : Faire bénéficier les patients de pratiques coordonnées des professionnels libéraux et hospitaliers, Favoriser le maintien et le retour à domicile des patients, Améliorer la qualité de la prise en charge par la formation, la continuité des soins, le soutien aux familles et aux intervenants, Assurer un accompagnement rapproché et individualisé des patients en situation complexe par les gestionnaires de cas de la MAIA Sud 77 Accès facilité, dans la mesure du possible, aux accueils temporaires en EPHAD, aux hôpitaux de jour, aux accueils de jour Orientation vers les CLIC, les CCAS, les Equipes Médico-Sociales du département ou les services Sociaux Orientation vers des structures offrant des activités de soutien aux aidants ou une écoute téléphonique pour la famille Contact : RGS77 Réseau Gérontologique Sud rue Grande SAMOREAU Tél : n vert gratuit : [email protected] [email protected]

113 REMERCIEMENTS A l occasion de cette 6ème Journée annuelle de la FREGIF, des remerciements tout particuliers sont adressés à : Madame Michèle DELAUNAY, Ministre déléguée chargée des personnes âgées et de l autonomie, pour son haut patronage du 6ème Colloque de la FREGIF, Monsieur Joël ANKRI, PU-PH de Santé Publique UVSQ, Chef de Service, Hôpital Ste Périne AP- HP, Président du Comité Scientifique de la FREGIF pour son implication, Monsieur Jean-Pierre AQUINO, Gériatre, Directeur médical, Clinique de la Porte Verte, Viceprésident de la SFGG, membre du Comité Scientifique de la FREGIF pour sa présence et son soutien, Tous les éminents professionnels qui ont accepté de communiquer lors de cette Journée, Tous les professionnels de terrain des Réseaux de Santé qui se sont investis dans sa préparation et son organisation Et tous les participants! La FREGIF bénéficie des subventions de l Agence Régionale de Santé et de l hébergement dans les locaux de l Hôpital Paul Brousse (APHP). La société «Saveurs et Vie» a participé à l organisation logistique de cette journée, le bureau remercie son Directeur Monsieur Paul TRONCHON pour son soutien. COMITÉ D ORGANISATION Cette journée a été organisée par les membres du Comité Scientifique de la FREGIF : Président : Pr Joël ANKRI - PU-PH de Santé Publique UVSQ, Chef de Service, Hôpital Ste Périne AP-HP, Président du Comité Scientifique de la FREGIF Dr Jean-Pierre AQUINO - Gériatre, Directeur médical, Clinique de la Porte Verte, Président du Comité «Avancée en âge»administrateur de la SFGG, membre du Comité Scientifique de la FREGIF Mme Galatée COSSET-DESPLANQUES - Directrice du Réseau AGEKANONIX - Handicaps et Dépendances Dr Matthieu DE STAMPA - Gériatre PADIS, Hôpital Ste Périne AP-HP Dr Marie-France MAUGOURD - Gériatre, Praticien Hospitalier, Chef de service, Hôpital G. Clémenceau AP-HP Pr Jean-Luc NOVELLA - Professeur Universitaire - Praticien Hospitalier, CHU Reims Dr Albert SERVADIO - Président du Réseau AGEP Mme Yvelise ABECASSIS - Directrice du Réseau RGS77 Mr Gilles POUTOUT, Directeur de projets URPS Médecins 114

114 Une évaluation pluridisciplinaire à domicile pour un plan de santé personnalisé coordonné avec le médecin traitant. 115