Interne: A. Pham Tuteur : Dr Peugniez

Transcription

1 Interne: A. Pham Tuteur : Dr Peugniez

2 Généralités Epidémiologie Incidence 7800 nouveaux cas par an (1) ans Prédominance masculine Bilan pré thérapeutique TDM TAP Echoendoscopie + biopsie si réalisable Marqueurs CA19.9 (1) Projections de l'incidence et de la mortalité par cancer en France en Rapport technique. InVs. Septembre 2009.

3 Chirurgie Seulement 15% des patients présentent une tumeur résécable CI à la chirurgie : Co-morbidités, Présence de métastases viscérales ou d une carcinose péritonéale, Extension loco régionale, ganglionnaire à distance et vasculaire (envahissement de l artère mésentérique supérieure, artère hépatique, tronc cœliaque, VCI ou aorte)

4 Cancer du pancréas non résécable non métastatique Chimiothérapie Gemzar (2): SG 9.2 mois FOLFIRINOX (3) Etude de cohorte prospective française (3) Février , 11 centres, suivi médian 15 mois (2) Loehrer P. JCO (3) Marthey L. JFHOD. 2013

5 Marthey L. JFHOD. 2013

6 Médiane: 5 cures Aucun décès toxique 6% arrêt toxique 65% diminution de dose 82% GCSF Marthey L. JFHOD. 2013

7 Traitement de clôture: 75% des patients (n=58) Radiothérapie seule: 52% (n=30) Radiothérapie et chirurgie: 41% (n=24) Chirurgie seule: 7% (n=4) Chirurgie carcinologique: 36% (n=28) Résection RO: 32% (n=25) 2 décès post opératoires Marthey L. JFHOD. 2013

8 Radiothérapie de clôture Evaluation de la radiothérapie de clôture en l absence de progression (4) RT + 5 FU Étude rétrospective sur 181 patients inclus dans des études de phase II ou III (4) Huguet F. JCO. 2007

9 Huguet F. JCO. 2007

10 Huguet F. JCO. 2007

11 Survie sans progression 10,8 vs 7,4 mois p 0,005 en faveur de la RT-CT Survie globale 15 vs 11,7 mois p 0,0009 en faveur de la RT-CT Huguet F. JCO. 2007

12 ASCO 2013 Essai LAP 07 évaluant la RT-CT de clôture dans le cancer du pancréas localement avancé après 4 mois de chimiothérapie Essai prospectif randomisé Hammel P. Oral abstract session ASCO 2013

13 Hammel P. Oral abstract session ASCO 2013

14 Analyse intermédiaire: survie globale 16,5 mois [15,5-18,5] pour le groupe RT-CT de clôture vs 15,3 [13,9-17,3] pour le groupe poursuite de la CT (HR 1,03 [0,79-1,34], p=0,83) Pas d intérêt à la RT-CT de clôture Survie globale 13.6 pour le groupe gemcitabine vs 11.9 pour le groupe gemcitabine + erlotinib (HR 1.19, CI95% [0.97, 1.45], p = ) Résultat non significatif Hammel P. Oral abstract session ASCO 2013

15 Chimiothérapie des formes métastatiques PS 0-1 : FOLFIRINOX (5) PS 2 : Gemcitabine (6)(7) Pas de bénéfice d une association avec des thérapies ciblées (cetuximab, bevacizumab) PS 3-4 : soins de support 2 ème ligne : pas de standard (5)Conroy T. NEJM (6)Cunningham D. JCO (7)Burris HA. JCO. 1997

16 FOLFIRINOX Essai de phase III, 342 patients Cancer du pancréas métastatique, PS 0-1 FOLFIRINOX J1=J15 versus Gemcitabine LV5 FU2 : Bolus 400 mg/m 2 puis 2400 mg/m 2 Irinotecan 180 mg/m 2 Oxaliplatine 85 mg/m 2 Conroy T. NEJM. 2011

17 Survie globale 11,1 vs 6,8 mois en faveur du FOLFIRINOX HR 0,57; IC 95% 0,45-0,73; p 0,001 Survie sans progression 6,4 vs 3,3 mois HR 0,47; IC 95% 0,37-0,59; p 0,001 Conroy T. NEJM. 2011

18 Conroy T. NEJM. 2011

19 Thérapies ciblées Essai Philip JCO 2010 Cetuximab gemzar vs gemzar Kindler JCO 2010 Bevacizumab gemzar vs gemzar Javle BMC cancer 2010 Temsirolimus Everolimus+temsirolimus Résultats Essai de phase III en 1 ère ligne SG 6.3 mois versus 5.9 Essai de phase III en 1 ère ligne SG 5.8 mois versus Essais de phase II SG 44 jours SG 87 jours P=0.23 P=0.95 Arrêt pour toxicité Arrêt pour inefficacité

20 Nab paclitaxel Essai de phase III comparant l association du Nab paclitaxel + Gemcitabine à la Gemcitabine en monothérapie en 1 ère ligne métastatique Critère principal de jugement: survie globale Critères secondaires: survie sans progression, taux de réponse 861 patients Von Hoff. NEJM. 2013

21 Survie globale: 8,5 mois vs 6,7 mois (HR 0,72; IC 95% 0,62-0,83; p<0.001) en faveur de l association Survie sans progression: 5.5 mois vs 3.7 mois (HR 0.69; IC95% ; p<0.001) Taux de réponse 23% vs 7% (P<0.001) Toxicité de grade 3: neutropénie (38% pour l association vs 27%), asthénie (17% vs 7%), et neuropathie (17% vs 1%) Von Hoff. NEJM. 2013

22 Von Hoff. NEJM. 2013

23 Place par rapport au FOLFIRINOX? Populations différentes 10% de patients de plus de 75 ans dans l essai du Nab paclitaxel, exclusion dans l essai FOLFIRINOX 8% de patients Karnofsky 60-70% dans l essai du Nab paclitaxel, exclusion dans l essai FOLFIRINOX Patients PS=2

24 2 ème ligne Pas d études du Gemzar après le FOLFIRINOX Essai CONKO (8) : FOLFOX vs soins palliatifs, étude interrompue en raison d une inclusion insuffisante Soins de support Antalgique Alcoolisation du plexus (8) Pelzer U. Eur J Cancer. 2011

25 Conclusion Cancer du pancréas localement avancé Pas d avantage à la RT-CT de clôture Cancer du pancréas métastatique PS 0-1: FOLFIRINOX PS 2: Gemzar et bientôt le Nab paclitaxel PS 3-4: Soins de support 2 ème ligne: pas de standard

26 Perspectives Cancer du pancréas localement avancé Etude prospective évaluant le FOLFIRINOX Essai de phase II ouvert aux états unis (UNC Lineberger) Cancer du pancréas métastatique Nab paclitaxel (Demande d AMM en cours)

27 Bio marqueurs? Etude ESPAC-3: Valeur prédictive de hent1 (9) Récepteur dont l expression intra tumorale est corrélée au bénéfice de la gemcitabine dans le traitement adjuvant du cancer du pancréas réséqué Non utilisé en routine Etude de phase I/II nab paclitaxel: SPARC (10) Expression stromale corrélée à la survie chez les patients traités par nab paclitaxel (9) Greenhalf W. J Natl Cancer Inst (10) Von Hoff D. JCO. 2011