AMICALE AGE D OR 28 mars INTERVENTION CABINET ACFAPI Ludovic LARSON
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- Eveline Pellerin
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1 AMICALE AGE D OR 28 mars 2017 INTERVENTION CABINET ACFAPI Ludovic LARSON 1
2 Vos garanties frais de santé
3 Garanties 2017 POSTES régime "haut" : contrat régime "minoré" : n 0L97515 contrat n EA1056 Hospitalisation médicale et chirurgicale Conventionné / non conv. Conventionné / non conv. * Frais de séjour TM (20% ou 0%) TM (20% ou 0%) * Actes de chirurgie (ADC) ; actes anesthésie, autres honoraires : médecin adhérent au CAS TM + 200% BR / TM TM + 200% BR / TM * Actes de chirurgie (ADC) ; actes anesthésie, autres honoraires : médecin non adhérent au CAS TM + 100% BR / TM TM + 100% BR / TM * Chambre particulière (par jour et par bénéficiaire) 60 / jour limité à 90 jrs /an 40 / jour limité à 90 jrs /an * Forfait hospitalier engagé 18 / jour 18 / jour * Transport (accepté par la SS) TM (35%BR) TM (35%BR) Actes médicaux Conventionné / non conv. Conventionné / non conv. MEDECINS ADHERENTS AU CAS * Généralistes (consultations et visites) TM (30%) TM (30%) * Spécialistes (consultations et visites) TM (30%) + 100% BR / TM TM (30%) * Actes de chirurgie (ADC), actes techniques (ATM) TM (30%) + 100% BR / TM TM (30%) * Actes d imagerie médicale (ADI), Actes d échographie (ADE) TM (30%) + 100% BR / TM TM (30%) MEDECINS NON ADHERENTS AU CAS * Généralistes (consultations et visites) TM (30%) TM (30%) * Spécialistes (consultations et visites) TM + 80% BR / TM TM (30%) * Actes de chirurgie (ADC), actes techniques (ATM) TM + 80% BR / TM TM (30%) * Actes d imagerie médicale (ADI), Actes d échographie (ADE) TM + 80% BR / TM TM (30%) * Auxiliaires médicaux TM (40%) + 100% BR / TM TM (40%) * Analyses acceptées par la SS TM (40%) + 100% BR / TM TM (40%) Pharmacie * Vignette blanche TM (35%BR) TM (35%BR) * Vignette bleue TM (70%BR) TM (70%BR) * Vignette orange TM (85% BR) 0%
4 Garanties 2017 POSTES régime "haut" régime "minoré" Dentaire * Soins dentaires TM (30% BR) TM (30% BR) * Inlay simple, Onlay TM + 25% BR TM + 25% BR * Prothèses dentaires remboursées par la SS TM (30% BR) + 300% BR TM (30% BR) + 100% BR * Inlay core et inlay à clavettes TM (30% BR) + 50% BR TM + 25% BR * Orthodontie acceptée par la SS TM + 25% BR TM + 25% BR * Implant non remboursé par la SS 1200 / année civile non garantie Prothèses non dentaires (acceptées SS) * Prothèses auditives Forfait 850 / prothèse limité à 2 Crédit 300 / an / bénéficiaire prothèses par an * Orthopédie & autres prothèses 250% BR 150% BR Optique Equipement Adulte : tous les 24 mois entre 2 achats sauf si évolution de la vue (12 mois entre 2 achats) * Monture Crédit 130 par bénéficiaire Crédit 60 par bénéficiaire * Par verre simple faible correction 120 par verre 60 par verre * Par verre simple forte correction 120 par verre 71 par verre * Par verre progressif 200 par verre 120 par verre * Lentilles acceptées par la SS Crédit 280 / an / bénéficiaire Crédit 100 / an / bénéficiaire * Lentilles refusées par la SS et jetables (par bénéficiaire) Crédit 280 / an / bénéficiaire Crédit 100 / an / bénéficiaire Cure thermale (acceptée SS) * Frais de traitement et honoraires TM (35%BR) + 200% BR TM (35% BR) * Frais de voyage et hébergement Forfait 310 Forfait 150 Acuponcture, chiropractie, ostéopathie 30 / actes (maxi 4 / an/ pers.) 0 Prestations en complément régime Sécurité sociale
5 Rappel relatif au changement d option
6 Taux de cotisation Régime «haut» Régime «minimum» ANNEE COTISATION ADULTE ENFANT * EVOLUTION TARIFAIRE 2014/ Janv % janv-16 janv % PMSS ,34% PMSS 109, % PMSS ,378% PMSS 45,05 0% PMSS soit 1,58% Adulte 67,07 Enfant 35, % PMSS % PMSS % PMSS 64, % PMSS (*) gratuité à compter du 3ème enfant à charge Suite appel d offres Continental en France Maintien des taux en % du PMSS jusqu au 31/12/2017 PMSS au 01/01/2017 :
7 Compte de résultats 7
8 Compte de résultats 2014/ 2015 Résultats au 28/02/2017 Cotisation nette Prestation payée FMT S/P net Cotisation nette Prestation payée FMT S/P net 0AE1056 : régime minoré ,93% ,62% 0L97515 : régime haut ,76% ,29% Total ,23% ,11% Un année haute optique en 2015 Une sinistralité «régime bas» atypique / conjoncturel
9 Compte de résultat Résultats au 28/02/2017 Cotisation nette Prestation payée Prestations à payer 1,45% FMT Prestations totales S/P net 0AE1056 : régime minoré ,15% 0L97515 : régime haut ,30% Total ,17%
10 Eléments démographiques Contrat "haut" Moy 2013 Moy 2014 moy 2015 moy 2016 Nbre age moy Nbre age moy Nbre age moy Nbre age moy Ouvrants droits , , , Conjoint 74 65, , ,65 81 Enfant Total bénéficiaires Contrat «minoré" Moy 2013 Moy 2014 Moy 2015 Moy 2016 Nbre age moy Nbre age moy Nbre age moy Nbre age moy Ouvrants droits 6 63, , ,12 26 Conjoint 3 66, , ,85 15 Enfant ,99 2 Total bénéficiaires Ensemble des contrats moy 2013 moy 2014 moy 2015 moy 2016 Nbre age moy Nbre age moy Nbre age moy Nbre age moy Ouvrants droits , , ,6 Conjoint 77 65, , , ,66 Enfant , ,3 Total bénéficiaires
11 Prestations par poste 11
12 Détail des prestations par poste : 0L97515 régime haut Les valeurs sont en Euros au 28/02/2017 Prestations % / tot Prestations % / tot Prestations % / tot Prestations % / tot Hospitalisation ,34% ,31% ,16% ,63% Hospitalisation ,25% ,86% ,46% ,75% Forfait Hospitalier ,09% ,46% ,70% ,88% Honoraires Privés ,98% ,72% ,43% ,45% Honoraires Médicaux ,20% ,37% ,61% ,01% Consultations et visites ,90% ,36% ,03% ,83% Radiologie ,94% ,67% ,33% ,02% Actes de spécialité ,36% ,34% ,25% ,15% Dentaire ,77% ,35% ,82% ,44% Prescriptions ,31% ,60% ,39% ,52% Auxiliaires médicaux ,66% ,37% ,52% ,61% Frais d'analyses ,17% ,54% ,39% ,13% Optique ,46% ,48% ,82% ,67% Autres prothèses ,09% ,28% ,35% ,08% Pharmacie ,93% ,93% ,31% ,03% Autres Prestations ,38% ,37% ,02% ,40% Transports 725 0,43% 450 0,28% 513 0,26% 653 0,29% Cure thermale ,96% ,91% ,77% ,85% Maternité 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% Actes de prévention 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% Médecines douces ,99% ,18% ,98% ,26% Frais d'obsèques 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% Divers 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% Total Médecine Ambulatoire ,66% ,69% ,84% ,37% Consommation médicale Totale ,00% ,00% ,00% ,00%
13 Analyse des prestations par poste : 0AE1056 régime minoré au 28/02/2017 Prestations % / tot Prestations % / tot Prestations % / tot Prestations % / tot Hospitalisation 92 5,06% 804 9,23% ,48% 562 3,85% Hospitalisation 92 5,06% 606 6,96% ,01% 490 3,36% Forfait Hospitalier 0 0,00% 198 2,27% ,47% 72 0,49% Honoraires Privés ,68% ,32% ,63% ,39% Honoraires Médicaux ,96% ,59% ,71% ,67% Consultations et visites ,92% 765 8,78% ,39% ,99% Radiologie 59 3,27% 504 5,78% 629 2,62% 681 4,67% Actes de spécialité 14 0,77% 264 3,03% 409 1,70% 732 5,01% Dentaire 140 7,71% ,73% ,92% ,72% Prescriptions ,26% ,86% ,88% ,77% Auxiliaires médicaux 136 7,53% 432 4,95% ,85% ,91% Frais d'analyses 84 4,65% 353 4,05% 856 3,57% 977 6,69% Optique ,51% 732 8,40% ,54% ,43% Autres prothèses 38 2,11% 130 1,49% 317 1,32% 208 1,43% Pharmacie ,46% ,97% ,61% ,31% Autres Prestations 0 0,00% 400 4,59% 965 4,02% 875 5,99% Transports 0 0,00% 23 0,26% 609 2,54% 0 0,00% Cure thermale 0 0,00% 378 4,33% 356 1,48% 875 5,99% Maternité 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% Actes de prévention 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% Médecines douces 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% Frais d'obsèques 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% Divers 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% Total Médecine Ambulatoire ,94% ,77% ,52% ,15% Consommation médicale Totale ,00% ,00% ,00% ,00%
14 ACTUALITES
15 Nouvelle convention médicale date d effet 2017 Revalorisations tarifaires Synthèse Revalorisation de la consultation d un généraliste conventionné (tarif de convention au 1 er mai 2017). Consultations de spécialiste coordonnée : La consultation coordonnée, c'est-àdire lorsqu'un médecin traitant adresse un patient à un spécialiste, sera également revalorisée de 2 euros à compter du 1 er juillet 2017 (tarif de convention ). Consultation des enfants jusqu à 6 ans chez le généraliste augmente à 30 au 1 er mai Consultation chez le psychiatre, neuropsychiatre, neurologue passera à 39 au 1 er juillet 2017 Les généralistes qui organiseront pour leur patient un rendez vous en urgence (dans les 48 heures) chez un spécialiste factureront une Majoration Traitant Urgence de 5. Le spécialiste facturera une Majoration Correspondant Urgence de 15 l'avis ponctuel demandé par un médecin traitant à un spécialiste passera de 46 à 48 au 1er octobre 2017, puis à 50 euros au 1er juin Création deux nouvelles consultations pour améliorer la prise en charge des maladies graves, à compter de novembre 2017 (pathologie complexe à 46 et très complexe à 60 ).
16 Nouvelle convention médicale date d effet 2017 OPTAM : Option Pratique Tarifaire Maitrisée Objectif Compenser les carences du CAS Développer l activité à tarif opposable Favoriser une adhésion maximale des professionnels des santé Renforcer le remboursement de l Assurance Maladie et modérer les dépassements d honoraires concernant des spécialités plus particulièrement coûteuses. Synthèse le CAS va être remplacé par l OPTAM OPTAM CO : Option Pratique Tarifaire Maitrisée Chirurgie Obstétrique option spécifique ouverte aux médecins exerçant en chirurgie ou en gynécologieobstétrique ayant au moins réalisés 50 actes de chirurgie ou d obstétrique durant l année précédant leur demande de conventionnement. Les signataires OPTAM CO bénéficient des mêmes mesures que les signataires OPTAM mais également d une hausse de la majoration forfaits modulables plus communément appelée «modificateur K porté à 20% contre 11.5%». Ce dernier s applique à des actes de chirurgie et d accouchement listés par le code de la Sécurité sociale.
17 Actes dentaires : à compter du 01/01/2018 échelonné sur 4 ans Fixation des honoraires (projet) Objectif Améliorer l accès aux soins Maitriser les dépenses remboursées par la Sécurité sociale en tenant compte des revalorisations et des nouveaux actes pris en charge suite refonte grille dentaire Synthèse Plafonnement progressif des actes prothétiques sur 4 ans (mise en place d une réglementation des prix des couronnes) Augmentation de la Base de Remboursement de la sécurité sociale des couronnes (actuellement 107,50, 112,50 en 2018 et 120 en 2019) Revalorisations des soins conservateurs et de prévention
18 Décret du 23/03/17 Encadrement tarifaire sorties de groupe ENCADREMENT TARIFAIRE Objectif Limiter l évolution tarifaire au moment du départ en retraite Synthèse Plafonnement de l évolution tarifaire maximale sur 3 ans Tarif global actif durant les 12 mois suivant le départ (85,97 ) Tarif global actif + 25% l année suivante (107,46 ) Tarif global actif + 50% au-delà (128,96 ) Date d application => tout départ postérieur au 1 er juillet 2017
19 TIERS PAYANT ALMERYS RESEAU DE SOINS ITELIS 19
20 Le tiers-payant et les réseaux de soins évolueront au 1 er janvier 2017 Vos adhérents bénéficient bénéficier du nouveau tiers-payant avec Almerys permettant une dispense d avance de frais auprès de professionnels de santé conventionnés. Ils auront également accès au réseau de soins Itelis permettant de bénéficier d avantages en optique et en audioprothèse.
21 Les réseaux des soins Itelis offrent de multiples avantages Grâce à nos nombreux partenaires, c est tout un réseau de professionnels de santé qui permet de bénéficier de multiples avantages et de services préférentiels : Réseau optique Réseau audition Des économies moyennes de 40% sur les verres. Une réduction minimale de 15% sur les montures et produits para-optique (lunettes de soleil ). La qualité des verres fabriqués par des grands verriers. Une garantie casse de 2 ans sans franchise pour la monture et les verres. 15% d économie moyenne sur les aides auditives. 10% à 15% de remise minimale sur les produits d entretien et les accessoires. Un contrôle annuel de l audition. Une garantie panne sans franchise de 4 ans. Le prêt gracieux d un appareil auditif en cas de réparation ou de remplacement.
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