NOUS SOMMES LA POUR VOUS AIDER

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1 INFORMATIONS PRATIQUES VOUS DEVEZ FAIRE FACE A DES DÉPENSES DE SANTÉ IMPORTANTES. VOUS SUBISSEZ UNE PERTE DE REVENUS DUE A LA MALADIE, LA MATERNITÉ, LE DÉCÈS, UN ACCIDENT DE TRAVAIL. NOUS SOMMES LA POUR VOUS AIDER EN EFFET, UNE AIDE FINANCIÈRE À TITRE EXCEPTIONNEL peut vous être accordée par la Commission Sociale qui est composée de conseillers de l Assurance Maladie. DANS QUELS CAS? SI VOTRE DEMANDE CONCERNE UNE PROTHÈSE DENTAIRE, AUDITIVE, DES FRAIS D OPTIQUE, DES FRAIS D HOSPITALISATION, UN APPAREILLAGE... Adressez-nous : Pour les soins envisagés les devis et ordonnances attestation de participation de la mutuelle ou refus Pour les soins réalisés le décompte de remboursement de l Assurance Maladie et de la mutuelle la facture détaillée acquittée l avis de sommes à payer Les justificatifs de vos ressources du mois qui précède votre demande bulletin de salaire avis d imposition ou de non imposition avis de paiement de Pôle Emploi avis de versement d une bourse scolaire pension d invalidité, retraite, retraite complémentaire, retraite militaire prestations familiales et minima sociaux pensions alimentaires perçues taxe d habitation loyer ou échéancier des mensualités d accession à la propriété Les justificatifs de vos charges pension alimentaire versée impôts sur le revenu échéancier de paiement de la cotisation mutuelle si vous êtes hébergé, joindre une attestation d hébergement ou domiciliation auprès d un CCAS (Centre Communal d Action Sociale) ou d une association agréée. SI VOTRE DEMANDE CONCERNE UNE BAISSE DE REVENUS LIÉE A UNE MALADIE OU UN ACCIDENT DE TRAVAIL, contactez un travailleur social avant de remplir l imprimé. Il fera une évaluation sociale indispensable à l examen de votre dossier. La demande complète doit être adressée à : L ASSURANCE MALADIE DU VAL-DE-MARNE Service des Aides Financières Individuelles CRETEIL CEDEX CPAM 8101 Notice

2 DEMANDE D AIDE FINANCIÈRE INDIVIDUELLE OU DE PRESTATIONS SUPPLÉMENTAIRES (Vous devez avoir déclaré un médecin traitant) CACHET DU SERVICE EXPEDITEUR IDENTIFICATION DE L'ASSURÉ NOM Prénom Adresse N d'immatriculation N de téléphone Adresse Courriel N Allocataire CAF Organisme d Assurance Maladie 1 - MOTIF DE LA DEMANDE (à compléter par le demandeur) Votre demande est liée à : une maladie une maternité A.T/M.P Invalidité un accident causé par tiers Date de l accident Date de l arrêt de travail Votre demande concerne : dentaire orthodontie auditif hospitalisation optique autres 2 - SITUATION DU DEMANDEUR (les rubriques doivent obligatoirement être cochées par l'assuré) PERSONNE POUR LAQUELLE L AIDE EST SOLLICITÉE : NOM et prénom Né(e) le Assuré Conjoint Enfant Autre SITUATION DE FAMILLE Célibataire Marié Séparé Divorcé Union libre Veuf SITUATION SOCIO-PROFESSIONNELLE Salarié Chômeur Retraité Invalide Rentier A.T. Allocataire R S A Allocataire Adulte Handicapé Autres, précisez Connaissez-vous une assistante sociale? Si oui, précisez : Nom oui non Assurance Maladie Autres Membres Nom et prénoms Date de naissance Profession N d immatriculation Conjoint/concubin COMPOSITION DU FOYER Enfants Autres personnes vivant au foyer CPAM 8101

3 4 - RESSOURCES MENSUELLES (joindre toutes les pièces justificatives) RESSOURCES MONTANT RESSOURCES MONTANT Salaire de l assuré Salaire du conjoint ou du concubin Salaire des enfants Bourses Prestations familiales Allocation logement ou A.P.L Revenu Solidarité Active Allocation d Adulte Handicapé Pension alimentaire Chômage Rente Accident du Travail Pension d invalidité Retraite sécurité sociale Retraite complémentaire Pension militaire Revenus mobiliers et/ou immobiliers Autres : Précisez la nature 5 - CHARGES MENSUELLES (joindre toutes les pièces justificatives) CHARGES MONTANT CHARGES MONTANT Loyer et charges locatives Remboursement accession à la propriété Cotisation Mutuelle Pensions alimentaires Impôts sur le revenu Taxe d habitation Dossier de surendettement : OUI NON 6 - RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES Si vous êtes hébergé, joindre un certificat d hébergement. Adhérez-vous à une mutuelle? OUI NON Joindre une attestation de votre organisme complémentaire précisant le montant de leur remboursement. Faites-vous l objet d une mesure de tutelle aux allocations familiales, UDAF,...? OUI NON Avez-vous sollicité des aides auprès d autres organismes? OUI NON Si oui, précisez lesquels (CAF, Pôle Emploi,...) et le montant de l aide obtenue : 7 - VERSEMENT DE L AIDE A UN TIERS En cas d accord, j autorise la Caisse à effectuer le versement de l aide qui m est destinée : à l Etablissement hospitalier suivant : au Professionnel de Santé (dentiste, médecin,...) suivant : au Fournisseur (opticien, prothésiste,...) suivant : à l Association d Aide Ménagère ou C.C.A.S. suivante : ou à un Tiers. Précisez : En cas de remboursement mutuelle, l aide pourra être versée à un tiers si accord mutualiste. Article L DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE Est passible d une amende, quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration pour obtenir ou faire obtenir, ou tenter de faire obtenir des prestations qui ne sont pas dues, sans préjudice des peines résultant d autres lois s il y échet. A Le Signature : (obligatoire)

4 N E R I E N I N S C R I R E PARTIE RÉSERVÉE A L ASSURANCE MALADIE N DOSSIER : OBJET DE LA DEMANDE Prothèse dentaire O.D.F. Prothèse auditive Optique FJ FJ + TM Implants Autres : <<<<<<<<<<<<<<<<<<<< AVANT LA MALADIE OU DÉCÈS ACTUELLEMENT Ressources de la famille Charges Nombre de personnes PA au foyer 1 1 hors foyer MOYENNE JOURNALIÈRE MOYENNE JOURNALIÈRE CNAMTS Revenus - PA Nombre de part (1 1) BÉNÉFICIAIRE DE L AIDE Assuré(e) Conjoint Enfant Autre COMPOSITION DU FOYER M. âge ans Mme âge ans Conjoint (e) âge ans Ayant (s)-droit âge ans Nombre d enfants : âgé (s) de à ans. SITUATION SOCIO-FAMILIALE Hébergé (e) par la famille autre : ASSURE (E) CONJOINT (E) Profession et/ou situation actuelle DÉPENSE ENVISAGÉE ENGAGÉE Devis : SPR PROPOSÉ : MONTURE : VERRES : BASE DE REMBOURSEMENT 100 % : REMBOURSEMENT MUTUELLE : RESTE A CHARGE : Euros INFORMATIONS : DÉCISION (S) ANTÉRIEURE (S) :

5 N E R I E N I N S C R I R E PARTIE RÉSERVÉE A L ASSURANCE MALADIE Accord : Le Refus : Sans suite : A soumettre à la Commission Sociale du Le Directeur Le Président Le Aide financière individuelle Code : Prestation supplémentaire Code : MONTANT : euros DESTINATAIRE DU RÈGLEMENT : L assuré (e) Le tiers désigné ci-dessous ou n identifiant : Le Directeur