CNCHG 21/22 novembre 2008

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1 CNCHG 21/22 novembre 2008

2 Pourquoi changer nos habitudes? Goût du changement Goût de l exotisme Nouveau défit Ou véritable avancée

3 Faisabilité Expérience Européenne Patient (43% de la totalité), Échec de ponction 2,4% (98%) succès d intervention, 1,3% complication cardiaque majeure Stents : 99% de succès, 11% de pose multiple Rotablator : 42 patients, avec des fraises de 1,25 ou 1,5 mm 3 patients (0,2%) ont eu recours à une réparation chirurgicale pour faux anévrysme ou fistule artério-veineuse Coût moyen 67% d une procédure par voie fémorale Fajadet: J Invasive Cardiol 8(suppl D)13D, 1996

4 Faisabilité Complication locale la plus fréquente : l occlusion de l atère radiale Souvent peu ou pas sympotomatique 2 à 5% des procédures avec 50% de recanalisation à 1 mois Heintzen MP, Herz. 1998;23:4 Saito S, et al.catheter CardiovascInterv.1999 ;46:37 Jang-Young Kim,etal.YonseiMedical J.2005;46:503 Dépend de la taille du cathéter :J I interv Cardiol 2000,15:343 8F : 14.3% 7F : 6.52% 6F : 0.43%

5 Faisabilité MACE J Am Coll Cardiol 2004;44:349 56

6 Faisabilité Complication au point de ponction J Am Coll Cardiol 2004;44:349 56

7 Confort pour le patient Cooper et al/ Am Heart J 138/430, 1999

8 Confort pour le patient 200 patients : voie radiale vs fémorale Alitement 10,4 / 3,6 h (p<0,0001) Moins inconfort avec amélioration à la mobilité Nette préférence pour l accès radial (p<0,0001) Diminution du coût : 2.299$ vs 2.010$ (p<0,0001) Nette préférence Pour le voie radiale Pas de préférence Nette préférence Pour le voie fémorale Cooper et al/ Am Heart J 138/430, 1999

9 Sujets âgés Louvard et al, OCTOPLUS study: Am J Cardiol, 2004

10 Sujets âgés Suivi coronarien Louvard et al, OCTOPLUS study: Am J Cardiol, 2004

11 Sujets âgés Résultats Louvard et al, OCTOPLUS study: Am J Cardiol, 2004

12 IDM en urgence 213 pts dans les 12h suivant la douleur 56 pts non éligibles 157 pts randomisés 80 Radiales 77 Fémorales 8 pts : artère responsable de petit calibre 77 inclus dans le groupe Radiale 72 inclus dans le groupe Fémorale TEMPURA Saito et al: CCI, 2003

13 IDM en urgence Taux de succès : Radiale 96,6% vs Fémorale 97,1%) MACE : récidive IDM, nécessité de nouvelle revascularisation sur le même site, Mort cardiaque au cours de l hospitalisation et à 9 mois TEMPURA Saito et al: CCI, 2003

14 IDM en urgence Radiale Fémorale Jours TEMPURA Saito et al: CCI, 2003

15 Sujets obèses Etude rétrospective pts de Janvier 2002 à Juillet 2003 Cox et al:am J Cardiol Nov 1;94(9):1174-7

16 Sujets obèses Cox et al:am J Cardiol Nov 1;94(9):1174-7

17 Sujets obèses Complications vasculaires Cox et al:am J Cardiol Nov 1;94(9):1174-7

18 Sujets obèses = 60% P=0,048 = 80% P=0,040 Cox et al:am J Cardiol Nov 1;94(9):1174-7

19 Le risque hémorragique ACT de Janvier 1999 à Décembre PAC dans les 10 j. fémorale 219 Radiale 90 brachiale radiale fémorale 43 brachiale Transfusés 110 (1.4%) non transfusés (98.6%) Transfusés 868 (2.8%) non transfusés (97.2%) Mortalité à 1 an 26 (23.6%) Mortalité à 1 an 200 (2,5%) Mortalité à 1 an 196 (22.6%) Mortalité à 1 an (3.4%) M.O.R.T.A.L Study

20 Le risque hémorragique Facteurs prédisposants : Age, Sexe, Procédure en urgence, ATCD de revascularisation, diabète + Insuffisance Rénale M.O.R.T.A.L Study

21 Le risque hémorragique M.O.R.T.A.L Study

22 Réduction du risque hémorragique Méta-analyse canadienne récente 21 Etudes inclues : patients Saignement majeur défini comme Hémorragie mortelle Hémorragie intra-cranienne Saignement associé à une chute de l Hb nécessitant soit une transfusion, soit une intervention chirurgicale

23 Réduction du risque hémorragique Méta-analyse canadienne récente La voie radiale diminue de 73% le risque de saignement maje Mais augmentation de 3 min du temps de procédure (statistiquement significatif), cette différence se réduit avec l expérience de l opérateur

24 Facteurs limitants Sélection des patients : Test d Allen ou oxymétrique Diamètre de la radiale (écho-doppler) Jeune (+ de spasme, intérêt de l anesthésie) Femme (artère plus petite, + de spasme) Particularités anatomiques Précautions particulières : Prévention du spasme Prévention de la thrombose Echange sur guide Sondes dédiées Abord droit/gauche

25 Expérience du CH Aix en Pce Début de l utilisation de la voie radiale : septembre opérateurs : 1 seul expérimenté pour cette voie Pas d anesthésiste Test d Allen ou oxymétrique systématique Prévention du spasme : 1 à 2 mg d Isoptine dans l introducteur radial en début de procédure Pas de prévention de le thrombose

26 Expérience du CH Aix en Pce

27 Expérience du CH Aix en Pce Opérateur 1 * Opérateur 2 Opérateur 3 * Opérateur ayant une expérience de la voie radiale avant septembre 2005

28 ) DE LA VOIE FEMORALE A LA VOIE RADIALE POUR LE CATHETERISME CARDIAQUE Debeuret C 1, Felix D 1, Boulain L 2, Rahal Y 2, Jouve B 2, Chaudoreille M-M Service Pharmacie, 2- Service de Cardiologie - Centre Hospitalier du Pays d Aix (CHPA) Bilan financier après 6 mois de mise en place : (De Novembre 2005 à Avril 2006) Une économie de euros a pu être générée par la moindre utilisation des systèmes de fermeture percutanée pour la voie fémorale.

29 ) DE LA VOIE FEMORALE A LA VOIE RADIALE POUR LE CATHETERISME CARDIAQUE Debeuret C 1, Felix D 1, Boulain L 2, Rahal Y 2, Jouve B 2, Chaudoreille M-M Service Pharmacie, 2- Service de Cardiologie - Centre Hospitalier du Pays d Aix (CHPA) Cette étude a confirmer l intérêt de cette nouvelle voie d abord même si celle-ci ne peut se substituer complètement à la voie fémorale. Des difficultés sont encore rencontrées dans l accès aux coronaires par cette voie. Dans certaines coronarographies difficiles un cathéter guide d angioplastie a été utilisée (surcoût d environ 40 euros pour l examen). Actuellement (1 an de recul), la technique est mieux maîtrisée et ce cathéter guide n est plus utilisé. La procédure par voie radiale est en générale un peu plus longue en raison de cette difficulté d accès. Cette voie a généré l introduction de nouvelles références et donc une immobilisation de stocks mais largement compensée par les économies globalement engendrées tout en apportant un réel bénéfice au patient et au cardiologue.

30 Expérience du CH Aix en Pce Résultats : (pas de données statistiques) Diminution du risque hémorragique Diminution du coût Amélioration du confort des patients (demande des patients) Sortie le jour même pour les coronarographies Lever plus tôt, le jour même sauf phase aigue Après une courbe d apprentissage, la gestion de la procédure est similaire à la voie fémorale. Quelques complications locales sans conséquence

31 Conclusion La voie radiale peut être l accès prioritaire pour les examens angiographiques. Diminue les complications hémorragiques Améliore le confort du patient Diminue le coût des procédures Les complications locales sont rares et souvent sans conséquence Mais Elle n élimine pas complètement la voie fémorale Nécessite une courbe d apprentissage 2 limitations : configuration anatomique particulière et diamètre de l artère