LE PIED DE LA PERSONNE ÂGÉE

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1 LE PIED DE LA PERSONNE ÂGÉE Journée e de la Société Bretonne de GériatrieG 11 décembred 2009 DINAN Dr LAUNAY J.L.

2 Quelques GénéralitG ralités en 2010 : 20 millions de pieds + de 65 ans (17 % de la population) 7 millions de pieds + de 80 ans (6% de la population) + de 50 % des 75 ans ont des symptômes ou lésionsl podologiques 14 millions de pieds qui souffrent!! La prise en charge efficiente de ces pieds fait partie d uned démarched de prévention des causes d incapacitd incapacité et de handicap du sujet âgé : Objectifs : MAINTIEN POSTURAL QUALITÉ DE MARCHE PRÉVENTION DES CHUTES

3 Contexte généralg Vieillissement de la motricité Appareils fondamentaux: musculo-squelettique squelettique,, neurologique Appareils symbiotiques: sensoriel, cognitif, psychoaffectif Appareils énergétiques: cardiovasculaire, respiratoire Vieillissement des comportements moteurs Ajustement postural Coordination motrice Vitesse de réactionr Stratégies de rattrapage Risques Risques: IMMOBILITÉ IMMOBILISME ISOLEMENT

4 Anatomie / Biomécanique Système mécaniquem complexe 26 os, 21 muscles, 31 articulations Complexe stable, statique et dynamique Complexe très s mobile mais peu d amplitudesd 7000 pas quotidiens Rôle: Répartition des pressions du poids corporel sur sole pl. Adaptation aux déclivitd clivitéss du sol Amortissement des contraintes instantanées (compression, cisaillement) Réaction adaptée e aux sollicitations musculaires provoquées par la locomotion

5 Système musculo-tendineux Muscles de suspension de la voute: Tibial antérieur : +dorsiflexion+ dorsiflexion,, inversion 3ème fibulaire: : +dorsiflexion+ dorsiflexion, éversion Muscles de soutènement de la voute Tibial postérieur: +flexion plantaire, inversion Court fibulaire: : + eversion,, flexion plantaire Long fibulaire: : +eversion+ eversion,, flexion plantaire Muscles de stabilisation triangle postérieur statique Court Fléchisseur orteils Carré plantaire Abducteur hallux Abducteur 5ème5 Muscles de stabilisation du triangle antérieur propulsif Adducteur hallux Muscles directionnels dorsaux Long extenseur hallux Long extenseur orteils Court extenseur orteils Muscles directionnels plantaires Système Long fléchisseur orteils Long flechisseur hallux Interrosseux plantaires et dorsaux me suro-calcan calcanéo-plantaire de propulsion

6 Rôle primordial du pied dans l él équilibre et la posture Centrale d informationsd extéro et proprioceptives richesse des récepteursr cutanés, cutanés plantaires, musculotendineux,, articulaires Intégrit grité Système sciatique, racines L4,5,6, Organe Effecteur systèmes osteoarticulaires,, richesse système tendino- musculaire Intégrit grité de l articulationl talo-crurale et du triangle statique posterieur Intégrit grité du système de propulsion et du triangle dynamique antérieur

7 Pied âgé: : quelles spécificit cificités s? Absence d affectiond spécifique du pied liée à l âge mais Majoration des lésionsl du fait vieillissement physio. du pied Concentration de nombreuses pathologies au niveau pied: organe cible Retentissement fonctionnel plus rapide et plus important: organe porteur La personne âgée e en bonne santé a les pieds qui vieillissent bien ( Piera)

8 Organe cible de nombreuses pathologies Locale, régionale, r généraleg Rhumatologique: Rhum.inflammatoire,, ostéoporose oporose Vasculaire: AOMI, Patho.. veineuse, lymphatique Endocrinienne : Diabète, Obésit sité Neurologique: Parkinson, HémiplH miplégie, Neuropathie Cutanée: infection Séquelles Post-chirurgicales: ankylose, équinisme Evolution réversibler ou non

9 Vieillissement Physiologique du pied 1 Peau Atrophie capiton plantaire Sécheresse cutanée Kératose Perte de tonicité,, d éd élasticité Fragilité aux points d appuid Difficulté cicatrisation Sensibilité aux infections Facteurs favorisants Phanères réduction croissance de l onglel coloration ivoire et épaississement Stries longitudinales ou horizontales Dystrophies des ongles

10 Vieillissement Physiologique du pied 2 Sensibilité Diminution nb récepteurs et afférences Ralentissement vitesse de conduction Hypo-pallesth pallesthésiesie prédomine Diminution possible des seuils de perception tactile, positionnelle, thermique Diminution des gnosies plantaires Hyporéflectivit flectivité osteo-tendineuse tendineuse Appareil locomoteur Diminution force musculaire, extrinsèques et intrinsèques du pied Amyotrophie, hypotonie Diminution amplitudes articulaires: risque équinisme Ostéop opénie: : risque fracturaire

11 Vieillissement Physiologique du pied 3 Troubles morphostatiques: Hypotonie des muscles de soutien étirement musculaire distension capsulo-ligamentaire ligamentaire FF ( poids, laxité,ost ostéopénie) Affaissement généralg de la poutre composite Affaissement de l archel médialem Valgus de l arril arrièrere pied, diminution du cavus, pronation médio-pied > effondrement Affaissement arche antérieure et tendance métatarsus varus Distension de la mtp1 et Hallux valgus Elargissement de l avantl avant-pied et triangulation Changement pointure, difficulté chaussage vers 60/70 ans

12 Motifs de consultation pied, sujet âgé Douleurs : 1er motif de Cs podologique Troubles cutanéo-trophiques trophiques Déformations orthopédiques Troubles vasculaires Troubles sensitifs Tb de la marche, de l él équilibre, chutes

13 Examen clinique Précise les lésionsl cutanées Analyse des déformationsd Recherche des limitations articulaires: talo-crurale crurale, sous-talienne talienne, lisfranc/chopart chopart,, 1ère1 mtp Examen vasculaire Examen neurologique ( motricité,, sensibilités) s) Analyse de l él équilibre, test monopodal Analyse de la marche, chaussée e et pieds nus Examen du chaussage

14 Tests fonctionnels Mesure équilibre, marche, risque de chute Test Moteur Minimal Test de Tinetti Test Time up & go Evaluation périmp rimètre et vitesse de marche Analyse sur tapis roulant de marche, F scan Evaluation autonomie journalière re de marche

15 Principaux tableaux cliniques Troubles statiques Pied douloureux Lésions dermatologiques Pathologies prévalentes

16 TROUBLES STATIQUES DU PIED ÂGÉ Pied valgus: Pied varus: Pied plat: Pied creux: Griffe orteil : Hallux valgus:. Conséquences favorisent troubles équilibre Modifient le schème de marche décompensent frqt > 70ans Accentuent ou compliquent lésions d autresd pathologies

17 Pied valgus Fréquent : prédominance fémininef Valgus progressif par évolution d und valgus constitutionnel Facteurs favorisants Valgus brutal par distension ou rupture du tend tibial postérieur, dégénératif d > bascule médialem du naviculaire Facteurs favorisants Evolution vers arthropathie dégénérative couple de torsion Traitement

18 Pied varus Isolé,, réductible: r rare en l absencel d uned autre patho. Fixé,, peu réductible: r associé à pied creux ou équinisme patho.. neurologique: spasticité, hémiplégie++ post-traumatique: traumatique: ankylose, alitement Botte scléreuse de l insufl insuf.. veineuse chronique. évolutivité,, décompensation, d mauvaise tolérance Traitement

19 Griffe orteils Très s fréquent : 70 % des plus de 70 ans Origine: congénitale, nitale, secondaire à patho. Neuro, rhumato Fonctionnelle mécanique, m très s fréquente chez sujet âgé Différentes formes Griffe proximale (marteau) Griffe distale Griffe totale Griffe inversée e (col de cygne) Évolution: rupture plaque plantaire > luxation dorsale progressive, déviation latérale Conséquences: douleurs, plaies, hyperkératose, ratose, conflit calcéologique Traitement:

20 Hallux valgus Fréquent: 50 % population âgée, 7 F pour 1 H Facteurs anatomiques prédisposants Cercle vicieux fonctionnel Douleurs et gêne fonctionnelle non proportionnelle à déviation et déformationd Conséquences et complications: Conflit sur l exostose l ++ > douleurs mtp,, bursite, ulcération arthrose mtp,, inflammation ou nécrosen sésamoides, griffe ou chevauchement 2ème2 orteil syndrome du 2ème2 rayon onychopathies, difficulté chaussage ++ Traitement

21 Pied plat Environ 1 personne âgée sur 3 Le plus souvent associé à un valgus talonnier PPV essentiel: «connu depuis tjs» Clinique Vieillissement de la marche PPV secondaire: polyarthrite rhumatoide, neuropathie, posttraumatique. PPV tardif, assymptomatique, sans patho. Serait un PPV sénescent physiologique Traitement

22 Pied creux Plus rare que chez sujet jeune: 10 à 15 % Le plus svt varus arrière pied Creux antérieur; creux postérieur; creux global PC essentiel: connu depuis tjs, creux modéré, très bien toléré > Peu de tb de la marche PC neurologique: creux varus important, mal toléré et répercussion ++ Ancien séquellaire: Polio, IMC, spina b Évolutif : Charcot Marie Tooth, ataxie cérébelleuse..

23 PIED DOULOUREUX : Talalgies T. plantaire antérointerne: myoaponévrosite d insertion, fameuse épine calcanéenne, fréquente Enthésopathie d origine inflammatoire (spa), rare chez personne âgée T. plantaire diffuse Pied creux, atrophie capiton talonnier T. postérieure Enthésite achiléenne, rupture partielle td Bursite préachiléenne mécanique ou inflammatoire Conflit calcéologique T. globale Fracture par insuffisance osseuse, fracture de fatigue Talonnade: contusion tissu graisseux péricalcanéen Nombreuses causes possibles: osteite, paget, tumeurs, dl projetées,

24 Métatarsalgies 90 % d origine mécanique Tb statiques les plus fréquents Insuffisance du 1er rayon (congénitale, hypermobilité M1; cure de HV, malposition latérale sésamoides) Sd du 2ème rayon (instabilité douloureuse de la mtp2) Pied creux antérieur, avant pied rond Hyperappui plantaire du 5ème rayon (varus, HR, QV, sésamoidopathie), peut se compliquer de bursite mtp5 10 % autres causes Microtraumatismes fracture de contrainte des diaphyses métatarsiennes Sésamoidopathies: fractures, ostéonécrose Traumatiques, algodystrophies Inflammatoires: PR. Tumorales: rares

25 PATHO. DERMATOLOGIQUE : Accentuation des lésions physio.de vieillissement Affections unguéales Lésions les plus fréquentes : Ongle incarné puis infecté (O1 surtout) Hématome sous-unguéal Onycholyse: décollement Onychomycose à dermatophytes Onychogryphose

26 Problème des escarres du pied Prévalence élevée en gériatrie Morbi-mortalité considérable Retentissement immédiat et majeur sur l autonomie Primum movens: pression (+ - friction) prolongée sur zones à risque Multiples facteurs calcanéum, malléoles, bord externe, O1 et O5 Vieillissement cutané Situation de baisses réserves protéiques: dénutrition, infections aigues Situation d hypoperfusion, d ischémie périphérique: artériopathie, défaillance c respiratoire, déshydratation Situation d hyposensibilité du pied: neuropathies, hémiplégies Situation d immobilisation: douleurs, fractures, interventions, AVC Défaillance de la prise en charge et de la Prévention Signes de gravité: stade IV, infection, ostéite, ips<0,5 Tcpo2<25mm

27 Pied : organe cible de pathologies prévalentes chez sujet âgé Pied diabétique: Neuropathie artériopathie infection Pied vasculaire Pied artériel Pied veineux, pied capillaire Pied lymphatique Pied rhumatologique Pied arthrosique Pied inflammatoire Pied métabolique Pied neurologique Pied paralytique Pied spastique

28 Pied diabétique âgé Lésions cutanéo-trophiques majeures FF: Neuropathie + artériopathie à part égale Facteurs aggravants: Pied âgé sec, atrophique, hyperkératosique Infection, ostéoarthrite déformations, tb statiques (ostéoarthropathie) Conséquences: MPP, amputations Graduation du risque podologique Grade 0 à 3 Gravité des plaies: Class. UT valeur pronostique

29 Grade 0 Lésion épithélialisée Stade A Inf 0 0A Isc 0 B Inf + 0B Isc 0 C Inf 0 0C Isc + D Inf + 0D Isc Plaie superficielle Atteinte tendon capsule Atteinte os articulation 1A 2A 3A 0 0 1B 12 2B 8 1C >90 3C 25 2D B 2C 1D 50 0 >90 3D >90 >90

30 Pied vasculaire âgé Etat vasculaire du pied âgé excellent indicateur de état vasculaire général Pied veineux Maladie variqueuse Lésions trophiques Thrombose vs ou vp Pied artériel Clinique: claudication int., Pied froid, sec, dépilé, ongles cassants,pouls Stade 1, 2 Leriche: 0,75 <ips< 0,90 ; Stade 3, 4 : 0,50< ips<0,75 Ischémie critique: ips < 0,50; Risque évolution vers ischémie aigue, amputation Echo-doppler: Dg, localisation,degré sténoses Pied capillaire: acrosyndrome, engelures Pied lymphatique: lymphoedème(signe de Stemmer),évolution vers éléphantiasis

31 Pied âgé rhumatologique Pied arthrosique FF: morphotype et hyperlaxité, surcharge pondérale, microtraumatismes répétés (sportif, travail de force debout, chaussage) 2 localisations fréquentes Arthrose de l hallux Arthrose Lisfranc Rare niveau amtp, chopart, arrière pied sf contexte posttraumatique Pied inflammatoire SF atypiques, lésions destructrices >très invalidant PR, SPA, RPso, etc. Pied métabolique: goutte, chondrocalcinose, etc Arthrites septiques suite plaie assez frqt

32 Pied neurologique âgé Pied spastique pied varus équin spastique séquelles des avc Risque cutané, douleur 5ème mtp Retentissement majeur sur équilibre, marche Chaussage difficile Hallux erectus, griffe orteils Difficulté chaussage>conflit calcéologique lésions de frottement, hyperkératose Pied paralytique Atteinte des releveurs Steppage, instabilité cheville risque d entorse ou fracture, risque de chute Risque blessure si tb sensitif

33 Conséquences sur Autonomie Trouble de la marche, de l équilibre Elargissement polygone de sustentation Réduction longueur du pas Déséquilibre pas postérieur/pas antérieur Défaut déroulement du pas Diminution de la vitesse de marche Equilibre dynamique plus perturbé que équilibre statique Diminution périmètre de marche Montée et descente escaliers ralentie, moins sûre Augmentation risque de chutes mais nombreux facteurs Trouble de l hygiène Chaussage difficile ou défectueux, inadapté dans 50% Immobilité > Immobilisme > Isolement

34 ORIENTATION THERAPEUTIQUE Démarche de prévention++ > Recherche des facteurs de risque >Définir la meilleure prise en charge > Restaurer la fonction Avis spécialisé, traitement, suivi Prise en charge doit être: Médicale : dg, orientation Tt Podo-pédicurale: soins, appareillage Infirmière : suivi plaies, hygiène Kinésithérapique si nécessaire Education thérapeutique: patient, famille, soignants Chaussage

35 Prise en charge pédicurale Soins de pédicurie Ablation des hyperkératoses Coupe des ongles Tt de l incarnation Tt de la mycose en lien avec MT Orthoplasties, orthonyxies, padding Orthèses plantaires

36 Chaussage ; Appareillage Commerce Bricolé : attention risque chute, plaies Médicalisé de série Orthopédique Indication Suivi Coût; Prise en charge AM Décharge plaies, MPP Chut, Dtacp, OI