TUNISIE 2011 Mortalité Maternelle.Jusqu à quand?

Transcription

1 CARMMA TUNISIE 2011 Mortalité Maternelle.Jusqu à quand?

2 PROGRAMME NATIONAL DE PERINATALITE Dr CHAOUCH MOHAMED DIRECTION DES SOINS DE SANTE DE BASE MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE TUNISIE

3 * Situation : Afrique du Nord Capitale : Tunis Religion Officielle: l Islam langue Officielle : Arabe 10.5 millions habitants Superficie = Km2 and avec 1300 Km de cote. Répartition Administrative en 24 Gouvernorats et 259 Délégations Circonscription sanitaire: %. De la population en milieu urbain et périurbain.

4 Taux d accroissement naturel ( en %)= 1.2% Taux brut de natalité pour 1000 habitants= 17.7/1000 Indice synthétique de fécondité= 2.05 Taux brut de mortalité pour 1000 habitants = 5.7 / Espérance de vie à la naissance= 74.5 Female=76.5, Male=72.5) Pourcentage des dépenses publiques de santé par rapport au budget de l'etat= 6 %.

5 Carte Sanitaire 2085 centres de santé de base 232 circonscriptions sanitaires 220 hôpitaux de circonscription 34 hôpitaux régionaux 13 hôpitaux Universitaires 155 maternités = 108 Maternité périphériques dans un hôpital de circonscription 34 maternités régionales 13 maternités universitaires

6 Historique Les débats relatifs à l émancipation de la femme tunisienne remontent à longtemps ainsi les réflexions de Tahar Hadad au cours des années trente étaient un prélude à l instauration du code du statut personnel en Tunisie après l indépendance. Ce statut a permit à la femme tunisienne un accès facile à l éducation, à la santé et d autres droits socio culturels

7 EVOLUTION DE LA SMI EN TUNISIE En 1959, lancement des premiers centres de protection maternelle et infantile PMI En 1966, lancement du programme de planning familial. Début des années 80, lancement de l intégration des services de santé maternelle dans les soins de santé de base. En 1990, le couronnement par le lancement du programme national de périnatalité

8 PROGRAMME NATIONAL DE PÉRINATALITÉ PROBLÉMATIQUE Environ femmes meurent chaque année de complications associées à la grossesse et à l accouchement 1 décès maternel par minute Pour chaque décès maternel, femmes par an souffrent de complications aiguës et invalidantes (anémie, inflammations pelviennes et stérilité, incontinence, prolapsus utérin, fistule vésico-vaginale) Pays Taux de MM (UNICEF 2008) Pays industrialisés Les pays en développement Afrique SubSaharienne Asie du Sud Moyen Orient et Afrique du Nord Asie de L Est et Pacifique Le Monde 8 / NV 450 / NV 920 / NV 500 / NV 210 / NV 150 / NV 460 / NV

9 PROBLÉMATIQUE Principales causes des décès maternels: (OMS 2006) Autres causes directes et indirectes 27% Hémorragie 25% Dystocie 8% 15% Infections Avortement clandestin 13% 12% Éclampsie

10 PROBLÉMATIQUE (NÉONATOLOGIE) 4 millions de décès néonatals / an ( naissance 28 jours) (UNICEF 2008) 5.7 millions de décès périnatals par an : 2.7 millions de morts nés + 3 millions de décès néonatals dans les 7 jours suivant la naissance / an 98% surviennent dans les pays en développement, 1/3 liés à des complications de l accouchement (OMS 2006)

11 SANTÉ MATERNELLE AMPLEUR DU PROBLÈME EN TUNISIE Le taux de mortalité maternelle en Tunisie est relativement faible comparé à celui dans les pays de la région. Mais reste élevé par rapport aux objectifs. Source de données : Enquête nationale sur la mortalité maternelle 2008: Enquête nationale sur la mortalité maternelle Taux de MM 68,9/ NV Est: 51,6 / NV Ouest: 99,4 / NV 44,5/ NV

12 SANTÉ NÉONATALE AMPLEUR DU PROBLÈME EN TUNISIE la mortalité néonatale représente les 2/3 de la mortalité infantile Source Mortalité Institut national des statistiques Institut national des statistiques mortalité infantile mortalité néonatale 34.9 %o 18.6 %o 17,8%o 22.3 %o 12.4 %o 12%o

13 PROGRAMME NATIONAL DE PÉRINATALITÉ OBJECTIF GENERAL Réduire la mortalité maternelle et périnatale. Réduire la morbidité maternelle et périnatale. Réduire le handicap lié à la grossesse et à l accouchement.

14 OBJECTIFS SPÉCIFIQUES DU PNP Les objectifs du PNP sont régulièrement actualisés dans les plans de développement XI ème plan : Réduire la mortalité maternelle à moins de 35/ NV Améliorer la couverture périnatale dans tous les gouvernorats pour réaliser des taux de couverture: > à 90 % par au moins une consultation prénatale > à 80 % par au moins 5 consultations prénatales > à 70 % par une consultation postnatale Approcher les 100 % d accouchements en milieu assisté Réduire la mortalité infantile à moins de 15%o NV et la mortalité néonatale à moins de 10/1000 NV Réduire les disparités régionales

15 AXES STRATÉGIQUES La standardisation de la surveillance périnatale, La formation / Recyclage des professionnels, L éducation pour la santé, L intégration des activités périnatales et de planification familiale dans les centres de santé de base, L amélioration de la coordination entre les différents niveaux de soins.

16 LES COMPOSANTES DU PNP Les composantes du PNP ont été progressivement développés après son lancement en 1990, La pré nuptialité La surveillance prénatale La surveillance de l accouchement la prise en charge du nouveau né en salle de travail La surveillance post natale et la planification des naissances,

17 AXE 1 STANDARDISATION DE LA PRISE EN CHARGE PÉRINATALE AU 1ER NIVEAU DE SOINS

18 1-LA PRÉNUPTIALITÉ OBJECTIF: Prévenir les maladies transmissibles et héréditaire Dépister et traiter les maladies chroniques Prodiguer de l éducation sanitaire pour les futurs conjoints ACTIVITÉS : Constitution d une Commission Nationale chargée de la mise à jour du contenu de l examen prénuptial (1993). Généralisation et mise au point d un nouveau modèle de Certificat Prénuptial (1995). Mise en place d une Stratégie de Promotion de la Consultation Prénuptiale auprès des Médecins et du Grand Public.

19 LA PRÉNUPTIALITÉ (2) Élaboration et diffusion de modules didactiques et de supports éducatifs

20 2- LA SURVEILLANCE PRÉNATALE Standardisation de la surveillance prénatale Adoption d un calendrier de suivi avec un optimum de 5 consultations dont une est médicale pour la surveillance d une Grossesse à bas risque. Référence des grossesses évaluées à risque de complications vers une structure de santé de niveau 2 ou 3. Règlementation de cette surveillance par une circulaire ministérielle N 8/2006 Développement de l infrastructure de prise en charge 1900 CSB qui assurent plus de consultations prénatales par an,

21 3- LA SURVEILLANCE DE L ACCOUCHEMENT Standardisation de la prise en charge de l accouchement: Utilisation du partogramme comme outil permettant de détecter et référer à temps les femmes à risque de complications obstétricales Surveillance du post partum (la fiche de surveillance du post partum précoce et immédiat) et prise en charge du nouveau né Adoption de critères et normes de transfert Établissement d une matrice des aires de responsabilité dans les maternités régionales

22 - LA SURVEILLANCE DE L ACCOUCHEMENT(2) Développement de l infrastructure 155 maternités : -108 maternités périphériques fournissant des soins obstétricaux de 1er niveau (la norme selon l OMS est de 4 unités de SOE pour habitants soit 80 maternités pour la Tunisie), -33 régionales -14 universitaires fournissant les soins obstétricaux spécialisés Organisation des activités dans les maternités publiques (la circulaire 20/99, responsabilisation d un médecin par maternité périphérique)

23 4- LA SURVEILLANCE POST NATALE Standardisation de la prise en charge : Adoption d un calendrier de suivi pour tous les couples mère-nn: une consultation post natale au 8ème jour et une consultation post natale au 40ème jour Planification des naissances Au cours de la consultation post natale et à tous moment de la vie reproductive Au niveau des structures de SSB et surtout les structures de l ONPF

24 5- LA PRISE EN CHARGE ET LA RÉANIMATION DU NOUVEAU NÉ EN SALLE DE TRAVAIL La mortalité néonatale est un des indicateurs qui reflètent la qualité de prise en charge. La prise en charge du NN en salle de travail est un axe stratégique de la réduction de la MM et néonatale: Production de guides et d algorithmes Appoint des maternités périphériques en matériel de réanimation du NN formation des médecins et des sages femmes sur la réanimation du NN Instauration d un système de RDD sur la mortalité périnatale

25 AXE2 LE DÉVELOPPEMENT DES COMPÉTENCES DES PROFESSIONNELS ET L AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ DE PRISE EN CHARGE

26 Production de modules didactiques et fiches techniques Programme de formation recyclage Supervisions formatives régulières Intégration du Programme de périnatalité dans la formation de base des sages femmes Instauration d un stage d initiation d un mois pour toute sage femme nouvellement recrutée dans une maternité périphérique

27 AXE 3 LA RECHERCHE ET L ÉVALUATION Suivie de l impact du PNP à travers: Enquêtes, système de recueil de l information, évaluation des activités, monitoring,... Exemples: Enquête MM 1994 Enquête CAP 1997, Évaluation du PNP en 2001, Étude sur les transferts effectués à partir des maternités périphériques- 2002, Étude sur les facteurs sociopsychologiques de l accouchement à domicile dans les régions du Centre Ouest- 2002, MICS 2000, MICS 2006, 15èmes JNSP sur la Mortalité Maternelle en Enquête MM 2008

28 AXE 4 L ÉDUCATION POUR LA SANTÉ Pour améliorer le recours, le recrutement et l adhésion des femmes aux différents services par les médias, les professionnels de santé et les différents relais Élaboration et diffusion de supports éducatifs et de spots pour la promotion de l utilisation des services de périnatalité

29 LANCEMENT DE LA STRATÉGIE NATIONALE DE RÉDUCTION DE LA MORTALITÉ MATERNELLE

30 PRINCIPAUX RÉSULTATS ENQUÊTE NATIONALE SUR LA MORTALITÉ MATERNELLE Taux de MM = 68,9 / NV Région Est : 51,6 / NV Région Ouest : 99,4 / NV Causes directes : 70,3% Causes: - Hémorragie : 31.4 % - HTA 19.3 % Décès évitables : 87% Prise en charge inadéquate : 73%

31 STRATÉGIE NATIONALE DE RÉDUCTION DE LA MORTALITÉ MATERNELLE 1998 Cette stratégie constitue une évolution de la stratégie du PNP Axes : 1- Amélioration de la qualité de prise en charge dans les maternités de référence 2- Amélioration de l utilisation des services de périnatalité 3- Amélioration de la coordination entre les différents niveaux de soins 4- Mise en place d un système de surveillance des décès maternels

32 I- Amélioration de la qualité de prise en charge dans les maternités de référence (1) Développement des compétences des professionnels Organisation de séminaires régionaux et nationaux de formation des sages femmes et des médecins sur la prise en charge périnatale compte tenu des besoins formulés par les CRS et le CNS: périnatalité, hépatopathies et grossesse, hémorragies du post partum, Maladies hypertensives et grossesse Élaboration et distribution de protocoles thérapeutiques pour les urgences obstétricales en collaboration avec le collège de gynécologie-obstétrique Supervisions nationale, régionale et locale Réunions périodiques de coordination

33 I- Amélioration de la qualité de prise en charge dans les maternités de référence (2) Renforcement des Ressources Humaines et Matérielles Élaboration de normes de ressources pour les maternités régionales Inventaire, tous les 2 ans, systématique pour les maternités locales, régionales et universitaires Information des directions concernées pour leur dotation en personnel et en équipement Programme de mise à niveau (extension, équipement )des maternités régionales Renforcement en RH et RM en fonction des priorités

34 I- Amélioration de la qualité de prise en charge dans les maternités de référence (3) Organisation Circulaire ministérielle (n 20 du 8 mars 1999) précise l organisation des activités dans les maternités publiques: circuit d accueil et de prise en charge Établissement d une matrice des aires de responsabilité dans les maternités régionales

35 II-Amélioration de l utilisation des services de périnatalité (1) Sensibilisation de la population à l utilisation des services SMI Élaboration et diffusion de spots pour la promotion de l utilisation des services de périnatalité Production et diffusion de supports éducatifs sur les complications obstétricales et les signes de danger

36 II-Amélioration de l utilisation des services de périnatalité (2) Amélioration de la qualité de prise en charge dans les structures de 1ére ligne (1) Développement de standards de qualité dans les programmes SMI Désignation, de médecins responsables dans les maternités périphériques Implication du médecin dans la surveillance prénatale (consultation médicale au 4 ème mois de grossesse ) Élaboration et distribution d un guide d encadrement et de supervision de la sage femme au profit des médecins responsables des maternités périphériques

37 II-Amélioration de l utilisation des services de périnatalité (3) Amélioration de la qualité de prise en charge dans les structures de 1ére ligne (2) Formation sur la prise en charge périnatale Ciblage des régions, qui ont enregistré des taux de couverture inférieurs aux taux nationaux, par des plans d actions spécifiques. Réalisation d études et d enquêtes pour éclairer les décisions

38 III- Amélioration de la coordination entre les différents niveaux de soins (1) Responsabilisation d un médecin par maternité périphérique pour l encadrement, la gestion et la coordination des activités périnatales. Instauration d un stage d initiation d un mois pour toute sage femme nouvellement recrutée dans une maternité périphérique. Établissement de textes règlementaires visant: l amélioration de l admission des femmes transférées qui doivent obligatoirement être examinées par le gynécologue. la systématisation de la rétro-information l organisation de réunions périodiques d encadrement et de coordination technique entre la maternité régionale et les équipes périphériques.

39 III- Amélioration de la coordination entre les différents niveaux de soins (2) Constitution de comités régionaux de suivi des décès maternels qui ont parmi leurs prérogatives d évaluer la situation régionale, de proposer les mesures correctrices et d assurer le suivi de leur réalisation. Supervisions nationale, régionale et locale des activités Réunions périodiques de coordination Séniorisation des gardes.

40 IV- Mise en place d un système de surveillance des décès maternels (1) circulaire ministérielle (26/99) les procédures et les modalités organisationnelles Objectifs du système : Fournir les données nécessaires pour la mise en place d actions correctrices au niveau régional, Mobiliser les professionnels de la santé pour une amélioration de la qualité des prestations en obstétrique, Surveiller à l échelle nationale les progrès accomplis dans la lutte contre la mortalité maternelle et adapter les stratégies en conséquence.

41 IV- Mise en place d un système de surveillance des décès maternels (2) ETAPES 1- Identification des décès FAR (Bureau des Entrées) : chaque décès de femme en âge de reproduction(15-49 ans) dans un établissement sanitaire est notifié par le responsable du Bureau des Entrées dans un registre spécifique Et il en informe le médecin responsable local de ce système pour cette établissement 2- Identification des décès maternels parmi les décès FAR (MRL) le Médecin Responsable Local du SSDM identifie parmi les DC de FAR les décès à caractère maternel, selon la définition de l OMS. Il en informe les autorités sanitaires régionales 3- Investigation du décès maternel (Gynécologue) -Etude du cas, identification des causes, du caractère évitable et les défaillances dans la prise en charge ou l'organisation du Système de soins. -- Présentation du rapport au Comité Régional de Suivi

42 4-. Le Comité Régional de Suivi CRS - Composition : les autorités sanitaires régionales et les professionnels ayant eu contact avec le DC -Réunion du CRS : à l occasion de chaque DC et au moins 4 fois/ an -. Identification des actions à entreprendre (CRS). Suivi des actions. Evaluation des progrès réalisés dans l atteinte des objectifs 5- Comité national de Suivi CNS: -Composition : représentants du Ministère de la santé publique et experts en GO et AR - Réunions: au mois 2 fois/an. Suivi de la stratégie nationale (CNS). Analyse anonyme des rapports. Evaluation et recommandations pour la stratégie nationale

43 LES ACQUIS

44 La surveillance prénatale 91,90% 96% 58% 57,30% 67,50% 28,30% couverture prenatale par au moins une consultation couverture prenatale par quatre consultations

45 Développement du taux d accouchement en milieu assisté 71,3% 90,3% 94,5% 28,7% 9,7% 5,5% accouchement en milieu assisté accouchement à domicile

46 Développement des couvertures postnatale et contraceptive 59,3% 51,3% 49,8% 62,5% 60,2% 39,3% couverture postnatale couverture contraceptive

47 Estimation de la mortalité maternelle p NV 68,9 Enquête nationale 1994 et 2008 SSDM ,6 42,3 37,8 36,5 44,

48 Causes des décès maternels Hemorragie HTA gravidique M cardiovasculaires Infections 48% 45% 44% 27% 33% 11% 19% 9% 17% 17% 11% 11% 9% 6% 13% 9% 4% 16% 7% 2% L hémorragie constitue toujours la 1ére cause des DC maternels = en moyenne 39%

49 Évitabilité des décès maternels 78% 81% 79% 78% 84% 22% 19% 21% 22% 16% evitables inevitables

50 Facteurs liés au décès lies a femme Lies a un defaut PEC Insuffisance RH Insuffisance RM gravite pathologie 70% 69% 50% 39% 52% 39% 35% 37% 27% 17% 10% 9% 4% 5% 0% En moyenne, 50% des DC maternels sont liés à un défaut de prise en charge Les facteurs liés à la femme tendent vers la baisse

51