PHYSIOLOGIE DE DR A. EL MESTARI HEMATOLOGIE

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1 PHYSIOLOGIE DE L HEMO OSTASE DR A. EL MESTARI HEMATOLOGIE

2 DEFINITION L hémostase assure la prévention des saignements spontanés et l arrêt des hémorragies en cas d effraction vasculaire, par la formation d un thrombus. Elle implique des systèmes cellulai ires et plasmatiques dont le fonctionnement doit être coopérat tif, régulé dans le temps et dans l espace, afin de maintenir le sang fluide dans les vaisseaux. Un désordre de l hémostase entraîne un risque de saignement, spontané ou provoqué, ou, à l inverse, de thrombose vasculaire. On distingue schématiquement: hémostase primaire, coagulation et fibrinolyse

3 HEMOSTASE PRIMAIRE Formation d un agrégat plaquettaire stable pour arrêter l hémorragie des petits vaisseaux (microcirculation et artérioles). Fait intervenir: La paroi du vaisseau, les plaquettes et des protéines adhésives matricielles (paroi vasculaire) et plasmatiques Elle comprend un temps vasculaire et un temps plaquettaire. Facteurs de l hémostase primaire: Paroi vasculaire: intacte est une surface non thrombogène. En cas de brèche vasculaire, les cellules endothéliales ont disparu et le sous endothélium mis à nu devient une surface thrombogène( le collagène devient accessible à une proteine adhésive plasmatique: le FVW et aux plaquettes qui s activent

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5 HEMOSTASE PRIMAIRE Plaquettes: cellule anucléé, arrondie ou ovalaire de 2 à 4 µm de diamètre, riche en organelles cytoplasmiques et en granules de sécrétion contenant de l ADP, fact de la coagulation, FVW La membrane plaquettaire est formée d une bicouche de phospholipides, riche en Glycoprotéines membranaires(r): GP Ib/IX: récepteur du FVW GP Ia/IIa: récepteur du collagène GPIIb/IIIa : récepteur du fibrinogène Protéines plasmatiques: -FVW: rôle dans l hémostase primaire(adhésion des plaquettes au sous endothélium vasculaire) et dans la coagulation(lié au FVIII qu il transporte et qu il protège) -Fibrinogène: rôle dans l agrégation plaquettaire

6 TEMPS VASCULAIRE LESION VASCULAIRE VASOCO ONSTRICTION (réflexe et immédiate) RALENTISSEMENT DU FLUX SANGUIN ENDOTHELIUM MEILLEURE INTERACTION PLAQUETTES

7 TEMPS PLAQUETTAIRE ADHESION PLAQUETTAIRE ACTIVATION PLAQUETT TAIRE AGREGATION PLAQUETTAIRE

8 TEMPS PLAQUETTAIRE Adhésion plaquettaire: au sous endothélium, les plaquettes vont adhérer au collagène par l intermédiaire du FVW fixé sur son récepteur plaquettaire GPIb/IX Activation plaquettaire: passage de l état de repos à l état activé. Les principaux inducteurs de l activation sont: ADP,Thrombine, collagène Changement de forme: discoïde, la pl laquette devient sphérique, émet des pseudopodes et concentre les granules de stockage au milieu de la plaquette Sécrétion du contenu des granules plaquettaires et libération vers l extérieur(ca 2+ ATP,ADP,Fg, FVW, FV, sérotonine ) Ces substances(adp, TXA2) induisent l activation des plaq voisines et provoquent l agrégation(phénomène autoentretenu)

9 TEMPS PLAQUETTAIRE Agrégation plaquettaire: attachement des plaq les unes aux autres avec formation de ponts de fibrinogène entre 2 plaquettes voisines grâce au récepteur plaquettaire du Fg: la GP IIb/IIIa en présence de Ca2+ Cette agrégation d abord réversible coagulation devient irréversible par la

10 COAGULATION C est une cascade de réactions enzymatiques aboutissant à la génération d une enzyme clé la thrombine qui va transformer le fibrinogène soluble en fibrine insoluble pour former l armature du caillot. Elle fait intervenir les facteurs plasmatiques de la coagulation, facteur tissulaire, les phospholipides plaquettaires et le Ca2+ Facteurs de la coagulation sont: ofacteur tissulaire: contenu dans les fibroblastes, libéré lors de la lésion vasculaire et vient au contact du sang: élément déclenchant de la coagulation oplaquettes: lorsqu elles sont activées, leurs phospholipides anioniques membranaires sont externalisés et servent de surface de catalyse aux réactions de coagulation ocalcium: indispensable à la coagulation

11 COAGULATION ofacteurs de la coagulation et leurs inhibiteurs: ce sont des proenzymes synthétisés par l hépatocyte et secrétés dans la circulation. Ce sont: -Facteur I : fibrinogène -Facteur XI : facteur Rosenthal -Facteur II : prothrombine -Facteur XII : facteur Hageman -Facteur V : proaccélérine -Facteur XIII : FSF -Facteur VII : proconvertine -PK : prékallicréine -Facteur VIII : anti hémophilique A -KHPM: kininogène de haut poids -Facteur IX : anti hémophilique B moléculaire -Facteur X : facteur Stuart

12 COAGULATION Les inhibiteurs: sont le système des anti thrombines, protéine C- protéine S et l inhibiteur de la voie extrinsèque(tfpi: tissue factor pathway inhibitor) Les facteurs vitamine K dépendant ts sont: II, VII, IX, X et les protéines C et S

13 ETAPES DE LA COAGULATION Déclenchement de la coagulation(phase d initiation): grâce au FT libéré par les cellules lésées ou activées, entre en contact avec le sang et active le VII circulant en formant le complexe VIIa/FT A partir de ce complexe, 2 voies sont possibles: - FT en excès: le complexe VIIa/FT ac ctive directement le X - FT en faible quantité: le complexe VII/FT active le IX Génération de la thrombine et amplification de la coagulation: (thrombinoformation): quelque soit la voie empruntée, le point central est la génération du X activé qui en présence du Va, PL, Ca s appelle le complexe prothrombinase qui à son tour active le II en IIa

14 ETAPES DE LA COAGULATION PK KHPM XII XI XIII K XIIa IX XIIIa XIa VIII Va+Xa+Ca+PL(prothrombinase) Fibrine soluble insoluble FT FT-VIIa VII IXa VIIIa+ Ix xa+ca+pl X Xa V II IIa Fg

15 ETAPES DE LA COAGULATION Fibrinoformation: Dés l apparition des 1ères traces de thrombine, le processus de coagulation s amplifie jusqu à la formation d un réseau de fibrine qui emprisonne les GR(thrombus rouge). Le caillot est consolidé par le XIIIa lui-même act tivé par la thrombine La phase contact de la coagulation n: paraît jouer un rôle limité. Elle est la conséquence du contact des protéines plasmatiques avec le sous endothélium, faisant intervenir: XII, XI, PK, KHPM.

16 REGULATION DE LA COAGULATION La protection contre l extension du processus de coagulation à distance de son site d initiation est assurée par plusieurs mécanismes: les facteurs de la coagulation activés sont rapidement dilués dans le flux sanguin et vont être inactivés par des inhibiteurs physiologiques de la coagulation. Les inhibiteurs sont: oantithrombine: inhibe principalement le IIa, IXa, Xa et partiellement le Xia oprotéine C-ProtéineS: la protéine C est un puissant inhibiteur des facteurs Va et VIIIa. Son action est augmentéee par la protéine S. otfpi: inhibe l activation du X par le complexe FT-VIIa

17 FIBRINOLYSE C est une cascade de réactions enzymatiques aboutissant à la génération d une enzyme clé la plasmine qui transforme la fibrine insoluble en produits de dégradation solubles et ainsi dissoudre le caillot.