C.CLIN-Ouest Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales (Inter région Ouest)

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1 C.CLIN-Ouest Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales (Inter région Ouest) Basse-Normandie Centre Bretagne Pays de la Loire St Pierre et Miquelon Résultats de la surveillance en réanimation Année 2007 Coordonnateurs : Dr Pascal Jarnot, Dr Philippe Seguin Analyse statistique : Nadine Garreau

2 SOMMAIRE I. Liste des établissements ayant participé à la surveillance... 3 II. Objectifs et méthode... 4 III. Synthèse des résultats IV. Description des services participants... 8 V. Infections nosocomiales A. Taux d incidence B. Pneumopathies liées à l intubation C. Infections urinaires liées au sondage D. Bactériémies au court du séjour E. Colonisations sur cathéters F. Infections sur cathéters VI. Description des patients surveillés A. Age et sexe B. Durée de séjour C. Décès D. Caractéristiques du patient à l admission E. Provenance du patient VII. Exposition aux risques dispositifs invasifs A. Intubation B. Sondage urinaire C. CVC VIII. Description des principaux micro organismes A. Staphylococcus aureus C. Escherichia coli B. Pseudomonas aeruginosa D. Candida albicans E. Enterococcus cloacae IX. SYNTHESE X. ANNEXES ANNEXE 1 : Description par service ANNEXE 2 : Questionnaire

3 I. Liste des établissements ayant participé à la surveillance Bretagne 22 Cote d Armor Centre Hospitalier de Saint-Brieuc 29 Finistère Centre Hospitalier des Pays de Morlaix - Morlaix Centre Hospitalier de Cornouaille Quimper-Concarneau H.I.A. Clermont Tonnerre Brest Naval CHU de Brest 35 Ille et Vilaine C.H.U. Pontchaillou Rennes Centre Hospitalier de St Malo 56 Morbihan Centre Hospitalier de Bretagne Sud Lorient Centre Hospitalier Bretagne Atlantique - Vannes Pays de Loire 44 Loire Atlantique C.H.U de Nantes Centre Hospitalier de Saint-Nazaire 49 Maine et Loire Centre Hospitalier de Cholet 53 Sarthe Centre Hospitalier de Laval 72 Sarthe Centre Hospitalier Général du Mans Basse-Normandie 14 Calvados C.H.U. de Caen Etablissements Hospitaliers du Bessin Bayeux* 50 Manche Centre Hospitalier d Avranches-Granville Centre Mémorial de St Lo 61 Orne Centre Hospitalier d Alençon Centre 28 Eure et Loir Centre Hospitalier Général de Dreux Centre Hospitalier de Chartres 37 Indre et Loir C.H.U. de Tours 41 Loir et Cher Centre Hospitalier de Blois 45 Loiret Centre Hospitalier Régional d Orléans Centre Hospitalier de Montargis * Données reçues mais non incluses dans l analyse 3

4 II. Objectifs et méthode Objectifs 1. Connaître les taux d infections nosocomiales des services de réanimation de l inter région Ouest 2. Décrire les taux d infection en fonction des paramètres reflétant l hétérogénéité des patients et l intensité de l exposition à un risque. Méthode Les services de surveillance continue ne sont pas pris en compte dans l analyse. 1. Période La surveillance nationale RAISIN s effectue sur 6 mois de janvier à juin. La surveillance inter régionale peut s effectuer sur une durée de 6 à 12 mois au choix de l établissement 1. En 2007, 24 établissements ont envoyé leurs données : Un établissement a effectué la surveillance sur 3 mois Trois établissements ont effectué la surveillance sur le 1 er semestre Vingt établissements ont effectué la surveillance annuelle 2 Le C.CLIN-Ouest transmet les données du 1 er semestre au niveau national. Les données de chaque CCLIN font l objet d un traitement et d un rapport national. 2. Recueil des données Tout patient hospitalisé en réanimation plus de 48 h (date de sortie supérieure ou égale à date d'entrée + 2) et dont la date de sortie se situe en Ce qui signifie qu un patient rentré le lundi n est pris en compte que s il est resté au moins jusqu au mercredi. La durée de séjour pour un patient donné est DS = (date de sortie date d entrée) + 1, à savoir le premier jour compte pour 1 jour. Seules les infections survenant plus de 2 jours après l'entrée du patient dans le service de réanimation sont prises en compte. Toutes les infections survenant dans un délai < 2 jours après l entrée du patient ont été exclues et les patients considérés comme non infectés. Les colonisations de cathéters regroupent les colonisations et les infections. Si un patient a déjà un dispositif invasif lors de son admission, le début d exposition = date d entrée dans le service. Si un patient sort du service avec un dispositif invasif, la date de fin d exposition = date de sortie du service. Le C.CLIN-Ouest reçoit les données de cette surveillance exclusivement sous format informatique (mail). 1 A partir de 2008, la coordination nationale de la surveillance REA recommande une surveillance continue sur l année. 2 Certains établissements n ont envoyé qu une partie de l année suite au changement de protocole

5 3. Indicateurs Depuis 2007, pour une comparaison avec HELICS 3 (système européen de surveillance) les infections sont comptées différemment : les infections pulmonaires liées à l intubation sont celles qui apparaissent au cours de l intubation et jusque dans les 2 jours qui suivent l arrêt Les infections urinaires liées au sondage sont celles qui apparaissent au cours du sondage et jusque dans les 7 jours qui suivent l arrêt. Les colonisations/infections de CVC sont celles qui surviennent au cours du cathétérisme. Les bactériémies pendant le séjour en réanimation Taux d incidence global pour 100 patients: Au numérateur les 1 er épisodes d infections du site concerné Au dénominateur les patients Taux d incidence spécifique pour 100 patients exposés : Au numérateur Au dénominateur les 1 er épisodes d infections du site concerné chez les exposés les patients exposés au dispositif invasif concerné Pour les infections pulmonaires : taux d incidence des infections pulmonaires liées à l intubation pour 100 patients intubés Nombre de 1 ers épisodes d infections pulmonaires liées à l intubation x100 Nombre de patients intubés Pour les infections urinaires : taux d incidence des infections urinaires liées au sondage pour 100 patients sondés Nombre de 1 ers épisodes d infections urinaires liées au sondage x100 Nombre de patients sondés Pour les CVC Niveau patient Au numérateur nombre de patients ayant au moins une colonisation/infection pour l un de ces CVC Au dénominateur nombre de patients ayant au moins un CVC Niveau CVC (exclusion des CVC non cultivés) Au numérateur nombre de CVC colonisés/infectés Au dénominateur nombre de CVC Densité d incidence : Au numérateur les 1 er épisodes d infections du site concerné chez les exposés Au dénominateur durée d exposition en supprimant les journées d exposition après l épisode Pour les CVC Niveau patient Au numérateur nombre de patients ayant au moins une colonisation/infection pour l un de ces CVC Au dénominateur durée d exposition en supprimant les journées d exposition après la date de colonisation/infection (nombre de jours entre la date de pose du 1 er CVC et la date de retrait du dernier CVC (si pas de colonisation/infection) ou celui infecté (jour de la 1 ère colonisation/infection)) Niveau CVC (exclusion des CVC non cultivés) Au numérateur nombre de CVC colonisés/infectés Au dénominateur durée d exposition pour chaque CVC cultivé en supprimant les journées d exposition après la date de colonisation/infection (nombre de jours calculé pour chaque CVC) 3 Hospitals in Europe Link for Infection Control trough Surveillance 5

6 Ratio d exposition aux dispositifs invasifs: Le ratio d'exposition aux dispositifs invasifs (REDI) illustre pour un service donné la proportion de journées d'hospitalisation durant lesquelles les patients ont été exposés à un dispositif invasif donné. Ratio d exposition = Somme des journées du dispositif étudié * 100 Somme des durées de séjour 4. Ration Standardisé d Incidence (RSI) Le RSI a été calculé sur la base nationale pour la période Le RSI permet de comparer, pour un service donné, le nombre de pneumopathies liées à l intubation (PNEi) observées, sur une période de surveillance, au nombre de PNEi attendues, c'est-à-dire au nombre de PNEi que le service aurait du obtenir au cours de la même période de surveillance, si les patients avaient les mêmes caractéristiques et la même exposition aux dispositifs invasifs que l ensemble des patients des services participants au réseau. Le calcul du RSI est alors très simple : RSI(PNEi) = nombre de PNEi observé / nombre de PNEi attendu Le nombre de PNEi observé est directement fourni par les données recueillies. Le nombre de PNEi attendu est calculé en faisant l hypothèse que chaque service se comporte comme la totalité des services du réseau. Ce calcul tient compte de ce que chaque service est différent des autres au niveau du recrutement des patients : les caractéristiques de ces différences sont appelées facteurs de confusion. Ces facteurs ont été identifiés à partir des travaux publiés dans la littérature médicale et ont été recherchés sur l ensemble des données du réseau par analyses univariée et multivariée. Le RSI sur les données 2007 pour l inter région Ouest sera calculé ultérieurement. 5. Qualité des données Les données ne sont pas manquantes mais inconnues, les logiciels de saisie imposent ou mettent par défaut les valeurs à 9. 6

7 III. Synthèse des résultats Variables Etablissements Services n Patients n Caractéristiques Age (en années) moy Sex-ratio H/F Durée du séjour (en jours) moy IGS II moy Décès % Antibiotiques à l admission % Provenance du patient extérieur % SSR/SLD % Court Séjour % Réa % Catégorie diagnostique médecine % chir. Urgente % chir. Réglée % Trauma % Immunodépression % Exposition aux dispositifs invasifs Patients exposés intubation % cathéter VC % sonde urinaire % Durée d'exposition en jours intubation moy cathéter VC moy sonde urinaire moy Taux globaux / 100 patients patients infectés pneumopathie inf. urinaire Inf. liée au CVC Bactériémies Taux d incidence / 100 patients exposés au dispositif invasif concerné pneumopathies pneumopathies probables infections liées au CVC 2, inf. urinaires Densité d incidence / 1000 j d'exposition au dispositif invasif concerné pneumopathies pneumopathies probables infections liées au CVC inf. urinaires

8 IV. Description des services participants En 2007, la surveillance concerne 26 services correspondant à 24 établissements et patients inclus. Les établissements participant à la surveillance étaient majoritairement des établissements publics. Il s agissait de 5 CHU, 18 Centres Hospitaliers et 1 établissement militaire. Tableau 1 : Répartition selon le nombre de lits du service Nombre de lits du service Nombre de services % < de 10 à > Total Plus de la moitié des services avait un nombre de lits compris entre 10 et 15 lits. Tableau 2 : Répartition selon le type de réanimation du service Type Nombre de services % Polyvalente Médicale Chirurgicale Total Les services de réanimation polyvalente étaient les plus représentés dans la surveillance de l inter région Ouest. 8

9 Evolution de la participation : Tableau 3 : Evolution de la participation depuis 1999 Année Services Patients La participation a augmenté de façon significative depuis la mise en place de cette surveillance malgré une importante modification du protocole en Figure 1 : Evolution de la participation Nb de patients Nb de services Nombre de patients Nombre de services Année 0 Vingt-quatre établissements de l inter région pour 26 services ont transmis leurs données (figure 1). 9

10 V. Infections nosocomiales A. Taux d incidence Patients infectés : 869, soit 11.5% des patients ont au moins une infection. Nombre d infections : soit 17.1 infections pour 100 patients (1.5 infections par patient infecté) Répartition des infections : 595 pneumopathies (46.3%) dont 554 liées à l intubation, 265 bactériémies (20.6%), 73 infections liées au cathéter (5.7%), 352 infections urinaires (27.4%) dont 345 liées au sondage. Figure 2 : taux d incidence par site pour 100 patients en 2007 Infections liées aux CVC Bactériémies Urinaire Pulmonaires % Tableau 4 : évolution du taux d incidence par site pour 100 patients entre 2000 et 2007 Site Pulmonaire Urinaire Infections liées aux CVC Bactériémies Global Les patients exposés à aucun dispositif invasif avaient un taux d incidence de 1%. Site de l infection Tableau 5 : taux d incidence pour 100 patients exposés en 2007 Nb patients exposés Nb infections 1 er épisode Taux d incidence Pneumopathies liées à l intubation / 100 patients intubés Pneumopathies probables (critères 1,2, 3) / 100 patients intubés Urinaires / 100 patients sondés Bactériémies / 100 patients Colonisations CVC / 100 patients cathétérisés Infections liées au CVC / 100 patients cathétérisés 10

11 Tableau 6 : densité d incidence par site en 2007 Site de l infection N Nb infections Taux 1 er épisode Pneumopathies liées à l intubation j / j d intubation Pneumopathies probables (critères 1,2, 3) j / j d intubation Urinaire j / j de sondage Bactériémie j / j d hospitalisation Colonisations CVC j / j de cathétérisme Infections liées au CVC j / j de cathétérisme B. Pneumopathies liées à l intubation Parmi les patients inclus, 523 patients ont eu une ou plusieurs pneumopathies soit 6.9 % des patients patients ont été intubés soit 68.2% des patients. 486 patients ont eu une ou plusieurs pneumopathies liées à l intubation (cf définition page 5). Le taux d incidence des pneumopathies liées à l intubation était de 9.5% pour 100 patients intubés (7.8% pour les pneumopathies probables). Tableau 7 : taux d incidence des pneumopathies liées à l intubation pour 100 patients intubés Site de l infection Nb patients intubés Nb infections 1 er épisode Taux d incidence Pneumopathies liées à l intubation / 100 patients intubés Pneumopathies probables (critères 1,2, 3) / 100 patients intubés La densité d incidence était en 2007 de 11.5 pneumopathies pour 1000 journées d intubation. Tableau 8 : densité d incidence des pneumopathies liées à l intubation pour 1000 journées d intubation Site de l infection N Nb infections 1 er épisode Pneumopathies liées à l intubation j 486 Pneumopathies probables (critères 1,2, 3) j 400 Taux / j d intubation / j d intubation 595 pneumopathies ont été recensées, dont 554 liées à l intubation, soit 93% des pneumopathies référencées. 11

12 Délai d apparition des infections Le délai d apparition du 1 er épisode par rapport au début du séjour était quasiment identique à celui du début de l intubation : dans 88% des cas, le patient était déjà intubé lors de l admission dans le service ou intubé le jour même. Tableau 9 : délai d apparition du 1 er épisode par rapport au début du séjour Infection Moyenne Médiane Min - Max Pneumopathies liées à l intubation Pneumopathies probables Pneumopathies possibles Tableau 9a : délai d apparition du 1 er épisode par rapport au début d exposition Infection Moyenne Médiane Min - Max Pneumopathies liées à l intubation Pneumopathies probables Pneumopathies possibles Description des pneumopathies Sur les 554 pneumopathies nosocomiales liées à l intubation, 88% (n=490) ont eu un traitement antiinfectieux (dans 7% des cas le traitement anti-infectieux était inconnu). Tableau 10 : répartition des critères de diagnostic des pneumopathies Critère de diagnostique 1 er épisode Tous épisodes n % n % Protégé quantitatif (1) Non protégé quantitatif (2) Critères alternatifs (3) Pneumopathies probables Inconnu (9) Aspiration non quantitative ou expectoration (4) Aucun critère microbiologique (5) Total Plus de 82% (400 / 486) des pneumopathies (1 er épisode) étaient classifiées comme probable (critères de diagnostique 1, 2 ou 3). Micro-organismes 670 germes ont été retrouvés pour les 554 pneumopathies liées à l intubation. 79% des premières pneumopathies étaient mono microbiennes. 12

13 Micro-organisme Tableau 11 : répartition des principaux germes n % Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Escherichia Coli Haemophilus Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) Acinetobacter baumannii Serratia Enterobacter cloacae Proteus mirabilis Pneumopathies à Staphylococcus aureus (n=169) La résistance à la méticilline a été notifiée pour 57 cas soit 33.7% (31.6% en 2006), dont 2 souches résistantes à la gentamicine soit 1.2% (5% en 2006). Pneumopathies à Pseudomonas aeruginosa (n=126) La sensibilité à la ticarcilline a été retrouvée dans 49 cas soit 38.9% (n=33 ; 49% en 2006) La résistance aux céphalosporines de 3 ième génération a été mise en évidence pour 22 cas soit 17.5%(n= 4, 6% en 2006). La résistance à la ticarcilline a été retrouvée dans 41 cas soit 32.5%. Pneumopathies à Escherichia coli (n=64) (tableau 12) La résistance à l ampicilline a été fréquemment retrouvée (n=30 ; 47%), rarement associée à une résistance aux céphalosporines de 3 ième génération ; la présence d une béta-lactamase à spectre élargie a été retrouvée dans 2 cas. Tableau 12 : phénotypes de résistance des souches de Escherichia coli Phénotype Nombre % Ampicilline S Ampicilline R C3G S C3G R avec BLSE C3G R sans BLSE Iinconnu Total C. Infections urinaires liées au sondage Parmi les 7243 patients surveillés pour les infections urinaires, 320 patients ont eu une ou plusieurs infections urinaires soit un taux d incidence 4.4% des patients patients ont eu un sondage urinaire à demeure soit 84% des patients. 317 patients ont eu une infections urinaires liées au sondage soit un taux d incidence 5.2% des sondés. (317 / 6 101). La densité d incidence était de 5.5 pour 1000 jours de sondage. 352 infections urinaires ont été recensées, dont 345 liées au sondage à demeure, soit 98% des infections urinaires référencées. Sur les 345 infections urinaires nosocomiales liées au sondage, 178 ont bénéficié d un traitement antiinfectieux soit 52% (dans 11% des cas le traitement anti-infectieux était inconnu). 13

14 Délai d apparition des infections Le délai d apparition du 1 er épisode par rapport au début du séjour était quasiment identique à celui du début de sondage. Dans 83% des cas, le patient était déjà sondé lors de l admission dans le service ou sondé le jour même. Tableau 13 : délai d apparition du 1 er épisode d infection urinaire Infection Moyenne Médiane Min - Max Début de séjour Début de sondage Micro-organismes 376 germes ont été retrouvés pour les 345 infections urinaires liées au sondage. 91% des premières infections urinaires étaient mono microbiennes. Tableau 14 : répartition des principaux germes tous épisodes % Micro-organisme n Escherichia Coli Pseudomonas aeruginosa Candida albicans Enterobacter cloacae Enterococcus faecalis Proteus mirabilis Autres Candida Infections urinaires à Escherichia coli (n=127) La résistance à l ampicilline a été fréquemment retrouvée (n=62 ; 49%), rarement associée à une résistance aux céphalosporines de 3 ième génération (n=6, 4%) ; 5 souches avec présence de béta-lactamase à spectre élargie. Tableau 15 : phénotypes de résistance des souches Escherichia coli Phénotype Nombre % Ampicilline S Ampicilline R C3G S C3G R avec BLSE 5 4 C3G R sans BLSE 1 <1 Inconnu 12 9 Total Infections urinaires à Pseudomonas aeruginosa (n=55) 26 souches étaient sensibles à la ticarcilline soit 47% et 19 y étaient résistant soit 35%. La résistance aux céphalosporines de 3 ième génération a été retrouvée dans 6 cas (11%). Infections urinaires à Enterococcus faecalis (n=17) La résistance à la méticilline a été notifiée pour 7 cas (12%). Aucune souche résistance à la gentamicine n a été détectée. 14

15 D. Bactériémies au court du séjour 265 bactériémies ont été recensées parmi les patients surveillés, 240 concernaient le 1 er épisode. Le taux d incidence des bactériémies était 3.2% pour 100 patients (240 / 7 526). La densité d incidence du 1 er épisode infectieux était de 3.0 pour 1000 jours d hospitalisation. Sur les 265 bactériémies, 213 ont nécessité un traitement anti-infectieux soit 80%. Lors du premier épisode, l origine de la bactériémie était inconnue dans plus de 36% des cas (n=87). Tableau 16 : répartition de l origine des bactériémies Porte d entrée 1er épisode Tous épisodes n % n % Cathéter (1) Pulmonaire (2) Urinaire (3) Digestif (4) Sinus (5) ISO (6) Peau et tissus mous (7) Autres (8) Inconnue avec patient sous ATB (9) Inconnue avec patient sans ATB (0) Total % des bactériémies d origine pulmonaire concernaient des patients intubés, 88% d origine urinaire concernaient des patients sondés (14/16). Délai d apparition des infections Le délai moyen d apparition du 1 er épisode de la bactériémie par rapport à l admission dans le service était de 17 jours + 14 jours (médiane =13 jours, min 3 jours max 106 jours). En fonction des portes d entrées, le délai moyen d apparition de la bactériémie variait de 29 jours (Peau et tissus mous) à 11 jours (Autres), l analyse de variance ne montrait pas de différence significative entre les délais moyen d apparition de la bactériémie suivant la porte d entrée. Micro-organismes 289 germes ont été retrouvés pour les 265 bactériémies. 91% des premiers épisodes de bactériémies étaient mono microbiennes. Tableau 17 : répartition des principaux germes Micro-organisme n % Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Escherichia Coli Pseudomonas aeruginosa Staph. coag. nég. non spécifié Enterobacter cloacae Candida albicans Enterococcus faecalis Autres Candida

16 Bactériémies à Staphylococcus aureus (n=47) La résistance à la méticilline a été notifiée pour 22 cas soit 47% (30% en 2006), don 4 souches résistantes à la gentamicine soit 8.5% (4% en 2006). Bactériémies à Escherichia coli (n=29) La résistance à l ampicilline a été fréquemment retrouvée (n=17 ; 59%), rarement associée à une résistance aux céphalosporines de 3 ième génération (n=2, 7%). Une présence de béta-lactamase à spectre élargie. Tableau 18 : phénotypes de résistance des souches Escherichia coli Phénotype Nombre % Ampicilline S Ampicilline R C3G S C3G R avec BLSE 1 3 C3G R sans BLSE 1 3 Inconnu 1 3 Total Bactériémies à Pseudomonas aeruginosa (n=26) La sensibilité à la ticarcilline a été retrouvée dans 46% des cas (n=12) versus 31% (n=8) pour la résistance à la ticarcilline.(en 2006, 23% n=7 et 36% n=11) La résistance aux céphalosporines de 3 ième génération a été retrouvée dans 5 cas soit 19% (32% en 2006). Bactériémies à Enterococcus faecalis (n=12) La résistance à la méticilline a été notifiée dans 1 cas (8.3%), et aucune souche résistance à la gentamicine n a été détectée. E. Colonisations sur cathéters L établissement n ayant pas inclus de fiche KT a été exclu de l analyse colonisation/infection. Parmi les patients surveillés 187 patients ont été colonisés soit 2.7% des patients. Pour ces patients, 197 CVC ont été colonisés, 26% d entre eux ont bénéficié d un traitement anti-infectieux. Patients Le taux d incidence des colonisations était de 4.8% (187 colonisations / patients) pour 100 patients ayant au moins un CVC. La densité d incidence était de 4.5 pour journées de cathétérisme. ( journées). CVC Les CVC non cultivés ont été exclus des calculs (les CVC non ôtés ont été conservés dans le calcul). Le taux d incidence des colonisations de CVC était de 5.7% pour 100 CVC cultivés (197 CVC colonisés / CVC) La densité d incidence des colonisations de CVC était de 6.3 pour journées de cathétérisme ( journées). Délai d apparition des colonisations niveau patient Le délai d apparition de la colonisation du 1 er épisode a été calculé à partir de la date de pose du premier CVC. Le délai était en moyenne de 17 jours + 13 (médiane 11 jours, extrêmes : 1 86). 16

17 Délai d apparition des colonisations niveau CVC Le délai d apparition de la première colonisation a été calculé à partir de la date de pose du CVC colonisé. Le délai était en moyenne de 13 jours + 8 (médiane 11 jours, extrêmes : 1 44). Sites d insertion Tableau 19 : répartition des sites d insertion Site n % Sous-clavière Jugulaire interne Fémoral Autre Inconnu Total % des colonisations concernaient des CVC sous-claviers. Colonisation accompagnée d une infection liée au cathéter veineux central (ILC) Dans 23% des cas l ILC était inconnu, cet item doit faire l objet d un recueil plus précis de la part des établissements participants. Tableau 20 : répartition des colonisation sur cathéter Colonisation sur cathéters 1 er épisode Tous épisodes n % n % Locale (1) Générale (2) Bactériémie Liée au Cathéter veineux central (3) Total ILC Pas d infection (4) Inconnu (9) Total Dans 41% des cas, il n y avait aucune colonisation de CVC. Parmi 68 infections liées au cathéter : - 35 soit 51.5% étaient des bactériémies, - 25 soit 36.8% étaient des infections locales, - 8 soit 11.8% étaient des infections générales Micro-organismes 220 germes ont été retrouvés pour les 197 colonisations de CVC. 88% des premières colonisations de CVC étaient mono microbiennes. Tableau 21 : répartition des principaux germes Micro-organisme n % Staphylococcus epidermidis Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Staph. coag. nég. non spécifié Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Candida albicans

18 Colonisation CVC à Pseudomonas aeruginosa (n=40) La sensibilité à la ticarcilline a été retrouvée dans 37.5% des cas (n=15) versus 35% (n=14) pour la résistance à la ticarcilline. La résistance aux céphalosporines de 3 ième génération a été retrouvée dans 8 cas (20%). Colonisation CVC à Staphylococcus aureus (n=21) La résistance à la méticilline a été notifiée pour 9 cas (43.0%) dont 2 souches résistantes à la gentamicine. F. Infections sur cathéters Parmi les patients surveillés 68 patients ont été infectés soit 1.0% des patients. Les colonisations de CVC (n=197) étaient accompagnées dans 73 cas d une infection liée au cathéter (ILC). Pour ces infections liées au cathéter, 56% d entre elles (41/73) ont bénéficiées d un traitement antiinfectieux. Patients Le taux d incidence était de 1.8 (68 ILC / patients) pour 100 patients ayant au moins un CVC. La densité d incidence était de 1.6 pour 1000 journées de cathétérisme. ( journées). CVC Les CVC non cultivés ont été exclus des calculs (les CVC non ôtés ont été conservés dans le calcul). Le taux d incidence des infections de CVC était de 2.1 pour 100 CVC (n=3 480) La densité d incidence des infections de CVC était de 2.3 pour journées de cathétérisme ( journées). Délai d apparition des infections niveau patient Le délai d apparition de la première infection a été calculé à partir de la date de pose du premier CVC. Le délai était en moyenne de 17 jours + 12 (médiane 14 jours, extrêmes : 1 58). Délai d apparition des infections niveau CVC Le délai d apparition de la première infection a été calculé à partir de la date de pose du CVC colonisé. Le délai était en moyenne de 14 jours + 8 (médiane 13 jours, extrêmes : 2 44). Sites d insertion Tableau 22 : répartition des sites d insertion Site n % Sous-clavière Jugulaire interne Fémoral Autre Inconnu Total % des infections concernaient des CVC sous-claviers. 18

19 Micro-organismes 82 germes ont été retrouvés pour les 73 ILC. 89% des premières ILC étaient mono microbiennes. Tableau 23 : répartition des principaux germes Micro-organisme n % Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Enterobacter cloacae Staphylococcus epidermidis Staph. coag. nég. non spécifié Infection CVC à Pseudomonas aeruginosa (n=20) La sensibilité à la ticarcilline a été retrouvée dans 35% des cas (n=7) versus 50% (n=10) pour la résistance à la ticarcilline. La résistance aux céphalosporines de 3 ième génération a été retrouvée dans 2 cas (10%). Infection CVC à Staphylococcus aureus (n=21) La résistance à la méticilline a été notifiée pour 6 cas (54.5%), dont 2 souches résistantes à la gentamicine. 19

20 VI. Description des patients surveillés A. Age et sexe L échantillon était composé de 62% d hommes et de 38% de femmes ; sex ratio (H/F) = 1.63 L âge moyen était de 61 ans ± 18 (médiane : 63 ans, extrêmes : 0 ans 98 ans), il était identique quelque soit le sexe du patient. 30 Figure 3 : Répartition des patients par tranche d âge (% du total) % Age en années (par 10) B. Durée de séjour La durée moyenne était de 11 jours ± 13 (médiane : 6 jours ; extrêmes : jours). Figure 4 : Durée de séjour des patients % Durée de séjour (par 5 jours) 20

21 Tableau 24 : durée de séjour et catégorie de diagnostique Durée de séjour Catégorie n moyenne médiane Médical Chirurgie urgente Chirurgie réglée La durée de séjour était significativement plus importante à la suite d une intervention en chirurgie en urgence (p < 10-4 ). Tableau 25 : durée de séjour et classe d IGSII Durée de séjour Classe IGSII n moyenne médiane < La durée de séjour augmentait significativement avec la sévérité du patient (p < 10-4). Tableau 26 : durée de séjour et provenance du patient Durée de séjour Provenance du patient n moyenne médiane Extérieur SSR-SLD Court séjour Réanimation La durée de séjour était significativement plus importante quand le patient provenait d un autre service de réanimation (p < 10-6 ). C. Décès Parmi les patients surveillés, 17% sont décédés pendant leur séjour dans le service de réanimation. Tableau 27 : décès des patients Décès n % Oui Non Inconnu Total

22 Décès par classe d âge Figure 5 : répartition des décès par classe d'âge T a u x âge par 10 ans La classe d âge 0-9 ans ayant un petit effectif (n=2), et pour laquelle un décès a eu lieu, n est pas représentée sur le graphique. Le risque de décès était 2 fois plus important après 60 ans, IC 95% [ ] Décès par score de gravité Le score moyen IGSII pour les patients décédés était en moyenne de 58 versus 40 pour les patients vivants, la différence était significative (p < 10-4 ). D. Caractéristiques du patient à l admission Traitement antibiotique à l admission 52% des patients admis dans un service de réanimation avaient un traitement antibiotique à l admission ou étaient sous antibiotique à l admission. Tableau 28 : traitement antibiotique à l admission Antibiotique n % Oui Non Inconnu Total Les patients provenant d un service hospitalier avaient plus souvent des antibiotiques à l admission (RR=1.30, p < 10-4 ) Tableau 29 : traitement antibiotique à l admission et provenance du patient Antibiotique à l admission Provenance du patient N n % Extérieur SSR-SLD Court séjour Réanimation

23 Patient traumatologique Les patients traumatologiques représentaient 12% des patients inclus dans les services de réanimation. Tableau 30 : répartition des patients traumatologiques Patient trauma n % Oui Non Inconnu Total Catégorie de diagnostique 73% des patients inclus dans l étude étaient hospitalisés en réanimation pour une pathologie médicale, 26% pour une pathologie chirurgicale Tableau 31 : répartition de la catégorie de diagnostique des patients Catégorie n % Médical Chirurgie urgente Chirurgie réglée Inconnu Total Immunodépression Près de 14% des patients étaient immunodéprimés. Tableau 32 : répartition des patients immunodéprimés Immunodépression n % Oui avec < 500 PN Oui avec une autre définition Non Inconnu Total

24 Score de gravité Le score moyen IGSII (score de gravité) sur observations était de 43 ± 18 (médiane : 41 ; extrêmes : 0-128). Seul les scores IGSII renseignés et ceux différents de 999 ont été pris en compte. Figure 6 : score IGSII % % cumulatif IGS par 10 Tableau 33 : répartition des classes IGSII (réponses valides) IGSII n % < Total Plus de 30% des patients avaient un score de gravité supérieure à 50. Figure 7 : répartition des IGSII moyen par classe d'âge I G S I I m o y e n Classe d'âge Les moyennes IGSII en fonction de l âge étaient significativement différentes (p < 10-4 ). Le score était en moyenne de 47 pour les plus de 60 ans versus 36 pour les moins de 60 ans. 24

25 E. Provenance du patient Près de 45% des patients provenaient d in service hospitalier. Tableau 34 : répartition de la provenance des patients Provenance n % Extérieur SSR-SLD Court séjour Réanimation Inconnu Total

26 VII. Exposition aux risques dispositifs invasifs Tableau 35 : répartition des dispositifs invasifs Patients exposés Dispositif invasif * n nb patients % Intubation Cathéter veineux central Sondage urinaire** * les inconnus et non renseignés ont été exclus ** : l établissement ne faisant pas la surveillance des infections urinaires a été exclu Figure 8 : Répartition des patients selon l exposition (n=7 139) INT + CVC INT CVC Exposition CVC + SAD Aucun SAD 11.7 INT + SAD 19.5 CVC + INT + SAD % ** : l établissement ne faisant pas la surveillance des infections urinaires a été exclu 47% des patients étaient exposés aux 3 dispositifs invasifs : cathéter veineux central (CVC), intubation (INT) et sondage urinaire (SAD). 11% (n=760) des patients n étaient exposés à aucun dispositif invasif. (Tous les dispositifs étant codés non) Pour 1.4% des patients (n=104), au moins un dispositif étaient indiqués «inconnu». A. Intubation patients étaient intubés, la durée moyenne d exposition était de 10 jours jours (médiane 5 jours, min 1 jour - max 160 jours) Le ratio d exposition d incidence (RDI) était de 62.5%, donc dans plus de 60% des journées en réanimation les patients avaient fait l objet d une intubation. Parmi les patients intubés, 13% ont eu une ré intubation pendant leur séjour dans le service. B. Sondage urinaire patients avaient une sonde urinaire, la durée moyenne d exposition était de 10 jours + 11 jours (médiane 6 jours, min 1 jour - max 161 jours) Le ratio d exposition d incidence (RDI) était de 78%, donc dans près de 80% des journées en réanimation les patients avaient fait l objet d un sondage urinaire. 26

27 C. CVC L analyse s effectue sur patients cathéters étaient posés pour patients soit une moyenne de 1.2 CVC par patient cathétérisé. La durée moyenne de maintien du cathéter était de 9 jours + 7 jours (médiane 7 jours min 1 jour - max 66 jours). Le ratio d exposition d incidence (RDI) était de 59%, donc dans près de 60% des journées en réanimation les patients avaient fait l objet d une pose de CVC. Parmi les patients avec cathétérisme central, la répartition des CVC par patient : Tableau 36 : répartition du nombre de CVC Nombre de CVC Patients n % 1 CVC CVC CVC CVC et Total Près de 84% des patients avaient un seul CVC durant leur séjour en réanimation. Tableau 37 : répartition des sites d insertion Site CVC n % Sous-clavière Jugulaire interne Fémoral Autre Inconnu Total Près de la moitié des CVC étaient posés en sous-clavière. Il est a noté le nombre important d inconnu (10%) qui doit inciter à améliorer le recueil de données. Tableau 38 : colonisation des CVC Site CVC n % Colonisé Non colonisé Non ôté (sorti avec) Ôté & non cultivé Inconnu Total Dans près de 52% des cas, le CVC était ôté et cultivé. Comme pour le site d insertion le taux d inconnu était important (9%) patients avaient un cathéter central, un établissement n a pas effectué la surveillance des CVC avec le nouveau protocole, il a donc été exclu de l analyse des CVC. 27

28 VIII. Description des principaux micro organismes germes ont été renseignés sur l ensemble des infections / colonisations. Les 5 principaux germes toutes infections/colonisations : Staphylococcus aureus (n=468) Escherichia coli (n=462) Pseudomonas aeruginosa (n=438) Candida albicans (n=120) Enterobacter cloacae (n=106) A. Staphylococcus aureus Sur l ensemble des infections, le Staphylococcus aureus représentait 16.8% des germes retrouvés. Tableau 40 : répartition du phénotype de résistance des Staphylococcus aureus (SA) Phénotype n % Méti-S Méti-R GISA 0 -- Sans précision Total % des Staphylococcus aureus étaient résistants à la méticilline (33% en 2006, 41% en 2005) et 3.4% avait une résistance à la gentamicine. (5% en 2006) C. Escherichia coli Sur l ensemble des infections, le Escherichia coli représentait 16.6% des germes retrouvés. Tableau 41 : répartition du phénotype de résistance des Escherichia coli Phénotype n % Ampi S Ampi-R et Céfo-S C3G R avec BLSE C3G R sans BLSE Sans précision Total Dans plus de 50% des cas, une résistance à l ampicilline a été retrouvée, mais rarement associée à une résistance aux céphalosporines de 3 ième génération (n=24, 5%). On notait une petite diminution de la résistance à l ampicilline par rapport à 2006 où 55% des Escherichia coli étaient résistants à l ampicilline. 28

29 B. Pseudomonas aeruginosa Sur l ensemble des infections, le Pseudomonas aeruginosa représentait 15.7% des germes retrouvés,. Tableau 39 : répartition du phénotype de résistance des Pseudomonas aeruginosa Phénotype n % Ticar-S Ticar-R & CAZ-S CAZ-R Sans précision Total % des Pseudomonas aeruginosa avaient une résistance à la ticarcilline (30% en 2006 et 32% en 2005) et 16% des Pseudomonas aeruginosa avaient une résistance aux céphalosporines de 3 ième génération (21% en 2006 et 11% en 2005). On pouvait tout de même remarquer que près de 10% des phénotypes étaient sans précision. D. Candida albicans Le Candida albicans représentait 4.3% des germes retrouvés E. Enterococcus cloacae L Enterobacter cloacae représentait 4.5% des germes retrouvés Tableau 42 : répartition du phénotype de résistance des Enterobacter cloacae Phénotype n % Ampi S Ampi-R et C3G-S C3G-R avec BLSE C3G-R sans BLSE Sans précision Non rensigné Total Dans 47% des Enterobacter cloacae une résistance à l ampicilline a été retrouvée (22% en 2006). 29

30 IX. SYNTHESE En 2007, 26 5 services ont participé à la surveillance des infections nosocomiales en réanimation, patients hospitalisés plus de 2 jours ont été inclus. La majorité des services avaient entre 10 et 15 lits et provenaient du service public. Les services de réanimation polyvalente représentaient près de 70% des services surveillés. La participation était encore en augmentation (+20% pour l inclusion des services et des patients). L âge moyen des patients était de 61 ans majoritairement des hommes (sex ratio 1.63). Plus d un patient sur 2 provenait de l extérieur (54.5%) et 73% avaient une catégorie de diagnostique médicale. On notait 12% de patient traumatologique, 14% d immunodéprimés et 52% ayant des antibiotiques à l entrée dans le service, en constante augmentation depuis 2004 (32%). Le score IGSII était en moyenne de 43. La durée de séjour était en moyenne de 11 jours et 17% des patients décédaient lors de leur séjour. Les patients inclus dans les services de réanimation étaient majoritairement exposés à des dispositifs invasifs : 69% étaient intubés, 58% avaient un cathéters veineux central et 85% avaient un sondage urinaire. 11% des patients n avaient aucun dispositif invasif et 47% avaient 3 dispositifs. Parmi les patients surveillés 11.5% ont présentés au moins une infection (869 patients infectés). Les pneumopathies étaient les sites les plus fréquemment observés (46%) suivis des infections urinaires (27%), des bactériémies (21%) et des infections liées au cathéter (6%). Les délais d apparition des premières infections étaient (médiane) de 8 jours pour les pneumopathies, 11 jours pour les infections urinaires, 17 jours pour les infections liées au CVC et 17 jours pour les bactériémies. Dans 93% des pneumopathies, l infection était liée à l intubation ce qui donnait un taux d incidence de 6.9% des patients et de 9.5%.pour les patients intubés. Sur les 554 pneumopathies liées à l intubation, 88% ont eu un traitement anti-infectieux et plus de 80% étaient des pneumopathies probables (critère diagnostique 1,2 ou 3). Les germes les plus fréquemment retrouvés dans ce type d infection étaient les S. Aureus (25%) dont 34% étaient résistants à la méticilline et les P. Aeruginosa (19%) dont 17% sont résistants aux céphalosporines de 3 ième génération,(6% en 2006) et 33% résistants à la ticarcilline. Dans 98% des infections urinaires, l infection était liée au sondage à demeure ce qui donnait un taux d incidence de 4.4% des patients et de 5.2% des patients sondés. Sur 345 infections urinaires liées au sondage, 52% avaient fait l objet d un traitement anti-infectieux. Les germes les plus fréquemment retrouvés dans ce type d infection étaient les E. Coli (34%) dont 49% sont résistants l ampicilline et les P. Aeruginosa (16%) dont 35% étaient résistants à la ticarcilline. 1.0% des patients ont présenté une infection liée aux CVC. Parmi les patients exposés, les colonisations CVC représentaient 4.8% et les infections liés au CVC 1.8%. Sur 73 infections liées au CVC, 56% avaient fait l objet d un traitement anti-infectieux. 38% des infections concernaient des CVC sous-claviers. Les germes les plus fréquemment retrouvés dans les infections CVC étaient les P. Aeruginosa (24%) dont 35% résistants à la ticarcilline et les S. Aureus (13%) dont 55% résistants à la méticilline. 6% des CVC ont été colonisés et 2% infectés. 3.2% des patients ont présenté une bactériémie. Lors du 1 er épisode, dans 36% des cas l origine de la bactériémie était inconnue et dans 18% le critère de diagnostic était le cathéter. Dans 80% des bactériémies, un anti-infectieux a été prescrit. Les germes les plus fréquemment retrouvés dans ce type d infection étaient les S. Aureus (16%) dont 47% résistants à la méticilline et les E. Coli (10%) dont 59% résistants à l ampicilline. En 2007, le S. Aureus était le germe le plus fréquemment retrouvé (17%) et dans 34% des cas il était résistant à la méticilline, (il était résistant dans 33% des cas en 2006 et dans 42% en 2005). L E. Coli représentait 17% des germes et dans 50% des cas il était résistant à l ampicilline alors que la résistance observée en 2006 était de 55%. Le P. Aeruginosa représentait 16% des germes et dans 32% des cas il était résistant à la ticarcilline (30% en 2006 et 32% en 2005). 5 Les services de surveillance continue et de soins intensifs sont désormais exclus de l analyse des données. 30

31 X. ANNEXES ANNEXE 1 : Description par service les codes indiqués sont l association établissement/service certains établissements ayant le même code service Les intervalles de confiance ne sont pas présentés pour ne pas alourdir les graphes. Pour les données quantitatives, les moyennes ont été choisies au lieu des médianes. Pour les pourcentages, les échelles des ordonnées commencent toutes à 0%, mais le maximum n est pas toujours 100%. Seuls les services ayant fourni les informations sont présentés dans les tableaux ci-après. A. Exposition aux risques - Décès Taux de décès selon le service Taux de décès _ _4 106_ _1 122_50 136_2 145_ _21 155_5 163_ _10 184_3 195_1 198_12 24_24 Code service Selon le service le taux de décès variait de 11.6% à 25.6% _25 29_29 43_305 62_62 65_65 6_610 6_612 6_620 76_111 89_89 99_99 31

32 - Durée de séjour Durée moyenne de séjour par service Durée en jours _ _ _ _1 122_50 136_2 145_ _21 155_5 163_ _ _3 195_1 198_12 24_24 Code service La durée de séjour était comprise en moyenne entre 7 jours et 18 jours. - Type de malades Taux de patients médicaux selon le service _25 29_29 43_305 62_62 65_65 6_610 6_612 6_620 76_111 89_89 99_ Tx médecine en % _ _4 106_ _1 122_50 136_2 145_ _21 155_5 163_ _10 184_3 195_ Code service _12 24_24 25_25 29_29 43_305 62_62 65_65 6_610 6_ _620 76_111 89_89 99_99 Le taux de patients relevant d une pathologie médicale variait de 21.4% à 88.8% selon le service 32

33 - IGSII (moyen) Score IGSII moyen selon le service * Score IGSII _ _ _ _1 122_50 136_2 145_ _21 155_ _ _10 184_3 195_1 Code service Le score moyen IGSII variait de 29 à 50 selon le service 198_12 24_24 25_25 29_29 43_305 62_62 65_65 6_610 6_ _620 76_111 89_89 99_ Intubation Taux de patients intubés selon le service Tx intubation en % _ _ _ _1 122_50 136_2 145_ _21 155_5 163_ _10 184_3 195_1 Code service _12 24_24 25_25 29_29 43_305 62_62 65_65 6_610 6_612 6_620 76_111 89_ Le taux de patients intubés variait de 55% à 86% selon le service, les valeurs inconnues ont été exclues. 99_99 33

34 - KT veineux central : Tx KT en % _ _ Taux de patients avec un KT selon le service _ _1 122_50 136_2 145_ _21 155_5 163_ _10 184_ _1 198_12 24_24 Code service _25 29_29 43_305 62_62 65_65 6_610 6_612 6_620 76_ _89 99_99 Le taux de patient porteur d un cathéter central variait de 35% à 100%., les valeurs inconnues ont été exclues. - Sondage urinaire Taux de patients sondés selon le service Tx KT en % _ _ _ _1 122_50 136_2 145_ _21 155_5 163_ _10 184_3 195_1 24_24 82 Code service _25 29_29 43_305 62_62 65_65 6_610 6_612 6_620 76_111 89_89 99_99 Le taux de patients sondés variait de 69% à 97% selon le service. Les valeurs inconnues ont été exclues. 34

35 - Durées d exposition à un dispositif invasif par service Durée moyenne d intubation en jours par service Durée intubation en jours _ _ _ _1 122_50 136_2 145_ _21 155_5 163_ _10 184_3 195_1 198_12 Code service La durée moyenne d intubation variait de 6 à 19 jours selon le service _24 25_25 29_29 43_305 62_62 65_65 6_610 6_ _620 76_111 89_89 99_ Durée moyenne de maintien d un cathéter central en jour par service 21 Durée KT en jours _ _ _ _1 122_50 136_2 145_ _21 155_5 163_ _3 195_ Code service _12 24_24 25_25 29_29 43_305 62_62 65_65 6_610 La durée moyenne de cathétérisme variait de 7 à 14 jours selon le service _612 6_620 76_111 89_89 99_