APPAREIL LOCOMOTEUR Anatomie et physiologie: Membre supérieur: Arthrologie et biomécanique (suite)

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1 01/10/2015 SEISSON Paul / NIARE Sanaba L3 CR : BOUACHBA Amine Appareil locomoteur Pr. LAGIER 14 pages Membre supérieur: Arthrologie et biomécanique (suite) Plan A. Le mouvement de prono-supination I. Conditions osseuses II. Conditions articulaires III. Conditions ligamentaires IV. Conditions musculaires B. Le poignet I. Mobilité du poignet II. Les muscles extenseurs du poignet III. Les muscles fléchisseurs du poignet C. La main I. Les muscles fléchisseurs des doigts II. Mouvement d'abduction / adduction des doigts III. Les muscles propres du 5ème doigt IV. Muscles du pouce V. Canal carpien Ce cours fait suite au cours précédent intitulé Membre supérieur: Arthrologie et biomécanique (cours du 28.09) A. Le mouvement de prono-supination 4 conditions sont nécessaires pour assurer la prono-supination: osseuses, articulaires, ligamentaires et musculaires I. Conditions osseuses Il s'agit du respect de la morphologie du radius et de l'ulna. Le radius possède deux courbures - supinatrice concave par l'extérieur en position anatomique correspondant au col du radius - pronatrice convexe vers l'extérieur en position anatomique correspondant au corps du radius 1/14

2 II. Conditions articulaires Les articulations radio-ulnaires proximale ainsi que distale doivent être respectées. Articulation radio-ulnaire distale L'articulation radio-ulnaire distale est une articulation trochoïde (cylindre plein dans un cylindre creux) présentant donc un seul degré de liberté par une rotation selon l'axe du cylindre plein (axe de la tête de l'ulna) Les surfaces articulaires sont: - la circonférence articulaire de l'ulna qui est la face latérale de la tête ulnaire. Elle est convexe et semicylindrique - l'incisure ulnaire du radius qui est une surface concave dans le plan sagittal à la face médiale de l'extrémité distale du radius - le disque radio-ulnaire (ligament triangulaire) est un fibro-cartilage horizontal qui sépare les articulations radio-ulnaire distale et l'articulation radio-carpienne. Ce disque s'insère sur le processus styloïde de l'ulna et sur la partie inférieure de l'incisure ulnaire du radius. Vue inférieure de l'articulation radio-carpienne 1. Radius 2. Ulna 3. Disque radio ulnaire 4. Surface articulaire radiale de l'ulna 5. Incisure ulnaire du radius 6. Surface articulaire avec le lunatum 7. Surface articulaire avec le scaphoïde 8. Limites de la capsule articulaire 2/14

3 Coupe frontale de l'articulation radio-ulnaire distale. 1. Radius 2. Ulna 3. Scaphoïde 4. Lunatum 5. Triquétrum 6. Pisiforme 7. Membrane interosseuse 8. Articulation radio-ulnaire distale 9. Ligament collatéral ulnaire 10. Disque radio-ulnaire (l'articulation ulno carpienne n'existe pas) 11. Ligament collatéral radial 12. Articulation radio-carpienne 13. Axe de la ligne bi-styloidienne (Angle de 30 avec l horizontale soit une différence d'1 cm environ : important à connaître) III. Conditions ligamentaires Les ligaments de l'articulation sont: - le ligament collatéral ulnaire du poignet tendu du processus styloïde de l'ulna à l'os pisiforme - le ligament collatéral radial tendu du processus styloïde radial au scaphoïde La membrane interosseuse est nécessaire à l'articulation 3/14

4 IV. Conditions musculaires Il existe 2 muscles principaux pour chacun des mouvements de pronation et supination - des muscles courts qui sont enroulés autour du radius - des muscles longs qui sont insérés sur le sommet des courbures du radius Muscles supinateurs (2 principaux et 1 accessoire) Muscle supinateur enroulé autour du col du radius. Il possède 2 faisceaux (un superficiel et un profond) séparés par le passage de la branche profonde du nerf radial Muscle biceps brachial Il s'insère sur la tubérosité radiale au niveau de son extrémité distale, donc au sommet de la courbure supinatrice. Son efficacité en tant que muscle supinateur est supérieure lorsque le coude est fléchi. Muscle brachio-radial (supinateur accessoire) Ce muscle fait le relief du bord latéral de l'avant bras, il s'insère en haut sur l'extrémité distale de l'humérus et en bas sur la styloïde du radius. Muscles pronateurs Muscle rond pronateur Il a 1 chef huméral s'insérant sur l'épicondyle médial de l'humérus ainsi qu'un chef ulnaire s'insérant sur processus coronoïde de l'ulna. Les 2 chefs se réunissent pour former le corps du muscle qui se termine au sommet de la courbure pronatrice du radius. Ce muscle est le muscle long de la pronation. Muscle carré pronateur Il s'insère sur le quart inférieur de la face antérieure de l'ulna et va jusqu'au quart inférieur sur la face antérieure du radius. Il s'agit du muscle court de la pronation. Muscles pronateurs accessoires: muscle fléchisseur radial du carpe (qui est superficiel par rapport au rond pronateur), et de façon encore plus accessoire le fléchisseur superficiel des doigts. 4/14

5 Vue antérieure de l'avant bras. 1. Humérus 2. Radius 3. Ulna 4. Scaphoïde 5. Lunatum 6. Triquétrum 7. Pisiforme 8. Trapèze 9. Trapézoïde 10. Capitatum 11. Hamatum 12. Muscle rond pronateur 13. Tendon du muscle biceps brachial 14. Muscle fléchisseur radial du carpe 15. Muscle long palmaire(inconstant) 16. Muscle fléchisseur ulnaire du carpe 17. Muscle carré pronateur 18. Courbure pronatrice 19. Courbure supinatrice 20. Nerf radial 21. Muscle supinateur superficiel 22. Muscle brachio-radial 23. Muscle supinateur profond 24. Rétinaculum des fléchisseurs Ce sont les muscles épicondyliens médiaux qui peuvent être le siège de tendinites lors de prono-supinations répétées (tennis elbow) 5/14

6 B. Le poignet Rappel: Le massif osseux du carpe est formé de 8 os disposés en deux rangées: - une rangée proximale constituée par (de dehors en dedans): le scaphoïde, le lunatum, le triquetum et le pisiforme - une rangée distale constituée par (de dehors en dedans): le trapèze, le trapézoïde, le capitatum et l'hamatum surmonté de son crochet I. Mobilité du poignet L'articulation radio-carpienne est une articulation condylienne permettant des mouvements dans les 3 directions de l'espace. NB: tous les mouvements du poignet sont décrits par rapport à l'axe de référence poignet - troisième doigt. On décrit alors les mouvements d'abduction / adduction, de pronation / supination et de flexion / extension qui définissent ensembles la circumduction de la main. II. Muscles extenseurs du poignet Les muscles extenseurs du poignet sont les muscles superficiels de la loge postérieure de l'avant-bras. Dans cette loge on trouve: - le muscle long extenseur radial du carpe qui part de la face postérieure l'épicondyle latéral de l'humérus pour se terminer via un tendon sur M2. - le muscle court extenseur radial du carpe qui chemine médialement au muscle long extenseur radial du carpe. - les muscles extenseurs des doigts (qui dans leur action maximale sont des extenseurs du poignet) - le muscle extenseur propre du 5eme doigt - le muscle extenseur propre du 2eme doigt (index) - le muscle extenseur ulnaire du carpe passe sous le rétinaculum des extenseurs. 6/14

7 Vue postérieure de l'avant bras. 1. Humérus 2. Ulna 3. Radius 4. Carpe 5. Muscle extenseur ulnaire du carpe 6. Muscle extenseur propre du 5eme doigt 7. Muscle extenseur des doigts 8. Muscle court extenseur radial du carpe 9. Muscle long extenseur radial du carpe 10. Rétinaculum des extenseurs III. Muscles fléchisseurs du poignet Voir C. I. C. La main I. Muscles fléchisseurs des doigts Il s'agit du muscle fléchisseur superficiel et du muscle fléchisseur profond. Ces deux muscles naissent dans l'avant bras et se terminent sur les phalanges. Ce sont donc à la fois des fléchisseurs des doigts et du poignet. Le pouce a ses fléchisseurs qui lui sont propres. 7/14

8 Muscle fléchisseur superficiel Il a une origine tendineuse par deux chefs : - un chef huméro-ulnaire qui s'insère sur l'épicondyle médial et le processus coronoïde de l'ulna - un chef radial s'insérant sur la moitié supérieure du bord antérieur du radius. Le ventre occupe la loge antérieure de l'avant bras. Il se termine par 4 tendons qui traversent le canal carpien. Chaque tendon glisse ensuite sous la gaine fibreuse d'un doigt puis en regard de l'articulation métacarpo-phalangienne, chaque tendon se divise en deux languettes qui contournent le tendon du fléchisseur profond du doigt. Les deux languettes se refusionnent sous ce dernier et se fixent à la face palmaire de la deuxième phalange. (P2) Il est innervé par le nerf médian et il est fléchisseur de la deuxième phalange sur la première, de la première phalange sur le métacarpien et du poignet. Muscle fléchisseur profond Il a une origine sur - les 2/3 supérieurs des faces antérieure et médiale de l'ulna, - la membrane interosseuse et - le radius juste sous la tubérosité radiale. Comme pour le muscle fléchisseur superficiel, le ventre occupe la loge antérieure de l'avant bras et se termine par 4 tendons traversant également le canal carpien. La terminaison se fait au niveau de la première phalange, chaque tendon passe dans un anneau formé par un dédoublement du tendon du fléchisseur superficiel. Puis le tendon se fixe à la face palmaire de la base de la troisième phalange. L innervation se fait par le nerf médian pour la moitié latérale et par le nerf ulnaire pour la moitié médiale. C'est un muscle fléchisseur de P3 sur P2, de P2 sur P1, de P1 sur la métacarpo-phalangienne et ensuite du poignet. Lors de traumatisme profond des doigts et de la main, on identifiera une lésion des nerfs médian ou ulnaire en faisant réaliser au patient une flexion progressive des doigts. 8/14

9 Vue latérale d'un doigt. 1. Tendon du muscle fléchisseur superficiel (sur le schéma ce n'est pas forcément très clair mais sous le 2. les deux languettes de ce tendon du muscle fléchisseur superficiel se refusionnent avant d'aller s'insérer sur la face palmaire de P2) 2. Tendon du muscle fléchisseur profondeur 3. Tendon du muscle extenseur des doigts Vue antérieure de l'avant bras. 1. Humérus 2. Radius 3. Ulna 4. Carpe 5. Muscle fléchisseur superficiel des doigts 6. Muscle fléchisseur profond des doigts (ce n'est pas évident sur le schéma mais ce muscle présente des origines plus complexes se fier donc à la description donnée dans le texte) 7. Muscle fléchisseur propre du pouce 9/14

10 II. Mouvement d'abduction / adduction des doigts Il est sous la dépendance des muscles interosseux (entre les os du métacarpe) de la main répartis en deux groupes: - groupe palmaire adducteur des doigts - groupe dorsal abducteur des doigts Tous les muscles interosseux sont innervés par le nerf ulnaire. En pratique on peut tester le nerf ulnaire en demandant au patient d'écarter les doigts (interosseux dorsaux) ou de tirer une feuille de papier (interosseux palmaires) et en mesurant la force du mouvement. Les muscles interosseux constituent avec les muscles lombricaux les structures musculaires de la paume. 1. Éminence thénar 2. Eminence hypothénar 3. Eminence traverse III. Les muscles propres du 5ème doigt Le 5eme doigt présente des muscles qui lui sont propres: un seul muscle long qui est le muscle extenseur propre du 5ème doigt (en plus des tendons des 2 fléchisseurs et de l'extenseur commun) plusieurs muscles constituant l'éminence hypothénar (relief médial de la main) : muscle abducteur du petit doigt, muscle court fléchisseur du petit doigt et le muscle opposant du petit doigt. Tous ces muscles sont innervés par le nerf ulnaire. En pratique clinique, s'il y a atteinte du nerf il y aura une possible amyotrophie de l'éminence hypothénar. 10/14

11 IV. Muscles du pouce Le pouce est un doigt particulièrement important au niveau fonctionnel car l'opposition du pouce permet la préhension fine. Plusieurs muscles sont responsables de sa mobilité qui est une mobilité propre; muscles longs prenant naissance au niveau de l'avant bras: muscle long fléchisseur du pouce s'insère sur la moitié inférieure du bord antérieur ainsi que sur la face antérieure du radius et se termine sur face palmaire de la base de la deuxième phalange du pouce. muscle long abducteur du pouce s'insère sur face postérieure de l'ulna et la partie moyenne de la face postérieure du radius. Il se termine sur le versant latéral du premier métacarpien (M1 est plus court et plus volumineux que les autres, et est ainsi qualifié de "trapu"). muscle long extenseur du pouce s'insère au niveau du tiers moyen de la face postérieure de l'ulna et se termine à la face postérieure de la base de la deuxième phalange. muscle court extenseur du pouce qui s'insère du tiers moyen de la face postérieure du radius et plus ou moins de la face postérieure de l'ulna jusqu'à la face postérieure de la première phalange du pouce Notion de tabatière anatomique Il s'agit de l'espace limité en dehors par les tendons du muscle long abducteur et du court extenseur du pouce, médialement par le long extenseur du pouce, et dont le plancher est constitué par la styloïde radiale, le scaphoïde et le trapèze. Les fractures du scaphoïde suite à une chute avec appui sur la paume de la main sont difficiles à diagnostiquer. Il faut donc penser à palper la tabatière anatomique à la recherche d'une douleur car la radiographie peut ne pas aider dans la démarche (il faut demander une incidence particulière pour ce genre de clichés). 11/14

12 Vue postérieure de l'avant bras 1. Ulna 2. Radius 3. Carpe 4. Muscle long abducteur du pouce 5. Muscle court extenseur du pouce 6. Muscle long extenseur du pouce 7. Muscle extenseur propre de l'index * Région de la tabatière anatomique 12/14

13 Eminence thénar 4 muscles courts constituent l'éminence thénar (muscles thénariens) qui de la profondeur à la superficie sont: le muscle adducteur du pouce, dont l'action propre est l'adduction du premier métacarpien Il s'agit du seul muscle thénarien innervé par le nerf ulnaire C'est en effet la base anatomique du signe de Froment recherché dans une paralysie du nerf ulnaire: on demande au patient de tenir une feuille de papier entre la base du pouce et le premier métacarpien: s'il y a une paralysie le patient ne pourra pas faire l'adduction correctement et compensera avec une flexion du pouce mobilisant le muscle long fléchisseur du pouce (le même geste que vous faîtes pour récupérer votre carte bleue au distributeur) le muscle opposant du pouce le muscle court abducteur du pouce le muscle court fléchisseur du pouce Ces trois derniers muscles sont innervés par le nerf médian. Un des signes de lésion du nerf médian est une amyotrophie de l'éminence thénar. Il peut être lésé au niveau du canal carpien. V. Canal carpien C'est une région anatomique située en avant du poignet et fermée en arrière par la gouttière du carpe (relief osseux) et en avant par le rétinaculum des fléchisseurs. Ce canal contient des éléments musculaires (passages tendineux des muscles fléchisseurs superficiel et profond, du fléchisseur radial du carpe, du long fléchisseur du pouce) mais surtout le nerf médian qui le traverse. Avec le vieillissement ou sous l'effet de certaines hormones (grossesse) on va avoir la création d'un oedème dans cette région créant une compression symptomatique du nerf médian avec des signes sensitifs (paresthésie dans le territoire du nerf médian) et surtout moteurs (déficit des muscles thénariens et amyotrophie de l'éminence thénar). VI. Innervation cutanée 1. Nerf radial 2. Nerf ulnaire 3. Nerf médian 13/14

14 Le nerf médian assure l innervation de l'essentiel de la face palmaire (I, II, III et la moitié de IV), sur la face dorsale il innerve les extrémités de I, II, III ainsi que la moitié de l extrémité de IV. Le nerf ulnaire innerve sur la face palmaire le bord médial de la main (IV et V), postérieurement il innerve V, IV et la moitié de III. Le nerf radial est essentiellement postérieur sur les premier et deuxième doigts. Il innerve également sur la face palmaire la région de la tabatière anatomique et le premier espace entre les métacarpes I et II. Le cours était pas facile à prendre et les schémas ne facilitaient pas les choses... Mais je pense qu'on s'en sort plutôt bien. Le cours est dense, et le prof n'est pas le même que celui de l'année dernière, je parie sur des questions générales plutôt que sur des questions type «tel tendon passe sous puis revient en faisant un crochet par...» à mon sens il n'y a aucun intérêt à connaître tous les détails par cœur, la prof elle même s'embroullait parfois. Si vous n'avez plus le temps pour apprendre ce genre de cours, gardez en tête que cette matière comporte 40 questions, il vaut mieux donc utiliser son temps pour apprendre les autres cours (que j'espère plus simples) plutôt que de passer son temps à apprendre ça et assurer un hypothétique point à l'exam, Bon courage! 14/14