Maladie alcoolique du foie: Prise en charge. 17/12/2011 Simon PERNOT Pierre NAHON

Transcription

1 Maladie alcoolique du foie: Prise en charge 17/12/2011 Simon PERNOT Pierre NAHON

2 Prise en charge de la MAF

3 Prise en charge de la MAF

4 Prise en charge des comorbidités Prendre en charge les facteurs aggravants (surpoids, diabète, drogues IV) Vacciner précocement contre les virus de l hépatite A (vérifier l absence d immunité par une recherche préalable d IgG anti-vha), de l hépatite B, de la grippe et contre le pneumocoque Recommandations HAS 2007

5 Prise en charge de la MAF

6 Effets du Sevrage sur l histoire naturelle Sevres Non Sevres Diminution significative Cirrhose AH 3 AH 2 AH 1 0 ou minime Amélioration Histologique significative Parès et al. J Hepatol. 1986;2(1):33-42.

7 Consommation d OH et HTP: effet aigu La consommation OH augmente dès 15 minutes la pression portale, de manière dose-dépendante Effet Seuil dès 20mg/dl Luca et Al. Gastroenterol. 1997;112:

8 Effets sur les complications de la cirrhose Alcoolisation Massive: - Risque hémorragique p=0,008 - Risque encephalopathie p=0,051 Alcoolisation massive répétée: - Mortalité p=0,0099) Lucey M. et al, The American Journal of Gastroenterology (2008) 103,

9 Effet sur la survie Le sevrage: - la survie - À tous les stades de la MAF Brunt et al. Gut 1974 Jan;15(1):52-8

10 Abstinence: Conclusions Permet une amélioration histologique Permet un ralentissement de l évolution vers la cirrhose Permet une diminution des complications, notamment hémorragiques

11 Abstinence: aides pharmacologiques Disulfiram: Historique mais rapport bénéfice/ risque faible Naltrexone: antagoniste opioide, mais hépatotoxique. Acamprosate (Aotal): maintien du sevrage, diminution des récidives, pas d effet sur l induction de l abstinence chez des patients non sevrés Baclofene: bénéfice chez les MAF avancées (cirrhose)

12 Prise en charge de la MAF

13 Nutrition: Dénutrition Thérapie nutritionnelle

14 Dénutrition: prévalence 65 à 80% des patients avec hépatopathie chronique Mécanismes: diminution des ingesta au profit de l alcool, anorexie Diminution absorption et digestion des nutriments Altération du métabolisme 100% des candidats à la greffe Corrélé à la sévérité de l hépatopathie Henkel et al. NATURE CLINICAL PRACTICE GASTROENTEROLOGY & HEPATOLOGY APRIL 2006 VOL 3 NO 4

15 Dénutrition: Facteur pronostic Dénutrition associée à la survenue de complications Huisman et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2011, Vol 23 No 11

16 Dénutrition: Facteur pronostic Alberino et al. Nutrition Volume 17, Number 6, 2001 La dénutrition est un facteur pronostic INDEPENDANT

17 Evaluation du statut nutritionnel chez le cirrhotique Paramètres habituels non adaptés: Alb, préalb: corrélé à l atteinte hépatique > malnutrition (Merli et al. 1987) Poids, Anthropométrie, Impédance bioéléctrique: modifiés par oedèmes (McClain et al. 2011)

18 Evaluation du statut nutritionnel chez le cirrhotique Subjective Global Assessment: Reproductibilité 80% Pronostic en prétransplantation Pikul et al. Transplantation ; Gold standard de plusieurs études A. Historique 1. Perte de poids dans les 6 derniers mois 2. Modification des apports alimentaires : 3. Troubles digestifs d une durée supérieure à 2 semaines 4. Capacités fonctionnelles 5. Stress métabolique B. Examen clinique -perte de graisse sous-cutanée -perte musculaire -oedèmes des chevilles -oedèmes du sacrum (-ascite)

19 Force de préhension Mesure de la force de préhension par dynamometrie Se 100% mais faible spe Meilleur indice pronostic Alvares Da Silva et al. Nutrition, February 2005, Pages

20 Thérapie nutritionnelle et HA Nutrition entérale Nutrition Parentérale

21 Thérapie nutritionnelle et HA Cabré et al. 2000, Random. N=71: 2000kcal/ par SNG (72g prot, 31% BCAA, vs Prednisone 40mg/j Mortalité: 10/27 vs 2/24; NS; Amélioration Alb/CP/Maddrey Nasrallah et al. 1980, Random. N=34: NPE vs régime standard Mortalité: 0/17 vs 4/18; p= 0,06 Amélioration Albumine

22 Thérapie nutritionnelle et cirrhose

23 Thérapie nutritionnelle et cirrhose Cabré et al. 1990, Random. N= kCal/j (71g BCAA) vs régime standard Mortalité diminuée p=0,02 Diminution CP/Alb

24 Thérapie nutritionnelle: Synthèse Bénéfice de la TN dans l ALD: Paramètres biologiques (albumine, transferrine, RBP ) Paramètres nutritionnels (balance nitrogène) Complications? Peu étudié Survie? Tendance pour l HA (1 étude NPE), et pour la cirrhose (1 étude)

25 Thérapie nutritionnelle et ALD: Recommandations Stickel et al. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18:

26 Thérapie nutritionnelle et ALD: Recommandations Recommandations AASLD: - Long-terme: protéines: g/ kg; énérgie: kcal/ kg (repas multiples, petit-déjeuner conséquent, encas nocturne) - En phase aigue (complications): prot> 1,5g/kg; NRJ: 40 Kcal/kg Stickel et al. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18:

27 Traitements médicaux PropylThioUracil S-Adénosyl-L-méthonine Colchicine Rien de validé en revue systématique (Cochrane) Ciblage du TNF Thalidomide, misoprostol, adiponectin, et probiotiques Pas de données solides pour le moment Sylimarine: bénéfice en survie suggéré mais méthodologie jugée «faible»