Tout savoir sur l'assurance santé

Transcription

1 Tout savoir sur l'assurance santé

2 Protéger votre santé avec Generali Il est important que vous ayez les moyens de rester en bonne santé. Or les frais de santé en France sont de plus en plus élevés. Disposer d une complémentaire santé est recommandé pour bénéficier de bons niveaux de remboursement. Notamment en cas de frais d hospitalisation, soins dentaires et dépenses en optique. Ce guide a pour objectif de vous permettre de mieux appréhender le fonctionnement du système de couverture santé en France et l intérêt de disposer d une complémentaire santé correspondant à vos besoins. Votre Agent Generali est à votre disposition pour réaliser avec vous un bilan de votre couverture santé et vous conseiller les garanties adaptées de notre contrat «La Santé». 2

3 Régime Obligatoire et complémentaire santé : comment ça marche? À quelques exceptions près, toute personne vivant en France bénéficie d un Régime Obligatoire d assurance maladie soit en tant qu assuré social, soit en tant qu ayant droit. Ce Régime Obligatoire rembourse ou prend en charge directement une partie de vos dépenses, mais rarement la totalité. D où la nécessité de souscrire un contrat dit «assurance santé complémentaire» ou «mutuelle», qui rembourse la différence entre votre dépense et le remboursement du Régime Obligatoire. Votre Régime Obligatoire dépend de votre activité professionnelle Régime général pour les salariés. Régime indépendant pour les travailleurs non salariés : artisans, commerçants, professions libérales Régime agricole pour les travailleurs agricoles. Régimes spéciaux pour certaines catégories (exemple les fonctionnaires, militaires, salariés SNCF, EDF ). Régime Alsace Moselle. Toutes les personnes qui ne relèvent d aucun régime d assurance maladie peuvent bénéficier, pour la prise en charge de leur dépense de santé, de la CMU. 3

4 Pourquoi une complémentaire santé? Le désengagement progressif de la Sécurité sociale laisse à la charge des Français une part de plus en plus importante de leurs frais de santé. Sans compter que certains de ces frais ont toujours été insuffisamment remboursés. Aussi, pour vous maintenir en bonne santé, une complémentaire santé s'avère indispensable. Soins courants* Frais d hospitalisation* Frais pharmaceutiques Soins et prothèses dentaires Frais d optique *Par rapport au tarif de convention Remboursement Régime Obligatoire Reste à votre charge Deux exemples Soins et prothèses dentaires La base de remboursement pour une couronne est de 107,50 alors que le coût réel varie de 350 à Sans complémentaire santé, vous êtes remboursé 75,25 (soit 70% de 107,50 ) quelles que soient les dépenses réelles. Frais d optique Pour les verres, la base de remboursement par verre est de 1,49, suivant la correction. Pour les montures, la base de remboursement est de 1,85 par monture. * Source : CNAMTS. 4

5 De la dépense de santé à son remboursement Chez le médecin : Vous présentez votre carte Vitale et réglez votre consultation Le médecin traitant télétransmet votre feuille de soins Le Régime Obligatoire télétransmet à Generali votre feuille de soins (si vous bénéficiez de la télétransmission), vous rembourse. Generali effectue votre remboursement complémentaire. À la pharmacie : Vous présentez votre carte Vitale et votre carte Tiers Payant Almerys : vous ne payez que la part non remboursée par la Sécurité sociale La pharmacie télétransmet votre ordonnance Le Régime Obligatoire télétransmet à Generali votre feuille de soins (si vous bénéficiez de la télétransmission), effectue le remboursement de base auprès de vous ou de la pharmacie. Generali rembourse le complément à vous ou à la pharmacie. Vitale La carte Vitale Elle permet d éviter toute démarche administrative. A la pharmacie, vous ne payez que le ticket modérateur. Tous les médecins n acceptent pas la carte Vitale, auquel cas vous devez envoyer votre feuille de soins à votre Régime Obligatoire. La présentation de la carte Vitale chez votre médecin permet la télétransmission de la feuille de soins mais ne dispense pas de l avance d argent. almerys La carte de Tiers Payant Generali Elle vous permet de ne pas avancer d'argent : vous ne payez que ce qui n'est remboursé ni par votre Régime Obligatoire ni par votre complémentaire santé. Par exemple, vous pouvez régler vos médicaments ou vous faire soigner (dans les hôpitaux, les labora toires et cliniques ayant passé une convention) sans faire l avance des sommes prises en charge par votre complémentaire santé. La carte Tiers Payant Generali est acceptée auprès de profes sion - nels de santé agréés Almerys. 5

6 Savoir décrypter ce qui reste à votre charge Une dépense et un remboursement de santé se décomposent généralement de la manière suivante : Votre dépense Votre dépense Tarif de convention (TC) Votre remboursement du Régime Obligatoire (% du TC) Votre remboursement Ticket modérateur Dépassement d honoraires Ce qui reste à votre charge Dépassement d honoraires C est tout ou partie de cette somme qui pourra être remboursée par Generali Pour connaître le détail, l étendue et les conditions de garantie ainsi que les exclusions, reportez-vous aux conditions générales et particulières du contrat. Comprendre Le tarif de convention (TC) Pour les remboursements, le Régime Obligatoire ne se base pas sur les frais réellement engagés, mais sur le Tarif de Convention : c'est le tarif de référence fixé pour chaque acte médical. Par exemple, le Tarif de Convention pour une consultation chez un médecin généraliste est de 23 (au 1 er janvier 2011). Le ticket modérateur La différence entre le tarif de convention et le remboursement que vous verse le Régime Obligatoire s appelle le ticket modérateur (TM). Les dépassements d honoraires Ce sont les frais qui dépassent le tarif de convention. Ils peuvent donc s'ajouter au ticket modérateur restant à votre charge. 6

7 Vos dépenses en soins courants Pour la consultation d un médecin généraliste, le remboursement du Régime Obligatoire (R.O.) est calculé sur la base du tarif de convention de 23. Chaque consultation donne lieu obligatoirement à une participation forfaitaire de 1 à votre charge et qui ne peut pas être remboursée par Generali. Cette participation est déduite automatiquement du montant des remboursements du Régime Obligatoire dans la limite de 50 par an. Votre dépense Votre Votre dépense dépense Sur la base d une consultation de votre médecin généraliste de 30 Tarif de convention (TC) Dépassement d honoraires Votre remboursement Votre remboursement du Régime Obligatoire (70 % du TC de 23 moins 1 ) Ce qui reste à votre charge Régime Obligatoire Votre remboursement Participation forfaitaire (non remboursable) Si formule 3 choisie Generali A partir de la formule F3 du contrat La Santé, vous êtes remboursé intégralement (hors participation forfaitaire non remboursable) Médecins conventionnés ou non : de quoi s agit-il? Les tarifs pratiqués par les médecins dépendent de leur secteurs conventionnels, c est-à-dire de l accord qu ils ont avec le Régime Obligatoire. Les médecins conventionnés secteur 1 : ces médecins se sont engagés à respecter strictement le tarif conventionnel (pas de dépassements d honoraires). Les médecins conventionnés «à honoraires libres» secteur 2 : ces médecins peuvent pratiquer des dépassements d honoraires. Les tarifs sont libres et fixés par le médecin avec, selon les exigences de la caisse d assurance maladie, tact et mesure. Les médecins non conventionnés secteur 3 : Ces médecins sont dits «hors convention» ; ils n ont pas signé de convention avec le Régime Obligatoire. Ils fixent librement leur tarif avec des possibilités de forts dépassements d honoraires et sont très peu remboursés par la caisse d assurance maladie (environ 1 ). Pour connaître le détail, l étendue et les conditions de garantie ainsi que les exclusions, reportez-vous aux conditions générales et particulières du contrat. 7

8 Vos frais pharmaceutiques Le Régime Obligatoire classifie les médicaments en 3 catégories selon leur utilité médicale et détermine ainsi le taux de remboursement qu il va appliquer. À noter que le Régime Obligatoire détermine de plus en plus sa base de remboursement par rapport au coût des médicaments génériques. Vignette blanche La plupart des médicaments courants 65% 35% Vignette bleue Médicaments dont le service médical rendu n'a pas été reconnu comme majeur, notamment l'homéopathie ou tous les médicaments pour des troubles ne présentant pas de caractère de gravité. 30% 70% Vignette orange Médicaments au service médical rendu «insuffisant», comme les veinotoniques (médicaments pour lutter contre les jambes lourdes et les varices). 15% 85% Remboursement Régime Obligatoire Reste à votre charge (sauf prise en charge par votre complémentaire santé) Les génériques, plus économiques! Un médicament générique est un médicament à la formulation identique (même molécule) à l original mais fabriqué par un autre laboratoire après que le brevet soit tombé dans le domaine public. Le générique est vendu 30 à 40 % moins cher que le médicament original! Parlez-en à votre pharmacien! Bon à savoir : il existe une franchise médicale de 0,50 * par boîte de médicament déduite par le Régime Obligatoire dans la limite de 50 par an. Cette participation reste à la charge de l assuré et n est pas remboursée par Generali. * Ne s applique pas aux femmes enceintes, aux bénéficiaires de la CMU et aux ayants droit de moins de 18 ans. Source : CNAMTS. 8

9 Vos frais d hospitalisation Lorsque vous séjournez dans un établissement hospitalier, une somme forfaitaire pour votre participation aux frais d entretien des chambres, d hébergement et de restauration n est pas prise en charge par le Régime Obligatoire. Cette participation est appelée Forfait Journalier (ou hospitalier). Ce forfait de 18 par jour est facturé pour toute hospitalisation (hors psychiatrie : 13,50 ). Il peut être pris en charge par votre complémentaire santé. + Generali Le contrat La Santé de Generali rembourse entièrement ce forfait dès la formule F1. Vos frais en soins et prothèses dentaires Ci-dessous quelques repères quant à la prise en charge des soins dentaires, dont certains peuvent faire l objet de dépassements d honoraires : Détartrage 28,92 /séance 20,24 8,68 Amalgame 40,97 (soins d une carie) 28,67 12,30 Orthodontie 800 /semestre 193,50 606,50 Couronne dentaire (SPR 50) ,25 724,75 + Generali Grâce au Bonus Fidélité, vos plafonds de remboursements augmentent la 3 e puis la 5 e année du contrat. Implant Remboursement Régime Obligatoire Reste à votre charge Les dépassements d honoraires étant quasi systématiques pour les prothèses et l orthodontie, les sommes restant à votre charge peuvent être très importantes. En revanche, les praticiens ne sont autorisés à pratiquer des dépassements d honoraires que dans certains cas spécifiques. Pour connaître le détail, l étendue et les conditions de garantie ainsi que les exclusions, reportez-vous aux conditions générales et particulières du contrat. Source : CNAMTS. 9

10 Vos dépenses en optique La différence entre les tarifs de convention retenus par le Régime Obligatoire et le montant des dépenses réellement engagées illustre la nécessité de disposer d une complémentaire santé. Ci-dessous quelques repères quant à la prise en charge des dépenses en optique : Monture 110 1,85 108,15 2 verres simples 130 1,49 128,51 2 verres progressifs 300 4,76 295,24 Remboursement Régime Obligatoire Reste à votre charge Les lentilles Les lentilles ne sont pas remboursées par le Régime Obligatoire sauf dans quelques cas spécifiques. + Generali Grâce au Bonus Fidélité, vos plafonds de remboursements augmentent la 3 e puis la 5 e année du contrat. Avant d engager des soins coûteux et pour obtenir le meilleur rapport qualité/prix pour vos soins dentaires et vos frais d optique, Europ Assistance vous offre le service examen de devis gratuit. Pour connaître le détail, l étendue et les conditions de garantie ainsi que les exclusions, reportez-vous aux conditions générales et particulières du contrat. Source : CNAMTS. 10

11 Comment être mieux remboursé? Respecter le parcours de soins vous assure une meilleure prise en charge de vos frais de santé (sauf participation forfaitaire de 1 non remboursable par les complémentaires santé). Les enfants de moins de 16 ans ne sont pas concernés par le parcours de soins coordonnés, ni par la participation forfaitaire de 1. Vous respectez le parcours de soins si... Vous ne respectez pas le parcours de soins si... Médecin traitant Médecin correspondant Vous consultez votre médecin traitant déclaré à votre régime obligatoire ou son remplaçant. ou Vous consultez un autre médecin ou spécialiste sur avis de votre médecin traitant. ou Vous n'avez pas déclaré de médecin traitant à votre régime obligatoire ou Vous en avez un mais vous consultez un autre médecin sans son avis (sauf dentiste, ophtalmologiste, gynécologue et psychiatre). Exception Spécialistes en accès direct Vous êtes en vacances : il s'agit d'un cas d'urgence ou votre médecin traitant est absent. ou Vous avez un médecin traitant vous pouvez directement consulter : un dentiste, ophtamologiste, gynécologue, psychiatre. conséquence En dehors du parcours de soins, le montant de vos remboursements par le Régime Obligatoire sera de 30 % au lieu de 70 % du Tarif de Convention. IMPORTANT Avez-vous déclaré votre médecin traitant? Souhaitez-vous changer de médecin traitant? Il suffit d envoyer un nouveau formulaire à votre Caisse d'assurance maladie. Rendez-vous sur pour télécharger ce document! 11

12 Exemple d une consultation chez un médecin généraliste secteur 1* Dans le parcours de soins Prix Votre de dépense la consultation Votre dépense Tarif de convention (TC) Remboursement du Régime Obligatoire (70 % du TC de 23 moins 1 ) Ce qui reste à votre charge Régime Obligatoire Votre remboursement Generali Participation forfaitaire (non remboursable) À partir de la formule F1 du contrat La Santé, vous êtes remboursé intégralement (hors participation forfaitaire non remboursable) Hors parcours de soins Votre dépense Prix de la consultation Votre dépense Tarif de convention (TC) Remboursement du Régime Obligatoire (30 % du TC de 23 moins 1 ) Ce qui reste à votre charge Régime Obligatoire Votre remboursement Participation forfaitaire (non remboursable) * Voir définition P. 7. Ce qui reste à votre charge Ne pouvant être remboursés par Generali dans le cadre d un contrat responsable Generali Pour connaître le détail, l étendue et les conditions de garantie ainsi que les exclusions, reportez-vous aux conditions générales et particulières du contrat. 12

13 L ABC Assurance Santé A Ameli Site Internet de l assurance maladie du Régime général : Assuré social/ayant droit Toute personne soumise à un régime légal et obligatoire. Les ayants droit sont les personnes qui, du fait d un lien de parenté avec l assuré social (conjoint, partenaire lié par un PACS, enfant ), bénéficient également des garanties de remboursement du Régime Obligatoire dans les conditions régle mentaires. B Base de remboursement du Régime Obligatoire - BR Tarif de base déterminé par le Régime Obligatoire et pris en compte pour le calcul du remboursement des actes médicaux effectués par des praticiens conventionnés ou non. C Carte Vitale Confidentielle, elle est délivrée par le Régime Obligatoire et contient tous les éléments administratifs nécessaires à la prise en charge de vos soins et au déclenchement de vos remboursements. Elle permet notamment aux professionnels de santé de transmettre directement au Régime Obligatoire les actes et les montants de la feuille de soins. Contrat complémentaire santé dit «responsable» Les contrats responsables doivent respecter un certain nombre de conditions et en particulier ne pas prendre en charge certains dépassements d'honoraires lorsque le patient est hors parcours de soins. La prise en charge de la participation forfaitaire de 1 et des franchises médicales est également exclue. D Dépassement d'honoraires On parle de dépassement d'honoraires lorsque les prix pratiqués par les professionnels de santé sont supérieurs aux tarifs de convention fixés. F Forfait Journalier (hospitalier) Somme due par tout assuré ou ayant droit au Régime Obligatoire pour un séjour hospitalier de plus de 24 heures à titre de participation aux frais fixes. Ce forfait peut être pris en charge par la complémentaire santé. Forfait de 18 Une participation forfaitaire de 18 s'applique sur les actes dont le tarif est égal ou supérieur à 91. Cette somme peut être prise en charge par votre complémentaire santé. H Hors parcours de soins Lorsque vous consultez un spécialiste sans passer par votre médecin traitant ou que vous n'avez pas déclaré de médecin traitant auprès de votre caisse d assurance maladie obligatoire, vous êtes hors parcours de soins. Vos remboursements sont alors diminués. P Parcours de soins coordonné Le parcours de soins issu de la réforme de l'assurance maladie a pour objectif de coordonner les différentes interventions des professionnels de santé pour un même assuré.celui-ci consiste donc à choisir un médecin traitant, à le déclarer auprès du Régime Obligatoire et à ne consulter d autre médecin même spécialiste (sauf ophtalmologiste, gynécologue, psychiatre et dentiste et sauf dans certains cas particuliers) que sur avis du médecin traitant. Le respect du parcours de soins permet de conserver un taux de remboursement maximal de la part du Régime Obligatoire. Participation forfaitaire et franchise (au 01/08/10) Il existe une participation forfaitaire de 1 * sur chaque consultation, chaque acte médical réalisé par un praticien à son domicile, à son cabinet ou à l hôpital, sur les examens radio lo giques et les analyses de biologie, dans la limite de 4 par jour. Cette participation est déduite automatiquement du montant des remboursements du Régime Obligatoire et elle ne peut être remboursée dans le cadre d un contrat responsable. Il existe également une franchise de : 0,50 * sur chaque boîte de médicament ; 0,50 * sur chaque acte para - médical (plafond journalier de 2 ); 2 * par transport sanitaire (plafond journalier de 4 ). * Plafond annuel 50. T Tarif de convention - TC Tarif de base issu des conventions passées entre les caisses des régimes obligatoires et les médecins, les auxiliaires médicaux et les établissements hospitaliers. Tarif de responsabilité - TR Tarif retenu par le Régime Obligatoire pour le calcul des remboursements. Ce tarif peut être notamment le tarif de convention ou le tarif d autorité. Ticket modérateur - TM Partie du tarif de responsabilité ou du tarif de base de la Sécurité sociale non remboursée par le Régime Obligatoire. Ce ticket modérateur est donc complètement à votre charge si vous ne bénéficiez pas d'une complémentaire santé.

14 Votre Espace Client est disponible 24h/24 et 7j/7 sur Consulter les décomptes de vos remboursements santé. Faire votre demande de prise en charge hospitalière. Compléter et mettre à jour vos données personnelles. Prendre rendez-vous avec votre Agent Generali. Document non contractuel à caractère publicitaire - Pour connaître le détail, l étendue et les conditions de garantie ainsi que les exclusions, reportez-vous aux conditions générales et particulières du contrat. Souscription soumise à nos règles d acceptation des risques. 01/12 - Réf. 017EDPA - Crédits photos : Corbis, Thinkstock - Conception : BlueNeurones Génération responsable Generali Iard SA au capital de euros Entreprise régie par le code des assurances RCS Paris Siège social : 7, boulevard Haussmann Paris Generali Vie SA au capital de euros Entreprise régie par le code des assurances RCS Paris Siège social : 11, boulevard Haussmann Paris Sociétés appartenant au Groupe Generali, immatriculé sur le registre italien des groupes d assurances sous le nº026.