ZOAST (ZONE ORGANISÉE D ACCÈS AUX SOINS TRANSFRONTALIERS)

Transcription

1 ZOAST La convention «ZOAST Ardennes» met en œuvre des dispositifs de simplifications administrative et financière en matière d accès aux soins à l étranger. Celle-ci garantit aux patients, dans le cadre de la libre circulation, la continuité des soins et leur prise en charge entre la France et la Belgique. Le patient, qu il soit Français ou Belge mais résidant en France, se voit ainsi offrir la possibilité de se rendre, sans autorisation médicale préalable, dans notre établissement hospitalier situé de l autre côté de la frontière et d y recevoir des soins. 1. POUR QUI? La convention ZOAST Ardennes s applique à tous les assurés sociaux français qui résident de façon habituelle et permanente dans la zone définie (voir annexe 1) et qui bénéficient des prestations de l assurance maladie obligatoire, quel que soit leur régime d affiliation. Si un des critères ci-dessus n est pas respecté, la convention ZOAST Ardennes ne s appliquera pas. Le patient est alors assimilé à un «étranger» (voir annexe 2). Attention, les travailleurs frontaliers (voir annexe 3) ne peuvent, en aucun cas, bénéficier de la convention ZOAST Ardennes. Quant au risque Accident du Travail et Maladie Professionnelle (voir annexe 4), celui-ci est régi par une procédure particulière. 2. POURQUOI? La ZOAST Ardennes donne accès à tous les soins ambulatoires et hospitaliers dispensés au Centre Hospitalier de Dinant à l exception des soins ayant rapport avec la procréation médicalement assistée. 3. COMMENT? Aucune autorisation préalable n est requise. Lors de son admission, le patient présente : sa carte vitale mise à jour sa carte de mutuelle complémentaire (s il en possède une) une pièce d identité 4. PROCÉDURE? A l aide des documents indispensables (voir point 3), le CHD fait la demande d un formulaire E112 Ardennes. Si tout est en ordre (voir point 1), le document E112 Ardennes est délivré par la sécurité sociale française (représentée par la CPAM 08). A l aide de ce E112 Ardennes, le CHD facture les frais à charge de l assurance maladie à un organisme assureur belge (mutualité). Les tickets modérateurs à charge des bénéficiaires reconnus à 100% (voir annexe 5) sont pris en charge par la Caisse d Affiliation française de l assuré hors suppléments pour chambre particulière (voir annexe 6) et frais divers (téléphone, télévision, boissons, ). Les tickets modérateurs à charge des bénéficiaires non reconnus à 100% sont facturés, soit vers leur mutuelle complémentaire pour autant qu ils en aient une et qu elle soit renseignée, soit vers eux dans le cas contraire.

2 ANNEXE 1 : moteur de recherche afin de définir si le patient réside dans la zone définie par la ZOAST Ardennes. La clé de recherche étant le code postal.

3 ANNEXE 2 : Si une des conditions de prise en charge, énoncée dans le point 1, n est pas respectée, le patient ne sera pas pris en charge par la convention ZOAST. Il sera donc considéré comme étranger. Dans ce cas, le patient doit présenter, lors de son admission, une CEAM (Carte Européenne d Assurance Maladie) en ordre de validité : c est à dire, dont la date de validité n est pas dépassée. Ou un certificat provisoire remplaçant la CEAM, ouvert à la date des soins pratiqués. Cette carte permettra au CHD de facturer les frais du patient relatifs à l Assurance Maladie à un organisme assureur belge ; à sa mutualité en l occurrence. Les tickets modérateurs restant à charge du patient seront, quant à eux, réclamés au patient qui pourra, éventuellement, sur base des factures acquittées préalablement par le CHD, se faire rembourser par son assurance complémentaire.

4 ANNEXE 3 : Les travailleurs frontaliers, c'est-à-dire les travailleurs belges par exemple, ne peuvent bénéficier de la convention ZOAST Ardennes. En effet, du fait de leur activité dans un autre pays, leurs droits sont transférés dans le pays qui les emploie. C est donc à ce pays que les frais devront être réclamés. Le patient devra donc présenter une CEAM (Carte Européenne d Assurance Maladie) de la sécurité sociale émanant de son pays d activité. Par exemple, si un patient domicilié dans la zone définie est travailleur luxembourgeois, le patient devra présenter une CEAM de la sécurité sociale luxembourgeoise. Autre exemple, si le patient est domicilié dans la zone définie et est travailleur belge, il devra alors présenter sa carte SIS (carte de mutualité belge) et sera traité comme un belge. Remarque importante : afin de ne pas pénaliser les travailleurs frontaliers sur la prise en charge des Tickets Modérateurs, il est opportun que les patients possèdant une assurance complémentaire française, communiquent les renseignements nécessaires lors de leur admission ; ainsi, le CHD facturera directement les TM vers leur assurance complémentaire.

5 ANNEXE 4 : Le risque Accident du Travail ou Maladie Professionnelle est régi par une procédure particulière. En effet, ce n est pas le formulaire E112 qui couvre ce risque mais le formulaire E123 que le CHD doit se voir remettre. Pour les patients répondant aux conditions de la convention ZOAST, c est le CHD qui se chargera d obtenir le formulaire E123 par le même réseau. Pour cela, en plus des documents habituels (voir point 3), il est utile que le patient renseigne le CHD sur son employeur en lui fournissant les nom et adresse complète de celui-ci. Pour les travailleurs frontaliers, c est le patient qui devra entreprendre la démarche et réclamer le formulaire E 123 à la sécurité sociale de son pays d activité, formulaire qui devra être transmis dans les plus brefs délais au CHD. Et, si le pays d activité est la Belgique, alors, le patient devra demander à son employeur les coordonnées de l assurance qui couvre l accident du travail et communiquer le tout au CHD.

6 ANNEXE 5 : Un bénéficiaire est reconnu à 100% si : Il bénéficie d une ALD Il s agit d une maternité Il bénéficie d un régime exonérant En application de la nomenclature pour les actes de chirurgie d un montant supérieur à 91 Il bénéficie de la CMU

7 ANNEXE 6 : Attention, en Belgique, le séjour en chambre individuelle peut entraîner des suppléments. Au C.H. de Dinant, ces suppléments sont les suivants : un supplément hôtelier pour chambre individuelle est de l ordre de 26 à 34 par jour, suivant le confort de la chambre, l application de suppléments d'honoraires libres par les praticiens peuvent aller de 10 à 1000, avec un maximum de 150 % de la valeur de la prestation. Il est conseillé de se renseigner au plus tard lors de l admission. Ces suppléments ne sont pas pris en charge par l Assurance Maladie. Ils peuvent être pris en charge par sa Mutuelle Complémentaire de façon forfaitaire ou intégrale. Il est impératif de se renseigner auprès de sa complémentaire afin d éviter toute mauvaise surprise! Quoi qu il en soit, ces suppléments ne seront pas facturés en direct vers une complémentaire mais bien vers le patient qui devra de toute façon faire l avance des frais et régler ceux-ci avant de se faire rembourser.