Le terme syndrome métabolique désigne

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1 Le syndrome métabolique existe-t-il? Does the metabolic syndrome exist? B. Charbonnel* * Clinique d endocrinologie, maladies métaboliques et nutrition, Hôtel-Dieu, Nantes. Le terme syndrome métabolique désigne un ensemble d anomalies métaboliques et de facteurs de risque vasculaire agrégés les uns aux autres. Ces anomalies ont la particularité d être interconnectées, la présence de l une d entre elles, a fortiori de plusieurs, étant plus ou moins prédictive de la présence des autres ; d où l hypothèse d un syndrome commun à ces différents facteurs de risque et anomalies. La liste des anomalies observées dans le syndrome s allonge d année en année (tableau Ia). La question de savoir si le syndrome métabolique est authentiquement un syndrome, justifiant le regroupement de ces différents facteurs de risque sous une même entité, ou s il ne s agit finalement que d une appellation commode mais qui n apporte rien à la liste individuelle des différents facteurs de risque censés le constituer, reste à vrai dire en 2007 une question ouverte Le syndrome métabolique : les différentes définitions De (trop?) nombreuses définitions du syndrome métabolique ont été proposées depuis sa définition première, en 1998, par un groupe d experts de l OMS. Celle dite du NECP-ATP III, groupe d experts américains du risque vasculaire, s est plus ou moins imposée dans la littérature internationale de ces dernières années (tableau Ib). Récemment, un groupe d experts de l IDF (International Diabetes Federation) a proposé une nouvelle définition, dérivée de celle du NCEP-ATP III, mais qui pose l obésité abdominale comme un élément obligatoire de la définition du syndrome (tableau 1c). Cette définition se veut internationale, et les seuils de tour de taille proposés varient suivant les populations. Tableau Ia. Les anomalies métaboliques et les facteurs de risque vasculaire potentiellement agrégés entre eux dans le Obésité viscérale Insulinorésistance/hyperinsulinémie Intolérance au glucose Diabète de type 2 Augmentation des triglycérides Diminution du HDL-cholestérol Augmentation du rapport apo B/apo A Augmentation des petites lipoprotéines denses Hyperlipidémie postprandiale Hypertension artérielle, systolique et diastolique Défaut de la fibrinolyse : augmentation du PAI-1 (inhibiteur de l activateur du plasminogène) et augmentation du fibrinogène, etc. Inflammation du bas grade : augmentation de la protéine C réactive, de l interleukine 6 et d autres marqueurs inflammatoires, etc. Dysfonction endothéliale Augmentation de la viscosité plasmatique Microalbuminurie Stéatose hépatique non alcoolique (NASH) Athérosclérose prématurée des différents lits vasculaires, en particulier risque coronarien et risque d AVC Les définitions du syndrome métabolique : utilité et limites Le concept de syndrome métabolique est un outil synthétique utile pour prédire à la fois le risque cardiovasculaire et le risque de devenir diabétique (pour les sujets non diabétiques), mais les limites de ses définitions sont nombreuses, à commencer par leur arbitraire. Le syndrome métabolique est prédictif de la morbi-mortalité cardiovasculaire Toutes les études de cohorte qui ont comparé les sujets avec ou sans syndrome métabolique ont montré chez ceux présentant un syndrome métabolique une augmentation du risque relatif de présenter un événement cardiovasculaire et/ou du risque cardiovasculaire absolu. Deux méta-analyses récentes ayant regroupé ces études de cohorte ont proposé des chiffres très Correspondances en Risque CardioVasculaire - Vol. V - n 2 - avril-mai-juin

2 Tableau Ib. Définition du syndrome métabolique NCEP-ATP III : le sujet doit avoir au moins 3 critères. Obésité abdominale Tour de taille homme triglycérides HDL-c pression artérielle glycémie Onat 2002 Lakka 2002 Resnick 2003 Ridker-CRP basse 2003 Ridker-CRP élevée 2003 Sattar 2003 Girman 2004 Ford 2004 Katzmarzyk 2004 Rutter 2004 Hunt 2004 Mc Neill s Mc Neill hommes Facteur de risque homme Combiné Seuil diagnostique > 102 cm > 88 cm 150 mg/100 ml < 40 mg/100 ml < 50 mg/100 ml mmhg 110 mg/100 ml Tableau Ic. Définition du syndrome métabolique IDF : le sujet doit avoir au moins 3 critères. Obésité Tour de taille homme > 94 cm abdominale > 80 cm } Européens + Facteur de risque Seuil diagnostique 2 facteurs au moins triglycérides HDL-c pression artérielle glycémie à jeun homme 150 mg/100 ml < 40 mg/100 ml < 50 mg/100 ml mmhg 100 mg/100 ml Définition exacte Définition modifiée 1 1,74 10 Risque relatif estimé Figure 1a. Méta-analyse de 11 études. Associations entre le syndrome métabolique et le risque cardiovasculaire (définition NCEP). proches, avec un risque relatif de morbi-mortalité cardiovasculaire conféré par le syndrome métabolique de 1,74 (figure 1a) et de 1,61 (figure 1b). En ce qui concerne le risque cardiovasculaire absolu conféré par le syndrome métabolique, il est certes augmenté, mais de manière modérée. Dans la plupart des études de cohorte, il est compris entre 10 et 20 % à dix ans, soit un risque élevé mais pas considérable ; il est nettement moindre par exemple que le risque cardiovasculaire absolu du diabète de type 2. À titre d illustration, dans l étude TNT (qui a comparé l impact de différentes doses d atorvastatine sur la survenue des événements cardiovasculaires), le risque absolu conféré par le syndrome métabolique était de l ordre de 15 % à dix ans en l absence de diabète dans l ensemble de la cohorte, alors qu il était de 33 % à 10 ans chez les diabétiques de cette même cohorte, que ceux-ci présentent ou non un D une manière générale, dans la plupart des études, l impact du syndrome métabolique sur la morbi-mortalité cardiovasculaire est très différent suivant que l on inclut ou non dans les populations étudiées les patients diabétiques. Autrement dit, dans de nombreuses études, ce qui confère un risque cardiovasculaire absolu élevé au syndrome métabolique est que sa définition inclut le diabète. Si l on exclut le diabète des critères retenus pour déterminer les patients présentant un syndrome métabolique, le risque cardiovasculaire absolu demeure augmenté, mais de manière modérée. Le risque relatif dans cette situation se situe aux environs de 1,50. Le syndrome métabolique est prédictif de la survenue d un diabète Dans les différentes méta-analyses publiées, le risque de développer un diabète est augmenté par un facteur 3 chez les sujets non diabétiques s ils présentent un syndrome métabolique, comparativement aux sujets sans syndrome métabolique. Il y a cependant une limite importante à ce pouvoir prédictif, sur laquelle nous reviendrons plus loin, à savoir que c est principalement la composante hyperglycémie modérée du syndrome métabolique qui est prédictive de diabète, les autres éléments du syndrome l étant beaucoup moins. 48 Correspondances en Risque CardioVasculaire - Vol. V - n 2 - avril-mai-juin 2007

3 Critère ATP III Malik Sattar Katzmarzyk Holvoet Kip Lakka Onat Schillaci Resnick Rutter Hunt Anderson Mc Neill Girman Girman Sous-total Critère WHO Gimeno Orna Bruno Isomaa Bonora Bonora Lakka Hunt Sous-total Total 1,61 (1,42-1,83) 1,82 (1,27-2,61) 1,61 (1,42-1,83) 0,5 1,0 Risque relatif 5 10 Figure 1b. Méta-analyse de 21 études. Associations entre le syndrome métabolique et le risque cardiovasculaire, en utilisant deux définitions différentes : NCEP et OMS. L arbitraire des définitions du syndrome métabolique Il y a des limites évidentes à la valeur de prédiction du syndrome métabolique, qui tiennent à l arbitraire de ses définitions. Dans de nombreuses études, et c est logique, la valeur de prédiction du risque cardiovasculaire est en fait fonction du nombre des facteurs de risque ; et si le syndrome métabolique est défini par la présence d au moins trois facteurs, ce seuil arbitraire aurait pu tout aussi bien être fixé à quatre facteurs, avec à la clé une augmentation de la spécificité de la prédiction, ou à 2 facteurs, avec une augmentation de sa sensibilité L originalité du concept de syndrome métabolique est en fait de postuler que le risque vasculaire est lié à la combinaison des différents facteurs de risque individuels qui constituent le syndrome. Or, il existe 16 combinaisons possibles pour définir le syndrome métabolique dans sa variante NCEP-ATP III. Est-ce que chacune de ces combinaisons représente le même risque vasculaire? Personne ne le sait Enfin, l arbitraire des définitions est souligné par les différences observées dans la prédiction de la morbi-mortalité cardiovasculaire suivant la définition choisie pour le syndrome. Ces différences sont illustrées dans la figure 1b, où le risque relatif n est pas le même suivant que l on adopte la définition de l OMS (WHO) ou celle du NCEP-ATP III. Le syndrome métabolique a-t-il une meilleure valeur prédictive en termes de risque cardiovasculaire que les différents facteurs de risque individuels qui servent à le définir et/ou que les classiques équations de risque? La réponse est clairement négative : certes, le syndrome métabolique est une situation à risque vasculaire, mais utiliser ce concept n apporte rien en termes de prédiction des événements par rapport à l usage classique des facteurs de risque individuels que l on propose depuis longtemps dans les équations de risque, dont la plus utilisée est celle de Framingham. L équation de Framingham est, il est vrai, plus complète que les définitions du En outre, elle ne désigne pas exactement les mêmes facteurs de risque, puisqu elle intègre le LDL-cholestérol et le tabagisme. Mais, même si l on s en tient aux seuls facteurs de risque qui servent à définir le syndrome métabolique, la définition du NCEP-ATP III, bien que pouvant être commode et synthétique, et ayant d autre part l intérêt d ajouter l obésité abdominale aux autres facteurs de risque conventionnels (triglycérides, HDL-cholestérol, pression artérielle et glycémie), n apporte aucun profit en termes de valeur prédictive par rapport à ces cinq facteurs de risque pris séparément. Toutes les études de cohorte l ont parfaitement démontré : dans ces études, le syndrome métabolique est, comme nous l avons vu au chapitre précédent, prédictif du risque cardiovasculaire dans les analyses univariées ; Correspondances en Risque CardioVasculaire - Vol. V - n 2 - avril-mai-juin

4 ce n est plus le cas dans les analyses multivariées : celles-ci introduisent dans le modèle statistique, en sus du paramètre syndrome métabolique, les facteurs de risque individuels qui le constituent. On constate alors que ce sont ces paramètres qui sont les vrais prédicteurs de risque, et non plus le syndrome métabolique, qui perd son caractère prédictif indépendant ; autrement dit, la définition NCEP-ATP III du syndrome métabolique n apporte aucun excès de risque par rapport aux cinq facteurs de risque individuels qui constituent le syndrome dans cette définition : l obésité abdominale, la glycémie, les triglycérides, le HDL-cholestérol et la pression artérielle. Chacun d eux rend compte individuellement, comme c est bien connu, d un excès de risque cardiovasculaire, sans qu il soit besoin de faire appel au concept de syndrome métabolique, qui n a pas de valeur prédictive supplémentaire ; la valeur de prédiction de morbi-mortalité cardiovasculaire du syndrome métabolique est même moindre que celle de l équation de Framingham, qui, au surplus, garde son caractère prédictif dans les analyses mutivariées, à la différence du La raison de cette supériorité du score de Framingham, outre qu il inclut le LDL-cholestérol et le tabagisme, est qu il quantifie (bien imparfaitement d ailleurs) le risque, ce que la définition NCEP-ATP III du syndrome métabolique ne fait pas. Le risque est une variation continue qui est fonction du degré de l anomalie. Il est clair que les risques associés, par exemple, à une glycémie à 1,20 g/l versus 2 g/l, à une pression artérielle à mmhg versus mmhg ou à un HDLcholestérol à 0,39 g/l versus 0,25 g/l ne sont pas du tout les mêmes, alors que toutes ces valeurs sont dites anormales. L amplitude des anomalies contribue évidemment au niveau de risque, et elle n est pas prise en compte dans les définitions du syndrome métabolique, car ces dernières utilisent un système binaire oui ou non, autour de seuils arbitraires sans considération de l amplitude de l anomalie, pour juger chacun des critères. De ce point de vue, les équations de risque sont assurément supérieures. Le syndrome métabolique identifie des sujets à risque, mais il ne quantifie pas ce dernier, à la différence des équations de risque. Le syndrome métabolique a-t-il une meilleure valeur prédictive en termes de risque de diabète que ses composantes individuelles? Sans doute un peu, mais d une manière modérée. Parmi les différents paramètres qui constituent le syndrome métabolique, c est la dysglycémie qui est le meilleur prédicteur de survenue d un diabète. Cette constatation est un peu tautologique et relativise partiellement l intérêt du syndrome métabolique per se pour prédire un diabète : ce qui est le meilleur prédicteur d un futur diabète, c est d abord une intolérance au glucose (diagnostiquée sur une hyperglycémie provoquée par voie orale), ensuite une anomalie modérée de la glycémie à jeun (supérieure à 1 g/l). La valeur prédictive positive de ces deux anomalies est de l ordre de 50 % (cela signifie qu elles étaient présentes chez la moitié des sujets devenus diabétiques) et leur valeur prédictive négative (leur absence permet d éliminer le risque de survenue d un diabète) de l ordre de 90 % dans l étude de cohorte de San Antonio. L IGT (impaired glucose tolerance, intolérance au glucose) a donc une meilleure valeur prédictive que le syndrome métabolique, mais ce dernier demeure un prédicteur indépendant de diabète, même corrigé par l IGT, et leur valeur prédictive s additionne. Au sein du syndrome métabolique, prédictif du diabète dans son ensemble, les facteurs suivants déterminent le risque de survenue d un diabète par ordre d importance décroissante : glycémie, insuline, poids, dyslipidémie. Lorsque l on essaie de les différencier dans des analyses par facteurs, ce sont les facteurs insuline-glucose et poids-tour de taille qui sont prédictifs du diabète, le facteur pression artérielle ne l étant pas. Pour résumer, les sujets présentant à la fois une obésité abdominale et une anomalie glycémique sont à très haut risque de devenir diabétiques. Les autres composantes du syndrome, hypertension artérielle et dyslipidémie, n ont qu une faible valeur prédictive considérées isolément. En réalité, les patients à haut risque de devenir diabétiques sont ceux qui présentent ce qu il est convenu d appeler une dysglycémie, c est-à-dire une hyperglycémie modérée, comprise entre 1,10 et 1,26 g/l (ce dernier chiffre définissant le diabète), que ces patients présentent ou non un Autrement dit, dans le cadre du syndrome 50 Correspondances en Risque CardioVasculaire - Vol. V - n 2 - avril-mai-juin 2007

5 métabolique, les patients à haut risque de diabète sont en fait ceux qui présentent la composante glycémique du syndrome et non pas (ou peu) ses autres éléments. Ce dernier n a donc finalement pas une valeur prédictive très utile de diabète en pratique clinique. En conclusion, les définitions du syndrome métabolique n apportent donc sans doute rien, ou pas grand-chose, pour prédire le risque vasculaire ou le risque de diabète, par rapport aux facteurs de risque individuels. Le principal intérêt du concept de syndrome métabolique est de désigner une physiopathologie commune aux différents facteurs de risque associés dans ce syndrome Si le syndrome métabolique, tel qu on le définit, n a pas une valeur prédictive de risque meilleure que ses constituants individuels, et s il est même moins performant que les classiques équations de risque, s agit-il alors d un concept utile? On pourra répondre par l affirmative si la recherche fondamentale et clinique parvient à démontrer qu une même physiopathologie, une même maladie, rend compte de l association dans ce même syndrome de toutes les anomalies individuelles qui le constituent, et dont la synergie confère l excès de risque vasculaire. Il s agit encore d une hypothèse, mais elle est vraisemblable. Deux mécanismes sont proposés : l insulinorésistance et l obésité viscérale. L insulinorésistance est un déterminant physiopathologique majeur du syndrome métabolique L insulinorésistance est généralement présente en cas de syndrome métabolique tel que défini par le NCEP. Dans les quelques travaux à ce sujet qui utilisent une bonne méthodologie pour évaluer la sensibilité à l insuline, le degré d insulinorésistance est d autant plus important que le nombre des composants du syndrome métabolique l est aussi. Par ailleurs, plus d un tiers des sujets ayant un syndrome métabolique selon la définition du NCEP présentent une insulinorésistance ; ils sont même 70 % si l on considère la définition OMS, qui, à vrai dire, inclut quelques marqueurs d insulinorésistance. Ces considérations ont néanmoins des limites évidentes : on est loin des 100 % des sujets avec syndrome métabolique présentant une insulinorésistance. D autre part, dans les mêmes travaux, près de 20 % des sujets sans syndrome métabolique sont insulinorésistants. Il apparaît donc que la définition NCEP-ATP III du syndrome métabolique n est pas un outil sensible pour identifier les sujets insulinorésistants. Si l insulinorésistance doit s avérer être au cœur du syndrome, il faudra trouver des outils cliniques simples pour mieux l identifier. L obésité viscérale est le meilleur candidat La graisse viscérale, et d une manière plus générale la graisse ectopique (dans le foie, le muscle, etc.), est une cause majeure d insulinorésistance. Par différents mécanismes, en particulier un excès d acides gras libres circulants et une réduction de l adiponectine (hormone adipocytaire qui stimule la sensibilité à l insuline et exerce des effets antiathérogènes), l obésité viscérale peut causer une résistance musculaire et hépatique à l insuline. Le contenu en graisses du muscle et du foie est également reconnu comme un mécanisme majeur de l insulinorésistance. Obésité viscérale et insulinorésistance sont donc deux anomalies étroitement liées l une à l autre : l excès de graisse ectopique est une cause essentielle d insulinorésistance. L excès de graisses au niveau du foie est en cause dans l hyperproduction de VLDL (triglycérides), et en conséquence dans la diminution du HDL-cholestérol qui caractérise la dyslipidémie du La graisse viscérale et ectopique produit en excès de nombreux constituants individuels du syndrome métabolique, dont des cytokines pro-inflammatoires (CRP, etc.), des facteurs prothrombotiques (PAI 1, etc.) et des facteurs favorisant l hypertension artérielle (angiotensinogène, etc.). Ces différents facteurs individuels de risque vasculaire ne sont pas améliorés par l exérèse par liposuccion de graisse sous-cutanée abdominale : c est bien la graisse viscérale qui est pathogène. Correspondances en Risque CardioVasculaire - Vol. V - n 2 - avril-mai-juin

6 Insulinorésistance Obésité Lipides Pression artérielle Insulinémie à jeun Glycémie à jeun Index de masse corporelle Rapport taille-hanche HDL-cholestérol Triglycérides Pression artérielle systolique Pression artérielle diastolique Figure 2. Analyses par facteurs du L obésité abdominale est associée dans plusieurs études au risque cardiovasculaire, en particulier dans la grande étude cas-témoins INTERHEART. Dans cette étude, le risque relatif de présenter un premier infarctus du myocarde était de 1,61 pour le tertile supérieur de tour de taille comparativement au tertile inférieur. Étant donné la grande prévalence dans certains pays de l obésité abdominale, cette dernière venait rendre compte de plus de 60 % des infarctus du myocarde en Europe de l Ouest. Depuis plus de dix ans, le groupe du Canadien J.P. Després, comme autrefois en France le Marseillais J. Vague, insiste sur le tour de taille comme facteur majeur du risque vasculaire. Plutôt que de parler de syndrome métabolique, J.P. Després insiste sur la mesure du tour de taille (couplée à la mesure des triglycérides) comme méthode simple et très efficace pour dépister les sujets à risque. En tout cas, l association tour de taille supérieur à 88 cm et triglycérides supérieures à 1,45 mmol/l apparaît comme un meilleur prédicteur de mortalité cardiovasculaire chez la que la définition NCEP-ATP III du L intérêt de la nouvelle définition IDF, en posant l obésité abdominale comme prérequis obligatoire, est de prendre en compte cette spécificité étiopathogénique du syndrome. L analyse par facteurs suggère que le syndrome métabolique est une entité hétérogène L analyse par facteurs est une approche statistique multivariée, empruntée à la psychométrie, qui permet de résoudre un grand nombre de variables intercorrélées en un seul facteur ou en un petit nombre de facteurs indépendants sous-jacents. Ce qui caractérise le syndrome métabolique, c est que de très nombreuses variables caractérisant le syndrome, qu elles soient ou non utilisées dans les définitions, sont intercorrélées, ce qui pose problème pour déterminer s il y a ou non un facteur étiologique commun à ces différents facteurs agrégés les uns aux autres. C est la raison pour laquelle l analyse par facteurs a été très largement utilisée dans la littérature scientifique relative au syndrome métabolique : il y a plus de 20 publications à ce sujet, sur de nombreuses cohortes différentes. Toutes ces études retrouvent entre deux et quatre facteurs, comme l illustre la figure 2. Ces données suggèrent que les interrelations des différentes variables constitutives du syndrome métabolique sont expliquées par plusieurs processus physiopathologiques sous-jacents, certes interconnectés, mais différents. Tenter de les réduire à une seule entité (une seule définition) fait perdre de l information. Syndrome métabolique et risque cardiovasculaire : quelques questions non résolues Elles sont nombreuses, à commencer par celles concernant la physiopathologie exacte du syndrome. Nous nous limiterons à deux questions de nature clinique. L hétérogénéité du syndrome ; comment améliorer les définitions de celui-ci pour mieux quantifier le risque vasculaire qui lui est lié Un syndrome qui associe une vingtaine ou plus de facteurs de risque vasculaire est nécessairement hétérogène. Dans ces conditions, est-on en droit de regrouper sous la même terminologie un sujet avec par exemple quelques-uns de ces facteurs de risque, d amplitude modérée, et un sujet qui les réunirait tous ou presque? Il est clair que le risque vasculaire chez ces deux sujets n est pas le même. Faut-il, à l intérieur du syndrome métabolique et pour chaque sujet, hiérarchiser les risques (pression artérielle, glycémie, dyslipidémie, CRP, etc.)? Si oui, comment? Éventuellement en fonction des phénotypes : une obésité abdominale avec HTA sévère, est-ce la même chose, le même risque qu un diabète de type 2 associé à une dyslipidémie? Nous avons déjà abordé plus haut la question de la quantification de chacun des facteurs de risque. Le risque est une variable continue pour chacun des facteurs, par exemple pression artérielle, HDLcholestérol ou HbA1c : le plus haut est le pire, le plus bas est le mieux. Quelle combinatoire proposer pour, à la fois, intégrer les nombreux facteurs qui constituent le syndrome et introduire la relation linéaire quantitative qui rend compte du risque pour chacun de ces facteurs de risque? 52 Correspondances en Risque CardioVasculaire - Vol. V - n 2 - avril-mai-juin 2007

7 Il est certain en tout cas que l on regroupe actuellement sous le même terme de syndrome métabolique des sujets à risque vasculaire finalement modéré ou faible et des sujets à très haut risque. Comment mieux identifier ces derniers? On dit parfois que le syndrome métabolique permet d identifier des sujets à risque vasculaire parce qu ils présentent différents petits risques qui, additionnés, induiraient un risque significatif. C est sans doute vrai, mais le propos est un peu court pour concrètement quantifier un risque vasculaire global Le syndrome métabolique doit-il être, en soi, une cible pour des agents pharmacologiques de prévention cardiovasculaire? Il y a actuellement un consensus sur le traitement de base des sujets présentant un syndrome métabolique : les règles hygiéno-diététiques sont essentielles pour une pathologie qui est en grande partie, sinon exclusivement, la conséquence de l obésité ; il convient de traiter individuellement les facteurs de risque qui constituent le syndrome : HTA, diabète, dyslipidémie sur ce point, les statines ont démontré leur efficacité dans le syndrome métabolique. Le concept de syndrome métabolique n apporte donc finalement pas grand-chose à la pratique classique du traitement des facteurs de risque. Il pourrait être contributif pour l identification des sujets qu il faut traiter et la définition de valeurs cibles plus exigeantes pour ces derniers. Cela rejoint la question, mal résolue, de l identification des sujets à haut risque vasculaire au sein de la large population des sujets présentant un Au-delà de ce consensus thérapeutique (régime, exercice physique et traitement individuel des facteurs de risque) sans grande originalité, le concept de syndrome métabolique pourrait ouvrir la voie à des traitements spécifiques du syndrome. Dans cette optique, de tels traitements devraient a priori s adresser à la physiopathologie du syndrome, autrement dit à l obésité abdominale et/ou à l insulinorésistance. Les principaux candidats à cette approche sont : les ligands des PPAR, en premier lieu les glitazones, qui diminuent la graisse viscérale, réduisent l insulinorésistance et améliorent nombre de constituants du syndrome métabolique ; le rimonabant, si ses propriétés de réduction spécifique de la graisse abdominale au-delà de l effet anorexigène et de réduction pondérale sont confirmées ; et différentes pistes de recherche clinique, par exemple l adiponectine, etc. Cela étant, dans la pratique clinique en 2007, il n est pas besoin du concept de syndrome métabolique pour identifier une obésité abdominale et traiter les sujets à risque suivant les recommandations habituelles. Conclusion Le syndrome métabolique associe sous une même entité de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire, certains classiques comme l HTA, l hyperglycémie et la dyslipidémie, et d autres qui ne le sont pas, en particulier l inflammation de bas grade et un état prothrombotique. Il s agit d une situation validée de risque cardiovasculaire, mais aussi, pour les sujets non diabétiques, d une situation à risque de voir apparaître un diabète. La valeur des actuelles définitions du syndrome métabolique pour prédire le risque cardiovasculaire est médiocre ; ces définitions n ajoutent rien en tout cas à la valeur prédictive individuelle des facteurs de risque qui constituent le syndrome, et elles sont inférieures aux équations classiques de risque comme le score de Framingham. Ces équations classiques ne sont pas utilisées en pratique malgré tous les efforts de vulgarisation. Il est possible que les définitions du syndrome métabolique soient un outil clinique plus simple pour permettre au praticien de repérer les sujets à risque vasculaire dans la pratique quotidienne. C est sans doute vrai si l on résume ces définitions du syndrome métabolique à la mesure du tour de taille comme outil de dépistage. Le principal intérêt du concept de syndrome métabolique est de désigner un substratum physiopathologique commun aux nombreux facteurs de risque associés dans le syndrome. L obésité viscérale et la graisse ectopique, en particulier dans le foie, avec l insulinorésistance qu elles entraînent, sont les étiologies vraisemblables du Correspondances en Risque CardioVasculaire - Vol. V - n 2 - avril-mai-juin