Guide de la sécurité des services de santé et des services sociaux

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1 Guide de la sécurité des services de santé et des services sociaux Porteur de projet Chargé de projet Coordination Comité d orientation Collaboration spéciale Anne Lemay, Directrice de la performance et de la qualité, AQESSS Maude Beaupré, Soutien au chargé de projet, AQESSS Anne Lemay, Directrice de la performance et de la qualité, AQESSS Denise Henry, Directrice de la qualité, performance, évaluation et gestion des risques, CSSS Haut Richelieu Rouville Marc Pineault, Coordonnateur qualité et gestion des risques et Chef unité d'amélioration de la qualité, Centre hospitalier de St. Mary Pedro Villagran, Adjoint au Directeur, Affaires universitaires et développement, Centre de recherche du Centre hospitalier universitaire de Ste Justine Hélène Racine, Directrice des soins infirmiers, qualité et gestion des risques, Institut universitaire en santé mentale Douglas Geneviève Côté, Conseillère à la gestion des risques, Hôpital Santa Cabrini Dre Maryse Turcotte, Médecin, CSSS Alphonse Desjardins Vincent Dumez, Directeur, Bureau facultaire de l expertise patient partenaire, Faculté de médecine, Université de Montréal Martin Beaumont, Directeur général, CSSS du Nord de Lanaudière

2 Guide de la sécurité des services de santé et des services sociaux Thèmes Bilan de la sécurité des services au Québec et stratégie pour l avenir L importance de l engagement de la gouvernance pour la sécurité des services Mettre en place un système de gestion de la sécurité des services Influence des pays et des organisations étrangers sur la gestion des risques et la sécurité des patients au Québec Auteurs *Marie Pascale Pomey, Directrice de la maitrise Quéops i, Professeure agrégée au département d administration de la santé, Université de Montréal * Markirit Armutlu, Coordonatrice, Programme de la qualité, Hôpital Général Juif L approche patient partenaire et la sécurité des services La sécurité des services et l approche interculturelle La culture de sécurité *Joane Boulanger, Conseillère en soins spécialisés, gestion des risques et évaluation de la qualité, Direction des soins infirmiers (DSI), Centre hospitalier de l Université de Montréal (CHUM) Audrey Maude Mercier, Chef de projet, Bureau facultaire de l expertise patient partenaire, Faculté de médecine, Université de Montréal *Nathalie Dinh, PhD, Chef professionnel en psychologie, Centre hospitalier de St. Mary *Anne Lemay, Directrice de la performance et de la qualité, AQESSS La résilience organisationnelle *Dre Karen Harrington, médecin intensiviste et chercheur membre du Groupe de recherche en transfusion sanguine, Centre hospitalier universitaire Ste Justine

3 Agir de manière proactive en prévenant les risques liés aux services L identification des risques et la détection des événements indésirables Analyser les événements indésirables et en tirer des leçons *Marc Pineault, Coordonnateur qualité et gestion des risques et Chef unité d'amélioration de la qualité, Centre hospitalier de St. Mary *Suzanne Lavallée, Directrice de la qualité et de la planification stratégique, CSSS du Coeur de l Île Élodie Dormoy, Conseillère cadre à la qualité et la gestion des risques, CSSS du Cœur de l Île Résonance (le modèle FRAM) *Pedro Villagran, Adjoint au Directeur, Affaires universitaires et développement, Centre de recherche du Centre hospitalier universitaire de Ste Justine Mathieu Morissette, Candidat à la maitrise en ingénierie, Génie industriel, École Polytechnique de Montréal, Stagiaire CIRANO Divulguer les évènements indésirables Les indicateurs de qualité et de sécurité *Martin D Amour, Directeur de la qualité, CSSS Drummond *Marie Claude Laferrière, Conseillère cadre à la qualité et gestion des risques, Module qualité, Direction de l évaluation, de la qualité et de la planification stratégique, Centre hospitalier universitaire de Québec Martin Coulombe, Adjoint au directeur, Module évaluation, Direction de l évaluation, de la qualité et de la planification stratégique, Centre hospitalier universitaire de Québec Denis Bélanger, Conseiller cadre en analyse et intelligence organisationnelle télésanté et développement informatique régional, Direction des technologies de l information, Centre hospitalier universitaire de Québec

4 La prévention des chutes *Michèle Ricard, Adjointe au directeur, Module Qualité, Direction Évaluation, Qualité et Planification Stratégique, Centre hospitalier universitaire de Québec France Lafontaine, Conseillère à la qualité et à la gestion des risques, Centre hospitalier universitaire de Québec Sylvianne Picard, Coordonnatrice clinique en physiothérapie, Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec La prévention des erreurs de médicament La prévention du suicide *Alain Biron, Adjoint à la directrice de la Qualité, sécurité des patients et performance, Centre universitaire de santé McGill (CUSM) Patricia Lefebvre, Directrice de la Qualité, sécurité des patients et performance, Centre universitaire de santé McGill (CUSM) Céline Dupont, Pharmacienne, adjointe au Chef de département de pharmacie, Centre universitaire de santé McGill (CUSM) *Marjorie Montreuil, Conseillère clinicienne spécialisée, Direction des soins infirmiers, Institut universitaire en santé mentale Douglas Hélène Racine, Directrice soins infirmiers et co directrice de la qualité, Institut universitaire en santé mentale Douglas La prévention de la violence en milieu de soins *Steve Castonguay, Conseiller cadre en mesure d urgence et qualité, Institut universitaire en santé mentale Douglas David Gaulin, Directeur clinico administratif santé mentale, Centre hospitalier universitaire de l Université de Montréal (CHUM) La prévention des erreurs au bloc opératoire *Anna Pevreal, Coordonatrice en soins infirmiers, Bloc opératoire, Hôpital Général Juif

5 La prévention des erreurs liées aux communications et à la transmission de l information clinique La prévention des infections nosocomiales La gestion des alertes, rappels et avis concernant l équipement, les technologies et les fournitures *Markirit Armutlu, Coordonatrice, Programme de la qualité, Hôpital Général Juif Louise Tanguay, Chef des services des archives médicales et de l admission, Hôpital Général Juif Sabine Cohen, Chef de la gestion de l information, Hôpital Général Juif Koulibaly Lacina Pondin, Gestionnaire des identités et des accès et Chargé de projet TI, Hôpital Général Juif *Suzanne Leroux, Chef de services en prévention des infections, CSSS de Laval Nathalie Girard, Infirmière clinicienne spécialisée en prévention et contrôle des infections, CSSS de Laval *Élodie Dormoy, Conseillère cadre à la qualité et à la gestion des risques, CSSS Coeur de l Île Suzanne Lavallée, Directrice de la qualité et de la planification stratégique, CSSS Coeur de l Île Les risques pédiatriques La gestion des risques à l urgence Les risques obstétricaux *Dr Robert Dubé, Pédiatre Centre hospitalier universitaire Ste Justine, Professeur Agrégé de clinique au département de pédiatrie, Faculté de médecine de l'université de Montréal, Marie Suzanne Lavallée, Directrice qualité, sécurité et expérience client, Centre hospitalier universitaire Ste Justine *Marie Noëlle Ouellette, Chef du service de l urgence, CSSS de la Haute Yamaska Serge Gauvreau, Conseiller cadre en soins infirmiers spécialisé en soins critiques, Direction des soins infirmiers et pratiques professionnelles, CSSS de Gatineau *Dr Guy Paul Gagné, Médecin obstétricien, Directeur du programme AMPRO Québec Christiane Charest, Coordonnatrice du programme périnatalité et petite enfance, CSSS La Pommeraie Anne Goubayon, Sage Femme, Responsable des services de sage femme et coordonnatrice de maison de naissance, CSSS du Sud de Lanaudière * Responsable de chapitre