EFFICACITÉ DE LA PRISE EN CHARGE PROPRIOCEPTIVE CHEZ LES PATIENTS DYSPRAXIQUES.

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1 EFFICACITÉ DE LA PRISE EN CHARGE PROPRIOCEPTIVE CHEZ LES PATIENTS DYSPRAXIQUES. Mémoire présenté en vue de l obtention du diplôme universitaire «Perception, action et troubles des apprentissages» par Annabelle Clercx et Anne-Charlotte Declercq. Dijon 2013

2 Nous tenons à remercier tous ceux qui ont soutenu et participé à la réalisation de ce mémoire de fin d études. Nous tenons à remercier particulièrement : les enfants pour leur aide et leur collaboration indispensable et leurs parents qui ont accepté de prendre un peu de leur temps pour nous aider dans notre travail avec tant de gentillesse et d intérêt ; nos collègues pour leur enthousiasme face à notre projet et à leurs questions pertinentes qui nous ont aidé dans nos réflexions ; et nos proches, nos amis, nos époux et enfants, ainsi que toutes les autres personnes qui nous ont accompagnées ou aidées pendant la préparation de ce mémoire.

3 TABLE DES MATIERES Table des matières TABLE DES MATIERES... 2 INTRODUCTION... 3 PARTIE THEORIQUE... 4 Les dyspraxies :... 4 Définitions :... 4 Etiologie :... 6 Prévalence :... 6 Comorbidités :... 6 L enfant «maladroit», vision neuropsychologique et proprioceptive du syndrome :... 7 a) Vision neuropsychologique... 7 b) Vision proprioceptive:... 8 c) Lien entre dyspraxie développementale et proprioception : d) Vision rééducative PARTIE EXPERIMENTALE PRESENTATION : METHODE : RESULTATS : Epreuves neuropsychologiques : Questionnaire : IMPACT SUR LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS DYSPRAXIQUES FUTURE : DISCUSSION : BIBLIOGRAPHIE:...26 ANNEXES...28

4 INTRODUCTION Il y a quelques décennies, lorsqu on se trouvait confronté à un enfant qui avait des difficultés de coordination motrice, il était souvent appelé «enfant maladroit» ou était considéré à tort comme étant limité intellectuellement ou manquant de bonne volonté. Ce n est en 1964 que ces troubles ont été pour la première fois décrits en France par Stamback et al. (in Mazeau,2005, p.8). De nos jours, grâce aux recherches du Dr Mazeau, du Dr Pouhet et du Dr Huron, nous pouvons dégager un diagnostic de TAC ou dyspraxies chez ces enfants et mettre enfin un mot sur leurs difficultés Le DSM-IV nous le définit comme étant une diminution des performances dans les activités de tous les jours qui requièrent une coordination motrice à un niveau inférieur à celui attendu pour un enfant du même âge et de même intelligence. Ce déficit peut se manifester par un retard dans les acquisitions motrices au cours du développement (marche, passage à la position assise, marche à 4 pattes, ), une maladresse, de mauvaises performances sportives et/ou une dysgraphie. Ces mauvaises performances doivent interférer de façon significative avec les résultats scolaires ou les activités de la vie quotidienne. Les troubles doivent se manifester dans la cadre d une intelligence générale normale et ne doivent pas trouver de cause sensorielle ou métabolique. Une collaboration efficace entre tous les intervenants (neuropédiatre, neuropsychologue, ergothérapeute, logopède, psychomotricien, orthoptiste) est indispensable pour la pose du diagnostic et la prise en charge des difficultés. Concernant la prise en charge des patients, de nombreuses études ont déjà démontré l inefficacité des méthodes utilisées actuellement. Notre travail portera essentiellement sur la dyspraxie constructive (visuo-spatiale et non-visuo-spatiale) et non-constructive idéatoire. Il tentera d apporter de nouvelles voies dans les méthodes rééducatives des patients en proposant une prise en charge proprioceptive. Au niveau théorique, nous nous pencherons, dans un premier temps, sur la définition des dyspraxies et un rappel des signes cliniques qui y sont associés. Ensuite, nous nous attarderons sur les prises en charge communément proposées en France et en Belgique. Enfin, dans ce cadre, nous décrirons le lien entre dyspraxies et «Syndrome de déficience posturale» et poserons l hypothèse d un bénéfice plus important de la mise en place d une prise en charge proprioceptive chez les patients dyspraxiques par rapport aux méthodes rééducatives traditionnelles. L étude que nous effectuerons portera sur 37 enfants dyspraxiques, âgés de 6 ans à 16 ans (répartis en 2 groupes : patients bénéficiant d une prise en charge proprioceptive versus patients bénéficiant d une prise en charge «traditionnelle»), suivi au sein du Centre de posturologie Attendys de Waremme ainsi qu au sein de la patientèle privée de Madame Declercq, neuropsychologue. Le diagnostic de dyspraxie sera confirmé par un examen neuropsychologique à l aide d épreuves standardisées et par une recherche la plus exhaustive possible des signes cliniques associés (données anamnestiques). Au cours de cette anamnèse, une recherche des signes de la présence d un SDP sera effectuée via un questionnaire. Cette

5 étude tentera de montrer une meilleure efficacité de la prise en charge proprioceptive par rapport aux méthodes traditionnelles. Nous espérons que ce présent mémoire contribuera à démontrer l intérêt considérable de la prise en charge proprioceptive chez les patients dyspraxiques comme cela l a déjà été fait concernant celle des patients dyslexiques. PARTIE THEORIQUE Les dyspraxies : Définitions : Depuis quelques années, le terme «dyspraxie» a été remplacé dans le DSM-IV par celui de TAC («Troubles d Acquisition de la Coordination») qui insiste sur la prévalence d une difficulté ou d un retard psychomoteur qui gêne de façon significative les résultats scolaires ou les tâches de la vie quotidienne. Cette modification a été effectuée selon le concept théorique qui se cache derrière les troubles décrits. En effet, le terme «TAC» provient des théories dynamiques et celui de «dyspraxies» des théories cognitives (Mazeau, 2005, p.8). Type de geste Exemples Théories dynamiques Dynamique : le mouvement est l élément essentiel (déplacement, enchaînements moteurs, ). Acquisition spontanée, dans une fenêtre temporelle précise. Sélectionné par l évolution : geste universel identique partout et tout le temps Marcher, courir, sauter, Enchaînements moteurs ou mouvements alternatifs : marquer un rythme avec les doigts, Pathologie du développement TAC Tableau 1- Les théories du geste (Mazeau, 2005, p 8). Théories cognitives Spatial : la disposition d éléments les uns par rapport aux autres. Apprentissage facultatif, strictement dépendant d un enseignement explicite. Aspect strictement culturel : geste dont l apparition, la réalisation dépendent du contexte social). Utilisation d outils spécifiques (pour manger, s habiller, ) Fabrication, construction, à partir d éléments à organiser. Ecriture Gestes symboliques régulant les relations sociales (salut, ). Dyspraxies Dans ce mémoire, nous choisirons d évoquer les dyspraxies en tant que «troubles du geste qui affectent l habileté et la réalisation de certaines activités, en raison d une anomalie de la gestion même du geste au niveau cérébral. C est un trouble de la programmation gestuelle qui a des répercussions sévères dans l ensemble du développement de l enfant (en distordant ses premières expériences sensorimotrices), dans la vie quotidienne (en affectant des gestes tels

6 que se laver, manger, s habiller) et dans son parcours scolaire, du fait de la dysgraphie,» (Mazeau, 2005, p.1). Morris (1997, p ) effectue une description clinique du syndrome selon la présence de 12 signes : 1. Maladresse (enfants qui tombent souvent, se blessent contre les portes, ). 2. Déficit d acquisition d habiletés motrices globales (marche, course, vélo ). 3. Déficit d acquisition d habiletés motrices fines (graphomotrices, constructives ). 4. Retard d acquisition de comportements autonomes dans la vie quotidienne (alimentation, habillage, soin corporel ). 5. Faibles capacités perceptives et tactiles. 6. Schéma corporel détérioré. 7. Mauvaise orientation gauche-droite. 8. QI performance inférieur au QI verbal dans l évaluation du fonctionnement intellectuel Profils anormaux de préférence manuelle. 10. Signes neurologiques discrets (par exemple, mouvements choréiformes discrets). 11. Difficultés émotionnelles et comportementales secondaires aux expériences répétées d échec, de moqueries et de rejet social par les pairs (mauvaise estime de soi ). 12. Problèmes associés aux apprentissages scolaires (lecture, calcul, écriture ). Dans une revue regroupant 31 études de cas publiées, Reint H. Geuze ajoute que ces enfants peuvent présenter des difficultés lors des jeux de ballon (envoyer et rattraper la balle). La locomotion peut également être affectée. En effet, ceux-ci peinent souvent à emprunter un escalier, à sauter à cloche-pied et à courir. Lorsqu ils marchent, ils chutent et se cognent plus fréquemment sur des obstacles (même simples). Ils ont également besoin de plus de temps et d efforts pour acquérir certaines compétences motrices telles que la nage ou la pratique du vélo (Geuze, 2005, P 9-27). L atteinte motrice peut aller jusqu à la sphère bucco-linguale. En effet, les dyspraxiques ont souvent bavé plus longtemps, vomissent plus fréquemment que les autres et ont tardé à passer de la nourriture moulinée à celle en morceaux. De plus, beaucoup d entre eux mâchent la bouche ouverte. Enfin, ils ont également plus de difficultés à souffler, siffler, cracher le noyau des fruits. Ces difficultés provoquent donc fréquemment des troubles articulatoires qui pourraient engendrer une erreur de diagnostic chez le très jeune dyspraxique en créant la confusion avec celui d une dysphasie. Cependant, chez le dyspraxique, c est l articulation des mots seule qui sera touchée mais pas l aspect syntaxique des phrases (Huron, 2011, p.23-24). Nous distinguerons plusieurs types de dyspraxies selon la nature des gestes: 1) Les dyspraxies constructives concernent les activités avec l'assemblage de divers éléments (p.e. couture, bricolage etc.) (Mazeau, 2005, p.67); le sous-type visuoconstructif met en cause la capacité à construire et ç se représenter les figures dans l'espace (Jumel, 2010, p.205). Ensuite, Mazeau distingue la dyspraxie constructive visuospatiale et constructive nonvisuospatiale, selon la présence ou absence de la maîtrise des éléments spatiaux (Mazeau, 2005, p.87). 1 En effet, dans les évaluations pratiquées à l aide de l échelle Wescler, ; «le QI verbal diffère souvent du QI de performance avec une différence d au moins 12 points en faveur du QI verbal» (Vaivre- Douret, 2007, p.1345).

7 2) Les dyspraxies non-constructives concernent les troubles gestuels de la vie quotidienne: le sous-type idéatoire touche l'organisation séquentielle des gestes mais avec des mouvements élémentaires correctement exécutés pour manipuler l'objet (p.e. allumer une bougie avec une boîte d'allumettes). Le sous-type idéomoteur affecte les gestes simples à fonction symbolique mais la planification de l'action reste intacte (p.e. l'affection des gestes en situation d'examen, mais l'exécution correcte dans leur contexte habituel) (Eustache et coll. 2013, p. 172). 3) Le type de dyspraxie de l'habillage reflète des difficultés réelles pour s'habiller seul, se boutonner etc. (Vaivre- Douret, 2007, p.1343). Etiologie : Les dyspraxies sont des troubles d origine développementale (secondaire à une anomalie fonctionnelle ou à une atypie focalisée du développement cérébral) ou lésionnelle (secondaire à une lésion cérébrale précoce). Nous distinguerons le terme dyspraxies et apraxies en spécifiant que ce dernier terme «traduit la perte de fonctions praxiques survenant à la suite, le plus souvent, d'un accident neurologique aigu tel qu'un accident vasculaire cérébral» (Chokron, S., Démonet J.-F., 2010, p 26). Ainsi, lorsque l enfant est empêché d emblée de construire des programmes gestuels pour des raisons cérébrales ou structurelles, on parle de dyspraxie (Mazeau, 2005, p.8). Des facteurs génétiques sont le plus souvent en cause. Il n'y a pas d'explication physiopathologique univoque des dyspraxies et plusieurs hypothèses sont actuellement proposées. Concernant l'atteinte motrice, trois niveaux sont à prendre en considération : l'input sensoriel, l'intégration centrale et l'output moteur. Jusqu'ici, c'est la partie sensorielle qui a le plus été étudiée, avec en particulier des résultats intéressants concernant une anomalie de la kinesthésie, c'est-à-dire du feedback sensoriel qui permet un ajustement permanent et précis de l'exécution de chaque mouvement (Piek, Coleman-Carman, 1995). Comme pour d'autres troubles ou retards spécifiques du développement, il peut s'agir d'un retard de maturation qui va se combler progressivement. Le plus souvent cependant, les troubles persistent même si un degré important de compensation permet un fonctionnement suffisant, c'est-à-dire sans handicap significatif dans la vie de tous les jours. Dans la plupart des cas, la cause n'est pas connue (Polatajko, 1999). Dans ce mémoire, nous poserons l hypothèse d un trouble dont l origine serait proprioceptive et/ou le résultat d une «faille» dans la survenance des mouvements réflexes archaïques dans le développement de l enfant. Ceci sera détaillé ultérieurement. Prévalence : Il existe peu d études qui se sont penchées sur la prévalence des dyspraxies dans la population belge ou française. Il existe cependant diverses études réalisées en Australie, en Suède, au Niger, à Singapour et en Grande-Bretagne (Lingham, R., Hunt, L., Golding, J., Jongmans, M., Emond, A., 2009, p ) mais celles-ci comportent des biais méthodologiques qui engendrent une hétérogénéité dans les résultats. En effet, celle-ci retrouvent des taux de prévalence variant de 1,8% à 18%. Ces études épidémiologiques retrouvent plus de garçons touchés que de filles. Comorbidités : Comme toute autre perturbation dans les apprentissages, les dyspraxies ne sont jamais isolées car les difficultés évoluent au milieu d'autres dysfonctions, d'où l'adoption du terme de ''constellation dys'' (Quercia, 2008, p.20) (Schéma 1). Le terme de la ''dysgraphie dyslexique'' en témoigne (Mazeau, 2005). Selon certains auteurs, la dyspraxie pourrait parfois être

8 associée «à un complexe psychopathologique comportant des facteurs émotionnels pouvant aller jusqu à un véritable trouble psychiatrique» (Albaret et Chaix, 2011, p.11). Schéma1: Constellation ''dys'' (traduit et adapté à partir de Kirby et Drew, 2013, position Kindle ). L enfant «maladroit», vision neuropsychologique et proprioceptive du syndrome : a) Vision neuropsychologique Concernant les dyspraxies, l'atteinte du contrôle postural, des coordinations et de l apprentissage moteur, suggère l implication du cervelet, des ganglions de la base ainsi que des lobes pariétal et frontal (Albaret et Chaix, 2011, p.11). Quercia dit que «très tôt, l'anatomie du cerveau apparaît susceptible de s'adapter à la fonction». Il propose l'exemple des programmes moteurs des circuits de pré-cablage génétiquement déterminés chez des animaux, qui correspondent aux réflexes archaïques présents à la naissance chez l'enfant. D'ailleurs, leur persistance a été évoquée comme un des facteurs déviants dans le développement sensori-moteur dans la dyslexie (2008, p. 158). Sur le plan neuronal, l'action musculaire est guidée par le ''neuronal task system» en accord avec sa demande fonctionnelle. D'où l'importance de la comprendre plutôt dans ses fonctions que dans ses parties anatomiques. Deux systèmes (qui interagissent entre eux) sont à distinguer dans le contrôle de la posture et des mouvements. Une dysfonction de l'un d eux occasionne une performance inadéquate voire pathologique (comme chez les dyspraxiques) dans une des étapes de l'action à réaliser (Brooks, 1986, p.18-37; voir Schéma 2): a) le système limbique qui contrôle les pulsions limbiques, qui s'exprime sous la forme du comportement émotionnel. Il est sous l'influence des systèmes neuroendocriniens et autonomes par voie de l'hypothalamus. b) le système non-limbique traite les sensations non-limbiques, c est-à-dire sensori-motrices. Ces systèmes fonctionnent de manière hiérarchisée : le niveau le plus élevé opère dans le cortex associatif qui élabore les stratégies en fonction des données synthétiques de la fonction sensorielle et motrice (Brooks, 1986, p. 35). Le niveau intermédiaire se situe au niveau du

9 cortex sensori-moteur, du cervelet, du putamen et du tronc cérébral. Il s agit du lieu de la conversion de la stratégie en programmation motrice (tactique). Elle détermine donc ''l'équilibrium corporel'', les directions des mouvements, la force, la vitesse ainsi que le «tonus» des articulations nécessaires à la réalisation de l action. Au niveau le plus bas, la moelle épinière traduit les commandes motrices en activité musculaire régulée par les réflexes d'étirements (Brooks, 1986). Schéma2: Diagramme des composantes majeures des systèmes limbique et sensori-moteur (Brooks, 1986, p.22). Les travaux de l'imagerie cérébrale précisent que «le cortex prémoteur crée le schéma moteur d'exécution du mouvement alors que l'aire motrice supplémentaire (AMS) est impliquée dans sa préparation mentale» (Siksou, 2012, p.80). b) Vision proprioceptive: Tels nos cinq sens (vision, toucher, audition, gustation, olfaction) qui nous donnent des informations sur l environnement extérieur, nous possédons également deux endocapteurs : le système proprioceptif (responsable de la proprioception) et le système vestibulaire. Nous pourrions donc considérer la proprioception comme étant notre sixième sens. La proprioception provient de la stimulation des muscles, des ligaments et des articulations. Elle nous donne de l information sur la position du corps dans l espace, sur la perception de la position et le mouvement de chaque partie du corps, l orientation, la vitesse, les accélérations et le déplacement du corps entier dans l espace, ainsi que la force développée lors de contractions musculaires. Le dictionnaire de psychologie définit la proprioception comme celle qui donne au cerveau les informations qui vont lui permettre d'adapter l'action de l'organisme à son milieu extérieur (Bloch, 2011, p.723). Au niveau neuro-anatomique, les propriocepteurs sont représentés par les fuseaux neuromusculaires et les organes tendineux de

10 Golgi. Il s agit de mécano-récepteurs. Leur adaptation est lente et faible, permettant de recevoir en permanence les informations proprioceptives (Quercia, 2008, p ; 62). Le système vestibulaire est situé dans l oreille interne et fournit de l information quant à la position de la tête qui permet un ajustement efficace de la posture en fonction de la position du corps. Cette information permet entre autres, de se mouvoir sans contrôle conscient (par exemple, marcher sans regarder, ni penser à nos pieds). On comprend alors que la proprioception et le système vestibulaire jouent un rôle primordial dans la réalisation des activités journalières et sportives. Des expériences récentes confirment qu au-delà de sa contribution à la connaissance de soi, la proprioception participe à l exploration de l environnement grâce aux actions que nous réalisons. Les «actions perceptives» qui orientent et guident nos organes des sens vers leur stimulus, influencent profondément le traitement des messages sensoriels : ainsi, le système nerveux central traiterait conjointement les informations visuelles et les informations musculaires nécessairement associées à l action de voir (Husserl dans Roll, 2005, p. 1735). Schématiquement, le système postural comprend: un système informatif sensoriel à l'entrée du système (les extérocepteurs et les endocepteurs dont les propriocepteurs), un système central d'analyse qui intègre les informations et redistribue la stratégie posturale (les voies ascendantes de la sensibilité, les centres intégrateurs de ces informations, les zones corticales de mémorisation des schémas moteurs et posturaux, les voies descendantes des commandes extrapyramidales et pyramidales qui aboutissent sur le système effecteur), un système effectueur musculaire de sortie (composé des muscles toniques posturaux et des muscles phasiques) (Vallier, 2012, p.27). À la différence des sensations extérieures (la douleur, l'acuité tactile et la température), la proprioception porte quatre sens (Proske dans Julia et coll., 2012, p. 100): la position, le mouvement, l'équilibre et celui de l'effort. La proprioception permet de fournir des informations spatio-temporelles pour calibrer un espace moteur, ajuster la trajectoire des mouvements, de l'équilibre, la direction des mouvements, et la coordination inter-membre et multi-articulaire (Lecaunet, 1993). En effet, des chercheurs du Néguev (Botze, L, Karniel, A., 2013) ont réalisé une recherche sur l adaptation anticipatrice du retard visuo-moteur durant les mouvements d atteinte. Il a été suggéré que le cerveau et en particulier le cervelet et le cortex moteur s adaptent à représenter l environnement lors des mouvements d atteinte sous diverses perturbations visuo-motrices. Nous savons actuellement qu il existe un retard important dans la conductance et le traitement neural mais aucune recherche ne s était encore penchée sur la représentation possible du retard et de l adaptation à un retour visuel différé. Ces chercheurs ont donc enquêté sur le contrôle des mouvements d atteinte chez des sujets humains, lors d un retard visuo-moteur imposé dans un environnement de réalité virtuelle. Ils ont réalisé deux expériences : la première consistait à retarder le feed-back visuel de manière imprévue. Le résultat, c est que la main a dépassé la cible du point final, ce qui indique une commande de rétroaction basée sur la vision. La deuxième expérience a révélé de façon similaire les séquelles de renversement des mouvements rythmiques (aller/retour). Il est essentiel de comprendre comment le cerveau compense les retards de conductance et le traitement pour pouvoir comprendre certaines déficiences concernant ces retards de neurones.

11 Il est important de rappeler que l être humain est multi-sensoriel. Ainsi, l ensemble de ses sens contribuent en permanence à réguler son tonus musculaire, à se mouvoir, à apprendre, En effet, notre cerveau est en permanence sollicité par des données provenant de nos capteurs sensoriels. Son rôle premier est donc de discerner les informations essentielles et secondaires. Ainsi, il intègre dans chaque modalité ce qui lui permet d adapter la perception à l action. La proprioception participe à ce phénomène et tient une place à part entière dans cette notion d «intégration, sensorielle multimodale.» (Quercia, 2008, p 132). En effet, elle a la capacité de reprogrammation qui peut se faire en intervenant directement sur les muscles (maintien de posture, exercices...), mais aussi en agissant sur d'autres organes de sens, notamment celles qui collaborent avec elle au sein du système postural: œil, appareil somatognatique, peau de la sole plantaire. En effet, plusieurs études ont démontré les liens entre la proprioception et nos autres sens. Par exemple, une étude japonaise réalisée en 2013 s est intéressée à l ouïe (Seno, T., Hasuo, E, Ito, H, Nakajima, Y.). Les chercheurs ont examinés comment les bruits influencent l automouvement visuellement induit. Des stimuli visuels ont été présentés pendant 40 sec. Dans la plupart des conditions, des stimuli auditifs ont été présentés avec les stimuli visuels. Ils ont utilisés des sons variables en intensité et en fréquence. En conséquence, le son qui a augmenté en intensité a facilité les mouvements vers l avant et le son qui a varié en fréquence a facilité les mouvements vers le haut et vers le bas. En 2008, une étude italienne s est intéressée à l olfaction et à sa contribution dans la planification et le contrôle des mouvements de saisie (Tubaldi, F., Ansuini, C., Tirindelli, R., Castiello, U.). Les sujets devaient se déplacer vers une petite ou une grande cible visuelle en l absence ou en la présence d une odeur évoquant un petit ou un grand objet. Lorsque le type de prise évoquée par l odeur ne coïncidait pas avec celle de la cible visuelle, il y avait des effets d interférence évidents sur la cinématique de la main et le niveau de synergie entre les doigts. Lorsque la cible visuelle et l objet évoqué par l odeur étaient similaires, les relations intrinsèques entre les doigts avaient été maintenues. Cette étude démontre donc que l information olfactive contient des informations très détaillées qui sont en mesure de susciter la planification d un mouvement adapté à interagir avec l objet évoqué. c) Lien entre dyspraxie développementale et proprioception : Pour Aynes (1979), la dyspraxie développementale est «un déficit de planification motrice consécutif à un dysfonctionnement lors de l intégration des informations sensorielles (vestibulaires, proprioceptives et tactiles essentiellement), déficit qui prend la forme de coordinations pauvres.». En effet, les patients dyspraxiques semblent démontrer des fragilités quant à la conscience du corps et une hypothèse de vulnérabilité de traitement de l information proprioceptive doit donc être considérée. Ainsi, «dans toute activité spatialement organisée, le contrôle postural constitue un prérequis à l'expression d'une motricité harmonieuse et efficace. Le développement du contrôle postural chez l'enfant est donc intimement lié à la construction d'une motricité finalisée et intégrée dans son environnement». La spécificité de ce travail est de concevoir une approche fonctionnelle du développement moteur qui résulte de la maîtrise progressive au cours de l'enfance des fonctions de coordination, d'adaptation et d'anticipation (Assainte, 2000 in Pérennou et Lacour, 2006, p. 123) et ainsi, de mieux comprendre les dyspraxies.

12 Les composantes majeures du système sensoriel et moteur qui influencent les apprentissages et le comportement sont: la conscience du corps, la coordination des parties du corps, la planification motrice, la perception du mouvement, le contrôle moteur fin, le toucher, les habiletés visuelles, le traitement linguistique (Kirby et Drew, 2003, p ). On observe dans les troubles de coordination, tels que dans les dyspraxies, une mise en place tardive de la préférence manuelle, un manque de coordination oeil-main, de l utilisation simultanée ou alternée des deux mains et un manque de dissociation des doigts (Brooks, 1986). ''Le mouvement anormal'' s'écarte de la norme, par son amplitude, par son caractère contraire à la morphologie de l'articulation, par le mode et le moment de son déclenchement, par la participation on non de la volonté, par l'existence ou non d'un but» (Sournia et coll., 2001, p. 178). On remarque également un retard dans la maîtrise du schéma corporel chez les dyspraxiques. Or, celui-ci permettrait d'organiser le contrôle postural de manière proactive, sur base des représentations internes de la géométrie du corps, des forces d'appui au sol ou de l'orientation du corps par rapport à la verticale gravitaire (Gurfinkel et al., 1988). La conscience de la position de son corps concerne la capacité de la perception corporelle, c'est-à-dire, les systèmes sensoriels associés au corps. Ainsi, quelle que soit la tâche à produire et le niveau de performance motrice requis, nos mouvements nécessitent une intégration multi-sensorielle. Comme expliqué précédemment, cette intégration multi-sensorielle entretient des liens avec le fonctionnement cognitif et notamment avec les capacités attentionnelles de l humain. Chez les patients dyspraxiques, nous observons fréquemment des difficultés de concentration. Or, une étude française publiée en 2011 (Quercia) chez l enfant dyslexique a cherché à étudier si l intégration des signaux proprioceptifs dans le contrôle de l équilibre était plus altérée chez les enfants dyslexiques lorsque la demande attentionnelle était modifiée. Deuxièmement, cette étude avait également pour objectif de vérifier si cet effet s était amélioré en utilisant un traitement proprioceptif. Leur population était constituée de 30 dyslexiques non-traités et 51 enfants dyslexiques traités. Ces résultats ont été confrontés avec ceux de 42 enfants nondyslexiques. Des co-vibrations des muscles de la cheville ont été effectuées dans le but d altérer des informations proprioceptives provenant de la cheville. Deux conditions de vibration ont été proposées : soit aucune vibration, soit la vibration des muscles de la cheville à 85hz, sans illusion de mouvement), couplées à deux conditions attentionnelles. Dans la première condition, les enfants ont maintenus l équilibre tout simplement en fixant leur regard sur un point devant eux. Dans la deuxième condition, ils ont dû chercher des étoiles plus ou moins grandes sur un panneau montrant quarante étoiles de chaque type. L équilibre a été évalué au moyen d une plaque de force. Les résultats indiquent que la vitesse moyenne du centre de pression a augmenté nettement plus chez le dyslexique et les groupes dyslexiques traités que dans le groupe témoin, quelle que soit la tâche d attention. Notons que, dans la condition sans vibration, la performance attentionnelle des enfants traités était semblable à celle du groupe témoin, alors que la performance attentionnelle des enfants dyslexiques nontraités a été significativement été altérée. Ces résultats suggèrent que l intégration des signaux proprioceptifs dans le contrôle de l équilibre et la capacité d attention sont altérées chez l enfant dyslexique. Toutefois, la capacité d attention lors de la commande de position pourrait être améliorée de manière significative.

13 Enfin, sur base des comorbidités entre dyslexie et dyspraxies, on peut poser l hypothèse que s il existe un lien entre dyslexie et «Syndrome de déficience postural», il peut également y en avoir un entre les dyspraxies et ce syndrome. Et ce, de manière encore plus évidente car les dyspraxies évoquent un retard de développement moteur et des difficultés de repérage dans l espace. Quercia et son équipe (2012) ont décrit quatre types de symptômes dans le SDP : musculaire, cognitif, visuo-spatial et orobuccal (et en rapport avec le sommeil). Comme précisé précédemment, le dyspraxique a notamment des difficultés de repérage visuo-spatial, a des difficultés à acquérir des gestes moteurs (tels que rouler en vélo, marcher sans se trébucher ou se cogner,..), présente généralement des difficultés de concentration et montre un dysfonctionnement au niveau des praxies bucco-linguo-faciales. Il est donc tout à fait plausible d évoquer un lien entre SDP et dyspraxies. Selon cette hypothèse, la mise en place d un traitement proprioceptif chez les patients dyspraxiques devrait diminuer les signes cliniques de la présence du trouble. d) Vision rééducative Etant donné la méconnaissance des dyspraxies chez les praticiens et le peu de données scientifiques à notre disposition, la rééducation des patients belges se présente classiquement (consensus entre les professionnels basés sur l observation et l intuition) en plusieurs étapes : a) Mettre en place des séances de psychoéducation c est-à-dire expliquer en termes simples celui de "dyspraxies" (sur base de signes cliniques comme ceux décrits par Morris (1997)). Ces explications seront données oralement, par écrit ou via un support vidéo au patient et à sa famille ainsi qu aux enseignants et aux intervenants. Ces séances seront dispensées par une psychologue qui veillera à ce que tout un chacun puisse accepter le diagnostic posé de manière sereine ce qui impactera sur le bien-être psychique du patient et de sa famille et sur la motivation et l assiduité avec laquelle chacun mènera à bien le plan de rééducation proposé. b) Dégager un plan de rééducation en déterminant les objectifs prioritaires et secondaires à atteindre. Suite à ce débat entre professionnels, patient et sa famille, le patient bénéficiera donc de séances de logopédie et/ou neuropsychologie et/ou psychomotricité fonctionnelle et/ou kinésithérapie et/ou orthoptie et/ou ergothérapie et/ou graphomotricité Les professionnels veilleront à ne pas surcharger l agenda du patient déjà bien rempli et à lui octroyer un maximum de moments de détente dans «sa vie d enfant» et d éviter son épuisement (moral et physique). Ces méthodes dites sensori-motrices, ou encore globales, visent à entraîner simultanément les fonctions sensorielles (proprioception, kinesthésie, fonctions vestibulaires, tactiles), motrices (équilibre, coordinations statiques et dynamiques avec jeux de ballon, de cerceaux, de sauts, de grimpe ; coordination œil-main), spatiales (parcours sous diverses formes), schéma corporel, toutes les fonctions impliquées dans la réalisation et la régulation du geste (Mazeau, Le Lostec, 2010, p.22). Les objectifs et sousobjectifs à atteindre doivent faire l objet de réévaluations constantes et d une bonne communication entre professionnels afin d éviter le risque d une juxtaposition de projets locaux (Mazeau, Le Lostec, 2010, p 28-30). c) Parallèlement, mettre en place des adaptations scolaires reconnues comme «efficaces» et personnalisées afin de contourner les difficultés et permettre à l enfant de bénéficier d un enseignement dans un cycle ordinaire (ex : favoriser les consignes verbales, modifier la mise en page des documents pour les rendre plus lisibles, utiliser un pupitre, utiliser des crayons en triangle, avoir recours à l utilisation d un clavier, éviter la copie à partir du tableau, octroyer du temps supplémentaire lors des interrogations, ) (Chokron, S., Démonet J.-F., 2010, p 89). De nombreux ouvrages proposent des idées diverses et variées à ce sujet tels que : «100 idées

14 pour aider les élèves dyspraxiques.» 2. Ces adaptations sont généralement proposées par un ergothérapeute. Dans le «milieu thérapeutique», chacun se pose la question de l efficacité des méthodes «traditionnelles» pré-citées dans le point b sur les difficultés du patient. Des études récentes ont d ailleurs confirmé le sentiment de chacun en démontrant leur inefficacité sur l évolution des patients. En effet, il semblerait qu aucune de celles-ci (méthodes classiques, graphomotricité, méthodes dynamiques et cognitivo-verbales) n ait obtenu de résultats convaincants, malgré trente ans de recul (Polatajko, Cantin, 2005). Différentes études longitudinales contrôlées dont celle de Losse et coll. (1991) ont suivi pendant dix ans des enfants chez lesquels le diagnostic de dyspraxie avait été posé au début de leur scolarité et qui avaient bénéficié d une rééducation traditionnelle. Les chercheurs ont montré qu'à l'adolescence, 65% d'entre eux gardaient de faibles performances dans les activités motrices, 73% avaient une mauvaise perception de leur schéma corporel, 71% avaient des difficultés d'apprentissage scolaire et 82% avaient des difficultés psychologiques. A l interrogatoire des patients, enseignants et familles, chacun évoque au mieux une évolution de la qualité des travaux réalisés par les patients au détriment de la vitesse d exécution qui diminue largement, signe de la mise en place de moyens de compensations utilisés intuitivement ou appris en séances. Concernant le geste graphomoteur, on observe même une dégradation de la qualité de l écriture avec l entraînement avec une augmentation des douleurs au niveau du poignet et du cou et ce, même suite à la mise en place du «Programme d écriture multisensorielle» proposé par Lockhart et Law (1994). A côté des signes cognitifs et psychomoteurs des dyspraxies, chacun remarque la présence de douleurs divers et variées ressenties par le patient : fatigue, maux de tête, mal au poignet à l écriture, mal «aux yeux» à la lecture, Les thérapies classiques se cantonnent à l heure actuelle au traitement des signes cognitifs du trouble et considèrent les difficultés psychomotrices comme un retard à combler par l entraînement. Il est donc logique qu elles ne puissent pas apporter de solution face aux différentes douleurs et inconforts musculaires évoqués par le patient. En effet, tout comme pour la dyslexie, les troubles cognitifs ne sont «que la partie apparente d un iceberg dont la partie cachée est constituée par les autres troubles proprioceptifs, qu ils soient liés aux anomalies de localisation spatiale ou aux asymétries posturales. «(Quercia, 2008, p.30) Ce lien entre syndrome de déficience posturale et dyspraxie avait déjà été évoqué par la définition de ce trouble d apprentissage par Aynes (1979). Selon celle-ci, il serait évident d imaginer que la prise en charge des enfants dyspraxiques devrait se faire via une rééducation proprioceptive. Actuellement, aucune étude n est parvenue à démontrer clairement l origine des dyspraxies ni du SDP mis à part le postulat d une origine génétique basée sur l observation de «familles de dys» par les professionnels (Quercia, 2008, p.30). De plus, puisque nous savons que le développement de l enfant est d abord «moteur» puis «psycho», on pourrait donc retenir l hypothèse d une «faille» dans le développement psychomoteur de l enfant et s intéresser aux réflexes archaïques. En effet, leur persistance a été évoquée comme un des facteurs déviants dans le développement sensori-moteur du dyslexique (Quercia, 2008, p.158). Les réflexes archaïques, ou mouvements automatiques involontaires, caractéristiques des nouveau-nés en réponse à certains stimuli, sans modulation et ayant un bas niveau de différenciation (Bolduc, 1997). Leur intensité varie d un enfant à l autre et d une situation à l autre (Case-Smith, 2005). Ils sont systématiquement recherchés par le médecin lors du premier examen médical. Ils témoignent du bon développement du système nerveux et d'un tonus musculaire satisfaisant. Ils peuvent être considérés comme des échafaudages grâce auxquels les étapes du développement neuro-sensoriel et moteur de l'enfant peuvent être 2 Kirby, A., Peters, L., Bonnapart, I. (2012). 100 idées pour aider les élèves dyspraxiques. Ed. Tom Pouce.

15 franchies avec succès (Maisonneuve, 2008, p.126). Les réflexes primaires sont essentiellement contrôlés par le tronc cérébral puisqu à la naissance, la maturation du système nerveux central demeure inachevée et la myélinisation présente se fait initialement dans les voies sous-corticales. Ultérieurement, cette myélinisation atteindra les voies cortico-spinales (cortex cérébral) qui assureront l intégration progressive des réflexes primaires et le contrôle volontaire des mouvements, généralement entre les 3 e et 6 e premiers mois de vie. La persistance des réflexes au-delà d'un certain âge peut être le signe d'un trouble du développement. Un trouble de développement peut entraîner la persistance des réflexes primaires ou la réémergence de ceux-ci ainsi que la perturbation de l acquisition du contrôle moteur et des réactions posturales qui influenceront le niveau de fonctionnement et d autonomie de la personne dans ses activités de la vie quotidienne. Nous pouvons brièvement citer des réflexes archaïques dont l absence ou le manque d intégration peut poser question chez l enfant dyspraxique à savoir : Réflexe de préhension («grasping»): lorsqu une stimulation est effectuée sur la surface palmaire ou plantaire du nourrisson, il effectue une flexion ferme des doigts ou des orteils du (des) membre(s) stimulé(s). Ce réflexe aide au lien d attachement entre les parents et l enfant. Sa disparition permet la préhension volontaire. Réflexe tonique asymétrique du cou : lorsque, couché sur le dos, la tête de l enfant est tournée d un côté (par lui-même ou par une tierce personne), l extension du bras du même côté que la tête ainsi que la flexion du bras opposé ont lieu. Ce réflexe joue un rôle dans le développement de la coordination visuo-motrice. Si ce réflexe persiste, l intégration bilatérale sera affectée. L enfant aura de la difficulté à étendre le bras d un côté sans tourner la tête du même côté, à fléchir un bras sans tourner la tête du côté opposé et à ramener ses deux membres sur la ligne médiane. Il lui sera donc difficile ou impossible d amener de la nourriture à sa bouche, de tenir un objet avec les deux mains, de tenir un objet devant soi à l aide d une main tout en le regardant, etc. Réflexe d allongement croisé : lorsqu on touche la voûte plantaire du bébé, l autre jambe fléchit d abord, puis se redresse et finalement s étire avec une flexion des orteils. Ce réflexe influent le développement des muscles et la coordination des jambes. Il aide le cerveau à former le concept de deux jambes et à en différentier les mouvements. Il est à l origine de la capacité à sautiller, sauter, à marcher, courir et à se tenir à une jambe. Ce réflexe affecte l évolution de la dimension de la latéralité (Landon, 2011, p 126). Il est donc évident de penser qu une intégration des mouvements et réflexes primordiaux devrait être proposée, entre autre, aux patient dyspraxiques. PARTIE EXPERIMENTALE PRESENTATION : En octobre 2010, une logopède, Mme Clercx, a ouvert un centre dédié au soin et au diagnostic du SDP en lien avec les troubles des apprentissages, le centre «Attendys». La prise en charge des patients se fait par étapes : - Accueil par la psychologue qui réalisera une anamnèse complète du patient. Celle-ci s intéressera au passé scolaire, médical et paramédical de l enfant ainsi qu aux circonstances de la grossesse, la naissance, son développement moteur et psychique. Il

16 s intéressera également au contexte familial dans lequel il évolue et à son état psychologique passé et actuel. - Réalisation d un bilan neuropsychologique et/ou logopédique et/ou psychologique et/ou psychomoteur dans le but d évaluer les capacités intellectuelles, cognitives, scolaires, psychomotrices de l enfant ainsi que son état émotionnel. Le cas échéant, un diagnostic de trouble d apprentissages est posé, sous la supervision d un médecin spécialiste. - Réalisation d un bilan postural par des personnes qualifiées. - Présentation interdisciplinaire des résultats au patient et à sa famille (ainsi qu à toute personne désireuse d informations, dans la limite du partage du secret professionnel) et premiers pas vers la psychoéducation. - Orientation du patient chez les divers professionnels de la prise en charge posturale (ophtalmologue pour la pose de prismes, dentiste pour la pose d ALPHS, posturopodiste pour la pose de semelles) et leurs collaborateurs directs (ostéopathe, microkinésithérapeute, praticien en intégration des mouvements réflexes archaïques, ). C est durant cette étape que seront proposés les exercices de «reprogrammation posturale» qui viseront à redonner aux capteurs musculaires et articulaires du corps une nouvelle façon d'envoyer les informations au cerveau (Quercia, 2008, p ). - En parallèle, mise en place des thérapies classiques qui auront comme premier objectif la mise en place des adaptations scolaires nécessaires à la poursuite de la scolarité de l enfant dans l immédiat. Généralement, il s agit du travail proposé par l ergothérapeute. La prise en charge sera nécessairement ré-évaluée au cours de réunions d équipe régulières pour veiller à sa bonne cohérence et au maintien d une bonne collaboration entre chacun des intervenants (travail en équipe interdisciplinaire). Jusqu ici, les professionnels de l équipe Attendys estiment observer une évolution favorable des patients dyspraxiques qui ont bénéficié de ce type de prise en charge. Les parents de l enfant et leur entourage observent les mêmes bénéfices. Dès lors, notre expérience aura trois objectifs : 1) Démontrer l efficacité de la prise en charge proprioceptive sur la disparition des signes neuropsychologiques objectifs des dyspraxies ; 2) Démontrer l efficacité de cette prise en charge sur la disparition des plaintes des patients concernant des critères subjectifs tels que des signes musculaires, spatiaux, cognitif et orobuccaux. 3) Démontrer le lien possible entre dyspraxies et SDP. METHODE : Les patients sélectionnés ont tous été soumis à une évaluation neuropsychologique complète (anamnèse, évaluation des fonctions intellectuelles, attentionnelles, exécutives, mnésiques, visuo-spatiales, psychomotrices globales et fines) permettant de confirmer le diagnostic de dyspraxies constructive et non-constructive idéatoire par un médecin spécialiste (neuropédiatre). Il s agit d un groupe de patients belges pris en charge au «Centre de

17 posturologie Attendys» à Waremme et dans le cabinet privé d une neuropsychologue à Donstiennes (Charleroi). Quatre épreuves neuropsychologiques ont été sélectionnées sur base de leur sensibilité dans le diagnostic des dyspraxies (Noël, 2007, p.147, 149, 243). Trois de ces épreuves ont été tirées des échelles Weschler (Evaluation du quotient intellectuel) car il s agit d un matériel donc la validité fait désormais l unanimité auprès des professionnels de santé. Etant donné que «le QI verbal diffère souvent du QI de performance avec une différence d au moins 12 points en faveur du QI verbal» et que la vitesse de traitement des cibles visuelles est fréquemment diminuée (Vaivre- Douret, 2007, p.1345) chez les patients dyspraxiques, nous avons choisi : - l épreuve des «Cubes» tirée du QI de performance (WISC-IV 3 ) : on demande au patient de reproduire des constructions à l aide de cubes qui possèdent des faces blanches, rouges et bicolores. Le temps d exécution est chronométré. Les constructions sont de plus en plus complexes (voir annexe 1). Les résultats sont exprimés en notes brutes converties en notes standards pour pouvoir comparer les résultats obtenus entre les patients malgré leur différence d âge. Cette épreuve a été mise au point pour évaluer la capacité à analyser et à synthétiser des stimuli visuels abstraits. L épreuve implique également la formation de concepts non verbaux, la perception et l organisation visuelle. - Les épreuves «Code» et «Symboles» tirées du QI de vitesse de traitement (WISC- IV) : durant la première épreuve, on demande au patient de copier des symboles associés à des formes géométriques ou à des chiffres. Deux minutes lui sont octroyées. Les consignes précisent au patient qu on attend de lui la meilleure qualité de travail possible dans un délai de temps limité (voir annexes 2 et 3). Durant la seconde épreuve, on demande au patient de déterminer si un ou deux symboles se retrouvent dans une série de trois ou quatre symboles. Les items sont présentés en lignes. On octroie deux minutes au patient. Les consignes sont identiques à celles de la première épreuve (voir annexes 2 et 3). Les résultats sont exprimés en notes brutes converties en notes standards pour pouvoir comparer les résultats obtenus entre les patients malgré leur différence d âge. Ces épreuves ont pour objectif d évaluer la vitesse de traitement de l information visuelle, mais également la mémoire à court terme visuelle, la capacité d apprentissage, la coordination visuo-motrice, l aptitude au balayage visuel, la flexibilité cognitive, l attention et la motivation. Habituellement, chez les patients dyspraxiques, nous remarquons des résultats faibles obtenus aux deux épreuves avec un score nettement aggravé dans l épreuve «Code» car, à la différence de la seconde, elle requiert un balayage visuel et un tracé graphomoteur plus complexes. - Nous avons également choisi d utiliser l épreuve de la «Figure complexe de Rey en copie» (Rey.A, 1959 et Osterrieth, P., 1945) car elle mesure les capacités visuoconstructives du patient. Durant cette épreuve, on demande au patient de copier une figure géométrique. Le thérapeute prend connaissance du type de construction choisi spontanément par le patient, de la qualité et du temps de la copie (voir annexe 6). Les 3 Échelle d Intelligence de Wechsler pour enfants et adolescents 4 ème Édition (W.I.S.C.-IV). Cette batterie évalue le fonctionnement intellectuel des enfants de 6 à 16 ans 11 mois. Il mesure quatre paramètres de l intelligence cognitive : compréhension verbale, performance, mémoire de travail et vitesse de traitement.

18 résultats sont exprimés en notes brutes converties en percentiles pour pouvoir comparer les résultats obtenus entre les patients malgré leur différence d âge. Un outil d évaluation des signes qualitatifs de dyspraxies a également été utilité sur base d un lien possible entre ceux-ci et de la présence d un SDP : «Grille de la présence d un SDP» (version 2012). Dès lors deux groupes de patients ont été testés : 1) Patients ayant bénéficié d une prise en charge traditionnelle (détaillée dans la partie «Vision rééducative»). Le groupe est composé de 8 garçons et 9 filles âgés de 6 à 14 ans pour le testing court neuropsychologique et de 5 garçons supplémentaires pour le questionnaire. 4 2) Patients ayant bénéficié de celle-ci mais également d une prise en charge proprioceptive et d une intégration des mouvements réflexes archaïques. Le groupe est composé de 16 garçons et 4 filles âgés de 7 à 16 ans pour le testing neuropsychologique et le questionnaire. Ceux-ci ont été soumis au testing neuropsychologique court et au questionnaire avant leur prise en charge et après celle-ci. RESULTATS : L ensemble des analyses statistiques effectuées ainsi que les graphes illustrant les résultats se trouvent dans la partie «Annexes 6 et 7» de ce mémoire. Epreuves neuropsychologiques : - Epreuve Cubes : la variable «Evolution pour le test Cubes» suit une loi normale. Nous avons donc utilisé un test de Student. Le test montre une différence significative au niveau alpha (0.005) entre les moyennes concernant l évolution pour l épreuve selon la prise en charge. On voit que le score moyen pour l épreuve Cubes augmente plus dans le groupe ayant bénéficié d une prise en charge posturale que dans l autre groupe. 4 Nous n avons pas pu, pour des questions pratiques, re-tester (post-rééducation) l ensemble des patients de l échantillon au niveau neuropsychologique mais l entièreté d entre eux ont répondu au questionnaire (pré et post-rééducation).

19 - Epreuve Code : la variable «Evolution pour l épreuve Code» suit une loi normale. Le test de Student indique l absence de différence significative au seuil 0.05 entre les moyennes (mais bien au seuil 0.001). Les patients des deux groupes obtiennent donc la même évolution.

20 - Epreuve Symboles : la variable «Evolution pour l épreuve Symboles» ne suit pas une loi normale. Le test de Wilcoxon indique que les distributions de la variable «évolution pour l épreuve» dans les deux groupes diffèrent de manière significative au niveau alpha=5%. Les deux groupes ne sont pas homogènes en ce qui concerne la variable «Evolution pour le test Symbole». - Figure de Rey : Type de copie : cette variable suit une loi normale. Le test de Student indique une différence significative au niveau alpha=5% entre les moyennes concernant l évolution pour le test «Figures de Rey (type)» selon la prise en charge. On voit que la moyenne des percentiles pour l épreuve Figures de Rey (type) augmente plus dans le groupe avec posturo que dans le groupe sans posturo.

21 Qualité de copie : cette variable ne suit pas une loi normale. Le test de Wilcoxon indique qu il n y a pas de différence significative au niveau alpha=5% entre les distributions de chacun des deux groupes pour la variable «Evolution pour le test Figures de Rey (qualité)».

22 Temps de copie : cette variable suit une loi normale. Le test de Student indique qu il n y a pas de différence significative au niveau alpha=5% entre les moyennes concernant l évolution pour le test «Figures de Rey (temps») selon la prise en charge. En conclusion, les patients ayant bénéficié de la prise en charge posturale ont amélioré leur performance dans les épreuves «Cubes», «Symboles» et «Figure de Rey (type)». Le point commun entre ces épreuves constitue la capacité du patient à se repérer dans l espace visuel. Les épreuves (ou parties d épreuves) qui n ont pas été améliorées chez les patients concernant la nécessité d un geste graphomoteur complexe. Questionnaire : - Evolution des signes musculaires : cette variable ne suit pas une loi normale. Le test de Wilcoxon indique que les distributions de la variable «Evolution pour le signe musculaire» dans les groupes avec posturo ou sans posturo diffèrent de manière significative au niveau alpha=5%. Les deux groupes avec posturo ou sans posturo ne sont pas homogènes en ce qui concerne la variable «Evolution pour Signe musculaire». On observe que le score moyen pour signes musculaires diminue plus dans le groupe avec posturo que dans le groupe sans posturo.

23 - Evolution des signes cognitifs : cette variable suit une loi normale. Le test de Student indique qu il y a une différence significative au niveau alpha=5% entre les moyennes concernant l évolution des signes cognitifs selon la prise en charge. On voit que le score moyen pour les signes cognitifs diminue plus dans le groupe avec posturo que dans le groupe sans posturo.

24 - Evolution des signes spatiaux : cette variable suit une loi normale. Le test de Student indique qu il y a une différence significative au niveau alpha=5% entre les moyennes concernant l évolution des signes spatiaux selon la prise en charge. On voit que le score moyen pour les signes spatiaux diminue plus dans le groupe avec posturo que dans le groupe sans posturo. - Evolution des signes orobuccaux (et en rapport avec le sommeil) : cette variable suit une loi normale. Le test de Student indique qu il y a une différence significative au niveau alpha=5% entre les moyennes concernant l évolution des signes oro-buccaux selon la prise en charge. On voit que le score moyen pour les signes oro-buccaux diminue plus dans le groupe avec posturo que dans le groupe sans posturo.

25 En conclusion, nous pouvons remarquer que les patients ayant bénéficié d une prise en charge posturale ont ressenti moins de symptômes musculaires, spatiaux, cognitifs et oro-buccaux. De manière plus précise, les enfants se plaignent d être moins fatigués, d avoir moins de maux de tête (surtout le soir), présentent une meilleure compréhension en lecture. On constate que les enfants énurétiques ne le sont plus. Ils expriment une amélioration visuelle (œil qui tourne, fixer un texte de près, vision double à la fatigue). Par contre, nous ne constatons pas d évolution par rapport à la difficulté anormale à rester sans rien faire. Ils expriment également toujours des douleurs à la pression de certains muscles. Quant à la respiration buccale, elle est encore bien présente. Chez les patients ayant bénéficié d une prise en charge classique, on constate une légère amélioration au niveau des symptômes qualitatifs mais pas de manière significative. IMPACT SUR LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS DYSPRAXIQUES FUTURE : Les résultats obtenus aux épreuves neuropsychologiques et au questionnaire montrent un avantage certain de la prise en charge proprioceptive sur les méthodes rééducatives traditionnelles. Partant du principe que ces dernières méthodes aient déjà montré leur inefficacité dans d autres études, nous ne pouvons que nous réjouir de ces résultats actuels qui confirment bien la sensation d efficacité de la prise en charge proprioceptive ressentie par le patient, sa famille, les enseignants et l équipe thérapeutique. Ces nouvelles méthodes innovantes ont donc bien leur place dans la prise en charge des enfants dyspraxiques. Malgré tout, les bénéfices obtenus ne peuvent apparaître que sur le long

26 terme et au prix de moyens financiers suffisants et d une motivation sans faille. Dès lors, il reste essentiel de ne pas, trop facilement, supprimer toute prise en charge traditionnelle mais plutôt de l intégrer efficacement à la proprioceptive. En effet, la mise en place des adaptations scolaires proposée par l ergothérapeute montre tout son intérêt dans la vie scolaire et quotidienne de l enfant. Ces adaptations ne pourront nécessairement se faire qu en collaboration avec le neuropsychologue, le logopède, le psychomotricien, qui ont participé à la pose du diagnostic car les bilans qu ils ont effectués permet notamment de faire le point sur les difficultés objectives, actuelles et écologiques du patient. Le travail proposé par le psychologue doit également être maintenu car il reste indispensable de proposer au patient des séances de psychoéducation pour veiller à ce que le diagnostic et les prises en charge soient bien accueillies par tout un chacun. De plus, tout trouble d apprentissage crée un mal-être chez le patient (anxiété, manque de confiance en soi) qui se sent «différent». Il peut également devenir le sujet de moqueries et brimades à l école et pourrait avoir des difficultés à accepter les adaptations scolaires qui vont lui être proposées ainsi que le port de lunettes prismatiques (qui par leur galbe les différencient des lunettes classiques) car elles auraient tendance à accentuer cette différence aux yeux des camarades. Ainsi, des séances d informations à propos du trouble pourraient être proposées en classe afin de tenter de faire naître l empathie chez les autres élèves et pourquoi pas l entre-aide si réconfortante pour le jeune dyspraxique. DISCUSSION : Notre objectif était d évaluer les capacités neuropsychologiques et la présence de symptômes qualitatifs associés d enfants présentant une dyspraxie constructive et idéatoire et de montrer l apport de la prise en charge proprioceptive chez ces enfants par rapport à une prise en charge neuropsychologique classique. Nous voulions montrer qu il existe une évolution des bénéfices apportés par la prise en charge proprioceptive. Une des difficultés pour tirer des conclusions est l hétérogénéité dans les étapes du suivi. Etant donné les délais longs pour la consultation ophtalmologique (12 mois), certains patients n ont pas encore pu bénéficier d un examen proprioceptif complet. De plus, certains patients refusent le port de lunettes prismatiques car elles ne correspondent pas aux critères de mode actuels D autres ont arrêté prématurément leur prise en charge suite à la pression de l entourage qui culpabilise facilement les parents d employer des méthodes fantaisistes qui n ont pas encore été validées scientifiquement. D où l intérêt de ce dit mémoire pour stimuler la confiance de nos patients et de leur famille. Concernant les réponses obtenues au questionnaire, nous constatons que la plupart des parents ont eu des difficultés à répondre aux questions 32 et 43 car cela nécessite de leur part l observation de leur enfant durant son sommeil. Il est donc tout à fait possible qu ils aient sous-estimé la présence de signes oro-buccaux (et en rapport avec le sommeil) chez leur enfant, ce qui pourrait avoir créé un biais dans notre récolte de données. Néanmoins si nous nous penchons sur un de nos patients ayant bénéficié de la prise en charge posturale complète (réintégration des réflexes archaïques, microkinésithérapie, prismes, semelles), les résultats sont nets : évolution positive du bilan neuropsychologique, l enfant se

27 sent mieux dans sa tête et dans son corps, résultats positifs au niveau scolaire (écriture plus lisible, etc ). En conclusion, les résultats montrent que la prise en charge proprioceptive apporte aux enfants dyspraxiques un meilleur confort de vie et une amélioration de leurs capacités cognitives et psychomotrices. Comme espéré, les résultats de cette nouvelle recherche apporteront un véritable espoir dans la prise en charge de ces patients et engendrera probablement une restructuration du plan de rééducation. Cependant, nous nous interrogeons sur l évolution des patients concernant le geste graphomoteur. En effet, il semble qu ils n aient pas progressé dans les épreuves «Code» et «Figure de Rey (qualité)», épreuves qui requièrent justement un geste graphique complexe. Nous encourageons donc les chercheurs à se pencher sur la question dans le futur car chez les dyspraxiques, c est probablement la dysgraphie qui les handicape le plus dans leur vie scolaire, surtout en primaire. Nous pensons tout de même, à la lecture de ces résultats, que la prise en charge proprioceptive de l enfant dyspraxique n en est qu à son balbutiement et que d autres études devraient permettre d investiguer l intérêt de la coupler avec la prise en compte du fonctionnement émotionnel, nutritionnel, métabolique, du patient. Nous pensons notamment à la prise en charge en microkinésithérapie, ostéopathie crânienne, nutrition, équithérapie, Bref, tant de choses encore à découvrir BIBLIOGRAPHIE: 1. Ayres AJ. (1972) Sensory integration and learning disorders. Los Angeles: Western Psychological Services. 2. Ayres, A.J. (1979). Sensory integration and the child. Los Angeles: Western Psychological Services. 3. Bolduc, R. (1997). Psychomotricité et pédagogie : Favoriser le développement de l enfant. Montreal: Logidisque Inc. 4. Brooks, V. B. (1986). The neural basis of motor control. Oxford University Press. 5. Case-Smith, J. (2005). Occupational therapy for children. Missouri: Elsevier Inc. 6. Kirby, A., Peters, L., Bonnapart, I. (2012). 100 idées pour aider les élèves dyspraxiques. Paris : Tom Pouce. 7. Landon, P. (2011). Intégration motrice primordiale : approche éducative d équilibrage des mouvements réflexes primordiaux. L alphabet du mouvement. Manuel de cours pratique. Caen : CFPA. 8. Lingham, R., Hunt, L., Golding, J., Jongmans, M., Emond, A. (2009). Prevalence of developmental coordination disorder using the DSM-IV at 7 years of age: A UK population based study. Pediatrics.

28 9. Lockhart J, Law M. (1994). The effectiveness of a multi-sensory writing program for improving cursive writing ability in children with sensorimotor difficulties. Canadian Journal of Occupational Therapy. 61: Losse A, Henderson SE, Elliman D, et al. (1991) Clumsiness in children: Do they grow out of it? A ten year follow-up study. Dev Med Child Neurol ; 33 : Maisonneuve, M.C. (2008). Maman, Papa, j'y arrive pas. Paris: Quintessence. 12. Mazeau M. (2005), Neuropsychologie et troubles des apprentissages. Issy-les- Moulineaux : Masson. 13. Mazeau M., Le Lostec (2010). L enfant dyspraxique et les apprentissages. Coordonner les actions thérapeutiques et scolaires. Issy- les-moulineaux : Masson. 14. Mazeau, M. (1995). Déficits visuo-spatiaux et dyspraxies de l'enfant. Paris : Masson. 15. Noël, M.P. (2007). Bilan neuropsychologique de l enfant. Wavre : Mardaga. 16. Osterrieth, P. (1945). Le test de copie d une figure complexe. Archives de psychologie. Genève, 30, p Pendleton et al. (2006). Pedretti's Occupational Therapy: Practice Skills for Physical Dysfunction. 6th edition. Mosby. 18. Piek JP, Coleman-Carman R (1995). Kinaesthetic sensitivity and motor performance of children with developmental coordination disorder. Dev Med Child Neurol ; 37 : Polatajko, H.J (1999). Developmental coordination disorder (DCD) : Alias the clumsy child syndrome. In : Kingsley Whitmore, Hilary Hart and Guy Willems, editor. A Neurodevelopmental Approach to Specific Learning Disorders. Londres : MacKeith press. 20. Polatajko, H.J., Cantin, N. (2005). La prise en charge des enfants TAC: approches thérapeutiques et niveau de preuve. Marseille : Solal. 21. Quercia, P. (2008). Traitement proprioceptif et dyslexie. Beaune : AF3dys. 22. Quercia, P., Demougeot, L., Dos Santos, M., Bonnetblanc, F. (2011). L intégartion des signaux proprioceptifs et la capacité attentionnelle lors du contrôle postural sont altérés mais sous réserve de l amélioration chez les enfants dyslexiques. Dijon : Département d ophtalmologie, CHU. 209 (4) : Feedback and feedforward adaptation to visuomotor delay during reaching and slicing movements. Néguev: Journal Neurosciences; 38 (1): Reichenbach, Thielscher, A., Peer, A., Bülthoff, H.H.,Breschiani, J.P. (2013). Une région clé dans le cortex pariétal humain pour le traitement des informations proprioceptives de la main lors des mouvements de grande envergure. Tübingen : Jour neuroimage ; 84c : Rey, A. (1959). Test de copie d une figure complexe. Manuel du CPA. Paris. 25. Roland, P.-E. (1984). Human neurobiology, Vol. 2, pp

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30 2) Une partie des épreuves Code et Symboles de la WISC-IV (première page d entraînement) pour les enfants de 6 à 7 ans 11 mois :

31 3) Une partie des épreuves Code et Symboles (première page d entraînement) pour les enfants de 8 à 16 ans 11 mois :

32 4) Epreuve de la figure complexe de Rey. A droite, un exemple du résultat obtenu par l un de nos jeunes patients, Yannis, âgé de 8 ans, après 3 ans de prise en charge classique (ergothérapeute, logopède et psychomotricienne fonctionnelle) : 5) Test de normalité, analyses statistiques pour les épreuves neuropsychologiques : Evolution pour Test Cube Statistiques descriptives Sans posturo (N=17) Prise en charge Avec posturo (N=22) Total (N=39) Median Range Q1-Q Mean (SD) (2.53) 2.00 (2.54) 0.92 (2.79) N obs Evolution pour Test Code Median Range Q1-Q Mean (SD) 0.59 (2.32) 1.95 (2.13) 1.36 (2.29) N obs Evolution pour Test Symbole Median Range Q1-Q Mean (SD) 1.06 (3.21) 2.00 (2.69) 1.59 (2.93) N obs Evolution pour Test Figures de Rey (type) Median Range Q1-Q Mean (SD) (26.11) (20.57) 9.54 (25.00) N obs