1 er 9 e mois III. 10 e 24 e mois. 3 e 6 e année VII VIII. Date de l examen. Commentaire sur le déroulement de l examen. Âge corrigé.

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1 ÉVALUATION NEUROLOGIQUE DE LA NAISSANCE A 6 ANS D AMIEL-TISON ET GOSSELIN J M A Nom et prénom Nom de la mere Date de naissance Âge gestationnel sem Numéro du dossier Sexe M F EAMEN Date de l examen Âge Âge corrigé Commentaire sur le déroulement de l examen er 9 e mois I II III er 3 e mois 4 e -6 e mois 7 e -9 e mois e 4 e mois IV V VI e - e mois 3 e -8 e mois 9 e -4 e mois 3 e 6 e année VII VIII I 3 e année 4 e année 5 e année 6 e année CONTETE DE VIE Mère Père Date de naissance Périmètre céphalique Scolarité Occupation I

2 CROISSANCE Mesure ± DS > DS < DS Discordance PC/Taille er 9 e mois I II III Périmètre céphalique cm PC concordant Taille cm PC excessif Poids G PC déficitaire Périmètre céphalique cm PC concordant Taille cm PC excessif Poids g PC déficitaire Périmètre céphalique cm PC concordant Taille cm PC excessif Poids g PC déficitaire e 4 e mois IV V VI Périmètre céphalique cm PC concordant Taille cm PC excessif Poids g PC déficitaire Périmètre céphalique cm PC concordant Taille cm PC excessif Poids g PC déficitaire Périmètre céphalique cm PC concordant Taille cm PC excessif Poids g PC déficitaire e 6 e année VII VIII I Périmètre céphalique cm PC concordant Taille cm PC excessif Poids g PC déficitaire Périmètre céphalique cm PC concordant Taille cm PC excessif Poids g PC déficitaire Périmètre céphalique cm PC concordant Taille cm PC excessif Poids g PC déficitaire Périmètre céphalique cm PC concordant Taille cm PC excessif Poids g PC déficitaire Croissance céphalique de à ans (Examens I à VII) régulière déficitaire suivie de rattrapage déficitaire non suivie de rattrapage excessive II

3 PROBLEMES DE SANTE (COCHER) I II III IV V VI VII VIII I Trouble sévère de la réfraction et/ou rétinopathie Déficience auditive de transmission Maladie pulmonaire chronique (DBP) Troubles digestifs chroniques (ECN) Trouble de la croissance Malformation Autre. Préciser : EAMEN CRANIEN I II III IV V VI VII VIII I Shunt ventriculo-péritonéal Fontanelle antérieure ouverte fermée Sutures bord à bord Chevauchement (bourrelet) temporo-pariétale (squameuse) métopique coronale sagittale occipitale Forme du crâne normale anormale. Préciser : III

4 IV EAMEN NEUROSENSORIEL I II III IV V VI VII VIII I Fonction auditive normale déficience modérée déficience sévère Fonctions visuelles et signes oculaires Fixation/poursuite visuelles poursuite facile poursuite discontinue et difficile fixation e Nystagmus Mouvements des globes coordonnés erratiques Strabisme, permanent Signe du cocher de soleil Tests diagnostiques Audition (audiogramme, PEA) : Vision (PEV, ERG) : OBSERVATION ET DONNEES DE L INTERROGATOIRE DEPUIS L EAMEN PRECEDENT I II III IV V VI VII VIII I Convulsions es convulsions fébriles crises focales et/ou bien contrôlées crises prolongées et répétées Niveau d éveil et d attention normal pour l âge déficit modéré déficit sévère Hyperexcitabilité absence de signes compatible avec une vie normale incontrôlable

5 CALENDRIER MOTEUR Ecrire en clair l âge d acquisition Contrôle de la tête acquis avant 4 mois acquis au cours des 5 e ou 6 e mois acquis après 6 mois ou après 6 mois Station assise acquise avant 9 mois acquise entre les e et e mois acquise après mois ou e après mois Marche indépendante acquise avant 8 mois acquise entre les 9 e et 4 e mois acquise après ans ou e après ans Relâchement du cube dans un récipient (sur imitation) acquis avant mois acquis entre les e et 4 e mois acquis après 4 mois ou après 4 mois mois mois mois mois Préhension de la pastille (pince pouce-index subterminale et terminale) mois acquise avant mois acquise entre les 3 e et 5 e mois acquise après 5 mois ou e après 5 mois Tour de 3 cubes (avec imitation) acquise avant mois acquise entre les e et 4 e mois acquise après ans ou e après ans Anneaux sécants (sur imitation à partir de 5 ans) réussite immédiate réponse hésitante échec mois ans V

6 TONUS MUSCULAIRE PASSIF Position I ( er 3 e mois) Norme position II (4 e 6 e mois) Norme position III (7 e 9 e mois) Norme er - 9 e Membres supérieurs Foulard D G Membres inférieurs Adducteurs D + G Poplité D G Dorsiflexion du pied Lent Rapide D G D G Comparaison des hémicorps D et G même à l intérieur de la zone normale (asymétrie) comparable droit plus tonique gauche plus tonique : aucune résistance VI

7 TONUS MUSCULAIRE PASSIF (SUITE) I ( er 3 e mois) II (4 e 6 e mois) III (7 e 9 e mois) Axe corporel Extension dorsale e ou minime modérée majeure (opithostonos) Flexion ventrale modérée e ou minime illimitée (poupée de chiffon) Comparaison des incurvations flexion extension flexion < extension flexion et extension excessives ACTIVITE MOTRICE I ( er 3 e mois) II (4 e 6 e mois) III (7 e 9 e mois) Face Expressions faciales variées et symétriques insuffisantes Bavage Paralysie faciale e e Côté : Mouvements normaux bouche/langue s s Préciser : Membres Motricité volontaire (quantitatif et qualitatif) harmonieuse et variée insuffisante, dysharmonieuse, stéréotypée quasi e et/ou très dysharmonieuse Mouvements des doigts D G D G D G mouvements des doigts s main constamment fermée pouce inactif VII

8 REFLEES ET REACTIONS POSTURALES I ( er 3 e mois) II (4 e 6 e mois) III (7 e 9 e mois) Réflexes primaires Succion e insuffisante e ou totalement inefficace Moro * Agrippement * Marche automatique * Réflexe tonique asymétrique du cou Asymétrie D-G (indiquer le côté déficitaire) Réactions de protection Poussée latérale en station assise D G D G D G e incomplète-e Parachute antérieur incomplet- Réflexe ostéotendineux Réflexe rotulien D G D G D G normal très vif + clonies diffusion * Ces items ne sont codés qu en présence d autres signes de dépression du SNC. VIII

9 ANOMALIES NEUROMOTRICES QUALITATIVES ET DEFORMATIONS SECONDAIRES I ( er 3 e mois) II (4 e 6 e mois) III (7 e 9 e mois) Chandelier (D+G) et fixé Maintien de la tête en arrière de l axe menton pointant vers l avant, tête en arrière Contrôle de la tête sensible à la fatigue présence de fatigue Station assise échec en avant (hypotonie globale) échec en arrière (hypertonie des extenseurs) Station debout Déformations des membres inférieurs absence de déformation présence en ciseaux Mouvements involontaires s s Préciser : Résistance à la manipulation lente mobilisation facile impression de tuyau de plomb Dystonie e e I

10 TONUS MUSCULAIRE PASSIF Position IV ( e e mois) Norme position V (3 e 8 e mois) Norme position VI (9 e 4 e mois) Norme Membres supérieurs Foulard D ou 3 ou 3 ou 3 G ou 3 ou 3 ou 3 Membres inférieurs Adducteurs D + G Poplité D G Dorsiflexion du pied Lent Rapide D G D G Comparaison des hémicorps D et G même à l intérieur de la zone normale (asymétrie) comparable droit plus tonique gauche plus tonique : aucune résistance

11 TONUS MUSCULAIRE PASSIF (SUITE) IV ( e e mois) V (3 e 8 e mois) VI (9 e 4 e mois) Axe corporel Extension dorsale e ou minime modérée majeure (opisthotonos) Flexion ventrale modérée e ou minime illimitée (poupée de chiffon) Comparaison des incurvations flexion extension flexion < extension flexion et extension excessives ACTIVITE MOTRICE IV ( e e mois) V (3 e 8 e mois) VI (9 e 4 e mois) Face Expressions faciales variées et symétriques insuffisantes Bavage Paralysie faciale e e Côté : Mouvements normaux bouche/langue s s Préciser : Membres Motricité volontaire (quantitatif et qualitatif) harmonieuse et variée insuffisante, dysharmonieuse, stéréotypée quasi e et/ou très dysharmonieuse Mouvements des doigts D G D G D G mouvements des doigts s main constamment fermée pouce inactif I

12 REFLEES ET REACTIONS POSTURALES IV ( e e mois) V (3 e 8 e mois) VI (9 e 4 e mois) D G D G D G Réflexes primaires Réflexe tonique asymétrique du cou évident, constant Asymétrie D-G (indiquer le côté déficitaire) Réactions de protection Poussée latérale en station assise e incomplète e Parachute antérieur incomplet Réflexe ostéotendineux Réflexe rotulien normal très vif + clonies diffusion II

13 ANOMALIES NEUROMOTRICES QUALITATIVES ET DEFORMATIONS SECONDAIRES IV ( e e mois) V (3 e 8 e mois) VI (9 e 4 e mois) Chandelier (D+G) et fixé Maintien de la tête en arrière de l axe menton pointant vers l avant, tête en arrière Contrôle de la tête sensible à la fatigue présence de fatigue Station assise Echec à la station assise échec en avant (hypotonie globale) échec en arrière (hypertonie des extenseurs) Station assise sensible à la fatigue sensible à la fatigue Station debout réponse à l appui au sol adéquate présence d une réponse excessive Déformations des membres inférieurs absence de déformation présence en ciseaux Mouvements involontaires s s Préciser : Résistance à la manipulation lente mobilisation facile impression de tuyau de plomb Dystonie e e III

14 TONUS MUSCULAIRE PASSIF Norme VII (3 e année) position VIII (4 e année) position I (5 e année) position (6 e année) Position Membres supérieurs Foulard D ou 3 G ou 3 Membres inférieurs Adducteurs D + G Poplité Dorsiflexion du pied D G Lent D 8 9- G 8 9- Rapide D G Comparaison des hémicorps D et G même à l intérieur de la zone normale (asymétrie) comparable droit plus tonique gauche plus tonique : aucune résistance IV

15 TONUS MUSCULAIRE PASSIF (SUITE) VII (3 e année) VIII (4 e année) I (5 e année) (6 e année) Axe corporel Extension dorsale e ou minime modérée majeure (opisthotonos) Flexion ventrale modérée e ou minime illimitée (poupée de chiffon) Comparaison des incurvations flexion extension flexion < extension flexion et extension excessives ACTIVITE MOTRICE VII (3 e année) VIII (4 e année) I (5 e année) (6 e année) Face Expressions faciales variées et symétriques insuffisantes Bavage Paralysie faciale e e Côté : Mouvements normaux bouche/langue s s Indiquer en clair : Membres Motricité volontaire (quantitatif et qualitatif) harmonieuse et variée insuffisante, dysharmonieuse, stéréotypée quasi e et/ou très dysharmonieuse Mouvements des doigts D G D G D G D G mouvements des doigts s main constamment fermée pouce inactif V

16 REFLEES ET REACTIONS POSTURALES VII (3 e année) VIII (4 e année) I (5 e année) (6 e année) D G D G D G D G Réflexes primaires Réflexe tonique asymétrique du cou, recherché évident, constant Asymétrie D-G (indiquer le côté déficitaire) Réactions de protection Poussée latérale en station assise e incomplète e Parachute antérieur incomplet Réflexe ostéotendineux Réflexe rotulien normal très vif + clonies diffusion VI

17 ANOMALIES NEUROMOTRICES QUALITATIVES ET DEFORMATIONS SECONDAIRES VII (3 e année) VIII (4 e année) I (5 e année) (6 e année) Chandelier (D+G) et fixé Maintien de la tête en arrière de l axe menton pointant vers l avant, tête en arrière Contrôle de la tête sensible à la fatigue présence de fatigue Station assise Échec à la station assise échec en avant (hypotonie globale) échec en arrière (hypertonie des extenseurs) Station assise sensible à la fatigue sensible à la fatigue Déformations secondaires aucune déformation scoliose cyphose Station debout Appui au sol réponse normale réponse excessive Déformations aux membres inférieurs aucune ciseaux flexion permanente des hanches flexion permanente des genoux déformations des pieds en équin luxation de la hanche autre Spécifier Démarche sans particularité sautillante ataxique fauchage (balayage) avec aide Mouvements involontaires s s Préciser : Résistance à la manipulation lente mobilisation facile impression de tuyau de plomb Dystonie e e VII

18 FICHE SYNTHESE Catégorisation neuromotrice Spectrum des signes neuromoteurs/ crâniens à ans IMOC incapacitante IMOC mineure Triade symptomatique Signes isolés Normal Évolution fonctionnelle Année 3 e 4 e 5 e 6 e Acquisition de la Marche Score GMFS Score MACS IMOC incapacitante (sans marche indépendante à ans) selon la variété Topographique Symptomatique Autres fonctions cérébrales catégorisation basée sur les évaluations complémentaires définie selon les standards des tests utilisés Limites normales Légère Modérée Sévère Déficience intellectuelle Déficience visuelle d origine centrale Déficience auditive Trouble du comportement/attention Trouble de la communication Présence d épilepsie Contrôlée Sévère Pathologies autres que neurologiques (en clair) Croissance somatique Fonction respiratoire Fonction digestive Rétine Autres Conditions socio-familiales Favorables Défavorables Très défavorables VIII