Besoins et problématiques en logistique dans les structures de soins

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1 Vendôme, 1 er Octobre 2009, Paris Laboratoire d Informatique pour l Entreprise et les Systèmes de Production (LIESP), Laboratoire d Analyse des Signaux et des Processus Industriels (LASPI), Hospices Civils de Lyon (HCL), CHU Brugmann (ULB), Centre Hospitalier Prive de la Loire (CHPL), Besoins et problématiques en logistique dans les structures de soins Alain GUINET Eric Marcon (LIESP) (LASPI)

2 Plan de la Présentation AS CNRS 63 : Gestion Hospitalière Coopérante Etat des Lieux Problématiques CHU 69 : Logistique Pharmaceutique Hospitalière Diagnostic d une PUI (Pharmacie à Usage Interne) Actions correctives pour la PUI CHU Brugmann : Circuit du médicament à l hôpital Approche d analyse par la valeur Actions correctives du circuit Conclusion 2 12

3 AS CNRS 63 GHC : Objectifs Mettre en évidence les problématiques actuelles de gestion hospitalière en France et dans les différents pays francophones Identification des axes de recherche à développer. Structuration des équipes et des activités de recherche en gestion hospitalière 3

4 AS CNRS 63 GHC : Consortium CESCM - FUCAM - Mons CRT - Montréal LAAS Toulouse, LAMIH - Valenciennes - UMR 8530, LAG - Grenoble - UMR 5528, LASS - Lyon - UMR 5823, LIESP Lyon, LASPI - U. de St-Etienne, LGPIM Metz, LIMOS - Clermont-Ferrand - FRE 2239, CRET-LOG - U. Aix-Marseille III, U. Hainaut - Mons Institut Tudor - Luxembourg Hospices Civils de Lyon Centre Hospitalier Privé de la Loire Centre Hospitalier Privé de Roanne Centre Hospitalier de Valenciennes Centre Hospitalier Universitaire de Lille CHU de Toulouse - Hôtel Dieu Saint Jacques Hôpital de Luxembourg Hôpitaux de Rabat et de Tunis 4

5 AS CNRS 63 GHC : Contexte Droits du patient Maîtrise des budgets Réduction du temps de travail Offre de soins de plus en plus concurrentielle Complexification des techniques médicales Nécessité d'une coopération inter-hospitalières Evolution rapide des technologies informatiques 5

6 AS CNRS 63 GHC : Enjeux Pour le secteur hospitalier meilleure collaboration entre le médical et l'administratif meilleure coopération intra et inter établissements meilleur accès aux informations fiabilisation des informations sur les patients rationalisation et capitalisation des connaissances Enjeux scientifiques Connaissance d'un secteur d'activité nouveau Modélisation (processus, informations, modèles de coopération,..), Nouvelles architectures de SI 6

7 AS CNRS 63 GHC : Champs de recherche Stratégie et réingénierie des systèmes hospitaliers : C. Pourcel Modélisation et évaluation socioéconomique des systèmes hospitaliers : M. Lamure Systèmes d information hospitaliers : C. Tahon, Management et planification des ressources : E. Marcon Logistique et configuration des ressources : A. Guinet, 7

8 AS CNRS 63 GHC : Logistique et Etat des connaissances : Niveau opérationnel : modèles de gestion des stocks, Niveau tactique : ressources et outils de gestion des flux, Niveau stratégique : organisation des approvisionnements, Capitalisation : retour d expériences en gestion d approvisionnement. 8

9 AS CNRS 63 GHC : Logistique et Etat des pratiques : Elaboration et validation d un questionnaire en janvier 2003, Envoi du questionnaire aux hôpitaux francophones en mars 2003, Envoi du questionnaire aux hôpitaux publics français en avril 2003, Rappel et exploitation des réponses en juin

10 AS CNRS 63 GHC : Logistique et 10

11 AS CNRS 63 GHC : Logistique et Planification des activités de préparation et de livraison, Picking des produits à livrer, Tournées des armoires de service, Gestion des périmés et des rétrocessions. Choix des ressources de stockage et de manutention, Dimensionnement des ressources de stockage et de manutention, Organisation multi-modale des transports de patients, Traçabilité et minimisation de la dispersion avale. Choix d indicateurs et évaluation de la performance, Déploiement et suivi d activités ou de flux, Constitution de données techniques et capitalisation de connaissances. Externalisation ou internalisation des activités logistiques, Localisation et dimensionnement de plates-formes logistiques, Choix des modes de dispensation, Choix des fournisseurs. 11

12 CHU 69 LPH : Objectifs Définir et évaluer en terme économique et de qualité des soins, les différentes stratégies d approvisionnement possibles ainsi que les différents choix de ressources logistiques de support. Conception d une pharmacie d établissement et étude des problématiques de dimensionnement, de choix d équipements et d organisations ainsi que des règles de gestion associées. 12

13 CHU 69 LPH : Place de la logistique 13

14 CHU 69 LPH : la chaîne logistique pharmaceutique Patient Prescrire Dispenser Analyse des ordonnances Préparation des doses Information Processus de soins Stocks avancés Délivrance Flux physiques Stock de la pharmacie Approvisionnement Fournisseur Administrer Demandes ou ordonnances validées Commandes Flux d information 14

15 CHU 69 LPH : CHU de la Croix-Rousse Capacité d accueil de 682 lits, 22 services médicaux et médico-techniques se répartissant en: 98 unités fonctionnelles et 65 unités divers (laboratoires, services administratifs), 3 sites géographiques différents (Croix-Rousse, Cuire et le centre Livet), 7 bâtiments et/ou entités géographiques, 6000 références gérés par la pharmacie de l hôpital dont 1/3 par le service des urgences. 15

16 CHU 69 LPH : Contexte et contraintes Contexte : Implantation d une plateforme logistique aux HCL, Construction d un nouveau bâtiment clinique sur la Croix-Rousse, Prescription informatisée des médicaments aux HCL, Mise en place d un ERP aux HCL, Dispensation Journalière Individuelle Nominative aux HCL. Contraintes : moins de traitements standards et plus de traitements spécifiques, encadrement administratif/législatif, multiplicité des acteurs, Nature et durée des activités incertaines. 16

17 CHU 69 LPH : Les acteurs Le patient dans le service de soins, Le médecin du service de soins, L infirmier du service de soins, Le pharmacien de l hôpital, Le préparateur de la pharmacie, Le manutentionnaire de la pharmacie, Les fournisseurs. 17

18 CHU 69 LPH : Modélisation de l existant 18

19 CHU 69 LPH : Modélisation de l existant 19

20 CHU 69 LPH : Dysfonctionnements Nature des dysfonctionnements : Non spécification des processus de la chaîne logistique, Localisation non optimale des activités, Dimensionnement des activités obsolète, Gestion des approvisionnements, des stocks et des besoins à informatiser. 20

21 CHU 69 LPH : Le référentiel SCOR Choix d un référentiel pour : Structurer les processus logistiques de l hôpital, Réaliser un benchmark des pratiques logistiques, Mettre en évidence les meilleures pratiques communes afin d améliorer la performance de la chaîne logistique, Définir un ensemble de solutions acceptables pour un nouveau système logistique des produits pharmaceutiques en tentant compte des différents acteurs concernés dont les opinions sont divergentes. 21

22 CHU 69 LPH : le diagnostic avec SCOR 22

23 CHU 69 LPH : le diagnostic avec SCOR 23

24 CHU 69 LPH : le diagnostic avec SCOR Pratiques actuelles Meilleures pratiques (futur) Planification Demandes orales traduites en demandes écrites Réunions planifiées en interne (vendredi) Demandes ponctuelles des prescripteurs Planification des personnels Correction des dysfonctionnements Réunions planifiées (pharmaciens et chefs des services au niveau opérationnel) Plans des besoins formulés (écrits) Réunions planifiées de l ensemble des chefs de service, de la direction et des décideurs stratégiques HCR au niveau stratégique Approvisionnem ent Demandes orales traduites en demandes écrites Réunions ponctuelles avec les chefs de service (s il y a des changements techniques et pratiques) Réunions planifiées avec les fournisseurs mercredi matin et en plus dialogues par téléphone ou fax Réunions planifiées avec les chefs des services (en fonction des besoins) et les chefs de pôles d activité médicale (écrits) Plans d approvisionnement d formulés Etudier les données historiques pour établir la prévision et rétablir le seuil de demandes de chaque produit dans les services Installation d un système d information (EDI ou ERP) entre la pharmacie et les fournisseurs Fabrication Plan d approvisionnement des matières premières (planification du travail) Fabrication selon la demande des services (médecins) Préparations planifiées ou selon besoins Informatisation du circuit de prescription (prescription informatisée) DJIN dispensation journalière individuelle nominative Prévision sur les activités s de préparation paration et fabrication Mise en place des stockeurs Livraison Préparation des commandes Regroupements Chargement sur chariots et transports Livraison aux services Les personnels soignants viennent chercher les médicaments fabriqués à la pharmacie. Etablir un système de livraison aux services selon le taux de consommation par ex : le mode plein vide (classe A) à partir de la plate forme logistique des HCL (pharmacie centrale de LYON), réapprovisionnement continu pour la classe B & C (stockless ( ou JAT). Echange de chariots pour les blocs opératoires. Utilisation d un d logiciel de gestion des livraisons Retour Excédents de stock ; Erreurs de livraison ; Péremption de certains produits ; Erreurs de commandes ; Retirer les lots défectueux par la pharmacie sur une demande de l AFSSAPS. Inadéquation des conditionnements Etablir un système d inventaire d périodique p dans les services pour éviter le surstockage (source de péremption) mensuel par le chef infirmier, semestriel ou annuel par la surveillante de la pharmacie. Gestion des stocks des services par les pharmaciens DJIN 24

25 CHU 69 LPH : Conception de la PUI 25

26 CHU 69 LPH : Simulation des actions correctives produits disponibles DMS 1, ,00 commande aux fournisseurs lancée DMS produits disponibles MED 1, prélever les 0 produits de DMS prosuits pélevés (DMS) 0, regrouper les quantités prélevées (DMS) quantités regroupées (DMS) 0 0, acheminer et placer 0 les produits dans la zone d'éxpédition (DMS) 0 0 0, produits placés (DMS) 0, Mettre à jour 0 les données (DMS) données mises à jour (DMS) 0, imprimer les 0 mouvements (DMS) les mouvements sont imprimés (DMS) Imprimante DMS prélever les 0 produits demed prosuits pélevés (MED) 0 0, regrouper les quantités prélevées (MED) quantités regroupées (MED) 0, acheminer et placer 0 les produits dans la zone d'éxpédition (MED) ,99 produits placés (MED) ,00 magasinier charger les chariots 0 de livrison

27 CHU 69 LPH : Exploitation des simulations Goulots d'étranglement: Saisie des références commandés dans le SI, Regroupement des références stockée au sous-sol, Traitement des commandes, Mode de préparation Ancienne Nouvelle Analyse des écarts Critères organisation (1) organisation (2) (2)-(1) Totale nombre de commandes traité/an Totale temps de traitement de commandes/an 0051:17:53: :16:38: :01:15:20 Temps moyen de traitement de commandes 0000 :00 :21: :00 :17: :00 :03:59 Totale nombre de rupture/an Temps totale de traitement de commandes en rupture/an 0000 :15 :49: :11:58: :04:41:44 Temps moyen de traitement de commandes en rupture 27,94 20,45-7,49 moyen théorique (estimé) de commandes par jour moyen de commandes traité par jour 13,1 13,6 +0,5 27

28 CHU 69 LPH : Réorganisation de la PUI Choix d un nouveau site, Evaluation fine de l espace disponible sur le nouveau site et de l espace nécessaire, Localisation du meilleur emplacement pour chaque type d activités au sein du nouveau site, Génération des solutions d organisations alternatives, Comparaison des solutions possibles sur plusieurs critères quantitatifs et qualitatifs, Classement des solutions à l aide de méthodes d analyse multicritère. 28

29 CHU 69 LPH : Solutions alternatives S1 Système actuel reporté dans le nouveau bâtiment S2 Extension de 500M 2 en plus de l espace du nouveau bâtiment affecté S3 Rangement des palettes sur deux niveaux dans le nouveau bâtiment affecté S4 Exploitation du sous-sol du nouveau bâtiment affecté S5 Réapprovisionnement à partir de la pharmacie centrale de Lyon pour la classe C S6 Mise en place d armoires rotatives S7 Classement ABC des produits selon le taux de rotation et affectation de classe C au sous-sol S8 Mise en place d armoires rotatives et extension de 500M 2 (S2+S6) 29

30 CHU 69 LPH : Critères d évaluation 30

31 CHU 69 LPH : Classement des solutions 31

32 CHU BRUGMANN : Objectifs Suggest a framework to lead a reengineering project of the hospital supply chain that appropriately evaluates the performance of the system Specify a modeling methodology Pharmaceuticals supply chain 32

33 CHU BRUGMANN : L approche ASDI 33

34 CHU BRUGMANN : Modélisation de la Connaissance 34

35 CHU BRUGMANN : Diagnostic Stratégique et Modèle de Porter Difficult exercise Determine the scope of objectives and set the outline of actions to undertake More complex than in other industries because of the different stakeholders who have different perception of the performance 35

36 CHU BRUGMANN : Identification des activités critiques et Chaîne de valeur 36

37 CHU BRUGMANN : Description des processus et logigrammes Actors and their responsibilities Activities and the logic and chronology between them Decisions Input and output 37

38 CHU BRUGMANN : Déclinaison des objectifs pour des actions correctives 38

39 CHU BRUGMANN : Définition d actions correctives et objectifs To undertake to reach the objective Have an influence on the resources aspects Means used to achieve the objective Outcome measures 39

40 CHU BRUGMANN : Tableau de bord Cause and effect logic Outcome measures Performanc e drivers Balanced view of the hospital 40

41 CHU BRUGMANN : La Chaîne Logistique Pharmaceutique 41

42 CHU BRUGMANN : Définition des dysfonctionnements Redundancy of activities Poor integration of information within a unique system Traceability/quality Financial losses Less effective management of resources Troubles in the management of pharmaceuticals Overstocking and shortage Demand of pharmaceuticals dependent upon the OR planning Difficulties to establish it Troubles in the distribution 42

43 CHU BRUGMANN : Identification des actions correctives Trouble in the distribution Redundancy of activities Poor integration of information within a unique system Emergency Operating room roomnew platform Automated cabinet Automated cabinet Troubles in the management of pharmaceuticals Inventory management policy based on a stochastic demand First Solve the planning and scheduling of the OR 43

44 CHU BRUGMANN : Implémentation d un automate de dispensation nominative Improvement axes Simplification of the processes Logical diagrams Quality/traceability enhancement Literature study Reduction of inventory Inventory management policy 44

45 CHU BRUGMANN : Implémentation d un automate de dispensation nominative Pharmaceutical dispensing process Billing process Pharmaceuticals ordering process Pharmacist Nurses Physician Billing responsible Pharmacist Carriers Nurses Pharmacist Invoice responsible Carrier Nurses Physician Automated Prescribe Prescription Automated Fill in Automated Check the stock Order Order form No Are the pharma in stock in the ER? Patient record Pharmaceuticals list Need to order? Yes Order to reach the PAR level Yes Medical ordering form Deliver Sort Validate Pharmaceuticals Make Medical ordering form Order form Prescription Pharmaceuticals Automated Invoice Patient invoice Set the price Pharmaceuticals list Pick up Pharmaceuticals list Yes Inpatient? Prepare oder Pharmaceuticals Gather Pharmaceuticals ordering forms Dispense Pharmaceuticals Set the price Pharmaceuticals list Pick up Pharmaceuticals list Non Pharmaceuticals ordering forms Invoice Invoice for the medico-technical units Supply Pharmaceuticals Resupply stock Fill in Invoice Patient record Patient invoice Pharmaceuticals list 45

46 CHU BRUGMANN : Politique de gestion des stocks Stochastic demand Patients arrival at the ER is completely random; the patients demand for pharmaceuticals is therefore also random Multi-product The ER is concerned about the availability of all pharmaceuticals at the same time Multi-echelon The holding costs of pharmaceuticals are higher at the ER than in the pharmacy Once the items are delivered to the ER, there is no compensation between the units Repackaging between the units supplied at the central pharmacy and the units delivered in the ER 46

47 CHU BRUGMANN : Politique de gestion des stocks Capacity-constraint The number of medicines supplied at a time at the pharmacy is limited The demand of pharmaceuticals is variable; some periods we could have to order more than the available capacity smoothing of the ordered quantities to the suppliers Periodic review over the cycle A period is 3 days; a cycle is 10 periods; the horizon is 30 days At the central pharmacy At the end of the cycle, the inventory is put at the initial state At the emergency room The inventory at the ER is filled every period Newsboy Problem with additive constraints 47

48 CHU BRUGMANN : Planification du bloc opératoire OT pharmaceuticals delivery is identical to the ER one The pharmaceuticals demand is however different and follow some deterministic patterns generated by the use of the preference lists The proportion of emergency surgeries is low (<7%) The inventory management policy has to take into account the demand triggered by the surgical planning Focus on the surgical planning Numerous constraints to take into account (surgeons, nurses, anesthesiologists) Planning and scheduling at the same time to have double surgical timetabling 48

49 CHU BRUGMANN : Planification du bloc opératoire Planning and scheduling of the elective surgeries Constraints Surgeons Their availability varies over the week Operating rooms They are managed by a block scheduling policy (dedicated to surgical specialties) The opening hours for elective surgeries are split between normal and overtime hours Surgical interventions They require a number of resources (personnel) that are in limited supply They have to take place within an acceptable amount of time Objective: minimize operating costs Mixed Linear programming problem 49

50 Conclusion Au niveau stratégique : problème de ré-ingénierie de la chaîne logistique face à son environnement et vis-à-vis des objectifs de l établissement de soins, problème de gestion du changement,... Au niveau tactique : importance de la conception d un système d information, questionnements sur l externalisation/internalisation, le dimensionnement, le choix d organisations, Au niveau opérationnel : problématiques de planification, d ordonnancement, d exploitation et de traçabilité,... Emploi des outils du ré-ingénierie de l industrie, étendus à plusieurs critères (coût, qualité des soins, sécurité et confort du patient ainsi que des personnels,...), et intégrant des points de vue plus nombreux (fonctionnel, décisionnel, physique, informationnel,...) 50

51 Discussion Merci pour votre attention! 51

52 CHU 69 LPH : Analyse des flux (Urgences = 1/3 des références) Famille Médicaments et solutés par perfusion : 3 références sur 1231 constituent 10% des dépenses, 21 références sur 1231 constituent 51% des dépenses, 51 références sur 1231 constituent 50 % des quantités consommées, 100 références sur 1231 constituent 70 % des quantités consommées. Famille Dispositifs Médiaux Stériles : 2 références sur 567 constituent + 10% des dépenses, 20 références sur 567 constituent 50% des dépenses, 9 références sur 567 constituent 50 % des quantités consommées, 60 références sur 567 constituent 70 % des quantités consommées. Famille Objets de Pansement : 1 référence sur 129 constitue 15% des dépenses, 1 référence sur 129 constitue 47 % des quantités consommées, 7 références sur 129 constituent 50 % des dépenses, 10 références sur 129 constituent + 70% des quantités consommées. 103 références sur 1927 (- 6%) représentent + 60% des dépenses et + 70% des quantités 52

53 CHU 69 LPH : Localisation plateforme Problème de la Localisation Géographique de la Plateforme Problème NP-Difficile Fonction objectif Min(Z)= Contraintes E i xi jbesoinj y = i y 1 ij j y ij x 0 i i j y α ij i j ij ij i + i xc i i y d i j ij ij 53

54 CHU 69 LPH : Localisation plateforme Expérimentation et Résultats à l Aide de LINGO 8.1 Exemple HCL cas pris en 2000 de la sélection de 3 sites d accueil (Corbas, Saint-Vulbas et Vénissieux) Données estimées 54

55 CHU 69 LPH : Localisation plateforme Résultat Site 3 (Vénissieux) optimal 55

56 CHU BRUGMANN : Problème du vendeur de journaux Holding costs at the central pharmacy Cost if not enough supply at the end Holding and backorder costs at the ER Cost if too much supply at the end Determination of the service level at the ER based on: 56

57 CHU BRUGMANN : Problème du vendeur de journaux Capacity constraints Constraints on the initial stock Constraints on the cumulative supply each period Definition of cumulative stock level Constraints on the cumulative stock each period Binary variables Constraints on the cumulative supply each period 57

58 CHU BRUGMANN : Programme linéaire mixte de planification Cost minimization for opening OR and overtime Constraints on the earliest and latest starting day of a surgery Constraints ensuring that a surgery happens only once Constraints on the resources: amount of nurses and anesthesiologists available Constraints related to non renewable resources Constraints on the resources: where the surgical intervention can take place 58

59 CHU BRUGMANN : Programme linéaire mixte de planification Constraints related to the assignment of a surgery to a dedicated surgeon Constraints on the starting time of a surgery (during normal opening hours) Constraints to prevent the overlapping of surgeries in the OR Binary variables Constraints to compute the overtime Overtimes are positive numbers 59