Cette fiche doit être remplie pour toute grossesse débutante diagnostiquée à l échographie avec activité cardiaque (sauf si GEU isolée)

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1 Fiche Grossesse Cette fiche doit être remplie pour toute grossesse débutante diagnostiquée à l échographie avec activité cardiaque (sauf si GEU isolée) I. Généralités Dans cette fiche, certaines informations demandées sont peu détaillées. Elles visent essentiellement à identifier des pistes de réflexion pour des enquêtes complémentaires. Les identifiants (numéros de dossier clinique, biologique, nom, prénom de l homme et de la femme, Date de naissance) doivent être identiques pour les grossesses, transferts d embryons congelés et les fiches cycle dont elles sont issues. Le numéro clinique devient le numéro de dossier du couple. Ce numéro identifie de façon unique et permanente un couple au sein d un centre donné. Il reste identique d une tentative à l autre. Le numéro biologique devient le numéro de la tentative. Il est répercuté sur les fiches TEC issues de la ponction initiale et sur les fiches Grossesse issue de la tentative ou de la tentative sur embryons congelés Les données attendues par l Agence de la biomédecine doivent être transmises sous le format électronique prédéfini. Attention : quand un item ne peut pas être renseigné : Remplir ND si l item «ND» est proposé Sinon, laisser la case vide en vérifiant qu il n est pas remplacé par un zéro au moment de l export. Pour certains items, plusieurs réponses sont possibles. Dans ce cas, ceci est indiqué par «plusieurs réponses possibles». Pour le reste des items (la majorité), UNE seule réponse est attendue. Dans le cas où un couple n a pas donné son accord pour la transmission des données nominatives, les données doivent être transmises à l ABM anonymisées. Ainsi, ni le nom ni le prénom ne doivent être transmis. Par contre, pour la date de naissance, le mois et l année de naissance pourraient être renseignés et le jour doit être mis au 15 du mois. Pour le code postal, le département (2 chiffres) peut être renseigné. 1

2 II. Fiche IDENTIFICATION CENTRE-COUPLE Ces items sont les mêmes que les fiches cycle et TEC. Cependant, suite à un déménagement, le code postal peut avoir été modifié. Dans le cas échéant, saisir le code postal lors du remplissage de la fiche. N DU CENTRE CLINICO-BIOLOGIQUE: Il s agit du numéro de centre clinico-biologique enregistré à l Agence de la biomédecine. Il est composé de 8 chiffres séparé par un _ au milieu (Exemple 4205_4205). Ce numéro est à fournir obligatoirement. Les numéros de centres sont indiqués en annexe de ce document. Rappel : Le numéro clinique devient le numéro de dossier du couple. Ce numéro identifie de façon unique et permanente un couple au sein d un centre donné. Il reste identique d une tentative à l autre. Le numéro biologique devient le numéro de la tentative (nouvelle tentative ou tentative sur embryons congelés). Il est répercuté sur la fiche Grossesse issue de la tentative ou de la tentative sur embryons congelés. N DU DOSSIER CLINIQUE: N DU DOSSIER BIOLOGIQUE: HOMME : Nom: doit être écrit en clair Prénom: doit être écrit en clair Date de naissance en jj/mm/aaaa FEMME : Nom de naissance : nom de jeune fille doit être écrit en clair Nom d usage : remplir si différent du nom de naissance doit être écrit en clair Prénom : doit être écrit en clair Date de naissance : en jj/mm/aaaa Pays de résidence du couple lors de la tentative : France pays étranger Préciser en clair, si pays étranger Code postal de résidence du couple en France ou Dom-TOM lors du remplissage de la fiche : en 5 chiffres GROSSESSE ET SON DEROULEMENT Date du transfert ayant conduit à la grossesse / / / / / / / / / / / (jj/mm/aaaa) Ne remplir que l année en cas de don d ovocytes. Technique à l origine de la grossesse Transfert frais Transfert d embryons congelés Préciser si : Don d ovocytes Accueil d embryons DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE (première échographie après 6 SA) Inclure également les FCS survenues après cette première échographie Date de de l échographie / / / / / / / / (jj/mm/aaaa) Nombre de sacs / / Nombre d embryons / / Nombre d embryons tient également compte des embryons sans activité cardiaque Nombre d embryons avec activité cardiaque / / L évolution de la grossesse a-t-elle été renseignée jusqu à son terme? Non Oui Répondre «non» si la femme a été perdue de vue en cours de grossesse Si «non», jusqu à quel trimestre a-t-elle été renseignée? 1 er 2 ème 3 ème 2

3 PREMIER TRIMESTRE FCS complète Si Oui, (Remplir au moins l une des deux informations) Non Oui Réduction embryonnaire sélective Non Oui (Nb d embryons réduits) Date de FCS / / / / / / / / (jj/mm/aaaa) ou terme (en SA) / / / si oui, 1 embryon 2 embryons 3 embryons Il s agit de réduction embryonnaire pratiquée pour grossesse multiple hors du cadre de l IMG sélective pour pathologie fœtale (mentionnée ci-dessous). Date de la réduction embryonnaire / / / / / / / / (jj/mm/aaaa) ou terme (en SA) / / / (Remplir au moins l une des deux informations) Interruption volontaire de grossesse Non Oui GROSSESSE EVOLUTIVE Grossesses évolutives >12 SA Grossesse évolutive Non Oui Si oui, Unique Gémellaire Triple Quadruple ou plus Diagnostic prénatal avec caryotype Non Oui ND Si Oui, Prélèvement sur Villosités choriales Liquide amniotique Sang fœtal Si anomalie au caryotype, remplir l état de l enfant à la naissance et «anomalies congénitales» 2ème trim 3ème trim PATHOLOGIES DE LA GROSSESSE Oui Non Oui Non Si oui, Cocher chaque colonne si nécessaire. Plusieurs réponses possibles - Prééclampsie (O/N/ND) / / / / - Diabète apparu pendant la grossesse (O/N/ND) / / / / - MAP (menace d accouchement prématuré) avec hospitalisation (O/N/ND) / / / / - Rupture prématurée des membranes (O/N/ND) / / / / - Placenta prævia (O/N/ND) / / / / - Hématome rétro placentaire(o/n/nd) / / / / -Hospitalisation >24h pendant la grossesse (O/N/ND) / / / / (hors hospitalisation pour l accouchement) Informations documentées par la patiente seule un gynécologue obstétricien ou une sage femme qui a assuré le suivi de grossesse Cet item permet de connaître l origine de l information et sa fiabilité 3

4 ISSUE DE LA GROSSESSE multiple pour pathologie foetale) ISSUE DE LA GROSSESSE, NAISSANCE Accouchement >= 22 SA FCS avant 22 SA IMG (interruption médicale complète de grossesse) IMG sélective (interruption médicale sélective dans le cadre d une grossesse Issue inconnue (patiente perdue de vue après le diagnostic de la grossesse) Date de la fin de grossesse ou de l accouchement / / / / / / / / // / / (jj/mm/aaaa) Age gestationnel en SA (semaines d aménorrhée) révolues / / / ex : si 36 semaines +6 jours, noter 36 à remplir si la date de fin de grossesse n est pas connue Si anomalies congénitales, quelle que soit l issue de la grossesse, remplir item «anomalies congénitales» ACCOUCHEMENT >= 22 semaines Maternité de naissance (en clair) : Remplir soit maternité soit code FINESS géographique Commune de naissance (Code postal de la maternité) ou code FINESS : / // // // // // // // // // // / / // // // // / Travail Spontané Déclenchement Césarienne avant travail Complications maternelles impliquant le pronostic vital en cours ou au décours de l accouchement Non oui ND Nb d enfants nés / / Information à fournir pour chaque enfant ENFANTS (Accouchement) Présentation : Céphalique/ / / / / / / / / Siège/ Autre Terminaison : Spontanée/ / / / / / / / / voie basse instrumentale (forceps, spatules, ventouses)/ Césarienne Informations à fournir pour chaque enfant né (vivant ou non) ENFANTS A LA NAISSANCE Nom Prénom Sexe : M/F / / / / / / / / Taille (cm) / // / / // / / // / / // / Poids (g) / // // // / / // // // / / // // // / / // // // / Périmètre crânien (cm) / // / / // / / // / / // / Transfert dans une autre unité ou un autre service Non Oui ND Si oui réanimation ou soins intensifs /néonatalogie/chirurgie/nd Etat à la naissance (Né vivant/ MFIU(mort fœtale in utéro)/mort-né per partum (pendant le travail)/ Mort né sans précision/ ND) Décès pendant la période néonatale (0-27 jrs) / / / / / / / / (Non/ Mort néonatale précoce (0-6 jrs)/ Mort néonatale tardive (7-27 jrs)/ ND) 4

5 ANOMALIES CONGENITALES Renseigner les items de cet encadré quelque soit le moment où l anomalie a été identifiée (in utéro ou non) ENFANTS A LA NAISSANCE Garder le même ordre de notation que dans le chapitre précédent Anomalies congénitales / / / / / / / / (Non/Oui/ ND) Diagnostic détaillé Décrire de manière détaillée la nature de la malformation (notamment en ce qui concerne les anomalies cardiaques) ou les coder selon la CIM 10 IMG, FCS Anomalies congénitales / / / / / / / / (Non/Oui/ ND) Diagnostic détaillé Décrire de manière détaillée la nature de la malformation (notamment en ce qui concerne les anomalies cardiaques) ou les coder selon la CIM 10 5