Introduction. La consultation préconceptionnelle.

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1 Surveillance d une grossesse en médecine générale Professeur Bruno LANGER Département de Gynéco-Obstétrique - Hôpital de Hautepierre - CHU de Strasbourg Introduction Mesdames, messieurs, Nous allons voir ensemble comment réaliser une bonne surveillance de la grossesse et nous nous appuierons pour cela sur les recommandations élaborées à ce propos par l HAS en Ces recommandations avaient pour objectif d améliorer l identification des situations à risque qui pourraient compliquer une grossesse afin d adapter le suivi en conséquence. Il faut souligner que ces recommandations sont destinées à l ensemble des professionnels pouvant assurer le suivi régulier de la grossesse c est à dire médecin généraliste, sage-femme, gynécologue médical ou gynécologue obstétricien. Avant de commencer, j aimerais insister sur quelques points. Le 1e point important est qu il est préférable qu une seule et même personne coordonne et assure le suivi global de la Le 2e point est qu il faudra rechercher le risque à chaque consultation et le repérer le plus tôt possible. Et c est en fonction du risque identifié que l on orientera la patiente vers tel ou tel professionne,l et je vous renvoie pour cela au texte de l HAS où tout est bien précisé. Enfin, concernant le lieu de naissance, si de prime abord, on respectera en premier lieu le choix du couple, il se peut qu en raison d un risque identifié, on soit amené à orienter la patiente vers une maternité plus adaptée à la prise en charge de sa La consultation préconceptionnelle Voici rapidement un schéma récapitulatif précisant le timing des différentes consultations du suivi de grossesse avec idéalement une consultation préconceptionnelle avant le 1e trimestre. Le terme est dit dépassé après 42 semaines d aménorrhée et la grossesse peut être divisée en 3 trimestres. Je vous recommande au passage à toujours parler comme tous les professionnels de la périnatalité en semaines d aménorrhée, soit en semaines depuis la date du début des dernières règles et non en semaines ou mois de Il est recommandé que la 1e consultation de grossesse ait lieu avant 10 SA. D autre part, la réglementation impose que la déclaration de grossesse soit faite avant 15 semaines d aménorrhée et qu il y ait 6 consultations mensuelles à compter du 1e jour du 4 mois jusqu à l accouchement.

2 Quels sont les objectifs de cette consultation préconceptionnelle? Tout d abord, elle peut identifier des risques pouvant conduire à des bilans ou des modifications thérapeutiques avant le début de la future Par exemple, un traitement anti-hypertenseur par inhibiteurs de l enzyme de conversion ou un diabète qu il faudra équilibrer parfaitement avant le début de la Ce sera aussi l occasion d insister sur le danger de certains toxiques. On demandera la détermination du groupe sanguin et les sérologies de la rubéole et la toxoplasmose, examens qui faisaient partie de l examen prénuptial qui est de moins en moins fait. Enfin, on recommandera la prise d acide folique au moins 1 mois avant la conception. La première consultation de grossesse Le premier objectif de la 1ère consultation de grossesse est de confirmer le diagnostic de Celui-ci est le plus souvent clinique reposant sur l association d un retard de règles et d un utérus qui devient globuleux et mou. Chez les femmes aux cycles irréguliers ou difficiles à examiner, c est l échographie éventuellement par voie endovaginale qui permettra de faire le diagnostic de grossesse intra-utérine et de son évolutivité. Elle est bien plus intéressante que le dosage des ß-HCG qui ne permet ni de situer ni de dater une Pour définir le terme, les dernières recommandations de 2011 ont bien insisté sur le fait que c est la mesure écho de la longueur cranio-caudale qui prime sur la clinique ou la date des dernières règles. Vous avez ici le tableau des correspondances entre valeur de cette mesure et le terme en semaines et jours de la Surtout cette 1ère consultation va rechercher des facteurs de risque à l interrogatoire et à l examen clinique. Un âge maternel < 18 ans ou > 35 ans ou un IMC = 17,5 ou = 40 sont par exemple des facteurs de risque bien établis. On cherchera aussi des facteurs de vulnérabilité émotionnelle, un risque professionnel, une pathologie héréditaire ou la prise de toxique. Parmi les antécédents personnels, certains méritent d être relevés car pouvant avoir une incidence sur la grossesse comme une ancienne fracture du bassin ou conduire à des mesures préventives comme un antécédent de phlébite. Enfin on précisera toujours avec soin tous les antécédents gynécologiques et obstétricaux. Un antécédent de fausse-couche ou de GEU devront être pris en compte dès le début de la D autres modifieront le suivi de grossesse ou la prise en charge de l accouchement.

3 En France a été mis en place un dépistage de la trisomie 21 et toute femme quel que soit son âge doit en être informée. La patiente devra exprimer par écrit son désir d y participer. Le dépistage recommandé est le dépistage combiné. Il associe une mesure échographique de la clarté nucale et un dosage de marqueurs sanguins du 1e trimestre. Ces paramètres ne peuvent être évalués qu à des périodes précises de la Ce dépistage a pour but de repérer des femmes à plus haut risque d être porteuse d un fœtus présentant une anomalie de caryotype. MAIS, ce n est que l analyse du caryotype à partir de cellules obtenues par chorio- ou amniocentèse qui affirmera l existence ou non d une anomalie. Globalement, le dépistage permet de dépister 80-85% des trisomies 21 en imposant 5% d analyses du caryotype. Aujourd hui, l âge maternel à soit seul n est plus une indication de caryotype sauf si la patiente n a pas pu bénéficier du dépistage du 1e trimestre. D autres informations sont délivrées au cours de cette 1e consultation : information sur l alimentation et en particulier mesures préventives vis à vis de la listériose ou de la toxoplasmose si la patiente est séro-négative, information sur le danger des toxiques, de certains sports violents ou de la prise sauvage de médicament. On recommandera la poursuite de la prise de vitamine B9. On prescrira du fer en cas d anémie. Enfin, au 7e mois, on recommande la prise de vitamine D. On proposera à toute patiente l entretien du 4e mois, au cours duquel on dispose de plus de temps pour repérer des facteurs de risque. Enfin, on informera la patiente de l organisation des maternités en réseau et qu en fonction du risque repéré, on pourra être amené à l adresser dans telle ou telle maternité. A la fin de cette 1e consultation, un certain nombre d examens complémentaires seront prescrits. Tout d abord, ceux qui sont obligatoires avec différentes sérologies et le groupe sanguin. On proposera la sérologie VIH pour laquelle la patiente doit donner son accord. Enfin, s il existe des facteurs de risque, on demandera une glycémie qui doit être < 0,92 g/l. Si la patiente fait facilement des infections urinaires, on demandera un ECBU. Comme, il est plus facile de corriger une anémie ferritive si on la connaît tôt, il me paraît plus judicieux de demander une NFS en début de grossesse plutôt qu au 6e mois où elle est recommandée. Enfin, si la patiente n a plus eu de frottis cervical depuis 2 ans, c est l occasion de le refaire.

4 Le suivi mensuel Les consultations mensuelles sont relativement standardisées. A chaque fois, on recherchera la notion de saignements, de douleurs abdominopelviennes, de signes d infection urinaire et à partir de 19 SA de la bonne perception des mouvements fœtaux. L examen clinique comprendra toujours une prise de TA, du poids et une mesure de la hauteur utérine. Le toucher vaginal est en France toujours réalisé de routine même si son intérêt à titre systématique est discuté. Sur le plan des examens complémentaires, on n oubliera pas au 6e mois la sérologie de l hépatite B, à SA l HGPO à 75 gr, et en fin de grossesse la recherche au niveau vaginal du streptocoque B. Le suivi échographique en France repose sur 3 échographies, une à chaque trimestre. La 1ère, nous l avons vu, doit définir le terme, mesurer la clarté nucale et préciser s il s agit d une grossesse gémellaire et son type. La 2ème est l échographie morphologique. Elle doit vérifier un certain nombre d éléments bien précis et doit comporter un certain nombre de clichés. La 3ème enfin est une échographie davantage centrée sur la croissance et le bienêtre fœtal, mais elle contrôlera aussi la morphologie. La consultation du 9ème mois La consultation du 9e mois est un peu particulière. Elle est normalement réalisée par l équipe qui sera en charge de l accouchement, car elle doit définir le pronostic obstétrical. Elle doit être associée à la consultation pré-anesthésie. Enfin, on précisera lors de cette consultation les modalités du suivi de fin de grossesse et les motifs d inquiétude pour lesquels elle devra rapidement consulter. Les situations à ne pas manquer Avant de conclure, j aimerais insister sur l importance de savoir repérer certaines pathologies survenant en général au 3e trimestre, parfois en fin de 2e trimestre. Tout d abord, les complications hypertensives qu il faut suspecter devant des céphalées, des phosphènes ou des œdèmes d apparition rapide ainsi que devant toute mesure de TA = 14/9. Une mesure de hauteur utérine insuffisante ou excessive doivent évoquer respectivement une hypotrophie ou une macrosomie et conduire à une échographie. Le signalement de douleurs pelviennes ou lombaires répétées toutes les 5-10 mn doivent faire rechercher une menace d accouchement prématuré.

5 Enfin, on a récemment modifié la définition du diabète gestationnel de façon à prendre en charge davantage de patientes présentant un trouble du métabolisme des glucides. Un des objectifs est en corrigeant les glycémies de ces patientes de réduire le risque de macrosomie. Conclusion En conclusion, il faut tout d abord rappeler qu une grossesse est un processus physiologique et non une pathologie. Le suivi d une grossesse doit à tout moment veiller à dépister tout facteur de risque. Enfin, c est en fonction du risque dépisté, qu il faudra réorienter la patiente vers un autre professionnel ou une autre maternité. Références bibliographiques RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES, Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées, Mai 2007, Haute Autorité de Santé. Ce service vous est offert par Univadis et MSD France. Le contenu de ce service est fourni par Concept Infos et ne reflète pas nécessairement l'opinion de Univadis ou de MSD France. Concept Infos 2012