Cholangite Sclérosante : Survie (sans TH)

Transcription

1 Cholangite Sclérosante : Survie (sans TH) (Ponsioen et al, Gut 2002) n = 174 TH : 8%

2 CSP et Cholangiocarcinome Risque cumulé (%) Kornfeld et al, Scand J Gastroenterol 1997 Diagnostic très difficile: imagerie, marqueurs tumoraux, brossage +/- biopsie, Pet scan, Absence de facteur de risque bien identifié n = Années après le diagnostic de CSP 1 an après diagnostic de CSP: - cancer hépatobiliaire: 1,5% /an (n = 604) (Bergquist et al, J Hepatol 2002) - cholangiocarcinome: 0,6% /an (n = 161) (Burak K et al, Am J Gastroenterol 2004)

3 Augmentation du Risque de Dysplasie ou Cancer Colique (n = 75) CSP + RCH + CSP RCH CSP - CSP (n = 150) (Broomé et al, Hepatology 1995) (Sokol et al, World J Gastroenterol 2008) coloscopie (bi)annuelle dès le diagnostic de MICI

4 Modèles Pronostiques Principaux modèles pronostiques: age, bilirubine, stade histologique +/- score cholangiographique (AASLD Guidelines, Hepatology 2010)

5 Surveillance de la CSP: Recommendations EASL (2009)

6 Surveillance de la CSP (hors colon) Propositions n Tous les 6 mois : examen clinique, tests hépatiques simples (bilirubine, enzymes, électrophorèse des protides, NFS plaquettes, TP), marqueurs tumoraux (CA 19-9); n Tous les ans : imagerie du foie et des voies biliaires (vésicule biliaire ++): échographie ou mieux IRM élastométrie (?); n Tous les 4 ans : ostéodensitométrie, dosage sérique des vitamines liposolubles. n N.B. Si cirrhose ne pas oublier le risque de CHC!

7 CSP: Moyens Thérapeutiques n Traitements «mécaniques»: Endoscopie Chirurgie n Traitements médicamenteux n Transplantation hépatique

8 Sténoses «Dominantes» et Evolution (Rudolph et al, J Hepatol 2009) NB: Tt endoscopique des sténoses (Björnsson et al, Am J Gastroenterol 2004)

9 dilatation au ballonnet (+/- prothèse biliaire temporaire) si sténose dominante au niveau du hile ou de la VBP avec cholestase significative (II-2/B1) (EASL Guidelines, J Hepatol 2009) (à associer à brossage +/- biopsies endobiliaires) CSP et Traitement Endoscopique n «Efficacy of UDCA treatment and endoscopic dilatation of major duct stenoses in PSC» (Stiehl et al, J Hepatol, 1997) Mais : * difficultés * morbidité * rôle à long terme de la sphinctérotomie? * modification de l histoire naturelle? (aggravation cholestase si fibrose extensive) (Beuers et al, J Hepatol 1991) n «Endoscopic management of PSC: less is better» (Al-Kawas, Am J Gastroenterol, 1999)

10 CSP et Essais Thérapeutiques (Monothérapie, n 10) Immunosuppresseur Anti-fibrosant Autres Corticostéroïdes Pénicillamine* AUDC* Pénicillamine* Colchicine* Pentoxifylline Ciclosporine* Pirfenidone Etanercept FK506 Methotrexate* Nicotine Infliximab Budesonide Mycophenolate * Essais randomisés

11

12 Essai AUDC-CSP (Mayo Clinic) (13-15 mg/kg/j) 100 Survie sans transplantation (%) AUDC mg/kg/j Placebo 0 Nb de patients Placebo AUDC Années (Lindor et al, N Eng J Med 1997)

13 Essai AUDC-CSP (Scandinavie) (17-23 mg/kg/j) UDCA: n = 110 Placebo: n = 109 (Olsson et al, Gastroenterology 2005) Cholangiocarcinome UDCA: n = 3 (1, 5 (dont un sans AUDC) et 45 mois) Placebo: n = 4 (13, 36, 48 et 54 mois)

14 Essai AUDC-CSP (Mayo Clinic) (28-30 mg/kg/j) RR = 2,11 (1,04-4,28) (Lindor et al, Hepatology 2009)

15 CSP et AUDC (1) n AUDC mg/kg/j: effet délétère n AUDC mg/kg/j: n Absence de bénéfice démontré en terme de survie sans TH n Mais : amélioration des tests hépatiques (bilirubine, albumine) très bonne tolérance diminution du risque de cancer du côlon? diminution du risque de cholangiocarcinome??

16 CSP et AUDC (2) (AASLD Guidelines, Hepatology 2010) (EASL Guidelines, J Hepatol 2009) n Attitude actuelle en France: HTP ou fibrose extensive ou sténose serrée: AUDC mg/kg/j Autres cas: AUDC 20 mg/kg/j Les très fortes doses (28 30 mg/kg/j) ne doivent pas être utilisées Composante autoimmune identifiée: corticoïdes +/- azathioprine (+ AUDC)

17 Perspectives: Acide norursodésoxycholique? Abcb4 +/+ Abcb4 -/- (Fickert et al, Gastroenterology 2002) (Fickert et al, Gastroenterology 2006)

18 CSP et Transplantation Hépatique n Indications à la TH: Ictère persistant avec bilirubinémie > 100 µmol/l Épisodes d angiocholites récidivants mal contrôlés par les traitements antibiotiques Cirrhose décompensée (Child-Pugh B ou C) n Non-indications à la TH: Cirrhose non compliquée Prurit n Cas particulier du cholangiocarcinome: Patent: TH contre-indiquée (sauf protocole particulier) «Petit» cholangiocarcinome hilaire: radio-chimio pre-th Dysplasie biliaire: indication débattue

19 CSP et Post-transplantation n Survie à 2 ans: 85% [excellent taux de survie mais taux de retransplantation élevé: 10% (x2)] n Récidive : environ 20% à 5 ans n Côlon : Poussée possible de colite Risque majoré de néoplasie : coloscopie annuelle

20 La CSP la Plus Célèbre? (Karmody et al, Otol Neurotol 2005) Centre de Référence des Maladies Inflammatoires des Voies Biliaires Service d Hépatologie, Hôpital Saint-Antoine, Paris