FICHE DE DECLARATION DES CAS DE PALUDISME D IMPORTATION ET AUTOCHTONE EN FRANCE

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1 CNR Paludisme Fiche n : FICHE DE DECLARATION DES CAS DE PALUDISME D IMPORTATION ET AUTOCHTONE EN FRANCE 1. Identification du patient Identifiant CNR: Année: Identifiant patient:. Nom * : Prénom * :. Date de naissance * (jj/mm/aaaa): Nom jeune fille : Age : Sexe : Lieu de naissance (ville ou village):. 2. Origine Ethnie : Si Africain, localisation :.... Année d'installation en France (si Africain vivant en France):. Pays de naissance :. Pays d'origine (si différent du pays de naissance): Pays de résidence (si > 6 mois /les 12 derniers mois):. 3. Cas spéciaux S'agit-il d'un paludisme autochtone? (transmis en France non endémique) Oui Non NSP Congénital Accidentel (AES, Greffe,...) Transfusionnel Aéroportuaire Suspicion d'autochtone vrai Cryptique S'agit-il d'une femme enceinte ou parturiente? : Oui Non NSP Date des dernières règles (DDR) :. (jj/mm/aaaa) Semaines aménorrhées (SA) :... Maternité assurant le suivi de cette grossesse (Adresse en clair):.. Gestité :..... Nombre de grossesse en zone d'endémie : Date de la première prise en charge médicale de cette grossesse :.. S'agit-il d'un patient immunodéprimé connu? Oui Non NSP VIH CD4/mm3 :... Greffe (organes solides ou moelle) Corticoïdes au long cours/immunosuppresseur Cancer organes solides Hémopathie maligne Autres Si autre précisez :.. S'agit-il d'un diagnostic post-mortem? Oui Non NSP S'agit-il d'un diagnostic fait hors France non endémique? Oui Non NSP S agit-il d une rechute? Oui Non NSP S'agit-il d'un accès de reviviscence? Oui Non NSP S'agit-il d'un transfert en provenance d'un autre hôpital? Oui Non NSP Si oui, nom hôpital provenance du transfert :..... Autres situations particulières, précisez : Caractéristiques du séjour en zone d endémie Pays d'endémie visité 1 :.. Pays d'endémie visité 2 : Date de départ en zone d'endémie : Date retour (ou d'arrivée en France pour les résidents en ZE) :.... Durée du séjour, si dates arrivée et départ non précisées (en semaine) :. Autres pays d'endémie visités (durant les 4 dernières années) : Oui Non NSP Autres pays d'endémie1 : Autres pays d'endémie 2 :.Nature du séjour en zone d'endémie (ZE) : Pays endémies visités autres commentaire :.. Résidence durant le séjour Urbain strict Rural Itinérant / Mixte NSP Fréquence des séjours durant l'année 1 ou moins > 1 NSP 5. Prophylaxie Protection Personnelle Anti-moustiques Oui Non NSP Répulsifs cutanés : Régulière Episodique Non Moustiquaires imprégnées : Régulière Episodique Non Vêtements imprégnés : Régulière Episodique Non Autres protections : Régulière Episodique Non Autres protections, précisez : 1

2 Chimioprophylaxie Oui Non NSP Liste chimioprophylaxie utilisée : Régulière Occasionnel Arrêt Prématuré NSP Atovaquone + Proguanil (Malarone ) Méfloquine (Lariam ) Doxycycline (Doxypalu,...) Chloroquine + Proguanil (ou Savarine ) Chloroquine (Nivaquine ) Proguanil (Paludrine ) Si autre, précisez : Date de la dernière prise médicamenteuse prophylactique : Arrêt de la prise suite à intolérance/effet(s) indésirable(s) : Oui Non NSP Précisez : 6. Prise en charge de cet accès avant la présente consultation Patient adressé par un médecin: Oui Non NSP Y a-t-il eu consultation médicale avant la présente consultation? : Oui Non NSP Date de la consultation :. Où?.. Une recherche biologique de Paludisme a-t-elle été réalisée? : Oui Non NSP Si oui, résultat :. Espèce(s) identifiée(s) : P.falciparum P.vivax P.ovale P.malariae P.knowlesi P.spp Si P.falciparum, densité parasitaire (%) : Identifiant laboratoire :. Adresse, téléphone ou Fax :... Traitement prescrit lors consultation antérieure: Oui Non NSP Si traitement consultation antérieure, précisez : Atovaquone + Proguanil (Malarone ) Artemether + Lumefantrine (Coartem, Riamet ) Méfloquine (Lariam ) Doxycycline (Doxypalu ) Quinine per os Chloroquine (Nivaquine ) Quinine IV (Quinimax, Surquina ) Quinine IV avec dose de charge Quinine IV + antibiotique (cyclines,...) Quinine IV avec dose de charge + antibiotique Artésunate IV (Malacef ) Autre Artemether IM (Paluther ) Halofantrine (Halfan ) Primaquine (Primaquine ) Dihydroartémisinine + pipéraquine (Eurartésim ) Commentaires Traitement complet : Oui Non NSP 7. Prise en charge actuelle Date de la consultation actuelle : Date des premiers symptômes de cet accès : Constantes cliniques à l'examen initial Température : C Poids à l'interrogatoire :. Kg Taille à l'interrogatoire (mètre) :,. mètres Indice de masse corporel (IMC):.. kg/m 2 Principaux symptômes pour cet accès Symptômes: Oui Non NSP Symptômes généraux Fièvre: Oui Non NSP Fièvre, date début : Profil de fièvre :.. Type fièvre : Arthralgies et/ou myalgies: Oui Non NSP Fatigue suffisante pour empêcher les activités habituelles: Oui Non NSP Céphalées: Oui Non NSP Autres symptômes généraux: Oui Non NSP Si autres symptômes généraux, précisez : Définition du type d'accès initial (J0) Type de l'accès Accès simple sans vomissements Accès simple AVEC vomissements Formes Asymptomatiques et découvertes fortuites Accès grave (joindre CR hospitalisation SVP) Critères de gravité Paludisme Viscéral évolutif (PVE) Troubles de la conscience minimes (Obnubilation, Confusion, Somnolence, Prostration) Coma avéré (score de Glasgow < 11 ou score de Blantyre 2) Score de Blantyre (âge 5 ans) : Score de Glasgow (âge > 5 ans) : Convulsions répétées ( 2 par 24h) Etat de choc (défaillance cardio-circulatoire) Drogues vasoactives la PAS : Oui Non NSP PAS<80 mmhg et signes périphériques d'insuffisance circulatoire : Oui Non NSP Signes périphériques d'insuffisance circulatoire sans hypotension : Oui Non NSP Syndrome hémorragique (saignement anormal y compris CIVD) Détresse respiratoire (SDRA, œdème du poumon) Hémoglobinurie macroscopique 2

3 Ictère Parasitémie>4% Hémoglobine <5 g/dl, Ht<15% (critère OMS strict) <7g/dl, Ht<20% (patient voyageur résidant Hors Zone Endémique) Créatininémie >265 µmol/l (OMS) ou insuffisance rénale aiguë considérée comme grave/clinicien Valeur créat (µmol/l) :. Dialyse : Oui Non NSP Bilirubine totale 50 µmol/l Glycémie valeur 2,2 mmol/l ou glycémie considérée comme grave par le clinicien Si glycémie, valeur (mmol/l) : Toute hyperlactatémie, à fortiori si lactates plasmatiques > 5 mmol/l (OMS) Lactates (mmol/l) : Acidose métabolique (ph < 7,35) Autre(s) critère(s) de gravité selon le clinicien, précisez :. 9. Diagnostic parasitologique de l accès actuel Date du diagnostic biologique : Espèce(s) Plasmodiale(s) identifiée(s) : P.falciparum P.vivax P.ovale P.malariae P.knowlesi P.spp Frottis mince Résultats : Densité (%) : Goutte épaisse Densité calculée (/µlitre) : Résultats : Densité (pour 1000 GB) : Densité calculée (/µlitre) :. Hb (g/dl) (valeurs usuelles ) :... GR (T/I) (valeurs usuelles 4,50-5,80) : GB (G/I) (valeurs usuelles 4,00-10,00) :... Plaquettes (G/I) (valeurs usuelles ) :... Test de Diagnostic Rapide (TDR) Fait Non fait Now malaria Palutop Palutop4+ Malaria Quick ICT Malaria Combo cassette Immunoquick Malaria4+ Core Malaria Pf Core Malaria Pan/Pf Core Malaria Pan/Pv/Pf OptiMAL-IT Autres TDR, précisez le nom :... Positif Négatif Recherche non réalisée Ag HRP-2 Ag Pf pldh Ag Pv pldh Ag Aldolase(Com) Ag pldh(com) Autres techniques Autres Techniques: PCR QBC Sérologie Autre Commentaire, résultat(s) espèce(s) :.. Lame transmise par autre Labo? : Oui Non NSP Traitement curatif récent (<30 jours) Oui Non NSP Si oui, nom du médicament :.. Date dernière prise : Traitement initial de l accès actuel Lieu de prise en charge initiale :... Traitement initial : Médicament anti-palustre de première intention Date de début :.. Médicament 1ère intention : Si autre, précisez :.... Le traitement a débuté le:. Médicament 1ère intention: Dose totale (mg/j) : ou Nb total Cpés/j :.. Médicament 1ère intention: Durée en jours : Effet indésirable?: Traitement initial : Si traitement artésunate IV en première intention, précisez 3

4 Traitement initial : Médicament anti-palustre de deuxième intention ou de relais Médicament 2ème intention : Si autre, précisez :.... Le traitement a débuté le:. Médicament 2ème intention: Dose totale (mg/j) : ou Nb total Cpés/j :.. Médicament 2ème intention: Durée en jours : Effet indésirable?: Traitement initial : Traitement artésunate IV, en deuxième intention précisez 11. Evolution clinique Aggravation d'un accès simple Dégradation d'un accès grave initial Hospitalisation secondaire Rechute Reviviscence Surinfection bactérienne Surinfection virale Autre Si autre, précisez :. Aggravation Date de l aggravation :. Troubles de la conscience minimes (Obnubilation, Confusion, Somnolence, Prostration) Coma avéré (score de Glasgow < 11 ou score de Blantyre 2) Score de Blantyre (âge 5 ans) : Score de Glasgow (âge > 5 ans) : Convulsions répétées ( 2 par 24h) Etat de choc (défaillance cardio-circulatoire) Drogues vasoactives la PAS : Oui Non NSP PAS<80 mmhg et signes périphériques d'insuffisance circulatoire : Oui Non NSP Signes périphériques d'insuffisance circulatoire sans hypotension : Oui Non NSP Syndrome hémorragique (saignement anormal y compris CIVD) Détresse respiratoire (SDRA, œdème du poumon) Hémoglobinurie macroscopique Ictère Parasitémie>4% Hémoglobine <5 g/dl, Ht<15% (critère OMS strict) <7g/dl, Ht<20% (patient voyageur résidant Hors Zone Endémique) Créatininémie >265 µmol/l (OMS) ou insuffisance rénale aiguë considérée comme grave/clinicien Valeur créat (µmol/l) :. Dialyse : Oui Non NSP Bilirubine totale 50 µmol/l Glycémie valeur 2,2 mmol/l ou glycémie considérée comme grave par le clinicien Si glycémie, valeur (mmol/l) : Toute hyperlactatémie, à fortiori si lactates plasmatiques > 5 mmol/l (OMS) Lactates (mmol/l) : Acidose métabolique (ph < 7,35) Autre(s) critère(s) de gravité selon le clinicien, précisez :. Dégradation d'un accès grave initial Date de la dégradation : Troubles de la conscience minimes (Obnubilation, Confusion, Somnolence, Prostration) Coma avéré (score de Glasgow < 11 ou score de Blantyre 2) Score de Blantyre (âge 5 ans) : Score de Glasgow (âge > 5 ans) : Convulsions répétées ( 2 par 24h) Etat de choc (défaillance cardio-circulatoire) Drogues vasoactives la PAS : Oui Non NSP PAS<80 mmhg et signes périphériques d'insuffisance circulatoire : Oui Non NSP Signes périphériques d'insuffisance circulatoire sans hypotension : Oui Non NSP Syndrome hémorragique (saignement anormal y compris CIVD) Détresse respiratoire (SDRA, œdème du poumon) Hémoglobinurie macroscopique Ictère Parasitémie>4% Hémoglobine <5 g/dl, Ht<15% (critère OMS strict) <7g/dl, Ht<20% (patient voyageur résidant Hors Zone Endémique) Créatininémie >265 µmol/l (OMS) ou insuffisance rénale aiguë considérée comme grave/clinicien Valeur créat (µmol/l) :. Dialyse : Oui Non NSP Bilirubine totale 50 µmol/l Glycémie valeur 2,2 mmol/l ou glycémie considérée comme grave par le clinicien Si glycémie, valeur (mmol/l) : Toute hyperlactatémie, à fortiori si lactates plasmatiques > 5 mmol/l (OMS) Lactates (mmol/l) : Acidose métabolique (ph < 7,35) Autre(s) critère(s) de gravité selon le clinicien, précisez :. Surinfection bactérienne Oui Non NSP Si oui, date du diagnostic : Type d'infection : Septicémie Infection pulmonaire Infection urinaire Infection méningée Autre localisation Si autre localisation, précisez :.. Germe1 : Germe2:.. Germe3: Commentaires infections bactériennes associées:... 4

5 Surinfection virale Oui Non NSP Si oui, date du diagnostic : Type d'infection : virémie Infection pulmonaire Infection intestinale Infection méningée Autre localisation Si autre localisation, précisez :.. Virus1 : Virus2:.. Virus3:. Commentaires infections virales associées: Traitement de l aggravation ou de la rechute Lieu de prise en charge de l aggravation ou de la rechute :... Date de début :.. Traitement de l aggravation ou de la rechute : Médicament anti-palustre de première intention Médicament 1ère intention : Si autre, précisez :.... Le traitement a débuté le:. Médicament 1ère intention: Dose totale (mg/j) : ou Nb total Cpés/j :.. Médicament 1ère intention: Durée en jours : Effet indésirable?: Traitement de l aggravation ou de la rechute : Si traitement artésunate IV en première intention, précisez Traitement de l aggravation ou de la rechute: Médicament anti-palustre de deuxième intention ou de relais Médicament 2ème intention : Si autre, précisez :.... Le traitement a débuté le:. Médicament 2ème intention: Dose totale (mg/j) : ou Nb total Cpés/j :.. Médicament 2ème intention: Durée en jours : Effet indésirable?: Traitement de l aggravation ou de la rechute : Traitement artésunate IV, en deuxième intention précisez 13. Contrôle parasitologique accès initial Oui Non NSP Fait Température Parasitologie Densité parasitaire (µlitre) J3 ou J4 J7 ± 1 J28 ± 2 Autres 14. Conclusion de l'accès Guérison sans séquelles Guérison avec séquelles Décès Perdu de vue Date décès :.. Hospitalisation Oui Non NSP Nombre total de jours :. Dont USI / Réanimation, nombre de jours: Transfert vers un autre hôpital Oui Non NSP Date du transfert vers autre hôpital :.. Nom de l hôpital : 5

6 Si prélèvement adressé au CNR du paludisme Heure de réception du prélèvement :.. Date du prélèvement :. Date d'envoi du prélèvement : Mode d'envoi du prélèvement : Transporteur Poste Le destinataire a été avisé par: Téléphone Fax Mail Date de réception du prélèvement :.. Type de prélèvement : Sang Plasma Buvard Commentaires & Remarques : Validation Senior Oui Non NSP Initiales :... 6