PLAIDOYER POUR UNE UTILISATION RAISONNEE DES ANTI-INFLAMMATOIRES EN ODONTO-STOMATOLOGIE

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1 PLAIDOYER POUR UNE UTILISATION RAISONNEE DES ANTI-INFLAMMATOIRES EN ODONTO-STOMATOLOGIE K. SOUAGA *, A. ADOU *, D. AMANTCHI, Y. ANGOH * INTRODUCTION L observation fréquente de cellulites maxillo-faciales diffuses ou diffusées d origine dentaire en rapport avec une utilisation inadéquate d anti-inflammatoires, oblige à faire une mise au point quant à l emploi de ces substances. Avant d aborder l utilisation proprement dite des antiinflammatoires, des rappels sont nécessaires. I - RAPPELS A) L inflammation et ses étiologies en Odonto-Stomatologie L inflammation est un processus général de défense et d adaptation de l organisme à toute agression tissulaire. En effet, lorsqu un élément étranger (un micro-organisme par exemple) pénètre dans l organisme, celui-ci réagit en mettant en jeu de nombreux systèmes biologiques : cellulaire (polynucléaires, macrophages, lymphocytes, plaquettes,... ), immunitaire (histamine, prostaglandines, anticorps,... ). Ceci, dans le but de circonscrire voire d éliminer le corps étranger agresseur qui, de son côté, tente de se développer et d envahir l organisme tout entier. L inflammation apparaît donc comme une réaction de défense de l organisme face à une agression. Elle va se traduire par les 4 signes cardinaux de CELSE : la rougeur, la chaleur, la tumeur et la douleur. En fonction de la virulence de l élément étranger, l inflammation peut se dérouler dans des limites raisonnables et l agresseur est éliminé. Mais des fois, elle peut être importante et prolongée avec pour conséquence, un risque d altération plus ou moins définitive du tissu concerné (5). Cette situation s observe surtout lorsque l inflammation est consécutive à une agression microbienne. Dès lors, il est impérieux de supprimer la cause et non de se contenter de combattre directement l inflam- Service de Pathologie et Chirurgie Odonto-Stomatologiques et Maxillo-faciales C.C.T.O.S. - C.H.U de Cocody - Abidjan Adresse de l auteur : Dr. SOUAGA K. - UFR d Odonto- Stomatologie - 22 BP 1231 Abidjan (Côte d Ivoire). mation. Ainsi donc, au cours des inflammations d origine infectieuse, l administration exclusive de substances antiinflammatoires loin d être bénéfique, va inhiber le chimiotactisme des cellules de défense de l organisme et favoriser la diffusion de l infection. Il en est de même en cas d administration d anti-inflammatoire associée à une antibiothérapie inadaptée, inefficace sur le genre causal. Au niveau de la sphère buccale, trois causes peuvent être à l origine d un processus inflammatoire. Ce sont : le traumatisme, l infection (qui est l étiologie la plus fréquente) et les affections dégénératives (3). B) Les anti-inflammatoires 1) Les différents types d anti-inflammatoires En fonction de leurs modes d action, on en distingue 3 types : - les anti-inflammatoires stéroïdiens (AIS) - les anti-inflammatoires non stéroïdiens (A.I.N.S.) - et les anti-inflammatoires enzymatiques (6,7) 2) Les modes d action des anti-inflammatoires a) Les anti-inflammatoires stéroïdiens (A.I.S) ou corticoïdes (voir fig. 1) Ils agissent sur toutes les composantes de l inflammation en s opposant à l action de la phospholipase A2 qui est l enzyme catalysant la libération de l acide arachidonique, à partir de la membrane cellulaire. L acide arachidonique est un constituant normal des membranes cellulaires. Il joue un rôle majeur dans l inflammation car à l origine de la production des leucotriènes, des prostaglandines, du thromboxane A2 et du Paf- Acether (6,7). Les anti-inflammatoires stéroïdiens bloquent donc, la libération de l acide arachidonique à partir des membranes cellulaires. Ils ont donc une action globale et rapide sur l inflammation. b) Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (A.I.N.S.) Ils n agissent que sur une partie de la composante inflammatoire.

2 Les A.I.N.S. bloquent la dégradation de l acide arachidonique par la voie de la cyclo-oxygénase. Ils s opposent donc à la production des prostaglandines et du thromboxane A2. Ils agissent également sur la composante cellulaire de l inflammation en bloquant la mobilité de cellules notamment les macrophages. Les A.I.N.S. ont une action réduite par rapport à celle des A.I.S. Schématiquement, les modes d action des A.I.S. et des A.I.N.S. peuvent se résumer comme suit : Figure 1 : Modes d action des anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens Phospholipase A2 Phospholipides membranaires - AIS Acide arachidonique AINS Cyclo-oxygénase Lipo-oxygénase Paf-acether Prostaglandines Thromboxane A2 Leucotriènes (Inflammation) (Hémostase) (Allergie) c) Les anti-inflammatoires enzymatiques Ils ont une mode d action totalement différent des précédents. Ils ont une action purement protéolytique en dégradant les éléments cellulaires et circulants (6). 3) Incidents et Accidents dus aux anti-inflammatoires L utilisation des anti-inflammatoires par voie systémique ou locale (en particulier sur de larges surfaces cutanées) expose à de nombreuses complications (5, 10). Leur fréquence et leur gravité sont fonction du terrain, de la posologie et de la durée du traitement (5). Sans prétendre énumérer tous les incidents et accidents, il est bon de retenir quelques uns qui nous paraissent essentiels. a) Les anti-inflammatoires ont une action irritante au niveau gastro-intestinal. Seuls les anti-inflammatoires enzymatiques ne présentent pas ce risque (5,6,7). b) Les anti-inflammatoires ont un effet inhibiteur voire suppresseur sur les défenses de l organisme en freinant la migration et l activité phagocytaire des polynucléaires et des macrophages sur le site de l inflammation, en freinant la production et/ou l activité de nombreux médiateurs, en inhibant l activité de nombreux facteurs chimiotactiques,... de telle sorte qu ils favorisent la diffusion de l infection (2, 4, 6, 7, 8). c) En inhibant la production du thromboxane A2, les A.I.N.S. inhibent par la même occasion l agrégation plaquettaire. Ils favorisent donc la survenue d hémorragie (5, 7, 9). d) L utilisation d A.I.N.S. expose à des risques de manifestations immuno- allergiques (principalement cutanées) de gravité variable (5,7). 4) Contre-indications des anti-inflammatoires La prescription d anti-inflammatoire est interdite en cas de : - ulcère gastroduodénal en évolution voire en cas de troubles gastro-intestinaux, - a ffection bactérienne ou mycosique non contrôlée par un traitement spécifique, - affection virale, - hypersensibilité aux anti-inflammatoires, - immuno-dépression, - trouble de la coagulation, 17

3 - antécédent allergique (asthme, urticaire ), - insuffisance hépatique ou rénale, A.I.N.S. - grossesse (dans le dernier trimestre). IL - MÉFAITS DES ANTI-INFLAMMATOIRES EN ODONTO-STOMATOLOGIE QUELQUES CAS RELEVÉS DANS LA LITTÉRATURE. 1) SCHEFFER P. et col. (8) du Centre Hospitalier de Villeneuve Saint-Georges (France) ont observé en 10 ans ( ) : cas d infections cervico-maxillo -faciales d origine dentaire dont : - 14 cas graves parmi lesquels 9 (soit 64%) en rapport avec une absorption d anti-inflammatoire, - 4 cas (soit 44%) sur les 9 graves ont été mortels. 2) ASSA A. et col. (2) du C.H.U de Cocody (Côte d Ivoire) ont observé en 9 ans ( ) : - 46 cas de cellulites odontogènes diffuses donc graves dont 24 cas (soit 52%) en rapport avec une prise d anti-inflammatoire. - 7 cas (soit 29%) sur 24 ont été mortels. 3) GADEGBEKU S. et col. (4) du C.H.U de Cocody - Abidjan (Côte d Ivoire) ont observé en 11 ans ( ) : cas de cellulites graves de la face dont : (soit 71,5%) en rapport avec une utilisation d anti-inflammatoire, - 12 cas (soit 4,12%) sur 291 ont été fatals. Au delà de ces exemples, il faut retenir que l utilisation d anti-inflammatoire par automédication ou sur une prescription inadaptée peut avoir des conséquences très graves. Tous les auteurs sont unanimes sur ce point. Cela est d autant plus vrai que dans nos pays en développement et sans sécurité sociale, les malades n arrivent pas toujours à honorer totalement les ordonnances. De telle sorte que, lorsqu à l occasion d une consultation odonto-stomatologie, il est prescrit à un patient concomitamment un antibiotique, un anti-inflammatoire et des bains de bouche, celui-ci a très souvent tendance à commencer le traitement par le ou les médicaments les moins chers c est-à-dire par l antiinflammatoire et/ou les bains de bouche. Par ailleurs, le conditionnement habituel des antiinflammatoires (utilisables par vole orale) offre plus de gélules ou de comprimés par rapport aux antibiotiques. Si les posologies ne sont pas adaptées, il y a un risque de poursuite du traitement anti-inflammatoire au delà de l antibiothérapie. Pire, le patient peut interrompre les prises d anti-inflammatoire. Le reste des comprimés ou des gélules peut être réutilisé plus tard sans avis médical ou être offert à un parent, un ami, etc... à l occasion d une odontalgie avec tous les risques que cette automédication comporte. III - RÉSUMÉ DE QUELQUES COMPLICATIONS INFECTIEUSES OBSERVÉES DANS NOTRE SERVICE AU C.C.T.O.S. DU C.H.U DE COCODY Observation n 1 K K - Elève de 17 ans, sans antécédent pathologique, - Consulte pour un abcès intraorbitaire gauche secondaire à la mortification de 24 évoluant depuis 1 semaine et traité par chymotrypsine + amoxicilline (1 g/j) sans succès, - Arrêt du traitement initial, - Drainage pour décongestionner l orbite, - Antibiothérapie à base de fluoroquinolone (péfloxacine), - Patient est revu tous les 2 jours pendant 1 semaine, - Guérison sans séquelle oculaire en quelques mois. Observation n 2 Y K - Agent de bureau âgé de 27 ans, - Odontalgies traitées par automédication à l acide niflumique (NIFLURIL), - 48 h après, tuméfaction jugale droite, - A notre consultation, cellulite aiguë suppurée génienne droite en rapport avec la mortification de 16, - Arrêt du traitement anti-inflammatoire, - Drainage endobuccal + antibiothérapie (à base d amoxicilline + métronidazole), - Ouverture chambre pulpaire de 16, - Cinq jours après, résolution de la tuméfaction, - Traitement conservateur de 16. Observation n 3 - N.G., écolier de 9 ans est accompagné par sa mère à notre consultation pour une cellulite aiguë suppurée, diffusée à la région sous mylohyoïdienne droite en rapport avec la mortification de 46, - Patient traité depuis une dizaine de jours par de l acide niflumique + massages à l eau chaude, - Arrêt de l anti-inflammatoire et des massages, - Drainage + antibiothérapie (à base d amoxicilline + métronidazole), 18

4 - 7 jours après, évolution favorable permettant le traitement chirurgical de la dent causale. Après tout ce qui précède, faut-il bannir les anti-inflammatoires de nos prescriptions? Notre réponse est négative. Alors, quand peut-on prescrire un antiinflammatoire en Odonto-Stomatologie? IV - INDICATIONS DES ANTI-INFLAMMATOIRES EN ODONTO-STOMATOLOGIE 1) Les anti-inflammatoires stéroïdiens (A.I.S ou glucocorticoïdes) a) Leurs indications ont tendance à se développer notamment en chirurgie buccale, dans les pays développés (6). Les A.I.S. trouvent leur place en Implantologie, lors d interventions nécessitant un grand délabrement ou un décollement important ou lors d avulsions de dents flirtant avec le canal mandibulaire (ou canal dentaire inférieur). Leur utilisation sera de courte durée (au maximum 4 jours) et se fera de préférence le matin pour respecter la sécrétion physiologique du cortisol (6). Dans nos pays en développement, l utilisation des glucocorticoïdes doit être exceptionnelle d autant plus que l oedème ou les douleurs redoutés peuvent être e fficacement combattus par l application d une poche de glace associée à un antalgique ou à un anti-inflammatoire non stéroïdien. b) Les corticoïdes d action rapide (bétaméthasone, dexaméthasone, hemisuccinate d hydrocortisone,... ) ont toujours leur place dans la pharmacopée d urgence notamment au cours des accidents allergiques. c) Par ailleurs, les corticoïdes rentrent dans la composition de certaines poudres fréquemment utilisées lors des traitements radiculaires (en Endodontie). 2) Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (A.I.N.S.) (cf. tableau 2) a) En Chirurgie, les AINS seront prescrits chaque fois qu il risque d apparaître un oedème, une tuméfaction. Ici encore, une antibiothérapie adaptée sera prescrite simultanément et obligatoirement. La durée de l antibiothérapie sera toujours supérieure à celui du traitement anti-inflammatoire de 48 heures au moins (3, 6). b) En Traumatologie, les A.I.N.S. aident à limiter ou à résorber les œdèmes. Une prescription antibiotique se fera dans les mêmes conditions que précédemment, si les lésions sont ouvertes à la peau ou dans la cavité buccale. c) En Endodontie, les AINS peuvent être utilement prescrits lors des desmodontites ou des inflammations périapicales consécutives aux traitements canalaires. Une prescription antibiotique adaptée sera associée dans les mêmes conditions que précédemment (1, 3, 10). d) Lors des syndromes inflammatoires ou traumatiques de l articulation temporo-mandibulaire, les AINS présentent un certain intérêt (3). e) En Prothèse, les AINS permettent de combattre les douleurs (parfois vives) induites par les prothèses trop compressives quoi que très souvent, les antalgiques suffisent. f) En Orthopédie dentofaciale, les AINS peuvent être utiles lors des algies en rapport avec les traitements par systèmes multibagues. 3) Les anti-inflammatoires enzymatiques (cf. tableau 3) : bien que ayant une activité minime par rapport aux 2 groupes précédents, ils ont le gros avantage d être bien tolérés par le tractus digestif (5, 6, 7). Ils conviennent aux patients ayant des antécédents gastro-intestinaux. CONCLUSION Les anti-inflammatoires ont encore leur place sur nos ordonnances et dans notre arsenal thérapeutique. Mais leur prescription doit être prudente : ils potentialisent tous l infection. Par ailleurs, les AINS favorisent les hémorragies. Lors des inflammations d origine infectieuse, la prescription d anti-inflammatoire au départ, est déconseillée voire dangereuse ; elle ne pourra éventuellement se faire que lorsque le traitement antibiotique (associé ou non à un traitement chirurgical) aura fait la preuve de son efficacité (2, 3, 8). 19

5 Quelques anti-inflammatoires stéroïdiens (ou corticoïdes) utilisés en Odonto-Stomatologie (Liste non limitative) DCI Noms Présentations Doses/24 H Commerciaux Attaque Entretien Bétaméthasone Celestène Comp. à 0,5 mg 4 à 6 mg 0,5 à 2 mg Sol. inject. à 4,8 et 20 mg 4 à 20 mg / Déxaméthosone Decadron Comp. à 0,5 mg 4 à 6 mg 0,5 à 1 mg Soludecadron Sol. inject. à 4 mg 4 à 20 mg / Méthyl-prednisolone Medrol Comp. à 4 mg 32 à 48 mg 4 à 16 mg Solumedrol Sol. inject à 20, 40 et 120 mg 40 à 120 mg / Prednisone Cortancyl Comp. à 1,5 mg 40 à 60 mg 5 à 20 mg Prednisolone Solupred Comp. à 5 et 20 mg mg 5 à 20 mg Dose moyenne : 1 mg/kg/24 h (6) Tableau 2 : Les anti-inflammatoires non stéroïdiens utilisés en Odonto-Stomatologie (Liste exhaustive) (5, 7, 10, 11) Classes DCI DC Présentations Dose adulte / 24 H Acide acéthylsalicylique Aspirine (100, 500 mg) Comprimés 3-6 g Salicyles Acétylsalicylate de lysine Aspégic (180, 250, 500, 1000 mg et 1 g) Sachets, Amp.inject. et dérivés Acétylsalicylate de sodium Catalgine (0,10-0,25-0,50-1 g) Sachets Diflunisal Dolobis 250 Comprimés mg Tabalon (200, 400 mg) Comprimés mg Ibuprofène Pacifene Comprimés Fenalgic 400 mg Comprimés Kétoprofénique Profenid (50, 100 mg) Gélules, comprimés mg Propioniques Acide tiaprofénique Surgam (100, 200, 300 mg) Comprimés, suppo mg Naproxène Naprosyne (250, 500, 1000 mg) Comp., suppo mg Fénoprufène Nalgésic 300 mg Comprimés mg Acide niflumique Nifluril (250, 400, 700 mg) Gélules, supppo mg Fenamates Acide méfénamique Ponstyl (250, 500 mg) Compr., suppo mg ou Acide méfénamique Ponstyl (250, 500 lgà Compr., Suppo mg Anthraliniques Voltarène (25, 50, 100, 75 mg) Compr., suppo., amp. inject mg Diclofénac Cataflan (25, 50 mg) Comprimés Olfen (25, 50, 100 mg) Capsules, rectocapsules Piroxicam Feldène 10 mg Gélules mg Oxicams Ténoxicam Tilcotil 20 mg Compr., suppo. et et pourdre pour I.M mg Divers Acide bucloxique Esfar 400 mg Comprimés

6 Tableau 3 : Quelques anti-inflammatoires enzymatiques DCI DC Présentations Posologie adulte/24 H Alpha-amylase Maxilase Comprimés 1 comp. x 3 Sirop 1 c. à S. x 3 Bromélaine Extranase Comprimés 3 comp. x 3 Chymotrypsine Alphachymo- Comprimés 2 comp. x 3 à 4 Trypsine Serrapeptase Dazen Comprimés 3 à 4 comp. Trypsine + ribonucléase Ribatran Comprimés 3 à 4 comp. + chymotrypsinogène DCI : Dénomination Commune Internationale DC : Dénomination Commerciale RÉSUMÉ La fréquence et la gravité des complications liées à l utilisation inappropriée des anti-inflammatoires en Odonto-Stomatologie ont amené les auteurs à attirer l attention des praticiens sur les dangers liés à ces substances. Bien que n étant pas à bannir des prescriptions, les auteurs précisent les conditions dans lesquelles les anti-inflammatoires doivent être prescrits en Odonto-Stomatologie. Mots clés : Anti-inflammatoires - Indications - Odonto- Stomatologie. SUMMARY Plea for a reasoned anti-inflammatories drugs use in dental and oral surgery After a reminder of different anti-inflammatories drugs actions and from examples taken in the literature and their department, the authors show how these drugs can be dangerous. Without forbidding these drugs in Dental and Oral surgery, the authors precise the conditions for their prescriptions in our developing countries. Key-Words - Anti-inflammatories -Dental Surgery - Oral surgery - Indications. BIBLIOGRAPHIE 1 - ARCANGIOLI M. Les urgences en Endodontie Actual. Odontostomatol. 157 : 67-74, ASSA A., ADOU A., CREZOIT G.E., SIDIBE C.A., BILE J.L., ANGOH. Y., BOUILLET D. N., GADEGBEKU S., VILASCO J. Les cellulites diffuses et anti-inflammatoires Rev. Col. Odontostomatol. Chir. Maxillo fac. Afr. 3, 3 : 25-27, CHAPPAT C. L inflammatoire en Odonto- stomatologie. L intérêt des A.I.N.S. Chir. Dent. Fr. 61, 588 : 43-44, GADEGBEKU S., CREZOIT G. E., AKA G. K. F., OUATTARA B. Les cellulites et phlegmons maxillofaciaux graves en milieu africain. Rev. col. Odonto- stomatol. Chir. Maxillofac. Afr. 2, 2 : 8-11, LECHAT P., CALVO F., DE CREMOUX P., GIROUD J. P.,LAGIER G., LECHAT ph., ROUVEIX B., WEBER S. Médicaments de l inflammation. In: Pharmacologie médicale pp : MASSON, Edit., Paris, LIMBOUR P., DE MELO G. La prescription post-opératoire en chirurgie buccale. Actual. Odonto-stomatol., 190 : , MUSTER D. Les médicaments de l inflammation. Encycl. Méd. Chir. stomatologie C-10, SCHEFFER P., OUAZZANI A., ESTEBAN J., LERONDEAU J.-Cl. Infections graves cervico-faciales d origine dentaire. Rev. stomatol. Chir. Maxillo-fac. 90, 2 : , SOUAGA K., CREZOIT G. E., KOUAME P. A., AMANTCHI D.,GADEGBEKU S., ANGOH Y. Approche étiologique des accidents hémorragiques dans les suites d extractions dentaires. A propos de 60 cas. Rev.Col. Odonto-stomatol. Maxillofac. Afr. 3, 1 spécial : 50-55, SOUAGA K. Prescriptions médicamenteuses en Odontologie Conservatrice. Thèse chir. Dent. n Nantes, VIDAL Dictionnaire e Edition, Paris cedex