ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE ET CLINIQUE DE LA MIGRAINE DANS LE DISTRICT DE BAMAKO

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1 MINISTERE DE L EDUCATION NATIONALE REPUBLIQUE DU MALI ==============[]============== Un Peuple - Un But - Une Foi UNIVERSITE DE BAMAKO Faculté de Médecine de Pharmacie et d Odonto-Stomatologie Année Universitaire Thèse Nº / / M ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE ET CLINIQUE DE LA MIGRAINE DANS LE DISTRICT DE BAMAKO THESE Présentée et soutenue publiquement le 2005 Devant la Faculté de Médecine de Pharmacie et d Odontostomatologie De l Université de Bamako Par Mr COULIBALY THOMAS Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine (Diplôme d Etat) Jury: Président : Membres : Directeur : Codirecteur : Professeur MAIGA Mahamane Khalil Docteur GUINTO Cheik Docteur Saharé FONGORO. Professeur TRAORE Moussa Docteur DOUMBIA Seydou

2 ADMINISTRATION ET PERSONNEL ENSEIGNANT DE LA FMPOS 1

3 FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D ODONTO-STOMATOLOGIE ADMINISTRATION DOYEN: MOUSSA TRAORE PROFESSEUR 1 er ASSESSEUR: MASSA SANOGO MAÎTRE DE CONFERENCES 2 ème ASSESSEUR: GANGALY DIALLO MAÎTRE DE CONFERECES AGREGE SECRETAIRE PRINCIPAL:YENIMEGUE ALBERT DEMBELE MAÎTRE DE CONFERECES AGREGE AGENT COMPTABLE: MADAME COULIBALY FATOUMATA TALL- CONTROLEUR DES FINANCES PROFESSEURS HONORAIRES Mr Alou BA Mr Bocar SALL Mr Souleymane SANGARE Mr Yaya FOFANA Mr Mamadou L. TRAORE Mr Balla COULIBALY Mr Mamadou DEMBELE Mr Mamadou KOUMARE Mr Mohamed TOURE Mr Ali Nouhoum DIALLO Mr Aly GUINDO Ophtalmologie Orthopédie Traumatologie Secourisme Pneumo-phtisiologie Hématologie Chirurgie Générale Pédiatrie Chirurgie Générale Pharmacognosie Pédiatrie Médecine interne Gastro-entérologie LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT PAR D.E.R. & PAR GRADE D.E.R. CHIRURGIE ET SPECIALITES CHIRURGICALES PROFESSEURS Mr Abdel Karim KOUMARE Mr Sambou SOUMARE Mr Abdou Alassane TOURE Mr Kalilou OUATTARA Mr Amadou DOLO Mr Alhousseini Ag MOHAMED MAITRES DE CONFERENCES AGREGES Mr Abdoulaye DIALLO Mr Djibril SANGARE Mr Abdel Kader TRAORE dit DIOP Mr Abdoulaye DIALLO Mr Gangaly DIALLO Mr Mamadou TRAORE MAITRES DE CONFERENCES Mme SY Aïda SOW Mr Salif DIAKITE Chirurgie Générale Chirurgie Générale Orthopédie-Traumatologie Chef de D.E.R. Urologie Gynéco Obstétrique ORL Ophtalmologie Chirurgie Générale Chirurgie Générale Anesthésie Réanimation Chirurgie Viscérale Gynéco-Obstétrique Gynéco-Obstétrique Gynéco-Obstétrique 2

4 MAÎTRES ASSISTANTS Mme DIALLO Fatimata S. DIABATE Mr Sadio YENA Mr Filifing SISSOKO Mr Issa DIARRA ASSISTANTS CHEFS DE CLINIQUE Mr Mamadou L. DIOMBANA Mr Sékou SIDIBE Mr Abdoulaye DIALLO Mr Tiéman COULIBALY Mme TRAORE J. THOMAS Mr Nouhoum ONGOÏBA Mr Zanafon OUATTARA Mr Zimogo Zié SANOGO Mr Adama SANGARE Mr Youssouf COULIBALY Mr Samba Karim TIMBO Mme TOGOLA Fanta KONIPO Mr Sanoussi BAMANI Mr Doulaye SACKO Mr Ibrahim ALWATA Mr Lamine TRAORE Mr Mady MAKALOU Mr Aly TEMBELY Mr Niani MOUNKORO Mme Djénéba DOUMBIA Mr Tiémoko D. COULIBALY Mr Souleymane TOGORA Mr Mohamed KEITA Gynéco-Obstétrique Chirurgie Générale Chirurgie Générale Gynéco-Obstétrique Stomatologie Orthopédie - Traumatologie Anesthésie - Réanimation Orthopédie - Traumatologie Ophtalmologue Anatomie & Chirurgie Générale Urologie Chrirugie Générale Orthopédie - Traumatologie Anesthésie - Réanimation O.R.L. O.R.L. Ophtalmologie Ophtalmologie Orthopédie - Traumatologie Ophtalmologie Orthopédie/ Traumatologie Urologie Gynécologie/ Obstétrique Anesthésie / Réanimation Odontologie Odontologie ORL D.E.R. DE SCIENCES FONDAMENTALES PROFESSEURS Mr Daouda DIALLO Mr Bréhima KOUMARE Mr Siné BAYO Mr Yéya T. TOURE Mr Amadou DIALLO Mr Moussa HARAMA Mr Ogobara DOUMBO Chimie Générale & Minérale Bactériologie - Virologie Anatomie-Pathologie-Histoembryologie Biologie Biologie Chimie Organique Parasitologie-Mycologie 3

5 2. MAÎTRES DE CONFERENCES AGREGES Mr Yénimégué Albert DEMBELE Mr Anatole TOUNKARA Mr Amadou TOURE Mr Flabou BOUGOUDOGO Mr Amagana DOLO Chimie Organique Immunologie-Chef de D.E.R. Histoembryologie Bactériologie Virologie Parasitologie 3. MAÎTRES DE CONFERENCES Mr Bakary M. CISSE Mr Abdrahamane S. MAÏGA Mr Adama DIARRA Mr Mamadou KONE Mr Massa SANOGO Biochimie Parasitologie Physiologie Physiologie Chimie Analytique 4. MAÎTRES ASSISTANTS Mr Mahamadou CISSE Mr Sékou F. M. TRAORE Mr Abdoulaye DABO Mr Abdrahamane TOUNKARA Mr Ibrahim I. MAÏGA Mr Amagana DOLO Mr Moussa Issa DIARRA Mr Kaourou DOUCOURE Mr Bouréma KOURIBA Mr Souleymane DIALLO Mr Cheick Bougadari TRAORE Biologie Entomologie médicale Malacologie Biologie Animale Biochimie Bactériologie Virologie Parasitologie Biophysique Biologie Immunologie Bactériologie/ Virologie Anatomie pathologie 5. ASSISTANTS Mr Mounirou BABY Mr Mahamadou A. THERA Mr Mangara M. BAGAYOKO Mr Guimogo DOLO Mr Abdoulaye TOURE Mr Djbril SANGARE Mr Mouctar DIALLO Mr Boubacar TRAORE Hématologie Parasitologie Entomologie-Moléculaire Médicale Entomologie-Moléculaire Médicale Entomologie-Moléculaire Médicale Entomologie-Moléculaire Médicale Biologie/ Parasitologie Immunologie 4

6 D.E.R. DE MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES 1. PROFESSEURS Mr Abdoulaye Ag RHALY Mr Mamadou K. TOURE Mr Mahamane MAÏGA Mr Baba KOUMARE Mr Moussa TRAORE Mr Issa TRAORE Mr Mamadou M. KEITA Mr Hamar A. TRAORE Mr Dapa Aly DIALLO Mr Moussa Y. MAIGA Médecine Interne Cardiologie Néphrologie Psychiatrie-Chef de D.E.R. Neurologie Radiologie Pédiatrie Médecine Interne Hématologie Gastro-entérologie-Hépatologie 2. MAÎTRES DE CONFERENCES AGREGES Mr Toumani SIDIBE Mr Bah KEITA Mr Boubacar DIALLO Mr Somita KEITA Mr Abdel Kader TRAORE Mr Siaka SIDIBE Mr Mamadou DEMBELE Pédiatrie Pneumo-Phtisiologie Cardiologie Dermato-Léprologie Médecine Interne Radiologie Médecine Interne 3. MAITRES ASSISTANTS Mr Mamadou DEMBELE Mr Mamady KANE Mr Tatiana KEITA Mr Diankiné KAYENTAO Mme TRAORE Mariam SYLLA Mr Adama D. KEITA Mme SIDIBE Assa TRAORE Mme Habibatou DIAWARA Médecine Interne Radiologie Pédiatrie Pneumo-Phtisiologie Pédiatrie Radiologie Endocrinologie Dermatologie 4. ASSISTANTS CHEFS DE CLINIQUE Mr Bou DIAKITE Mr Bougouzié SANOGO Mr Saharé FONGORO Mr Bakoroba COULIBALY Mr Kassoum SANOGO Mr Seydou DIAKITE Mr Mahamadou B. CISSE Psychiatrie Gastro-entérologie Néphrologie Psychiatrie Cardiologie Cardiologie Pédiatrie 5

7 Mr Arouna TOGORA Mme Diarra Assétou SOUCKO Mr Boubacar TOGO Mr Mahamadou B. TOURE Mr Idrissa A. CISSE Mr Mamadou B. DIARRA Mr Anselme KONATE Mr Moussa T. DIARRA Mr Souleymane DIALLO Mr Souleymane COULIBALY Mr Daouda MINTA Mr Soungalo DAO Psychiatrie Médecine interne Pédiatrie Radiologie Dermatologie Cardiologie Hépato-gastro-entérologie Hépato-gastro-entérologie Pneumologie Psychologie Maladies infectieuses Maladies infectieuses 5. ASSISTANT Mr Cheick Oumar GUINTO D.E.R. DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES Neurologie 1. PROFESSEUR Mr Boubacar Sidiki CISSE Mr Gaoussou KANOUTE Toxicologie Chimie Analytique 2. MAITRES DE CONFERENCES AGREGES Mr Arouna KEITA Mr Ousmane DOUMBIA Matières medicales Pharmacie Chimique 3. MAITRES DE CONFERENCES Mr Boulkassoum Haidara Mr Eliman MARIKO Mr Drissa DIALLO Législation Pharmacologie-Chef de DER Matières Médicales 4. MAÎTRES ASSISTANTS Mr Bénoit KOUMARE Mr Alou KEITA Mr Ababacar I. MAÏGA Mr Yaya KANE Chimie analytique Galénique Toxicologie Galénique 6

8 5. ASSISTANTS Mme Rokia SANOGO Mr Saibou MAIGA Mr Ousmane KOITA Pharmacognosie Législation Parasitologie Moléculaire 7

9 D.E.R. SANTE PUBLIQUE 1. PROFESSEUR Mr Sidi Yaya SIMAGA Santé-Publique-Chef de D.E.R 2. MAÎTRE DE CONFERENCES AGREGE Mr Moussa A. MAÏGA Santé Publique 3. MAÎTRE DE CONFERENCES Mr Sanoussi KONATE Santé Publique 4. MAÎTRES ASSISTANTS Mr Bocar G. TOURE Mr Adama DIAWARA Mr Hamadoun SANGHO Mr Massambou SACKO Mr Moussa A. DICKO Santé Publique Santé Publique Santé Publique Santé Publique Santé Publique 5. ASSISTANTS Mr Samba DIOP Mr Seydou DOUMBIA Anthropologie Médicale Epidémiologie CHARGES DE COURS & ENSEIGNANTS VACATAIRES Mr N Golo DIARRA Mr Bouba DIARRA Mr Salikou SANOGO Mr Bocary Y. SACKO Mr Boubacar KANTE Mr Souleymane GUINDO Mme DEMBELE Sira DIARRA Mr Modibo DIARRA Mme MAÏGA Fatoumata SOKONA Mr Mahamadou TRAORE Mr Souleymane COULIBALY Mr Yaya COULIBALY Botanique Bactériologie Physique Biochimie Galénique Gestion Mathématiques Nutrition Hygiène du Milieu Génétique Psychologie Médicale Législation 8

10 ENSEIGNANTS EN MISSION Pr. Doudou BA Pr. Babacar FAYE Pr. Eric PICHARD Pr. Mounirou CISS Bromatologie Pharmacodynamie Pathologie Infectieuse Hydrologie 9

11 MES HOMMAGES AUX MEMBRES DU JURY 10

12 A notre Maître et Président du Jury Professeur Mahamane Khalil MAÏGA Professeur Agrégé de Neuphrologie, Diplômé en Santé Publique, Diplômé en Gestion des Services de Santé, Chef de Service de Néphrologie et d Unité d Hémodialyse de l HPG, Membre Fondateur de la Société Malienne de Néphrologie, Ancien Ministre de la Défense Nationale du Mali. Grand fut notre honneur lorsque vous avez accepté la présidence de ce jury. Nous avons été toujours défiés et encouragés par votre lutte pour la cause des Etudiants et de la Profession Médicale. Nous vous remercions de votre disponibilité. Vos critiques et suggestions ne feront qu améliorer la qualité de ce travail. Nous vous prions de trouver ici Cher Maître, l expression de notre reconnaissance et de notre profond respect. A notre maître et juge : Dr Saharé FONGORO. Spécialiste en Néphrologie, Assistant chef de clinique au service de Néphrologie et d Unité d Hémodialyse de Hôpital du Point G, Chargé de Cours de Néphrologie à la Faculté de Médecine de Pharmacie et d Odontostomatologie. Votre soucis du travail bien fait, votre simplicité alliée et votre modestie, votre esprit d humilité et vos valeurs morales et scientifiques constituent à nos yeux une source d inspiration. Cher Maître recevez à travers ce travail notre profonde gratitude. 11

13 A notre Maître et Juge: Dr GUINTO Cheick Oumar. Spécialiste en Neurologie, Assistant Chef de Clinique au Service de Neurologie, Chargé de Cours de Neurologie à la FMPOS. Nous sommes flattés d avoir appris à vos côtés. Votre rigueur et votre constante disponibilité ont cultivé en nous l amour pour la neurologie et nous servirons de modèle. Soyez en convaincu que vos conseils et enseignements serviront de repère dans notre vie professionnelle. Veuillez recevoir, Cher Maître, l expression de notre profonde reconnaissance. A notre Maître et Directeur de thèse : Professeur Moussa Traoré, Agrégé de Neurologie, Doyen de la Faculté de Médecine de Pharmacie et d Odonto-stomatologie du Mali, Chef de Service de la Neurologie de l Hôpital du Point G C est un grand honneur que vous nous avez fait à nous acceptant dans votre Service et de nous confier ce travail. Votre sens aigu de la rigueur, de la justice, d honnêteté et de vos œuvres humanitaires font de vous un homme au delà du Maître auquel nous aimerions ressembler. Veuillez agréer cher maître l expression de notre profond attachement. 12

14 A notre Maître et Co-Directeur : Docteur Seydou DOUMBIA Médecin Epidémiologiste Titulaire d un PhD en Epidémiologie Assistant de Santé Publique à la Faculté de Médecine de Pharmacie et d Odonto-stomatologie. Chef de l Unité d Epidémiologie et du Système d Information Géographique au Malaria Research And Training Center, de la Faculté de Médecine de Pharmacie et d Odonto-Stomatologie Permettez nous, Cher Maître de vous adresser ici nos remerciements. Vous côtoyant réellement, nous avons été émerveillés par votre humilité, votre disponibilité, votre sympathie et surtout votre détermination dans le travail. Vous avez sacrifié pour nous votre temps libre afin de nous transmettre vos connaissances. Bien plus qu un Maître vous êtes pour nous comme un grand frère soucieux de la réussite de ses cadets Recevez ici cher Maître nos sincères remerciements 13

15 CHAPITRE 1 INTRODUCTION OBJECTIFS 14

16 I. Introduction La migraine est une maladie caractérisée par des accès répétés de céphalées pulsatiles, en règle unilatérales, d intensité variable (modérée à sévère), s accompagnant d un malaise général avec nausées parfois vomissements, séparés par des intervalles libres pendant lesquels le patient se sent en parfaite santé. La migraine est un des syndromes les plus fréquemment rencontrés en neurologie. La plupart des études réalisées en France montre que 10 à 12% de la population adulte en souffre [1, 2, 3]. En Allemagne le taux de prévalence de la migraine est de 27.5% [4]. Il y a une prédominance féminine, en effet deux à trois femmes sont touchées pour un homme [2]. Certaines études de prévalence réalisées sur d autres continents (Etats unis) donnent des résultats comparables à celle de Henry (et al.1992) [5] la prédominance féminine a été également mise en évidence 18.2% chez les femmes et 6.5% chez les hommes [6]. En Afrique (Nigeria, Zimbabwe, Oman) les études de prévalence de la migraine sont rares et font état de 7.2 à 12% [7,8, 9, 10] En revanche, la prévalence de la migraine en Chine est faible de l ordre de 8% s expliquant par une différence de technique méthodologique utilisée. [11] Au Mali les céphalées représentent 40,53% comme motif de consultation au Service de Neurologie du Point G. La grande majorité de ces céphalées sont d origine migraineuse donc sans gravité mais elles modifient considérablement la qualité de vie. La migraine est donc une affection commune touchant principalement les adultes jeunes ou d âge moyen et limite ou rend par moment impossible l activité professionnelle, on note des cas rares chez l enfant [13]. Les coûts directs et indirects sont importants. Les coûts directs sont liés aux consultations en urgence, les coûts indirects à la perte de productivité cette dernière étant définie par les jours d absence au travail et non pas par la diminution des capacités. 15

17 Une étude canadienne récente a montré que les coûts indirects représentent au total 1656 dollars par patient ayant des crises sévères [14]. La diminution de l efficacité au travail est commune chez les migraineux qui continuent de travailler lors d une crise. En effet, lors d une migraine, l efficacité relative au travail a été récemment estimée entre 34 et 60 %. Les migraineux souffrent, ils peuvent développer des troubles anxieux, un état dépressif et craint la survenue d une crise. IL présente souvent un sentiment de culpabilité. Les taux de prévalence de la migraine publiés avant 1988 sont hétérogènes. En pratique, toutes les enquêtes faites à ce sujet font état de grandes variations dans les critères de diagnostic retenus, alors que les auteurs s accordent pour retenir la même définition clinique. L introduction des critères de diagnostic définis par la société internationale des céphalées, a permis l émergence d une image plus cohérente de la migraine et une homogénéisation des résultats des principales études portant sur la prévalence de la migraine quelle que soit la méthodologie utilisée pour le recueil de l information. [15] En dépit de la prévalence des migraines, de leur impact social et économique, et des possibilités thérapeutiques actuelles, aucune étude en notre connaissance n a été menée sur la prévalence des migraines au Mali : ce qui nous a incité à envisager la réalisation de ce travail dans le district de Bamako en utilisant les critères de l IHS. 16

18 1- Objectifs : Objectif général : Etudier le profil épidémiologique et clinique de la migraine dans le District de Bamako. Objectifs spécifiques : 1- Déterminer la prévalence de la migraine dans le District de Bamako et selon les caractéristiques sociodémographiques (age, le sexe, le niveau d éducation, la profession). 2- Déterminer le caractère familial et d autres facteurs de risque de la migraine. 3- Décrire les caractéristiques cliniques de la migraine et les schémas thérapeutiques des sujets migraineux. 17

19 CHAPITRE 2 GENERALITES 18

20 II Généralités Migraine, sujet non encore élucidé médicalement, soulève un grand intérêt social. 1- Epidémiologie : Les études épidémiologiques se rapportant à la migraine ont été effectuées aux Etat Unis, en Europe (France, Allemagne) et peu de données sont disponibles en ce qui concerne le continent africain. Dans ces études il ressort que le taux de prévalence est situé entre 6% chez les hommes et 18% chez les femmes avec un taux de prévalence globale de l ordre de 12% [1]. Ce taux est quasiment superposable à celui qui a été retrouvé en France qui est de 12,1% [2]. La prévalence spécifique de la migraine en France selon le sexe étant de 6,1 chez les hommes et 17,6 chez les femmes. Le pic de la prévalence se situe entre ans quelque soit le sexe [2]. Il ressort de l étude menée en France que la prévalence de la migraine était plus élevée chez les instituteurs, les infirmiers, en comparaison des taux observés chez les ouvriers de faible niveau de qualification. Les données récentes concernant la durée, la fréquence et l intensité des crises de migraine sont les suivantes: la durée de la crise de migraine est habituellement de 2 à 6 heures chez 50% des migraineux. L intensité de la crise est forte ou très forte dans 70% des patients porteurs de migraine. Les patients considèrent les vomissements comme un facteur occasionnel de gêne pendant la crise. En dehors de la crise les difficultés relationnelles et les conduites d évitement des facteurs déclenchants sont au premier plan [2]. 19

21 2- Physiopathologie : Le déroulement de la crise : En dépit de nombreux progrès réalisés dans la compréhension de la maladie, l origine de la migraine reste toujours mystérieux. De nombreuse inconnues persistent : quelle est la cascade d événements qui aboutit au déclenchement de la crise? Quels sont les mécanismes responsables de la douleur? Quels sont les liens entre les facteurs déclenchant et la crise ellemême? Quel est le mécanisme intime de l aura neurologique? Quel est le processus de la fin spontanée de la crise? Peu d affections ont donné lieu à autant d hypothèses physiopathologiques que la migraine, pour laquelle une vingtaine de théories ont été décrites! Cependant, s il n est aujourd hui pas possible de proposer un schéma simple de la migraine, plusieurs certitudes sont désormais établies : il existe au cours des crises de migraine des modifications à la fois vasculaire, neuronales et biochimiques ; en outre, de nombreuses substances actives au niveau du cerveau interviennent : la sérotonine, le monoxyde d azote (NO), des neuropeptides vasoactifs comme la substance P et le CGRP (calcitonin gène related peptide). L histamine, la dopamine, divers acides aminés neuro-excitateurs Une hypothèse inflammatoire : les avancées les plus importantes dans la compréhension des mécanismes des crises sont venues, d une part, des études du débit sanguin cérébral, et d autre part, du développement chez l animal d un modèle de céphalée migraineuse : l inflammation neurones. Ce modèle a fourni une hypothèse nouvelle qui, bien qu imparfaite, a cependant le grand mérite de mettre en jeu tous les divers acteurs qui constituent les cibles des migraineux actuels. Il constitue aujourd hui le passage obligé du développement d un nouvel antimigraineux. 20

22 Selon ce modèle élaboré, le mécanisme du déroulement de la crise serait le suivant : la céphalée migraineuse serait la conséquence d une inflammation provoquée par l activation des terminaisons nerveuses présente0s autour des vaisseaux des enveloppes du cerveau, les méninges et la dure mère. Il en résulterait une libération de neuropeptides vasoactifs comme le CGRP et la substance P; une dilatation de ces vaisseaux; une fuite de plasma dans les tissus environnants ; un ré largage, dans les tissus environnants, de substances algogènes (qui induisent une sensation douloureuse en stimulant les fibres sensorielles conduisant l influx douloureux); et, enfin, une excitation du nerf trijumeau contenant ces fibres conduisant l influx douloureux. L événement à l origine de l activation nerveuse qui produit l inflammation initiale reste à identifier; il pourrait impliquer la production locale de monoxyde de l azote (NO) [16] 3- Clinique : Divers types de migraine existent avec parfois des traitements spécifiques. Différents types de migraine peuvent coexister chez un même malade Migraine sans aura : IL s'agit de la présentation la plus commune. Des symptômes prémonitoires peuvent précéder la crise proprement parlée. La céphalée s'installe de façon rapidement progressive, atteint un maximum pouvant persister plusieurs heures puis la résolution se fait de façon progressive jusqu'à disparition des symptômes. Les signes prémonitoires peuvent précéder la céphalée de quelques heures à environ 2 jours. Leur prévalence est très variable selon les études, allant de 12 à 88% [17,18]. Les plus fréquemment rencontrés sont une irritabilité, une humeur dépressive, une sensation de faim, des battements, une excitation ou une asthénie. De façon moins fréquente on peut observer une difficulté de concentration, une raideur cervicale, des mictions fréquentes, une apathie, une soif importante, une difficulté de trouver ses mots ou à articuler ou une fatigue musculaire générale. 21

23 La migraine cataméniale, une entité nosologique distincte, débute 2 jours avant le début des règles et se prolonge pendant toute leur durée. Ce diagnostic n'est retenu que si au moins 90% des crises surviennent dans ces circonstances. Le plus souvent, à la phase initiale, la céphalée ne peut être localisée, elle est alors ressentie comme une sensation de gêne et ne présente pas de caractère pulsatile. Ensuite, elle s'intensifie progressivement en 30mn en quelques heures et devient localisée à un hémicrâne chez deux tiers des patients. Les symptômes associés apparaissent le plus souvent secondairement. Parmi les critères diagnostiques de la migraine (tab. 1), la durée de la crise est un critère majeur. Celle-ci doit se situer entre 4heures à 3 jours; en deçà ou au delà, il s'agit d'une migraine atypique qui doit faire évoquer d'autres causes. Au delà, il peut s'agir d'un état de mal migraineux. Tableau 1: Critères diagnostiques de la migraine sans aura (migraine commune) IHS (1988) A- Au moins cinq crises répondant aux critères B à D B- Crise de céphalées durant de 4 à 72 heures (sans traitement) C- Céphalée ayant au moins deux des caractères suivants : 1- unilatérale 2- pulsatile 3- modérée ou sévère. 4- aggravation par les activités physiques de routine, telles que montée ou descente des escaliers. D- Durant les céphalées, au moins l'un des caractères suivants : 1- nausées et/ou vomissements 2- photophobie et photophobie E- L'histoire, l'examen physique et neurologique ne suggèrent pas une céphalée symptomatique. 22

24 Les céphalées débutent le plus souvent au réveil ou en fin de journée. Un sommeil prolongé peut provoquer les crises. Classiquement, les céphalées sont pulsatiles mais elles sont parfois à type de broiement ou d éclatement. L'activité physique, la toux ou une rotation rapide de la tête peuvent aggraver les symptômes. La localisation en hémicrânie est la plus fréquente mais elle peut être généralisée, le maximum de la douleur étant le plus souvent frontotemporal ou périorbitaire, du moins à la phase initiale de la crise. Chez le patient avec des crises fréquentes, des douleurs à type de piqûres, de coup de marteau ou de pic à glace peuvent survenir momentanément. La fréquence des crises est très variable (1 crise annuelle à 2 crises quotidiennes). Les signes accompagnateurs sont aussi variés: nausées, vomissements dans 50% des cas, diarrhée, photophobie, phono phobie, sensation de vertige ou d évanouissement, douleur abdominale chez l enfant. IL existe habituellement une corrélation entre l intensité de la céphalée et la présence des signes accompagnateurs. [19] Ensuite, les symptômes s'amendent progressivement, parfois à la suite d'une sieste ou d'un vomissement Migraines avec aura typique : Le plus souvent, l'aura dure moins de 1 heure et précède la céphalée, mais parfois la céphalée précède l'aura. Elle est toujours réversible (tab.2) Tableau 2: Critères diagnostiques de la migraine avec aura (migraine accompagnée) (IHS) (1988) A. Au moins 3 des 4 caractéristiques suivantes : 1- un ou plusieurs symptômes de l aura, totalement réversibles et indiquant une perturbation corticale focale ou une perturbation du tronc cérébral. 2- le symptôme de l'aura se développe progressivement sur plus de 4 minutes et, en cas de 2 ou plusieurs symptômes, ils surviennent successivement. 23

25 3- la durée de chacun des symptômes de l'aura n excède pas 60 minutes. S'il y a plusieurs symptômes, la durée excédée est augmentée en conséquence. 4- la céphalée fait suite à l'aura après un intervalle libre de moins de 60 minutes mais peut parfois commencer avant l'aura ou lui être contemporaine. IL existe différents types d aura. Les auras visuelles, les plus fréquentes, se manifestent par des scintillations visuelles, le plus souvent incolores mais parfois associées à des lignes incolores. Des scotomes centraux peuvent être perçus. La localisation dans tout le champ visuel est habituelle mais parfois seul un hemichamp peut être touché. Les auras sensorielles, deuxièmes en fréquence, comportent des paresthésies cheiro-orales (mains-bouches). L atteinte de la langue est très caractéristique. On peut aussi observer des paresthésies corporelles s étendant le long de l'homonculus sensitif. Les troubles du langage, troisièmes en fréquence, sont le plus souvent un manque de mot (aphasie). Parfois, l'atteinte est bilatérale, plus rarement, on observe des troubles de la coordination, parfois associés aux troubles moteurs, une hémi négligence, une désorientation temporo spatiale, une crise d'angoisse... En pratique, tout symptôme neurologique central peut être observé Migraines avec aura atypique : Elles sont rares et imposent souvent un bilan plus complet, avec imagerie cérébrale en particulier qui est normale. L aura peut être atypique, par sa sémiologie (illusions et hallucinations visuelles ou sensitives, déficit moteur). Elle peut être prolongée, c est à dire de durée supérieure à 1 heure et inférieure à 1semaine. L aura migraineuse sans céphalée n est pas exceptionnelle; elle est plus fréquente chez les sujets âgés ou lorsque la migraine s installe tardivement après 45 ans. Elle pose le problème de diagnostic différentiel avec une épilepsie partielle ou un AIT et impose de pratiquer un bilan étiologique. La migraine avec aura aiguë est définie par une aura de survenue rapide et durant moins de 4 minutes. 24

26 La céphalée doit être typique et il faut éliminer un AIT ou une autre lésion intra crânien par une imagerie cérébrale. 4- Formes particulières : 4.1- Migraine hémiplégique familiale : Cette entité nosologique rare implique que l aura doit comporter une hémiparésie et qu au moins un des parents au premier degré ait des crises identiques [14]. Cette affection autosomique dominante débute dans l enfance, l adolescence ou chez un adulte jeune. L hémiparésie ou l hémiplégie peuvent être isolées, mais elles sont plus souvent associées à des troubles visuels, sensitifs ou aphasiques. La céphalée peut précéder l installation des signes neurologiques, de même que ceux-ci peuvent persister bien après la disparition de la céphalée. La durée des crises est variable, les troubles pouvant persister jusqu à 1 à 2 semaines. La récupération est toujours complète. La neuro imagerie est normale. En revanche, l EEG réalisé au cours de la crise montre un foyer d ondes lentes pouvant déborder le territoire symptomatique. Le liquide céphalo-rachidien peut révéler une hyperleucocytose isolée trompeuse. Une mutation d un gène localisé sur le chromosome 19, codant pour un canal calcique, est mise en cause chez 60% des familles [20,21] et sur le chromosome 1 chez 20% des familles [22]. 4.2 Migraine basilaire : L aura de la migraine basilaire comporte des symptômes en relation avec le tronc cérébral ou les lobes occipitaux: troubles visuels bilatéraux à la fois dans les champs visuels temporaux et nasaux, dysarthrie, vertige acouphène, hypoacousie, diplopie, ataxie, paresthésies ou parésies bilatérales, troubles de la conscience. La forme classique débute par des troubles visuels. Ces symptômes persistent de quelques minutes à 1 heure, s effaçant rapidement pour laisser place à une céphalée pulsatile sévère, habituellement occipitale, accompagnée de vomissements. Un état confusionnel prolongé peut être rencontré. 25

27 Les formes incomplètes, associant à des degrés variés vertiges, troubles de l équilibre, signes visuels ou sensitifs bilatéraux ou à bascule, peuvent être trompeuses Migraine ophtalmologique: Exceptionnelle, débutant souvent dans l enfance, elle comporte des accès quasiment toujours du même coté, débutant par une douleur pulsatile oculaire ou orbito frontale, souvent accompagnée de nausées et vomissements. La douleur précède la paralysie oculomotrice de plusieurs heures, plus rarement de plusieurs jours. Le III nerf crânien est atteint dans les trois quarts des cas, intéressant presque toujours les contingents extrinsèque et/ou intrinsèque, d où parfois l existence d une migraine isolée. Lors des premiers accès, la régression sans séquelles est la règle en 1 à 4 semaines. Lors des crises répétées, la régression peut être plus lente, s étalant sur plusieurs mois, parfois incomplète. C est un diagnostic d élimination et l IRM doit rechercher un processus occupant l espace, notamment parcellaire Migraine rétinienne: Extrêmement rare, elle se caractérise par un scotome ou un trouble visuel monoculaire. Le symptôme doit durer moins de 60 minutes, et être suivi d une céphalée caractéristique avec un intervalle libre moins de 1 heure. Le diagnostic ne doit être retenu qu après avoir éliminé les autres causes de cécité monoculaire transitoire, en particulier une embolie par des investigations appropriées Migraine confusionnelle: Un syndrome confusionnel aigu peut survenir au cours d une crise de migraine; il dure de 2 à 24 heures et comporte une désorientation temporo spatiale, des troubles du comportement avec agitation agressive et perplexité. Cette forme se rencontre volontiers chez les patients présentant une migraine basilaire ou une migraine hémiplégique. 26

28 Des antécédents familiaux de migraine permettent d évoquer le diagnostic. Des cas d ictus amnésique accompagnés ou suivis par une céphalée migraineuse ont été rapportés Migraine post traumatique: Il n est pas rare, chez un migraineux, qu un traumatisme crânien déclenche une crise de migraine. Beaucoup plus rare est la migraine post traumatique. Il s agit, chez un migraineux auparavant non migraineux, de l apparition de crise de migraine moins de 14 jours, soit après le traumatisme crânien lui même, soit après la sortie du coma post traumatique. Son incidence est estimée entre 1 et 4% des patients hospitalisés pour traumatisme crânien. La migraine post traumatique ne diffère en rien de la migraine non traumatique. 4.7 Migraines symptomatiques: Des crises migraineuses peuvent s observer au cours de certaines pathologies organiques: lupus, thrombocyte mie, CADASIL, syndrome des antiphospholipides ou MELAS, la dissection d une artère cervicale peut se manifester par une céphalée répondant aux critères de la migraine. 5 Complication de la migraine: 5.1- Etat de la mal migraineux: Il s agit des crises migraineuses où la phase céphalalgique dépasse 72 heures malgré le traitement. Des périodes de rémission inférieures à 4 heures peuvent survenir (en dehors du sommeil). L état de mal migraineux est régulièrement associé à une intoxication médicamenteuse Infarctus migraineux: Ils sont exceptionnels et doivent être différenciés d un accident ischémique cérébral, qui peut déclencher un accès de migraine chez un sujet migraineux. Ils ont été récemment individualisés grâce à la clinique, aux examens complémentaires et aux constatations anatomiques. Il peut s agir: d une atteinte rétinienne (ischémie dans le territoire de l artère centrale de la rétine); 27