Main et doigts. 1 Définition. 2 Arthrologie

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1 Main et doigts 1 Définition La main est représentée par les cinq métacarpiens. Elle est articulée au carpe et se prolonge distalement par les doigts au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes. Le pouce est le premier doigt (fig 1). Il possède deux phalanges articulées à l articulation interphalangienne. Les autres doigts ou doigts longs possèdent trois phalanges articulées au niveau aux articulations interphalangiennes proximales et distales. Figure 1 : Mise en place de la main et des doigts, des articulations et des mouvements 2 Arthrologie Les articulations carpo-métarcarpiennes des doigts longs sont considérées comme planes et peu mobiles. Elles sont constituées par les faces distales des os du carpe et par les faces proximales des bases des métacarpiens. Ainsi, le 2 ème métacarpien s articule avec le trapézoïde et le capitatum, le 3 ème métacarpien s articule avec le capitatum, le 4 ème métacarpien s articule avec le capitatum et l hamatum et le 5 ème métacarpien s articule avec l hamatum. Les bases de ces métacarpiens sont également articulées entre elles par leurs faces latérales et médiales (fig 2).

2 L articulation carpo-métacarpienne du pouce ou articulation trapézo-métacarpienne est une articulation propre, synoviale et de type en selle. Elle permet la flexion et l extension de la colonne du pouce, mais aussi l adduction et l abduction d cette colonne. La rotation automatique occasionne le mouvement d opposition du pouce qui permet à sa pulpe de se diriger vers celle des doigts longs, ce qui autorise la préhension. Les articulations métacarpo-phalangiennes des doigts longs sont considérées comme sphéroïdes et très mobiles. Elles permettent des mouvements de flexion et d extension et des mouvements d adduction et abduction. Une légère rotation est également possible. Leurs capsules sont renforcées par des ligaments palmaires encroutés de cartilage sur les faces articulaires en regard des têtes métacarpiennes et par des ligaments collatéraux médiaux et latéraux tendus en flexion de 90 (fig 3). L articulation métacarpo-phalangienne du pouce est à considérer comme une trochléaire ou ginglyme limitant les mobilités possibles à la flexion et l extension. Elle articule la tête du premier métacarpien à la base de la première phalange du pouce, mais aussi aux sésamoïdes. Sa capsule est également renforcée par des ligaments collatéraux. Les articulations interphalangiennes du pouce et des doigts longs sont similaires à l articulation métacarpo-phalangienne du pouce. Contrairement aux articulations métacarpo-phalangiennes, les ligaments sont tendus en extension et détendus en flexion. Figure 2 : Vue antérieure des types articulaires de la main et des doigts

3 Figure 3 : Vue latérale hors capsule de l articulation métacarpo-phalangienne (MP), avec capsule et ligament de l articulation inter-phalangienne proximale (IPP) et en coupe sagittale de l articulation inter-phalangienne distale (IPD) 3 Myologie 3.1 Muscles fléchisseurs longs Les muscles fléchisseurs longs sont insérés à l avant-bras. Il existe deux muscles pour les doigts longs et un muscle pour le pouce (fig 4). Le muscle fléchisseur superficiel des doigts est le seul muscle de la couche intermédiaire de la loge antérieure de l avant-bras. Il est situé sous le groupe des muscles épicondyliens médiaux et superficiellement au muscle fléchisseur profond des doigts. Son insertion proximale est à la fois huméro-ulnaire, de l épicondyle médial à la face médiale du processus coronoïde, et radiale sur la ligne oblique du radius. Puis, le muscle descend distalement pour donner quatre tendons disposés en deux plans. Les tendons pour le troisième doigt et le quatrième doigt se placent superficiellement, tandis que celui pour le deuxième doigt et celui pour le cinquième doigt sont placés plus en profondeur. Ces tendons croisent le poignet entourés par une gaine synoviale commune. En avant de la première phalange de chaque doigt, chacun des tendons se divisent en deux languettes tendineuses qui cravatent le tendon correspondant du muscle fléchisseur profond des doigts. Ces deux languettes se terminent sur la face palmaire de chacune des phalanges intermédiaires. Ce muscle est innervé par le nerf médian. Son action est de fléchir les articulations interphalangiennes proximales des doigts longs. Il contribue aussi à la flexion du poignet. A son insertion proximale, le muscle fléchisseur superficiel des doigts est en rapport avec le nerf médian et l artère ulnaire en profondeur. Au poignet, le nerf médian se place en avant du tendon pour le deuxième doigt et en dehors de celui du troisième doigt.

4 Le muscle fléchisseur profond des doigts est l un des deux muscles profonds de la loge antérieure de l avant-bras. Il s insère sur l ulna (voir poly) et surtout sur la face antérieure du septum interosseux. Il donne lui aussi quatre tendons pour les doigts longs qui se placent en profondeur de ceux du muscle fléchisseur superficiel en les suivant. Les tendons se dirigent vers chacun des doigts en croisant les deux languettes des tendons fléchisseurs superficiels pour se terminer sur les faces palmaires des troisièmes phalanges. Il est innervé par la branche profonde du nerf médian ou nerf interosseux antérieur pour sa moitié latérale et par le nerf ulnaire pour sa moitié médiale. Son action est de fléchir les articulations interphalangiennes distales des doigts longs. Il contribue aussi à la flexion des articulations interphalangiennes proximales et de celle du poignet. Le muscle long fléchisseur du pouce est également un muscle de la couche profonde de la loge antérieure de l avant-bras Son corps s insère distalement sur le radius (voir poly) au dessus du muscle carré pronateur. Son tendon est formé au poignet. Il croise le poignet en profondeur pour se diriger vers la face palmaire du pouce et se terminer sur la face palmaire de la phalange distale du pouce. Il est innervé par le nerf interosseux antérieur. Figure 4 : Vue antérieure des muscles fléchisseurs des doigts et du pouce

5 La gaine synoviale des tendons du muscle fléchisseur superficiel des doigts et de celui du muscle fléchisseur profond est commune jusqu au poignet. Elle suit uniquement le tendon du cinquième doigt jusqu à sa terminaison. En regard des articulations métacarpophalangiennes, les tendons des deuxième, troisième et quatrième doigts sont à nouveau entourés par des gaines synoviales propres à chacun des tendons jusqu à leur terminaisons. La gaine synoviale du long fléchisseur du pouce s étend du poignet à sa terminaison (fig 5). Enfin, les tendons des muscles fléchisseurs coulissent dans une gaine fibreuse constituée de poulies de réflexion (fig 6). L artère ulnaire chemine entre les deux muscles fléchisseurs des doigts pour se diriger progressivement entre le muscle fléchisseur profond des doigts et le muscle fléchisseur ulnaire du carpe. L artère radiale reste superficielle et latérale au muscle fléchisseur superficiel des doigts pour cheminer ensuite entre ce muscle et la face médiale du muscle brachio-radial. Figure 5 : Vue antérieure du canal carpien et des gaines synoviales des tendons fléchisseurs des doigts

6 Figure 6 : Vue latérale des gaines fibreuses des tendons fléchisseurs des doigts et action des tendons des muscles longs 3.2 Muscles extenseurs longs Tous les muscles extenseurs longs sont situés dans le compartiment postérieur de l avantbras. Ils y sont associés au muscle long abducteur du pouce. Ils sont disposés en deux couches (fig 7). La couche superficielle est celle du muscle long extenseur radial du carpe et des muscles épicondyliens latéraux qui comprennent de dehors en dedans le muscle court extenseur radial du carpe, le muscle extenseur des doigts, le muscle extenseur du 5 ème doigt, le muscle extenseur ulnaire du carpe et le muscle anconé. Le muscle extenseur des doigts est destiné aux quatre doigts longs. C est un muscle fusiforme, dirigé verticalement, qui se poursuit par une lame tendineuse. Cette dernière se divise en quatre tendons pour chacun des doigts longs. A la face dorsale de la main, les différents tendons sont réunis par des connexions intertendineuses de sorte que la mobilisation de l un des de ces tendons mobilisent également les tendons adjacents. Chaque tendon se termine par un vinculum long tendu sur la face dorsale de la base de la première phalange de chaque doigt, puis donne un tendon relâché et divisé en plusieurs bandelettes pour les faces dorsales des deuxième et troisième phalanges (fig 8). L action de ce muscle est donc l extension des articulations métacarpo-phalangiennes des doigts longs. Il est innervé par le nerf radial.

7 Le muscle extenseur du cinquième doigt est le muscle médial au muscle extenseur des doigts. C est aussi un muscle fusiforme. Le tendon terminal fusionne avec le tendon du muscle extenseur des doigts destiné au cinquième doigt. Il permet l extension de l articulation métacarpo-phalangienne du 5 ème doigt de façon indépendante au muscle extenseur des doigts. Il est innervé par le nerf radial. La couche profonde est constituée de quatre muscles insérés sur les faces postérieures des deux os de l avant-bras et sur la face postérieure du septum interosseux. Il s agit de proximal en distal du muscle long abducteur du pouce, court extenseur du pouce, long extenseur du pouce et extenseur du deuxième doigt. Le muscle long abducteur du pouce se dirige vers la face latérale de la base du premier métacarpien. Il est innervé par la branche terminale de la branche postérieure motrice du nerf radial (ou nerf interosseux postérieur). Il permet l abduction du pouce au sein de l articulation trapézo-métacarpienne. Le muscle court extenseur du pouce se dirige vers la face postérieure de la base de la première phalange du pouce. Il est innervé par le nerf interosseux postérieur. Il permet l extension de l articulation métacarpo-phalangienne du pouce. Le muscle long extenseur du pouce se dirige vers la face postérieure de la base de la deuxième phalange du pouce. Il est innervé par le nerf interosseux postérieur. Il permet l extension de l articulation inter-phalangienne du pouce. Le muscle extenseur du deuxième doigt forme un tendon qui fusionne avec le tendon du muscle extenseur des doigts destiné au 2 ème doigt. Il permet l extension de l articulation métacarpo-phalangienne du 2 ème doigt de façon indépendante au muscle extenseur des doigts. Il est innervé par le nerf interosseux postérieur.

8 Figure 7 : Vue postérieure des extenseurs des doigts et du pouce Figure 8 : Schéma d insertion des tendons de l extenseur des doigts 3.3 Muscles intrinsèques de la main Ces muscles sont constitués par les muscles interosseux insérés entre les métacarpiens en deux plans, palmaire et dorsal, par le muscle adducteur du pouce, par les muscles thénariens qui forment le volume musculaire de la main à la base du pouce et par les

9 muscles hypothénariens qui forment le volume musculaire de la main à la base du cinquième doigt. Les muscles interosseux dorsaux s insèrent sur chacune des faces métacarpiennes adjacentes à l espace intermétacarpien auquel il correspond (voir poly). Le premier interosseux dorsal forme un tendon qui se dirige vers la face latérale de la base de la première phalange du 2 ème doigt. Le deuxième interosseux dorsal forme un tendon qui se dirige vers la face latérale de la base de la première phalange du 3 ème doigt. Le troisième interosseux dorsal forme un tendon qui se dirige vers la face médiale de la base de la première phalange du 3 ème doigt. Le quatrième interosseux dorsal forme un tendon qui se dirige vers la face médiale de la base de la première phalange du 4 ème doigt (fig 9). Les muscles interosseux palmaires s insèrent sur les faces axiales, du côté du 3 ème métacarpien (voir poly). Ce sont des muscles unipennés. Le premier interosseux palmaire forme un tendon qui se dirige vers la face médiale de la base de la première phalange pouce, ainsi que sur le sésamoïde médial. Le deuxième interosseux palmaire forme un tendon qui se dirige vers la face médiale de la base de la première phalange du 2 ème doigt. Le troisième interosseux palmaire forme un tendon qui se dirige vers la face latérale de la base de la première phalange du 4 ème doigt. Le quatrième interosseux palmaire forme un tendon qui se dirige vers la face latérale de la base de la première phalange du 5 ème doigt. Figure 9 : Vue antérieure des muscles interosseux (IOP : interosseux palmaire, IOD : interosseux dorsal)

10 Tous les tendons des muscles interosseux se terminent de trois façons (fig 10). Les premières sont des insertions qui se situent sur les faces latérales ou médiales des bases des premières phalanges. Ainsi, l action des muscles interosseux dorsaux est l abduction (écartement des doigts par rapport au 3 ème doigt) du 2 ème doigt et du 4 ème doigt. Ils permettent également la mobilisation dans le plan frontal du 3 ème doigt. Ces actions sont complétées au niveau du pouce par le muscle court abducteur du pouce et au niveau du 5 ème doigt par le muscle abducteur du 5 ème doigt. L action des muscles interosseux palmaires est l adduction (rapprochement des doigts par rapport au 3 ème doigt) du pouce, du 2 ème doigt, du 4 ème doigt et du 5 ème doigt. Ces actions sont complétées au niveau du pouce par le muscle adducteur du pouce (fig 11). Les deuxièmes terminaisons des muscles interosseux forment les dossières des interosseux sous la forme d une sangle placée dorsalement au tendon extenseur en regard de la première phalange. Cette sangle est formée par l union des deux terminaisons des chacun des interosseux destinés à chaque doigt. Elle permet la flexion de l articulation métacarpophalangienne. Les interosseux forment les sangles des 2 ème, 3 ème et 4 ème doigts. Pour le pouce, l action de flexion de l articulation métacarpo-phalangienne est réalisée par le premier interosseux palmaire, complétée par le muscle court fléchisseur du pouce. Pour le 5 ème doigt, elle est réalisée par le quatrième interosseux palmaire, complété par le tendon de l abducteur du 5 ème doigt fusionné avec celui du court fléchisseur du 5 ème doigt. Les troisièmes terminaisons des muscles interosseux fusionnent avec les bandelettes distales des tendons extenseurs des doigts. Ils permettent ainsi l extension des articulations interphalangiennes proximales et distales. Pour le pouce, cette action est réalisée par les muscles court extenseur du pouce et long extenseur du pouce. Pour le 5 ème doigt, elle est complétée par le tendon commun de terminaison de l abducteur du 5 ème doigt et du court fléchisseur des doigts. Enfin, l action des muscles interosseux est renforcée par celle des muscles lombricaux. Ce sont quatre muscles insérés sur les bords des tendons fléchisseurs profonds des doigts longs et dont les tendons fusionnent avec ceux des muscles interosseux correspondants (fig 12). Figure 10 : Vue latérale des terminaisons des muscles intrinsèques des doigts

11 Figure 11 : Vue antérieure des muscles thénariens, hypothénariens et du muscle adducteur du pouce Figure 12 : Vue antérieure des muscles lombricaux

12 Les muscles thénariens sont donc au nombre de trois. Le muscle court abducteur du pouce (voir poly) se dirige vers le sésamoïde latéral et vers la face latérale de la base de la première phalange du pouce. Le muscle court fléchisseur (voir poly) est dessiné en une gouttière dirigée en deux faisceaux vers chacun des sésamoïdes en se poursuivant sur la face antérieure de la base de la première phalange du pouce. Dans cette gouttière chemine le tendon du long fléchisseur du pouce. Enfin, les muscles thénariens sont complétés par le muscle opposant du pouce dirigé vers le bord latéral du premier métacarpien. Ce dernier est situé entre le muscle court abducteur du pouce et le muscle court fléchisseur du pouce. Il sert à l opposition du pouce. Tous les muscles thénariens sont innervés par la branche thénarienne du nerf médian. Les muscles hypothénariens sont également au nombre de trois. Le muscle abducteur du 5 ème doigt et le muscle court fléchisseur du 5 ème doigt sont associé au muscle opposant du 5 ème doigt. Ce dernier rejoint le bord médial du 5 ème métacarpien et contribue au mouvement d opposition de ce doigt. Tous ces muscles sont innervés par le nerf ulnaire. Les muscles interosseux osseux palmaires, interosseux dorsaux, sont associés aux muscles lombricaux et au muscle adducteur du pouce. Ce dernier est décrit en deux chefs. Le chef oblique s étend du carpe vers le sésamoïde médial et le chef transverse s étend des faces antérieures des 2 ème et 3 ème métacarpiens pour se diriger également vers le sésamoïde médial. Tous ces muscles sont innervés par le nerf ulnaire, à l exception des deux premiers muscles lombricaux qui sont innervés par le nerf médian. 4 Compléments sur l avant-bras et le poignet 4.1 Sur l avant-bras L avant-bras est divisé en deux compartiments (fig 13). Le compartiment antérieur comprend trois couches. La couche profonde est représentée par le muscle fléchisseur profond des doigts, le muscle long fléchisseur du pouce et le muscle carré pronateur. La couche intermédiaire est représentée par le muscle fléchisseur superficiel des doigts et la couche superficielle est représentée par les muscles épicondyliens médiaux. Toujours en avant et superficiellement, mais latéralement se place le muscle brachio-radial. Le compartiment postérieur comprend deux couches. La couche superficielle est représentée par les muscles épicondyliens latéraux complétée par le muscle long extenseur radial du carpe. La couche profonde est représentée par les quatre muscles extenseurs propres au pouce et à l index.

13 Le nerf ulnaire contourne l ulna à la face profonde du fléchisseur ulnaire du carpe pour ensuite être rejoint par l artère ulnaire. Ce paquet vasculo-nerveux ulnaire chemine ensuite entre le muscle fléchisseur ulnaire du carpe et le muscle fléchisseur profond des doigts, pour suivre distalement le tendon du fléchisseur ulnaire du carpe en dehors. Le nerf médian chemine entre les deux faisceaux du muscle rond pronateur, puis sous le muscle fléchisseur superficiel des doigts qu il longe jusqu à se placer en dehors de sont tendon pour le 3 ème doigt et en avant de son tendon pour le 2 ème doigt. Sous le muscle fléchisseur superficiel des doigts le nerf médian donne le nerf interosseux antérieur pour les muscles profonds. Enfin, le nerf radial est déjà divisé en une branche motrice qui contourne le radius entre les faisceaux du muscle supinateur pour innerver les muscles postérieurs et en une branche sensitive qui suit en dedans le tendon du muscle brachio-radial en compagnie de l artère radiale. Figure 13 : Coupe horizontale au tiers moyen de l avant-bras

14 4.2 Sur le poignet Le canal carpien est situé en avant des os du carpe (fig 14). Il est représenté sous la forme d une gouttière osseuse fermée en avant par le rétinaculum des fléchisseurs. Dans ce canal carpien cheminent le nerf médian et les tendons fléchisseurs du carpe et des doigts, à l exception du fléchisseur ulnaire du carpe. A la sortie du canal carpien, le nerf médian se divise en branche musculaire thénarienne et en branches sensitives pour la face latérale du pouce et pour les trois premiers espaces intermétacarpiens et interdigitaux. Le nerf ulnaire chemine en avant et en dedans du rétinaculum des fléchisseurs avec l artère ulnaire. Il se divise en branches motrices profondes pour les muscles hypothénariens et les muscles interosseux et en branches sensitives pour la face médiale du 5 ème doigt et pour le 4 ème espace intermétacarpien et 4 ème espace interdigital. En arrière, chaque tendon extenseur du poignet ou des doigt se placent avec la même dispodition qu au poignet, à l exception des tendons court extenseur radial du carpe et long extenseur radial du carpe sui cheminent en profondeur. Figure 14 : Coupe horizontale du canal carpien