NOM-PRENOM DU PERE : Port. : PROFESSION : Employeur : LIEU DE TRAVAIL : Tél. :

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1 FICHE DE PRÉ-INSCRIPTION ACCUEIL REGULIER DEPANNAGE OCCASIONNEL Retrait : Dépôt : CRÈCHE FAMILIALE CAP CANAIILES - 07, Rue Hélène BOUCHER MULTI ACCUEIL CAP CANAILLES - 07, Rue Hélène BOUCHER HALTE GARDERIE L ILOT CALIN - Rue de la FÉLICITÉ MULTI ACCUEIL CROQUE SOURIRE - 08, rue du Docteur SCHWEITZER Numéroter de 1 à 4 selon préférence NOM ET PRENOM DE L ENFANT :... DATE DE NAISSANCE : / /. Lieu de naissance :... ADRESSE :... / N tél du domicile : SITUATION FAMILIALE : Marié * Union Libre * Séparé* Divorcé* Célibataire* Pacsé* Nombre d enfants à charge NOM-PRENOM DU PERE : Port. : PROFESSION : Employeur : LIEU DE TRAVAIL : Tél. : NOM-PRENOM DE LA MERE : Port. : PROFESSION : Employeur : LIEU DE TRAVAIL : Tél. : C.A.F.: N S.S : MUTUELLE (NOM et N ) : SEMAINE A ARRIVÉE DÉPART LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI SEMAINE B ARRIVÉE DÉPART LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI Veuillez noter les horaires d arrivée et de départ prévus de votre enfant. Le Multi Accueil CARNOT ouvre à 8H O Dernier Avis d imposition du foyer O Taxe d habitation O Attestation de travail des parents O Copie intégrale de l acte de naissance de l enfant O Certificat médical d aptitude à la collectivité O Assurance multirisques habitation Veuillez vous munir des originaux, leurs photocopies et du carnet de vaccinations lorsque vous ramenez le dossier. *Rayer la mention inutile Je, soussigné(e), Père, mère de l enfant certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur et certifie conforme les déclarations ci-dessus et les documents fournis. 1

2 ACCORD DU REGLEMENT INTERIEUR Nous, soussignés, Madame et Monsieur.... certifions avoir pris connaissance du règlement intérieur, correspondant à la structure d accueil de notre enfant...* En acceptons l intégralité et nous engageons à le respecter. AUTORISATION PHOTOGRAPHIQUE Nous, soussignés, Madame et Monsieur autorisons le personnel de la structure et le photographe de la Mairie à photographier et filmer notre enfant Pour : l usage interne de la structure, les Documents Municipaux de Nogent sur Oise. Autorisation valable durant toute la durée de son accueil dans l Etablissement. 2

3 . PERSONNES AUTORISEES A REPRENDRE L ENFANT Nom et prénom père. Tél :. Nom et prénom Mère. Tél :... Nom de l enfant :... Nom prénom Adresse Téléphone Une pièce d identité sera demandée à toute personne (désignée précédemment) venant récupérer l enfant. En cas de changement je m engage à en avertir aussitôt les responsables de la structure. 3

4 PRESCRIPTION DE PARACETAMOL Je, soussigné, Madame ou Monsieur autorise le personnel de..* à administrer à notre enfant (sous couvert du pédiatre attaché à la structure) Autorisation valable durant toute la durée de son accueil dans l établissement. AUTORISATION DE SORTIE Je, soussigné, Madame ou Monsieur... autorise le personnel de.* à sortir notre enfant. à l extérieur de la structure afin qu il participe aux différentes activités proposées (balades, médiathèque, sorties exceptionnelles ). Autorisation valable durant toute la durée de son accueil dans l établissement. 4

5 AUTORISATION MEDICALE NOM ET PRENOM DE L ENFANT :... DATE DE NAISSANCE : / /. ADRESSE :... / N tél du domicile : N S.S : MUTUELLE (NOM et N d adhérent) : PERSONNES A CONTACTER en cas d urgence par ordre de priorité : Je soussigné(e) titulaire de l autorité parentale autorise les responsables de l établissement à prendre les mesures d urgence (soins, appel des services d urgence ) nécessaire à l état de santé de mon enfant... et autorise son transport à l hôpital le plus proche si nécessaire. En cas de nécessité de soins d urgence, les parents sont systématiquement prévenus. 5

6 PRESCRIPTION MEDICALE Je soussigné, Madame ou Monsieur... autorise le personnel de..*. à donner en mon nom et à ma place, le traitement noté sur les ordonnances médicales de notre enfant :.. (Sous couvert du pédiatre attaché à la structure) Autorisation valable durant toute la durée de son accueil dans l établissement. 6

7 PARTICULARITE(S): FICHE MÉDICALE DE L ENFANT (Vous pouvez rendre, si vous le souhaitez ce document sous enveloppe, à l attention du pédiatre) NOM ET PRENOM DE L ENFANT :.SEXE :... DATE DE NAISSANCE : LIEU :. ADRESSE :... MÉDECIN TRAITANT :... Problèmes médicaux et chirurgicaux pouvant avoir une incidence sur l enfant : (ex : allergies ) Enfant :... Père :.. Mère :. Fratrie :... Conditions d accouchement : Terme Poids : taille : PC : APGAR : GUTHRIE : Allaitement à la naissance : Maternel artificiel mixte Régime actuel : Vitamine D : Fluor : Maladies infectieuses : Hospitalisation : B.C.G. Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite, Coqueluche, Haémophilus influenzae b DATES DES VACCINS Pneumocoque Hépatite B Rougeole Oreillons Rubéole Autres vaccinations 7