UNIVERSITE DE BORDEAUX INSTITUT DE SANTE PUBLIQUE EPIDEMIOLOGIE DEVELOPPEMENT

Transcription

1 UNIVERSITE DE BORDEAUX INSTITUT DE SANTE PUBLIQUE EPIDEMIOLOGIE DEVELOPPEMENT Master Sciences, Technologies, Santé Mention Santé Publique Spécialité Santé Internationale Promotion ETUDE DE LA PREVALENCE ET DU PROFIL MICROBIOLOGIQUE DES INFECTIONS URINAIRES CHEZ LES FEMMES ENCEINTES SE PRESENTANT EN CONSULTATION PRENATALE DANS LES CENTRES DE SANTE D ABIDJAN, CÔTE D IVOIRE. Mémoire de stage effectué du 03/04/4 au 29/08/4, Programme PAC-CI, Abidjan, Côte d Ivoire Soutenu publiquement le 6/09/4 à Bordeaux Par Jean-Philippe LE LOC H, né le 02/09/87 Directeur de stage : Dr. Patrick COFFIE Tuteur de stage : Dr. Géraldine COLIN Composition du jury de soutenance : Dr. Renaud BECQUET Dr. Mélanie PLAZY Dr. Joanna ORNE-GLIEMANN Dr. Pauline JUSTUMUS Dr. François DABIS

2 Table des matières RESUME... 4 REMERCIEMENTS... 5 TABLE DES ACRONYMES... 6 LISTE ET PAGINATION DES TABLEAUX ET FIGURES... 7 FIGURES... 7 TABLEAUX INTRODUCTION CONTEXTE GENERAL DU PAYS L ORGANISATION DU SYSTEME SANITAIRE IVOIRIEN CONTEXTE SCIENTIFIQUE JUSTIFICATION HYPOTHESES OBJECTIFS PRINCIPAL SPECIFIQUES POPULATION ET METHODES TYPE D ETUDE Schéma d étude : Cadre d étude Durée de l étude POPULATION ET ECHANTILLON Population d étude: Procédure d échantillonnage Calcul de la taille de l échantillon OUTIL DE RECUEIL ET VARIABLES RECUEILLIES Définitions de la variable d intérêt Outil et mode de recueil Déroulement de l enquête Variables recueillies TRAITEMENT ET ANALYSES STATISTIQUES Description des caractéristiques sociodémographiques et cliniques de la population d étude Description de la variable d intérêt Description des résultats des antibiogrammes Recherche des facteurs associés à la présence d une infection urinaire

3 4. ORGANISATION DE LA MISSION DE TERRAIN VALIDATION SCIENTIFIQUE DEROULEMENT DE L ENQUETE TRAVAIL PERSONNEL RESULTATS POPULATION D ETUDE Cascade d inclusion Description de la population : PROFIL MICROBIOLOGIQUE Tests de la bandelette urinaire Examen cytobactériologiques des urines Germes responsables des infections Résistances associées aux antibiotiques ANALYSE LOGISTIQUE Analyse univariée Analyse multivariée DISCUSSION VALIDITE INTERNE VALIDITE EXTERNE IMPLICATIONS PRATIQUES ET RECOMMANDATIONS : POUR LE DOMAINE DE LA RECHERCHE POUR LA PRATIQUE CLINIQUE POUR LES PROGRAMMES DE SANTE PUBLIQUE CONCLUSIONS REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ANNEXES

4 Résumé Contexte : Les infections du tractus urinaires (ITU) sont les premières infections chez les femmes enceintes et peuvent entrainer des complications graves au cours de la grossesse. Il est donc important de dépister précocement ces infections et de les prendre en charge avec des traitements appropriés. Objectif : L objectif de cette étude était d estimer la prévalence, de décrire le profil microbiologique et de rechercher les facteurs associés à la présence d une ITU chez les femmes enceintes à Abidjan, Côte d Ivoire. Méthode : Une étude transversale a été menée entre juin et juillet 204 auprès des femmes enceintes venant consulter dans les services de consultation prénatale de trois centres de santé d Abidjan. Ces centres ont été choisis dans la partie sud d Abidjan, un dans chaque niveau de la pyramide sanitaire ( aire, 2 aire, 3 aire ).L ITU, définie par une bactériurie supérieure à 0 5 UFC/ml, était dépistée au moyen d un test de la bandelette urinaire, puis si le test était positif, confirmée par la réalisation d un ECBU, associé à un antibiogramme si nécessaire. Un questionnaire était administré aux patientes pour recueillir les caractéristiques sociodémographiques et cliniques, dont l association avec les ITU a ensuite été analysée par régression logistique. Résultats : Au total, 385 femmes ont été incluses dans l étude. Le test à la BU était anormal chez 07 (27,8%) femmes et 9 avaient une ITU, soit une prévalence globale d ITU de 4,9% (IC 95% : 3,08-7,73). Elle était de 6,3% chez les femmes symptomatiques et de 3,3% chez les femmes asymptomatiques. Parmi les facteurs étudiés, le seul associé était le produit utilisé pour la toilette intime avec 6 fois plus de risques d ITU chez les femmes ne faisant pas de toilette intime, ou avec un savon classique, par rapport à celles faisant la toilette intime à l eau claire. Les principales bactéries responsables de ces ITU étaient K. pneumoniae (38,%) E. coli (33,4%) et A. baumanii (9,0%). Pour les deux principales bactéries retrouvées, des résistances aux antibiotiques ont été identifiées, particulièrement concernant les Pénicillines et les Céphalosporines de ère génération, la Tétracycline et le Cotrimoxazole. Conclusion : La faible prévalence d ITU retrouvée dans notre échantillon est plutôt rassurante comparée à celle retrouvée dans d autres études. Il est toutefois important de maintenir les efforts dans le dépistage de cette infection au cours de la grossesse en rendant systématique l ECBU lors de la première consultation prénatale puis par un contrôle à l aide de la bandelette urinaire à chaque consultation. Le profil particulier des bactéries retrouvées, ainsi que leur fort taux de résistance aux antibiotiques, incite à recommander la prescription d un ECBU et d un antibiogramme avant toute délivrance d un antibiotique. Abstract: Background: Urinary Tract Infections (UTI) are the first infections during pregnancy. They can be responsible for serious complications in both mothers and children. It is therefore important to seek early detection of infections and treat them with the appropriate drugs. Purpose: The purpose of this study was to determine the prevalence of UTI, define the microbiological profile and seek the factors associated with the presence of UTI among pregnant women in the communities of Abidjan, Côte d Ivoire. Methods: A cross-sectional study was conducted among pregnant women attending consultations in the prenatal consultation services of three health care centers in Abidjan between June and July 204. These centers were chosen in the southern part of Abidjan, each one in a level of sanitary pyramid ( st, 2 nd and 3 rd ). UTI, defined as a bacteriuria >0 5 CFU/ml, was detected with a dipstick test and then if the test was positive, it was confirmed by a CBEU (urine culture) and a sensitivity analysis. A questionnaire was administered to patients to collect sociodemographic and clinical data whose association with UTI was further analysed using a logistic regression. Results: All in all, 385 women were included in the study. The dipstick test was abnormal for 07 (27.8 percent) women and 9 had a UTI, making a UTI overall prevalence rate of 4.9 percent (CI 95%: ). The prevalence rate was a 6.5 percent among symptomatic women and 3.3 percent among asymptomatic patients. The only associated factor, among the factors studied, was the intimate hygiene soap bar used with a risk six times higher for women who do not make intimate hygiene or who make it with a classical soap than for those who make their intimate hygiene with clear water. In descending order, the main bacteria responsible for UTI were K. pneumoniae (38.%) E. coli (33.4%) and A. baumanii (9.0%). Major resistances to antibiotics were found for the two main bacteria, particularly to Penicillins and first generation Cephalosporins, Tetracycline and Cotrimoxazole. Conclusion: The low UTI prevalence found in the sample is rather reassuring compared to the findings of similar studies. However, it is important to maintain scrutiny in the detection of this particular infection during pregnancy through the systematic performance of CBEU during the first antenatal consultation then a dipstick retesting can be performed for each consultation. Due to the particular bacterial profile found as well as their high rate of antibiotic resistance, we recommend the prescription of a CBEU and an sensitivity analysis before the delivery of antibiotics. 4

5 Remerciements Au Dr. Patrick Coffie, pour m avoir guidé et conseillé tout au long de ce stage, et avoir partagé son expérience, ce qui m a permis de réaliser ce mémoire. Recevez l expression de ma profonde reconnaissance. Au Dr. Géraldine Colin, pour sa disponibilité, sa gentillesse permanente, et son aide dans et en dehors de l étude. Recevez l expression de ma profonde reconnaissance. A tous le personnel du programme PAC-CI qui m a si chaleureusement accueilli et qui a toujours était disponible. Merci, le dernier Garba est pour moi! A tous les partenaires de cette étude sans qui je n aurais pas pu réaliser mon mémoire : les femmes ayant participées, le personnel du CeDReS et des services de gynécologieobstétrique du CHU de Treichville, de l hôpital général de Marcory et du Centre de santé urbain d Arras 3. Merci pour votre participation. A l ISPED, à tous ses enseignants, son personnel administratif et ses étudiants, au sein duquel j ai passé deux très bonnes années et tellement appris. Merci. A ma famille, particulièrement mes parents, pour m avoir soutenu tout au long de ces longues études. Mille fois merci. A tous les personnes rencontrées ici qui m ont permis de me sentir si bien en Côte d Ivoire. Ce n est qu un «Au revoir». A mes amis de toujours, et tous ceux rencontrés sur mon parcours depuis maintenant 27 ans tout pile, on se reverra! 5

6 Table des acronymes BU: Bandelette Urinaire CeDReS: Centre de Diagnostic et de Recherche sur le Sida et les maladies opportunistes CHU: Centre Hospitalo-Universitaire CPN: Consultation PréNatale CSU: Centre de Santé Urbain ECBU: Examen CytoBactériologique des Urines EIQ: Etendue Interquartile HG: Hôpital Général OMS: Organisation Mondiale de la Santé ONG: Organisation Non Gouvernementale PIB: Produit Intérieur Brut PTME: Prévention de la Transmission de la Mère à l Enfant UFC: Unité Formant Colonies VIH/SIDA: Virus de l Immunodéficience Humaine/Syndrome de l ImmunoDéficience Acquise VPN: Valeur Prédictive Négative 6

7 Liste et pagination des tableaux et figures Figures Figure : Localisation géographique de la Côte d'ivoire Figure 2 : Pyramide sanitaire du secteur publique en Côte d'ivoire...3 Figure 3 : Justification de l'étude ITU-CI. Abidjan, Figure 4 : Variables recueillies dans le cadre de l'étude ITU-CI. Abidjan, Figure 5 : Diagramme de flux de l'étude ITU-CI. Abidjan, Figure 6 : Taux de résultats positifs (en %) des examens réalisés, au total et par centre, dans l étude ITU-CI. Abidjan, Figure 7 : Résultats des ECBU total et par centre dans l étude ITU-CI. Abidjan, Figure 8 : Répartition des germes responsables d'infections urinaires dans l'étude ITU-CI. Abidjan, Tableaux Tableau : Tableau des indicateurs de santé de la Côte d'ivoire, comparés aux valeurs de la région subsaharienne et aux valeurs mondiales. Dernières estimations Tableau 2 : Tableau des ressources humaines dans le domaine de la santé en Côte d'ivoire, en Afrique et dans le monde..4 Tableau 3 a : Description des caractéristiques sociodémographiques de la population dans l étude ITU-CI. Abidjan, 204. (N=385) 32 Tableau 3 b : Description des caractéristiques cliniques de la population dans l étude ITU-CI. Abidjan, 204. (N=385)..33 Tableau 4 : Sensibilité aux antibiotiques (en %), des bactéries isolées lors de l'étude ITU-CI. Abidjan, 204. (N=2).38 Tableau 5 : Description des résultats de l'analyse univariée des caractéristiques sociodémographiques dans l étude ITU-CI. Abidjan, 204(N=385) 40 Tableau 6 : Description des résultats de l'analyse univariée des caractéristiques cliniques dans l étude ITU-CI. Abidjan, 204. (N=385).4 Tableau 7 : Résultats de l'analyse logistique dans l'étude ITU-CI. Abidjan, 204. (N=385)

8 . Introduction.. Contexte général du pays La Côte d Ivoire est un pays d Afrique de l Ouest dont 520 km de côtes bordent le côté occidental du golfe de Guinée. Elle partage ses frontières avec le Libéria et la Guinée Conakry à l ouest, le Mali et le Burkina Faso au nord, et le Ghana à l est. (cf figure ). D une surface totale de km 2, le pays est relativement plat et vallonné, excepté une chaine montagneuse au nord-ouest. Le climat y est tropical le long des côtes et semi-aride au nord du pays.() Figure : Localisation géographique de la Côte d'ivoire. (Source : La population de la Côte d Ivoire est estimée à 22,6 millions d habitants en 20, d après les dernières estimations de l Institut National de la Statistique basées sur les données du 8

9 Recensement Général de la Population et de l Habitat de 998. Avec une croissance démographique annuelle estimée à 2,6% en 20, la densité moyenne de la population est estimée à 70 habitants au km² et 49% de la population ivoirienne vit en milieu rural. La population ivoirienne est jeune, avec 44% d enfants de moins de 5 ans et compte 5% de femmes. Les femmes en âge de procréer représentent 24% de la population, et la fécondité y demeure élevée avec un Indice Synthétique de Fécondité estimé à 4,9 enfants par femme tandis que la prévalence de méthodes contraceptives n est que de 8%.(2) Cette population est composée de plus de 60 ethnies regroupées en cinq principaux groupes: les Akans, les Krous, les Mandés du Sud, les Mandés du Nord et les Voltaïques ou Gür. La langue officielle est le Français mais environ 60 dialectes sont parlés dans le pays, dont le Dioula qui est le plus répandu. Les deux religions dominantes sont la confession musulmane et la confession catholique, viennent ensuite les animistes, les athées et les autres religions.(2) Ancienne colonie française, la Côte d Ivoire a obtenu son indépendance le 07 août 960 et le premier président élu fut Félix Houphouët-Boigny. C est une république avec un régime démocratique de type présidentiel. Longtemps considérée comme un havre de paix et de stabilité politique, elle a traversé au cours de la dernière décennie une longue période de crise militaro politique qui a pris fin en 20 avec l organisation d élections et un conflit armé. Aujourd hui, le pays est dans une phase de reconstruction sociale, politique et surtout économique. D un point de vue administratif, la réforme administrative de 20 a subdivisé l Etat de Côte d'ivoire en 3 régions administratives, 08 départements, 50 sous-préfectures. Dans le cadre de la décentralisation, le pays est découpé en 56 Conseils Généraux et 78 Communes. La capitale économique de la Cote d Ivoire est Abidjan et la capitale administrative en est Yamoussoukro. ( 3) La monnaie du pays est le Franc CFA. L économie de la Côte d Ivoire repose en grande partie sur l agriculture et tire ses revenus principalement de l exportation des cultures de rente telles que le cacao, le café et l hévéa. L agriculture contribue ainsi à 22% du Produit Intérieur Brut (PIB), procure 75% des recettes non pétrolières et emploie 46% de la population active. Les autres principales sources financières sont l exploitation du sous-sol et les services portuaires qui permettent de désenclaver le Mali et le Burkina Faso. La Côte d Ivoire a longtemps été la locomotive économique du continent africain, mais du fait de la crise militaro-politique, la dernière décennie a été marquée par une croissance économique en dent de scie qui tend à se stabiliser. La croissance moyenne du PIB au cours des cinq dernières années est de 3,9% et le PIB par habitant était en 203 de 52$. Mais 5% de la population continue à vivre sous le seuil de pauvreté (<2$/jour). (2,4) 9

10 L indice de Développement Humain du pays est de 0,452 ; ce qui le classe au 7 e rang mondial sur 87, dans la catégorie des pays à développement humain faible. Ce rang est dû au fait que malgré une croissance économique positive ces dernières années, les indicateurs des domaines de l éducation et de la santé ne sont pas encore satisfaisants. En effet, en Côte d Ivoire, le taux d alphabétisation chez les plus de 5 ans est seulement de 56,9%, et les taux bruts de scolarisation dans l enseignement primaire, secondaire et supérieur sont respectivement de 88%, 27% et 9%, alors que 35% des enfants de 5 à 4 ans travaillent. Du côté de la santé les chiffres ne sont pas meilleurs. Le tableau ci-dessous nous présente certains indicateurs et comme nous pouvons l observer, les taux de mortalité sont bien supérieurs aux moyennes régionales et mondiales. Les causes de ces forts taux de mortalités sont principalement dus aux conditions de vie des populations, à la persistance de maladies endémo-épidémiques et au Virus de l Immunodéficience Humaine / Syndrome de l ImmunoDéficience Acquise (VIH/SIDA). Une des priorités de ces dernières années a été la santé de la mère et de l enfant et malgré de nombreux efforts, les chiffres restent en deçà de la moyenne régionale et traduisent une insuffisance de la couverture des soins obstétricaux. Les principales causes de mortalité des enfants de moins de 5 ans sont le paludisme, les infections respiratoires aigües, les maladies diarrhéiques et la rougeole. Les bons résultats de la vaccination sont principalement dus au Programme Elargi de Vaccination qui a été actualisé en 20 et qui comporte maintenant la gratuité des vaccins. Cela a permis de faire face à la résurgence post-crise de certaines maladies évitables par la vaccination comme la rougeole, le tétanos néonatal, la fièvre jaune et le choléra.(4 6) La prévalence du VIH/SIDA est parmi l une des plus élevée en Afrique de l Ouest et l épidémie peut être considérée comme généralisée. La prévalence chez les femmes enceintes s élève à 4,9% tandis que l utilisation du préservatif chez les 5-24 ans serait de 23% chez les femmes et 55% chez les hommes. De plus, le taux de malades atteint par la tuberculose ne cesse d augmenter, en partie à cause de cette épidémie de VIH/SIDA. On note aussi une nette progression des maladies non transmissibles, notamment du diabète, de l hypertension artérielle et des cancers. D autres maladies non négligeables sont présentes en Côte d Ivoire telles que la poliomyélite, le choléra, la méningite, l ulcère de Buruli, l onchocercose et les bilharzioses qui nécessitent une surveillance constante. En ce qui concerne des maladies comme la lèpre et la dracunculose elles sont en nette régression.(5,7) 0

11 Tableau : Tableau des indicateurs de santé de la Côte d'ivoire, comparés aux valeurs de la région subsaharienne et aux valeurs mondiales. Dernières estimations Sources: (Site de la Banque Mondiale Report WHO Statistics 204) Indicateurs de santé Côte d Ivoire Afrique subsaharienne Monde Espérance de vie à la naissance (en années) Taux brut de mortalité adulte (pour 000 personnes) 4 8 Taux de mortalité infantile, moins de 5 ans (pour 000 NV*) Taux de mortalité maternelle (pour NV*) Couverture des soins prénataux (>=4CPN en %) DND** Naissances assistées par du personnel de santé (en %) Immunisation rougeole (% enfant entre 2 et 23 mois) Immunisation DTP (% enfant entre 2 et 23 mois) Prévalence de la malnutrition, taille/poids selon l âge (% enfants<5ans) (Données 2007 en Côte d Ivoire) 39/29 38/2 25/5 Incidence de la tuberculose (pour personnes) Prévalence du VIH, total (% de la population adulte) 3,2 4,7 0,8 *NV : Naissances Vivantes **DND : Données Non Disponibles.2. L organisation du système sanitaire ivoirien Le système de santé ivoirien présente deux versants, le premier administratif ou gestionnaire et le deuxième prestataire ou opérationnel. Il est de type pyramidal et comprend trois niveaux : primaire, secondaire et tertiaire. (cf Figure 2) On distingue le secteur public, qui est dominant et respecte la structure pyramidale du système de santé, du secteur privé en plein essor, qui vient en appui au secteur public avec des acteurs nationaux et internationaux. A côté de ces deux systèmes on retrouve la médecine traditionnelle. Le versant administratif public présente trois niveaux que sont : Le niveau central ou national, composé du cabinet du Ministre, de deux directions générales que sont la Direction Générale de Lutte contre le Sida et la Direction Générale de la Santé, et de 0 directions centrales. Leur mission est de définir les politiques de santé, de mobiliser et gérer les ressources nécessaires et d évaluer les performances du système. Le niveau intermédiaire ou régional, composé de 20 Directions Régionales de la Santé et de la Lutte contre le Sida, est chargé de mettre en œuvre les politiques nationales de

12 santé au niveau régional et d appuyer les Districts de Santé en coordonnant les activités menées et en fournissant un appui technique, logistique et administratif aux collectivités territoriales. Enfin le niveau périphérique ou opérationnel, composé de 79 Directions Départementales de la Santé (ou Districts Sanitaires) chargées de rendre opérationnelle la politique nationale sanitaire dans leur aire géographique. Le versant opérationnel public comporte lui aussi trois niveaux que sont : Le niveau primaire composé de 90 Etablissements Sanitaires de Premiers Contacts. Il s agit des centres de santé ruraux et urbains (CSR et CSU), des centres de santé urbains spécialisés et des formations sanitaires urbaines. Ils représentent le premier point d entré dans le système sanitaire. Le niveau secondaire constitué des Etablissement Sanitaires de référence ou de premier recours. Il comprend 66 Hôpitaux Généraux (HG), 7 Centres Hospitaliers Régionaux et 2 Centres Hospitaliers Spécialisés. Le niveau tertiaire correspond aux Etablissements Sanitaires de deuxième référence ou de dernier recours. Il est constitué de 4 Centres Hospitaliers Universitaires (CHU), de 5 Instituts Nationaux Spécialisés et de 4 autres Etablissements Publics Nationaux. d Appui.(5) 2

13 Niveau Tertiaire 4 Centres Hospitaliers Universitaires 5 Instituts Nationaux Spécialisés 4 Etablissements Publics Nationaux d Appui Cabinet du ministre 2 Directions générales 0 Directions centrales Niveau Secondaire 66 Hôpitaux Généraux 7 Centres Hospitaliers Régionaux 2 Centres Hospitaliers Spécialisés 20 Directions Régionales de la Santé et de Lutte contre le Sida Niveau Primaire 237 Centres de Santé Ruraux 54 Centres de Santé Urbains 27 Centres de Santé Urbains Spécialisés 32 Formations Sanitaires urbaines 79 Directions Départementales de la Santé Le versant opérationnel Le versant administratif Figure 2 : Pyramide sanitaire du secteur publique en Côte d'ivoire. A côté du secteur public, il existe un secteur privé en pleine expansion qui comprend : 2036 cliniques et cabinets privés 653 officines pharmaceutiques privées, approvisionnées par 3 grossistes répartiteurs 250 centres de santé et hôpitaux confessionnels Le secteur communautaire non confessionnel compte environ 50 Organisations Non Gouvernementales (ONG) actives dans la prise en charge globale. Il n existe pas à ce jour de données complètes sur les interventions des ONG sur l ensemble du territoire. La médecine traditionnelle occupe aussi une place importante avec plus de tradipraticiens de santé. En 20 on dénombrait 3220 médecins, 736 infirmiers et 2353 sages-femmes. Comme indiqué dans le tableau 2 ci-dessous, malgré une augmentation des effectifs, les ressources 3

14 humaines restent inférieures aux moyennes régionales, mondiales et aux recommandations de l Organisation Mondiale de la Santé (OMS) (Treize professionnels de santé pour habitants contre 25 recommandés par l OMS). De plus, 40% du personnel médical travailleraient à Abidjan où résident seulement 24% de la population. Cette inégale répartition des ressources humaines accroit les difficultés pour certaines populations à avoir accès au système de soins.(5) Tableau 2:Tableau des ressources humaines dans le domaine de la santé en Côte d'ivoire, en Afrique et dans le monde. (Source: World Health Statistics 204). Indicateurs de santé Côte d Ivoire Afrique Monde Médecins (pour habitants),4 2,6 4, Infirmières et sages-femmes (pour habitants) 4,8 2,0 29,2 Personnel pharmaceutique (pour habitants) 0,2 0,9 4,3 Dentistes (pour habitants) 0, 0,5 2,7 Hôpitaux, privés et publics (pour habitants),7 0,8 DND* *DND : Données Non Disponibles Le système de santé est financé par trois catégories de ressources que sont : l Etat, les ressources privées (ménages et entreprises) et les ressources extérieures (partenaires au développement). La part du budget annuel de l Etat alloué au ministère de la Santé serait de 8,5%, ce qui est très en deçà des recommandations issues du sommet d Abuja qui sont de 5% du budget total de l Etat. Les entreprises participent au financement du système de santé par l intermédiaire des impôts et des assurances privées. Les ménages y contribuent par le recouvrement des coûts des actes médicaux et des médicaments (dans le secteur public) et par les assurances privées et les mutuelles d assurance de santé. La contribution des partenaires au développement est principalement investie dans la lutte contre les maladies transmissibles, notamment le VIH/SIDA et l achat de médicaments. Selon le Centre National de Statistique de Côte d Ivoire, la répartition des dépenses de santé serait la suivante : 20% prise en charge par l Etat, 70% par le secteur privé, et 0% par la coopération internationale. La forte contribution des ménages laisse les populations, notamment les plus pauvres, vulnérables devant le risque de la maladie.(5) La couverture du risque maladie est faible en Côte d Ivoire. Dans le secteur public elle est assurée par la Mutuelle Générale des Fonctionnaires et Agents de l Etat et les autres mutuelles des agents du secteur public. Dans le secteur privé le système de couverture sociale est assuré par la Caisse Nationale de Prévoyance Sociale et les assurances volontaires sont sous la responsabilité des compagnies d assurances privées et les mutuelles de santé. Depuis un 4

15 peu plus de deux ans, le gouvernement a instauré une gratuité ciblée, notamment envers les femmes enceintes et les enfants entre 0 et 5 ans, ce qui est un premier pas vers la Couverture Maladie Universelle.(5).3. Contexte scientifique L appareil urinaire est le deuxième site d infections communautaires, après l arbre respiratoire, et le premier site d infections nosocomiales dans le monde. Ces infections n étant pas à déclaration obligatoire et pouvant être asymptomatiques, il est difficile de faire une estimation de leur incidence et celle-ci est sans doute sous-estimée. Cependant on considère que les infections urinaires ont longtemps été les infections bactériennes les plus fréquentes. En 997, les infections urinaires étaient responsables de près de 8 millions de visites cliniques par an dont environ hospitalisations aux Etats-Unis.(8) En France, une estimation indirecte, basée sur l activité des médecins de ville et des services ambulatoires d urgence en 2000, estimait l incidence des infections urinaires entre 4 et 6 millions de cas par an. Les infections communautaires sont le deuxième motif de consultation et de prescription d antibiotique en cabinet médical.(9) On estime aussi que 20% des antibiotiques prescrits par les médecins généraliste européens auraient pour but de traiter une infection urinaire.(0) En Afrique, peu de données sont disponibles concernant les infections urinaires dans la population générale, on peut cependant estimer la prévalence de ces infections urinaires entre 20 et 40%.( 3) L infection urinaire est définie par la présence de bactéries dans le système urinaire, avec une bactériurie supérieure à UFC/ml (Unité Formant Colonie) et se manifeste généralement par la présence de troubles de la miction de type dysurie (difficulté à la miction), pollakiurie (mictions fréquentes) et brûlures mictionnelles ; associés ou non à des douleurs lombaires et/ou pelviennes, une hématurie macroscopique (présence de sang dans les urines) ou une odeur particulière des urines. L infection urinaire se distingue sous trois formes : la bactériurie asymptomatique (infection limitée aux urines vésicales), la cystite (infection des urines et de l épithélium vésical) et la pyélonéphrite (infection du rein : cavités excrétrices et parenchyme). Chez la femme jeune sans facteur de risque et la femme de plus de 65 ans sans comorbidité, dans 5,4% des cas l infection est simple (cystites aigües bénignes) et 60% des pyélonéphrites aigües sont traitées à domicile.(4) En l absence d une prise en charge adaptée, ou chez l homme, ou en présence d anomalies du système urinaire, de sonde urinaire et de comorbidités telles que le diabète et l immunosuppression liée au VIH, les infections urinaires 5

16 peuvent être compliquées (cystite et pyélonéphrite compliquées, prostatite) mettant ainsi en jeu le pronostic vital. Plusieurs facteurs de risques d infection urinaire ont été identifiés à travers les différentes études. Il s agit de l âge avancé, du sexe féminin, des antécédents d infections urinaires récidivantes, des facteurs génétiques, des facteurs anatomiques, des facteurs comportementaux et la prise récentes d antibiotiques.(9) Cependant ces facteurs de risques sont indicatifs et des variations sont observées dans certaines études. Chez les femmes enceintes on a un risque élevé de développer une infection urinaire (de l ordre de 20%) avec une très grande fréquence de bactériurie asymptomatique (entre 2 et 0%). En l absence de dépistage, de surveillance et de traitement, entre 30 et 50% de ces bactériuries asymptomatiques vont se transformer en cystites et entre 3 et 27% en pyélonéphrites pouvant ainsi avoir des conséquences graves pour les femmes enceintes et leur fœtus (ruptures prématurées des membranes, accouchements précoces, infections amniotiques, décès).(9,5) D où l intérêt d un dépistage systématique des infections urinaires au cours de la grossesse. Le diagnostic des infections urinaires repose sur un Examen CytoBactériologique des Urines (ECBU) associé à un antibiogramme (si l ECBU est positif) pour déterminer la sensibilité du germe à différents traitements et ainsi pouvoir adapter le traitement. Il s agit d un examen coûteux, nécessitant des infrastructures et du personnel qualifié, et par conséquent non disponible à large échelle. De plus, le délai de rendu des résultats varie de 24 à 48h. Une alternative à l ECBU serait le test à la Bandelette Urinaire (BU). C est un test de dépistage rapide qui permet en quelques minutes de détecter la présence de nitrites et/ou de leucocytes dans les urines. Ce test ne se substitue pas à l ECBU lorsque l identification des bactéries et l antibiogramme sont nécessaires. Cependant, une BU négative (Nitrites et Leucocytes négatifs) correctement réalisée permet d exclure avec une excellente probabilité le diagnostic d infection urinaire. En revanche, une BU positive (Nitrites et Leucocytes positifs) ne permet pas d affirmer le diagnostic d infection urinaire mais elle a une excellente valeur d orientation. Pour les femmes enceintes, l OMS recommande un ECBU systématique lors de la première Consultation PréNatale (CPN) afin d identifier une bactériurie asymptomatique. Si cet examen n est pas réalisable, un examen microscopique ou une BU doit être réalisé.(6) Les traitements recommandés par l OMS en cas d infections urinaires sont les pénicillines et les céphalosporines à large spectre. La Nitrofurantoïne est possible mais est contre-indiquée au cours du premier trimestre, les sulfamidés sont contre-indiqués aux cours du troisième trimestre de grossesse. Dans l idéal cette antibiothérapie doit être basée sur la sensibilité du germe isolé.(6) 6

17 En effet, les résistances bactériennes aux antibiotiques ont augmenté dans des proportions inquiétantes ces dernières années. Pour exemple, un rapport publié en 203 par le Centers for Disease Control and Prevention montre qu aux Etats-Unis chaque année plus de 2 millions de personnes acquièrent de sérieuses infections dues à une résistance bactérienne aux antibiotiques et environ d entre eux en mourraient chaque année.(7) L un des mécanismes d apparition des résistances bactériennes est l utilisation irrationnelle des antibiotiques en cas d infection bactérienne ou pas, chez les animaux ou les hommes. La transmission de ces résistances peut être interhumaine, entre les animaux ainsi qu entre les humains, les animaux et l environnement. En ce qui concerne les germes responsables de ces infections, même si leur fréquence varie selon les études, on retrouve principalement des Bacilles Gram négatif de la famille des Entérobactéries, notamment E.coli (entre 25 à 75% selon les études), et Klebsiella spp (de l ordre de 0%) avec un fort taux de résistance à différents antibiotiques.(8 22) Pour E. Coli, les résistances sont de l ordre de 20 à 00% pour les antibiotiques de la famille des pénicillines (Amoxicilline, Amoxicilline-Acide clavulanique, Ticarcilline), de 30 à 80% pour les céphalosporines et d environ 50% pour les tétracyclines.(20, 23, 24) On retrouve aussi des Staphylocoques, principalement S. aureus, résistantes à la pénicilline G. En Afrique de l Ouest, les données sont rares et montrent une prévalence des infections urinaires chez les femmes enceintes allant de 0% à 30%. (23 28) avec un profil de bactéries très variées et présentant de nombreuses résistances aux antibiotiques..4. Justification Les infections urinaires sont très fréquentes, aussi bien en population générale que chez les femmes enceintes. Cependant, si ces infections sont le plus souvent bénignes pour les personnes en bonne santé, elles peuvent entrainer des complications importantes lors de la grossesse et mettre en jeu le pronostic vital de la mère et de l enfant. Un dépistage et une bonne prise en charge de ces infections urinaires au cours de la grossesse sont donc nécessaires En Afrique très peu d études sur les infections urinaires chez les femmes enceintes sont disponibles. Le test de diagnostic à la BU n est pas proposé systématiquement et la présence d infections asymptomatiques rendent leur détection difficile. De plus, les souches responsables de ces infections varient en termes de prévalence selon le contexte et les résistances bactériennes associées à ces souches sont de plus en plus importantes. Ce contexte justifie la mise en place de notre étude. Cette justification est représentée dans la figure 3 page 8. 7

18 Cette étude va donc permettre dans un premier temps de fournir de l information sur la fréquence des infections urinaires chez les femmes enceintes venant consulter à l hôpital d Abidjan, et par la suite de déterminer les germes responsables de ces infections et les résistances bactériennes associées. Figure 3: Justification de l'étude ITU-CI. Abidjan, Hypothèses Les infections urinaires sont fréquentes chez les femmes enceintes et encore plus chez les femmes enceintes immunodéprimées. Le profil des germes responsables des infections urinaires a évolué ainsi que les résistances aux antibiotiques associés. 2. Objectifs 2.. Principal o Estimer la fréquence et établir le profil microbiologique des infections urinaires communautaires chez les femmes enceintes venant en consultation prénatale dans les centres de santé à Abidjan (Côte d Ivoire) entre juin et juillet Spécifiques o Estimer la prévalence des infections urinaires chez les femmes enceintes 8

19 o o o Etablir le profil des souches responsables des infections urinaires. Déterminer le profil de résistance bactérienne aux antibiotiques des germes responsables de ces infections. Identifier les facteurs associés à la survenue des infections urinaires. 3. Population et méthodes 3.. Type d étude 3... Schéma d étude : Il s agit d une étude descriptive transversale réalisée à Abidjan (Côte d Ivoire) chez les femmes enceintes se présentant en CPN entre juin et juillet 204 dans les services de CPN du CHU de Treichville, de l HG de Marcory et du CSU de Arras Cadre d étude Cette étude a été conduite dans trois structures sanitaires de la zone urbaine d Abidjan. L échantillon a été réalisé par convenance, en raison des contraintes logistiques et budgétaires. Chaque centre, situé dans la zone sud d Abidjan, appartenait à un niveau de la pyramide sanitaire. Le CHU de Treichville a été choisi car c est le seul CHU dans la zone sud d Abidjan. L HG de Marcory a été choisi car il est le service de CPN qui a la plus forte fréquentation. Enfin le CSU d Arras3 a été choisi pour sa proximité avec le laboratoire d analyse. Service de consultation prénatale du CHU de Treichville : Ce service se trouve au sein du service de gynécologie-obstétrique du CHU de Treichville et les consultations ont lieu tous les matins du lundi au vendredi. La fréquentation du service est variable selon les jours (certains jours étant réservés prioritairement aux consultations postnatales) mais généralement une dizaine de femmes sont vues par jour. Les femmes se présentant en CPN sont accueillies par une sage-femme et une aide-soignante. Elles ont pour mission d enregistrer les patientes, de remplir leur dossier et le registre du service et de récolter certaines informations sociodémographiques de la patiente ainsi que des informations anthropométriques telles que le poids et la tension artérielle. Elles s occupent aussi d orienter les patientes vers les autres services rattachés (Prévention de la Transmission de la Mère à l Enfant (PTME), échographie, vaccination, bureau des paiements) et de prendre les rendezvous. Par la suite, les femmes sont auscultées par un médecin-gynécologue du CHU. A chaque jour de la semaine correspond un médecin afin que les femmes soient suivies par un même médecin. Les consultations post-natales des femmes suivies ont aussi lieu dans ce 9

20 service et certaines CPN ont lieu dans le service de gynécologie afin que les médecins qui y travaillent continuent à suivre leurs patientes. Service de consultation prénatale de l HG de Marcory : Dans ce service, on retrouve un même médecin qui consulte tous les matins, environ 8 sagesfemmes ainsi que deux agents de santé. Disposant d un personnel plus important et de plusieurs salles de consultations, la fréquentation par les femmes enceintes y est très importante. En moyenne, 40 femmes par jour se présentent à l HG pour une CPN. Dans cette structure de niveau secondaire, l accueil de ces femmes enceintes se fait par les agents de santé. Ceux-ci enregistrent les femmes et leur assignent une sage-femme si c est leur première consultation. Sinon, ils leur désignent le numéro de box dans lequel la sage-femme consulte. Dans ce service on retrouve aussi le service de PTME vers laquelle les sagesfemmes orientent les patientes à la suite de la consultation si leur statut VIH/SIDA est inconnu, ainsi que le cabinet d une assistante sociale. Service de consultation prénatale du CSU d Arras 3. Dans cette structure primaire deux-sages-femmes se relaient pour assurer les CPN. Un jour sur deux, l une s occupe des consultations et l autre s occupe de la PTME et d autres tâches. Les femmes enceintes, environ 5 par jour, se présentent directement à la sage-femme qui est assistée de deux étudiants. Le dépistage VIH/SIDA y est directement réalisé par l étudiant au cours de la consultation si le statut sérologique de la patiente est inconnu. Le centre possède aussi une salle d accouchement Durée de l étude La récolte des données s est déroulée sur une durée de 0 semaines. L organigramme complet de l étude est présenté en Annexe page Population et échantillon Population d étude: Population cible : La population cible était constituée de l ensemble des femmes enceintes de la zone urbaine et périurbaine d Abidjan. Population source : La population source était constituée des femmes enceintes, venant pour leur CPN dans trois structures sanitaires de la zone de Treichville entre juin et juillet 204. Critères d inclusion: 20

21 - Femmes enceintes se présentant en CPN dans l un des trois centres choisis durant la période d étude - Femmes âgées de plus de 8 ans - Femmes donnant leur consentement écrit Critère d exclusion : - Femmes ayant reçu un traitement antibiotique dans le mois précédant la CPN - Femmes ayant uriné moins d une heure avant de se présenter en CPN Procédure d échantillonnage Dans les trois structures de l enquête la population d étude a été sélectionnée par échantillonnage consécutif. A la suite de l étude exploratoire il a pu être calculé le délai approximatif nécessaire à la réalisation de l enquête auprès d une femme enceinte (environ 30 minutes). Ce délai incluait la présentation de l étude et la signature du consentement, la réalisation du prélèvement et du test de la bandelette, et l administration du questionnaire. A partir de ce délai il a été calculé que sept femmes pouvaient être enquêtées au cours d une matinée. L enquête était donc initialement présentée aux sept premières femmes se présentant en CPN. Si une femme ne pouvait pas être incluse ou refusait d y participer, l étude était alors proposée à la huitième femme et ainsi de suite. Il faut ici noter qu à l HG de Marcory, travaillaient deux enquêteurs ce qui permettait d optimiser l organisation opérationnelle de l enquête et d inclure jusqu à 5 femmes par jour. De plus, l affluence dans les structures de santé étant faible certains jours, il n était pas toujours possible d atteindre le quota de femmes souhaité Calcul de la taille de l échantillon Des études menées au Nigéria et au Ghana ont montré une prévalence des infections urinaires asymptomatiques et symptomatiques comprise respectivement entre 7 et 8% et entre 20 et 30%. Cependant peu de données sont disponibles en Afrique de l ouest et particulièrement en Côte d Ivoire. En tenant compte de cette prévalence maximum de 30% (π=0,3) avec une précision de 5%, un risque α de 5% et une puissance (-ß) de 80%, au moins 323 femmes enceintes devaient être incluses dans notre étude (formule utilisée : n u² α π ( π) ² ). 2

22 Toutefois, les inclusions ont continué même après l atteinte de ce seuil de 323 femmes afin d augmenter la puissance de l étude. Au final, 385 femmes ont été incluses dans l étude Outil de recueil et variables recueillies Définitions de la variable d intérêt Notre principale variable d intérêt était la présence d infection urinaire chez les femmes enceintes. L infection urinaire a été définie de deux façons : Cas asymptomatiques : pas de signe fonctionnel d infection urinaire avec test à la BU anormal et bactériurie significative à l ECBU : o germes >0 5 Unités Formant Colonies (UFC)/ml d urine pour E. coli et autres entérobactéries (Proteus spp, Klebsiella spp) et pour S. saprophyticus o germes >0 3 UFC/ml d urine pour les autres bactéries (notamment entérocoques) Cas symptomatiques : test à la BU anormal et bactériurie significative à l ECBU (mêmes définitions que ci-dessus) + Signes cliniques: o Cystite : présence de deux des symptômes suivants : dysurie (douleurs à la miction), miction urgente, faible jet, incontinence, pollakiurie (fréquence élevée des mictions), pyurie (urine trouble), miction incomplète, douleur pubienne. o Pyélonéphrite : Symptômes additionnels : fièvre, frissons, douleurs lombaires intenses, (voir nausées et vomissements) Outil et mode de recueil Les différentes informations ont été recueillies à l aide d un questionnaire standardisé conçu spécialement pour cette étude et administré directement aux femmes enceintes au cours d un entretien. L administration et le remplissage du questionnaire s est fait par l investigateur de l étude, ou par des enquêteurs qui avaient été préalablement formés par l investigateur. Des informations complémentaires ont aussi été recueillies à partir du carnet de santé des femmes enquêtées. L outil de recueil utilisé au cours de l étude est disponible en Annexe 2 page Déroulement de l enquête Chaque matin l enquêteur récupérait la liste des patientes étant venues se présenter en consultation prénatale dans le centre d étude. Il pouvait ainsi identifier les sept premières femmes à qui l étude pouvait être présentée. La première étape de l enquête était de présenter l étude à la femme et d obtenir son consentement. Après que la femme soit passée en consultation avec le gynécologue, 22

23 l enquêteur se présentait et lui expliquait pourquoi il se trouvait actuellement dans le service, ce qu est une infection urinaire, les risques que cela peut entrainer au cours d une grossesse et l importance d effectuer le dépistage. Avant de lui expliquer ce qui serait fait dans le cadre de l étude, il vérifiait que la femme enceinte répondait bien aux critères d inclusion. Si c était le cas, il lui remettait la notice d information (disponible en Annexe 3, page 62) et lui expliquait alors ce qui allait être réalisé dans le cadre de l étude. Si la femme acceptait de participer, l enquêteur lui faisait signer la fiche de consentement (disponible en Annexe 4, page 64). A ce moment, l enquêteur indiquait sur l outil de recueil les premières informations (date, site, numéro de dossier à l hôpital, numéro d inclusion dans l étude) La deuxième étape était de réaliser le prélèvement d urine et d effectuer le test de la BU. Le test à la BU utilisé dans le cadre de cette étude était le test Multistix 8SG qui permet de détecter les nitrites et les leucocytes. En plus de ces deux tests dont nous nous servirons dans le cadre de cette étude, la bandelette détecte la présence de protéines, de sang, de glucose et de corps cétoniques dans les urines et donne le ph et la densité des urines. Ce test nécessite un prélèvement du deuxième jet urinaire sur urines fraichement émises dans un récipient. Pour cela l enquêteur devait expliquer à la femme comment recueillir l urine sans contaminer le prélèvement puis après lui avoir remis le pot de prélèvement lui indiquait les toilettes. Après avoir uriné, la femme venait remettre le prélèvement à l enquêteur et pouvait retourner s asseoir pendant la réalisation du test de la BU. Après avoir récupéré le prélèvement et l avoir identifié avec le numéro d inclusion, l enquêteur pouvait réaliser le test de la BU avec le matériel nécessaire (gants, chronomètre, BU, verres). La lecture se faisait à température ambiante après à 2 minutes. Il indiquait alors les résultats du test dans la partie correspondant de l outil de recueil. Après cette étape l enquêteur rappelait la patiente et lui administrait le questionnaire. A la fin du questionnaire il lui donnait les résultats du test et l informait du délai de retour des résultats si besoin. Si le test des leucocytes et/ou des nitrites était positif, l échantillon était étiqueté, une ordonnance d ECBU au nom de la patiente était rédigée et les deux étaient acheminés par l investigateur ou un coursier au laboratoire. Tous les examens des urines (ECBU et antibiogramme) ont été réalisés au Centre de Diagnostic et de Recherche sur le Sida et les maladies opportunistes (CeDReS) au CHU de Treichville qui est un des laboratoires de référence pour le VIH et les maladies opportunistes en Côte d Ivoire. 23

24 Variables recueillies Variables sociodémographiques -Age -Statu matrimonial -Niveau d éducation -Occupation professionnelle -Revenus du foyer -Type de logement -Type de toilettes -Consommation d eau -Port de sous-vêtements -Comportements sexuels -Utilisation de protections hygiéniques -Réalisation de toilettes intimes Variables cliniques -Gestité -Parité -Antécédents de grossesses -Antécédents chirurgicaux -Antécédents de vulvo-vaginites -Antécédents d accouchements précoces -Antécédents d infections urinaires -Signes d infections urinaires -Prescriptions d antibiotiques -Présence de pathologies (Diabète, Hypertension ) -Sérologie (VIH, Syphilis ) Variables biologiques -Taille -Poids -Tension artérielle -Température -Date des dernières règles -Hauteur utérine -Age gestationnel -Trimestre de grossesse -Nombre de CPN -Résultat du test de la bandelette urinaire (Nitrites, Leucocytes, ph ) Figure 4: Variables recueillies dans le cadre de l'étude ITU-CI. Abidjan, Traitement et analyses statistiques Les données collectées au format papier ont fait l objet d une vérification, avant d être saisies dans un formulaire de saisie conçu sous Microsoft Office Access Avant d être analysées, les données informatiques ont fait l objet d une deuxième vérification et d un apurement des données. L analyse statistique a été réalisée avec le logiciel Epi Info Description des caractéristiques sociodémographiques et cliniques de la population d étude Il a été réalisé une description de la population d étude de façon globale puis selon le site de l enquête. Les variables quantitatives ont été décrites en termes de moyenne, écart-type, médiane et Etendue InterQuartile (EIQ). Les variables qualitatives ont été décrites en termes d effectif et de pourcentage. 24

25 La comparaison des variables quantitatives a été réalisée par le test U de Student pour les moyennes, et par le test de Kruskal-Wallis pour les médianes. La comparaison des variables qualitatives a été faite par le test exact de Fisher ou le test de Chi2 de Pearson en fonction de la valeur des effectifs théoriques Description de la variable d intérêt La prévalence de l infection urinaire a été exprimée en nombre de cas et en pourcentage avec son intervalle de confiance à 95% (IC 95%) de façon globale puis en fonction du site. Il a aussi été décrit le nombre de cas d infections symptomatiques et asymptomatiques. De plus il a été étudié les résultats du test des leucocytes et des nitrites de façon globale puis en fonction du site Description des résultats des antibiogrammes Il a été réalisé une analyse des résultats des ECBU et des antibiogrammes effectués par le CeDReS. Les souches bactériennes isolées et les résistances bactériennes aux antibiotiques pour chaque souche ont été décrites en termes d effectif et de pourcentage Recherche des facteurs associés à la présence d une infection urinaire Une régression logistique uni puis multivariée a été utilisée pour rechercher les facteurs associés à la présence d une infection urinaire chez les femmes enceintes. Lors de cette analyse, les infections symptomatiques et asymptomatiques ont été regroupées Analyse univariée Variable dépendante : La variable dépendante était une variable dichotomique exprimée en présence ou absence d une infection urinaire et codée pour présence et 0 pour absence d une infection urinaire. Les variables explicatives: - Le site de l enquête : variable qualitative en trois classes codée 0 pour le CHU, pour l HG et 2 pour le CSU. - L âge de la patiente : analysée en variable quantitative puis recodée en variable qualitative par tranche de 5 ans allant de 8 à 43 ans pour obtenir cinq classes. - Le statut matrimonial : variable dichotomique codée si la femme est en couple, 0 si elle ne l est pas. - Le niveau d instruction : variable qualitative initialement en quatre classes (aucun, primaire, secondaire, supérieur) transformé en variable dichotomique codée pour les femmes ayant un niveau secondaire ou supérieur et 0 pour les autres. 25

26 - Le type de logement : variable qualitative initialement en sept classes (Maison inachevée «squattée», habitation précaire type sicobois, cour commune, studio, appartement, maison/villa et autres) transformée en variable dichotomique codé pour les habitations en durs et 0 pour les cours communes et autres. - Le type de toilettes : variable dichotomique codée pour des toilettes individuelles ou 0 pour des toilettes communes. - La consommation d eau : variable dichotomique codée si la patiente boit plus d un litre et demi par jour durant sa grossesse, 0 si elle boit moins. - Le port de sous-vêtement : variable dichotomique codée si la patiente a l habitude de porter des sous-vêtements au cours de la journée durant sa grossesse, 0 si elle n en porte pas. - Nombre de partenaires sexuels durant la grossesse: variable initialement discrète transformée en trois classes codée 0 si la patiente n a pas de rapports sexuels et donc aucun partenaire, si elle en a un seul et 2 si la patiente a plusieurs partenaires. - Protection au cours des rapports sexuels : variable initialement dichotomique (oui ou non) transformée en variable à trois classes codée 0 pour des rapports non protégés, pour des rapports protégés et 2 si elle n a pas de rapports,. - Produit de toilette intime durant la grossesse: variable catégorielle initialement en quatre classes (produit pharmaceutique, savon classique, produit naturel et eau) recodée en quatre variables catégorielles codées 0 pour les toilettes intimes à l eau claire et aux produits naturels, pour les toilettes avec du savon classique, 2 pour les toilettes avec des produits pharmaceutiques et 3 pour les femmes ne faisant pas de toilettes intimes. - Gestité : variable quantitative transformée en variable catégorielle à trois classes codée 0 pour une première grossesse, si la femme a eu à 3 grossesses antérieures et 2 si la femme a eu au moins 4 antécédents de grossesses. - Parité : variable quantitative transformée en variable catégorielle à trois classes codée 0 si la patiente n a jamais eu d accouchement, si elle a eu ou 2 accouchements antérieurs et 2 si elle a eu au moins 3 antécédents d accouchements. - Antécédents d infections urinaires : variable dichotomique codée 0 si il n y a aucun antécédent d infection urinaire ou si il a été retrouvé au moins un antécédent d infection urinaire au cours des grossesses précédentes ou lors de la grossesse actuelle chez la patiente. - Age gestationnel exprimé en trimestre de grossesse : variable qualitative codée pour le premier, 2 pour le deuxième et 3 pour le troisième trimestre de grossesse. 26

27 - Statut VIH : variable qualitative en trois classes codée pour les patientes Positive, 2 pour les patientes ne sachant pas leur statut et 0 pour les patientes négatives. Analyse multivariée Les variables statistiquement associées à la présence d infection urinaire lors de l analyse univariée, ou ayant une p-value < 0,30 ont été introduites dans l analyse multivariée. Une procédure pas à pas descendante a été utilisée en vérifiant à chaque étape la présence de facteurs de confusion. L adéquation du modèle a été testée par le «goodness of fit test» de Hosmer et Lemeshow. 4. Organisation de la mission de terrain La mission de terrain a débuté le 03 avril 204, au programme PAC-CI. PAC-CI est un programme franco-ivoirien de recherche sur le VIH/Sida, les hépatites virales et les maladies associées. Les trois axes de recherche historiques de ce programme sont «la prise en charge des adultes infectés par le VIH», «la réduction de la transmission de la mère à l enfant du VIH» et «la prise en charge des enfants infectés par le VIH». Sa mission est de mettre en place des projets de recherches cliniques, d épidémiologie et de santé publique. Il permet ainsi d établir des recommandations afin d améliorer la prise en charge des personnes infectées par le VIH en Côte d Ivoire, et plus largement en Afrique. Les outils de recherche sont multiples : épidémiologiques, biologiques, démographiques, économiques, sociologiques, anthropologiques et statistiques. 4.. Validation scientifique Dans un premier temps le protocole qui avait été conçu et présenté lors des ateliers de stage à Bordeaux, a été discuté lors d une réunion scientifique du programme PAC-CI puis avec l équipe du CeDReS et le service de gynécologie-obstétrique du CHU de Treichville. Après la prise en compte des remarques, le projet d étude a été approuvé lors d une dernière réunion scientifique. La fiche d enquête dont la conception avait débuté à Bordeaux, a été finalisée et approuvée à la suite de nombreux échanges avec les membres du groupe de travail constitué à cet effet. Le comité de validation de la fiche d enquête était composé de : - directeur de recherche Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale - professeur titulaire de maladies infectieuses et tropicales du CHU de Treichville - maitre de conférences agrégé en gynécologie et obstétrique du CHU de Treichville - 2 médecins épidémiologistes - 2 sages-femmes 27

28 - 2 pharmaciens de laboratoire Le protocole et la fiche d enquête ont ensuite été approuvés par les différentes équipes dans les centres où l étude s est déroulée : - Service de consultation prénatale du CHU de Treichville - Service de consultation prénatale de l HG de Marcory - Service de consultation prénatale du CSU d Arras 3 Avant la validation finale de la fiche d enquête, celle-ci a été testée chez 5 femmes enceintes se présentant en consultation prénatale au CHU de Treichville Déroulement de l enquête L enquête s est déroulée sur une période de dix semaines tout d abord au service de gynécologie-obstétrique du CHU de Treichville, puis sur les deux autres sites de l étude. Après l obtention des autorisations des chefs de service, l enquêteur principal (Jean-Philippe Le Loc h) a lui-même réalisé la collecte de données ce qui lui a permis de se rendre compte des difficultés rencontrées et d ajuster l organisation opérationnelle. Par la suite, des enquêteurs ont été recrutés pour mener l étude sur les deux autres sites. Après avoir identifié un enquêteur au CSU d Arras 3 et deux enquêteurs à l HG de Marcory, l enquêteur principal les a formés au cours d une session de travail. Cela impliquait de recevoir les informations concernant les infections urinaires, de connaitre les bonnes pratiques pour le test de la BU, et de maitriser la manière dont poser les questions aux patientes. L enquêteur principal a ensuite réalisé des entretiens en présence des enquêteurs recrutés, puis les rôles ont été inversés afin de pouvoir leur apporter des conseils et standardiser la collecte de données. Une fois ceux-ci opérationnels, l enquêteur principal avait un rôle de coordinateur. Chaque jour, les prélèvements étaient livrés dans un délai maximum convenu au préalable avec le CeDReS. Les résultats des examens étaient renvoyés au centres de santé après avoir fait une photocopie qui était conservée dans un bureau fermé à clé du programme PAC-CI pour pouvoir être saisis ultérieurement Travail personnel Ma contribution à la réalisation de ce travail a été de plusieurs ordres. Tout d abord j ai effectué une recherche bibliographique sur le sujet, à Bordeaux puis sur place, ce qui m a permis de rédiger le protocole de recherche ainsi qu une première ébauche de la fiche d enquête. Puis une fois sur le terrain, j ai constitué un groupe de travail composé de plusieurs experts (épidémiologistes, infectiologues, gynécologues obstétriciens, sages-femmes spécialisées en santé publique et pharmaciens) pour achever la conception et valider la fiche d enquête. 28

29 J ai ensuite testé cette fiche d enquête, auprès d une quinzaine de femmes enceintes venant en consultation prénatale dans le service de gynéco-obstétrique du CHU de Treichville, avant son adoption définitive. Avant de commencer l enquête proprement dite, j ai rencontré les responsables des différents centres à qui j ai présenté l étude et ses objectifs. Après avoir obtenu leur autorisation, j ai présenté l étude ainsi que la fiche d enquête aux équipes avec qui je travaillais. J ai conduit l étude tout seul au service de gynécologie-obstétrique du CHU de Treichville, et parallèlement, j ai formé trois enquêteurs pour la conduite de l étude, un pour le CSU d Arras3 à Treichville et deux pour l HG de Marcory. Je me rendais chaque jour dans ces centres pour vérifier le bon déroulement de l enquête, récupérer les fiches d enquête et acheminer les prélèvements d urine au CeDReS. J ai également conçu la base de données sur Microsoft Office Access 2007, laquelle base a fait l objet d une validation par l un des gestionnaires de base du programme PAC-CI. J ai saisi toutes les données collectées dans la base de données et ai effectué toutes les vérifications et tous les apurements nécessaires. Enfin j ai réalisé toutes les analyses statistiques sous Epi Info7 et j ai rédigé le présent mémoire qui a été par la suite validé par mon maître de stage. 5. Résultats 5.. Population d étude 5.. Cascade d inclusion Entre juin et juillet 204, 284 femmes enceintes se sont présentées en consultation prénatales dans les trois centres : 290 (22,6%) au CSU d Arras3 à Treichville, 823 (64,%) à l HG de Marcory, et 7 (3,3%) au service de gynéco-obstétrique du CHU de Treichville. L enquête a été présentée à 427 (33,3%) d entre elles. Parmi celles-ci, 6 (3,7%) ont refusé de participer à l étude, et 26 femmes ont été exclues car elles ne correspondaient pas aux critères d inclusions (4,9% au CHU, 0,9% à l HG et 0,2% au CSU). Au total, 385 femmes ont été incluses : 0 (28,6%) au CHU de Treichville, 72 (44,7%) à l HG de Marcory et 03 (26,7%) au CSU d Arras3 de Treichville. Globalement le taux d acceptation était de 90,2%. (cf Figure 5) 29

30 Fréquentation totale des centres de santé durant la période d étude : 284 Dont CSU Arras 3 (5 semaines) HG de Marcory (4 semaines) CHU de Treichville (5 semaines) N=290 (22,6%) N=823 (64,%) N=7 (3,3%) Présentation : N=427 (33,3%) N=05 (36,2%) N=83 (22,2%) N=39 (8,3%) Acceptation : N=4 (96,3%) N=04 (99,0%) N=76 (96,2%) N=3 (94,2%) Exclusion : N=26 (6,3%) -Antibiothérapie : N=6 (,4%) -Urine<h : N=20 (4,9%) -0 (0,0%) - (,0%) -2 (,%) -2 (,%) -4 (3,%) -7 (3,0%) Echantillon final : N=385 (30,0% de la fréquentation totale dans les centres N=03 (99,0%) N=72 (97,7%) N=0 (84,0%) Figure 5 : Diagramme de flux de l'étude ITU-CI. Abidjan,

31 5..2 Description de la population : De façon générale, concernant les variables sociodémographiques, l âge médian des femmes était de 27 ans [EIQ : 24-3], 336 (87, 3%) des femmes vivaient en couple, 228 (59,2%) n avaient pas été scolarisé ou avaient un niveau primaire, 63 (42,4%) étaient sans emploi, 84 (47,8%) habitaient dans des cours communes et 233 (60,5%) avaient des toilettes privés. Concernant les caractéristiques cliniques, la gestité médiane était de 2 [2-4], la parité médiane était de [EIQ : 0-2], 63 (6,4%) femmes étaient au er trimestre de la grossesse, 22 (5,7%) femmes étaient infectées par le VIH et 45 (37,7%) femmes avaient des antécédents d infections urinaires. Ces résultats sont présentés dans les tableaux a et b ci-dessous. La comparaison des caractéristiques sociodémographiques et cliniques en fonction des centres (cf Tableau 3a et 3b, pages 32-33) montrent que : - Les femmes incluses au CHU étaient plus âgées que celles de l HG et du CSU (30 ans vs 26 ans et 25 ans, respectivement, p<0,000) - Le pourcentage des femmes ayant un niveau d éducation secondaire ou supérieur était plus élevé au CHU par rapport à l HG et au CSU (55,4% vs 36,0% et 33,0%, respectivement ; p=0,0009) - Le pourcentage de femmes ayant un emploi qualifié ou étant étudiante était inférieur au CSU par rapport à l HG et au CHU (8,7% vs 25,6% et 30,0%, respectivement, les deux classes regroupées ; p=0,006) - Le pourcentage de femmes incluses vivant dans des cours communes au CSU était plus élevé par rapport à l HG et au CHU (58,3% vs 46,0 et 40,9, respectivement ; p=0,0326) - Le pourcentage de femmes n ayant jamais eu de grossesse était inférieur au CHU par rapport à l HG et du CSU (2,7% vs 26,7% et 27,2%, respectivement ; p=0,0002) - Le pourcentage de femmes n ayant jamais eu d accouchement était inférieur au CHU par rapport à l HG et au CSU (22,7%vs 53,5% et 42,7%, respectivement ; p<0,000) - L âge gestationnel était plus élevé au CHU par rapport à l HG et au CSU. Plus de femmes se trouvaient dans le troisième trimestre de grossesses par rapport à l HG et au CSU. (58,2% vs 36,0% et 20,4%, respectivement ; p<0,000) - Le pourcentage de femmes infectées par le VIH était inférieur au CSU par rapport à l HG et au CHU (,0% vs 7,6% et 7,3%, respectivement ; p<0,000) - Le pourcentage de femmes ayant déclaré avoir eu au moins un antécédent d infection urinaire était supérieur à l HG par rapport au CSU et au CHU (6,6% vs 7,5% et 9,%, respectivement ; p<0,000) 3

32 Tableau 3 a : Description des caractéristiques sociodémographiques de la population dans l 'étude ITU-CI. Abidjan, 204. (N=385). Age(en années) Médiane [EIQ] Age en classe (années) En couple Oui Non Niveau d éducation Aucun ou primaire Secondaire ou Supérieur Occupation Sans emploi Employées sans qualification Employées qualifiées Etudiantes Logement Cour commune Habitation en dur Toilettes Privées Communes Total (N=385) CSU d Arras 3 (N =03) HG de Marcory (N 2=72) CHU de Treichville (N 3=0) N % N % N % N % [24-3] 24,2 28,8 29,9 3,2 3,9 87,3 2,7 59,2 40,8 42,4 35,3,4 0,9 47,8 52,2 60,5 39, [2-29] 85,4 4,6 67,0 33,0 49,5 4,8 0,0 8,7 58,3 4,7 5,5 48,5 34,0 30, 28, 6,8, [22-3] 27,3 3,4 23,3 3,9 4, 85,5 4,5 64,0 36,0 40, 34,3 4,0,6 46,0 54,0 63,4 36, [26-32] 9,2 8,2 44,6 55,4 39, 30,9 8,2,8 40,9 59, 64,5 35,5 0,0 23,6 4,8 8,2 6,4 p-value <0,000 0,000 0,2388 0,0009 0,006 0,0326 0,

33 Tableau 3 b : Description des caractéristiques cliniques de la population dans l étude ITU-CI. Abidjan, 204. (N=385) Antécédents de gestité Médiane [EIQ] Antécédents de gestité (en classe) 0-3 >3 Antécédents de parité Médiane [EIQ] Antécédents de parité (en classe) 0-2 >2 Age gestationnel en trimestre Premier Deuxième Troisième Statut VIH Positif Négatif NSP* Antécédents d infections urinaires Oui Non * NSP : Ne Sais Pas Total (N=385) CSU d Arras 3 (N =03) HG de Marcory (N 2=72) CHU de Treichville (N 3=0) N % N % N % N % [ - 3] 22,9 59,7 7,4 [0-2] 4,8 4, 7, 6,4 45,4 38,2 5,7 83,4 0,9 37,7 62, [0-2] 27,2 66,0 6,8 [0-2] 42,7 43,7 3,6 24,3 55,3 20,4,0 87,4,6 7,5 82, [0-3] 26,7 56,4 6,9 [0-2] 53,5 32,6 3,9 4,6 49,4 36,0 7,6 89,5 2,9 6,6 38, [ - 4] 2,7 59, 28,2 [ 3] 22,7 5,8 25,5,8 30,0 58,2 7,3 70,0 22,7 9, 80,9 p-value <0,000 0,0002 0,0006 <0,000 <0,000 <0,000 <0,000 33

34 5.2. Profil microbiologique Tests de la bandelette urinaire Le test à la BU a été réalisé chez les 385 femmes. De façon globale, les urines de 07 (27,8%) femmes ont présenté une réaction positive à la BU. Le pourcentage de test anormal à la bandelette urinaire était de 4 (37,3%) au CHU, 34 (9,8%) à l HG, et 32 (3,%) au CSU (p=0,004). Concernant les leucocytes, on avait 03 (26,8%) résultats positifs : 4 (37,3%) au CHU, 34 (9,8%) à l HG, et 28 (27,2%) au CSU (p=0,0052). Concernant les nitrites, on avait 9 (2,3%) résultats positifs : 2 (,8%) au CHU, 2 (,2%) à l HG, et 5 (4,9%) au CSU (p=0.335). Les résultats des examens réalisés sont présentés dans la figure 6 ci-dessous. 50 % 40 37,0 37,0 3, 30 27,8 26,8 27,2 BU positives 20 9,8 9,8 Leucocytes positifs Nitrites positifs ECBU positifs 0 0 6,8 4,9 4,0 4,7 3,6 2,0,2,8 Total CSU d'arras3 HG de Marcory CHU de Treichville Examens réalisés Figure 6: Taux de résultats positifs (en %) des examens réalisés, au total et par centre, dans l étude ITU-CI. Abidjan, Examen cytobactériologiques des urines L ECBU a été réalisé chez les 07 femmes ayant un test anormal à la bandelette urinaire et une infection urinaire a été retrouvée chez 9 (7,8%) des échantillons analysés. Soit une 34

35 prévalence des infections urinaires sur l ensemble des femmes incluses de 4,94% (IC à 95% : 3,08%-7,73%). La fréquence des infections urinaires par centre de santé était la suivante : 6,80% (IC à 95% : 2,78%-3,5%) au CSU d Arras3, 4,65% (IC à 95% : 2,03%-8,96%) à l HG de Marcory et 3,64% (IC à 95% :,00%-9,05%) au CHU de Treichville (cf Figure 7). Après l analyse des signes d infection urinaire déclarés par la patiente au cours de la récolte des données, on a retrouvé parmi les 9 infections urinaires, 5 (26.3%) infections urinaires asymptomatiques et 4 (73.7%) infections symptomatiques. 00% 4,9 6,8 4,7 3,6 75% 50% ECBU positifs ECBU négatifs 25% 0% Total CSU d'arras3 HG de Marcory CHU de Treichville Figure 7 : Résultats des ECBU, total et par centre, dans l étude ITU-CI. Abidjan, Germes responsables des infections Au total, parmi les 9 ECBU positifs, il a été identifié 2 souches bactériennes, deux femmes étant contaminées par deux bactéries différentes. Les résultats sont présentés dans la figure 8 ci-dessous. Deux germes majoritaires ont été retrouvés : la souche Klebsiella pneumoniae (K.pneumoniae) avec 8 isolats, et Escherichia coli (E.coli) avec 7 isolats. Ces deux souches sont donc respectivement responsables de 38,% et 33,4% des infections urinaires. Suit ensuite la souche Acinetobacter baumanii (A. baumanii) avec 4 isolats soit 9,0% des cas. Enfin deux autres entérobactéries ont été identifiées qui sont une Klebsiella ozenae et une Pantoea sp. 35

36 ,% 33,4% 5 4 9,0% 3 2 9,5% 0 K. pneumoniae E. coli A. baumanii Autres Figure 8 : Répartition des germes responsables d'infections urinaires dans l'étude ITU-CI. Abidjan, Résistances associées aux antibiotiques Le tableau 4, page 38, présente les différents taux de sensibilité des germes identifiés durant l étude, aux antibiotiques testés au laboratoire d analyse. La souche E. coli présente un fort taux de résistance à la Triméthoprine associé au Sulfaméthoxazol, aussi appelé Cotrimoxazole (83,3%), aux pénicillines, notamment à l Ampicilline et la Ticarcilline, et à la Tétracycline (7,4% de résistance). Des résistances sont aussi observées pour la famille des quinolones où 57,% des souches sont résistantes à l Acide nalidixique ( ère génération) et 28,6% à la Péfloxacine et la Ciprofloxacine (2 ème génération). Pour la famille des céphalosporines, E. coli présente un faible taux de résistance à la céphalosporine de première génération (Céfalotine) et à une des deux céphalosporines de deuxième génération (Céfuroxime). Pour les autres céphalosporines elle reste totalement sensible avec un taux de sensibilité de 00%, comme pour l Aztréonam, les aminosides (excepté la Kanamycine avec 4,3% de résistance) la Colistine et le Furane. La souche K. pneumoniae présente sensiblement le même profil de résistance que la souche E. coli. Elle a des taux de résistances supérieurs aux pénicillines (de 2,5% pour l Imipénème87,5% à pour l Ampicilline) mais est sensible aux quinolones, à la Tétracycline et au Cotrimoxazole. 36

37 Pour la souche A. baumanii, on n observe pas de résistance à l Imipénème (Carbapénème) et aux sulfamides, mais la moitié des souches sont résistantes à la Céftazidine (céphalosporine de 3 ème génération) et l Aztréonam, et un quart à la Ticarcilline, les aminosides, la Colistine et les fluoroquinolones (Péfloxacine et Ciprofloxacine). Concernant les deux autres entérobactéries, il faut simplement noter qu elles sont sensibles à l ensemble des antibiotiques testés excepté la K. ozenae, résistante à la Tétracycline et au Cotrimoxazole, et la Pantoea sp. A la Céfuroxime. 37

38 Tableau 4 : Sensibilité aux antibiotiques (en %), des bactéries isolées lors de l'étude ITU-CI. Abidjan, Antibiotique 204. (N=2) E.Coli (N=7) K.pneumoniae (N=8) A.baumanii (N=4) Autres entérobacteries (N=2) Pénicillines Ampicilline 28,6 2,5 NA 00,0 Ticarcilline 28,6 2,5 75,0 00,0 Mezlocilline 57, 62,5 NA 00,0 Amoxicilline + Ac. clavulanique 7,4 87,5 NA 00,0 Imipénème 00,0 87,5 00,0 00,0 Céphalosporines Céfalotine 7,4 00,0 NA 00,0 Céfuroxime 7,4 75,0 NA 50,0 Céfoxitine 00,0 00,0 NA 00,0 Céfotaxime 00,0 00,0 NA 00,0 Céftazidime 00,0 00,0 50,0 00,0 Latamoxef 00,0 00,0 NA 00,0 Monobactame Aztréonam 00, ,0 00,0 Aminosides Kanamycine 85,7 00,0 NA 00,0 Tobramycine 00,0 00,0 75,0 00,0 Amikacine 00,0 00,0 75,0 00,0 Gentamicine 00,0 00,0 75,0 00,0 Netilmicine 00,0 00,0 75,0 00,0 Phénicolés Chloramphénicol 85,7 87,5 NA 00,0 Polypeptides Colistine 00,0 00,0 75,0 00,0 Cyclines Tétracycline 28,6 85,7 NA 50,0 Furanes Furanes 00,0 85,7 NA 00,0 Quinolones Ac. Nalidixique 42,9 00,0 NA NA Péfloxacine 7,4 00,0 75,0 00,0 Ciprofloxacine 7,4 00,0 75,0 00,0 Sulfamides Trimethoprime + Sulfaméthoxazol 6,7 85,7 00,0 50,0 NA : Non Analysé 38

39 5.3. Analyse logistique Analyse univariée En analyse univariée, dont les résultats sont présentés dans les tableaux 5 et 6 en pages 40-4, aucune variable n était associée à la survenue d infection urinaire avec une p-value<0,05. Les variables associées à la survenue d infection urinaire avec une p-value <0,30, et donc retenues pour l analyse multivariée était les suivantes : le niveau d instruction, l occupation de la patiente, la consommation d eau, le port de sous-vêtements, le produit utilisé pour la toilette intime, la présence de signes cliniques d infection urinaire, et l âge gestationnel en trimestre. 39

40 Variables Tableau 5 : Description des résultats de l'analyse univariée des caractéristiques sociodémographiques dans l étude ITU-CI. Abidjan, 204. (N=385) Centres CHU HG CSU Age 8 22 ans ans ans ans ans En couple Non Oui Niveau d instruction Aucun ou primaire Secondaire ou supérieur Occupation Sans emploi Employées sans qualification Employées qualifiées Etudiantes Logement Cour commune et autres Habitation en dur Toilettes Privées Communes Consommation d eau <,5L >,5L NSP Port de sous-vêtements Non Oui Nombre de partenaires sexuels Aucun Un Plusieurs Protection lors des rapports Non Oui Pas de rapport Produit pour la toilette intime Eau Savon Produit pharmaceutique Pas de toilette intime Effectifs (N=385) Infections urinaires (N=9), (%) 4 (3,64) 8 (4,65) 7 (6,80) 8 (8,60) 4 (3,60) 4 (3,48) 2 (3,92) (6,67) 2 (4,08) 7 (5,06) 4 (6,4) 5 (3,8) 9 (5,52) 7 (5,5) (2,27) 2 (4,76) 9 (4,89) 0 (4,98) (4,72) 8 (5,26) 2 (,90) 6 (5,99) (7,69) 5 (4,32) 4 (0,53) 5 (4,55) 4 (5,9) 0 (0,00) 4 (5,34) 0 (0,00) 5 (4,55) 4 (2,6) 6 (0,34) 4 (4,7) 5 (8,77) RC,29,93 0,40 0,38 0,43 0,76 RC estimés et IC à 95% [0,38-4,40] [0,55-6,80] [0,2-,36] [0,-,3] [0,09-2,2] [0,09-6,54],25 [0,28-5,59] 0,50 [0,8-,43] 0,93 0,40 0,86 [0,34-2,56] [0,05-3,23] [0,8-4,2],02 [0,40-2,56],2 [0,44-2,85] 3,28 4,29 [0,74-4,52] [0,36-50,9] 0,38 [0,2-,22],5 0,00 0,00 0,84 5,22 2,23 4,35 [0,40-3,27] [0,00->.0 E 2] [0,00->.0 E 2] [0,30-2,40] [,42-9,9] [0,55-9,6] [,3-6,79] p-value 0,7788 0,68 0,3050 0,4072 0,424 0,270 0,3027 0,808 0,7683 0,960 0,244 0,886 0,3882 0,8457 0,9697 0,804 0,0960 0,72 0,2484 0,052 0,9280 0,7954 0,97 0,6957 0,9687 0,7499 0,0597 0,028 0,2638 0,

41 Tableau 6 : Description des résultats de l'analyse univariée des caractéristiques cliniques dans l étude ITU-CI. Abidjan, 204. (N=385) Variables Effectifs (N=385) Infections urinaires (N=9), (%) RC RC estimés et IC à 95% p-value Antécédents de gestité en classe 0-3 > (4,55) 2 (5,22) 3 (4,48),6 0,98 [0,36-3,68] [0,2-4,55] 0,9405 0,8064 0,9839 Antécédents de parité en classe 0-2 > (6,83) 4 (2,53) 4 (6,06) 0,35 0,88 [0,-,4] [0,27-2,87] 0,8372 0,08 0,838 Signes cliniques d infection urinaire Aucun Au moins deux (3,33) 3 (6,64),96 [0,73-5,28] 0,8 Age gestationnel en trimestre Premier Deuxième Troisième (,59) 8 (4,57) 0 (6,80) 2,97 4,53 [0,37-24,6] [0,57-36,02] 0,09 0,3087 0,537 Statut VIH Négatif Positif Inconnu (5,30) 0 (0,00) 2 (4,76) 0,00 0,89 [0,00->.0 E 2] [0,20-4,0] 0,6553 0,9733 0,8839 Antécédents d infections urinaires Non Oui (5,00) 7 (4,83) 0,96 [0,37-2,5] 0, Analyse multivariée La procédure pas à pas descendante a été utilisée. Ainsi, ont été successivement retirées du modèle initial les variables suivantes : Occupation professionnelle de la patiente, la présence de signes cliniques d infection urinaire, la consommation d eau, le port de sous-vêtements et l âge gestationnel en trimestre. Toutes les interactions suspectées ont été testées et n étaient pas statiquement significatives. Dans le modèle final retenu, l unique variable significativement associée à la survenue de l infection urinaire était le produit utilisé pour la toilette intime. Nous avons aussi conservé le niveau d éducation dont l association était proche de la significativité et dont les résultats correspondaient à la littérature. Les résultats de cette analyse sont présentés dans le tableau 7 en page 43. 4

42 - Produit utilisé pour la toilette intime : o Le risque d infection urinaire est significativement 6,04 fois plus élevé chez les femmes faisant leur toilette intime avec un produit pharmaceutique par rapport à celle qui font leur toilette intime à l eau claire. (p-value=0,0075) o Le risque d infection urinaire est significativement 5,74 fois plus élevé chez les femmes ne faisant pas de toilette intime que chez les femmes faisant leur toilette intime à l eau claire. (p-value=0,035) o Ce risque est aussi plus élevé (RC=2,33) chez les femmes faisant leur toilette intime avec du savon classique par rapport à celles ne faisant leur toilette intime à l eau claire, mais non significatif (p-value=0,24). - Niveau d éducation : Le risque d infection urinaire est 0,36 fois plus élevé chez les femmes ayant un niveau d éducation secondaire ou supérieur par rapport aux femmes ayant aucune éducation ou de niveau primaire, mais non significatif (p-value=0,068) L adéquation du modèle testée par le test de Hosmer et Lemeshow a montré que le modèle final était adéquat. 42

43 Tableau 7 : Résultats de l'analyse logistique lors de l'étude ITU-CI. Abidjan, 204. (N=385) Variables Analyse univariée Analyse multivariée initiale Analyse multivariée finale Niveau d instruction Aucun ou primaire Secondaire ou supérieur Occupation Sans emploi Employées sans qualification Employées qualifiées Etudiantes Consommation d eau <,5L >,5L NSP Port de sous-vêtements Non Oui Produit pour la toilette intime Eau Savon Produit pharmaceutique Pas de toilette intime Signes cliniques d infection urinaire Aucun Au moins deux Age gestationnel en trimestre Premier Deuxième Troisième N(%) RC p-value RC IC (95%) p-value RC IC (95%) p-value ,50 0,93 0,40 0,86 3,28 4,29 0,38 5,22 2,23 4,35,96 2,97 4,53 0,960 0,244 0,886 0,3882 0,8457 0,0960 0,72 0,2484 0,052 0,0597 0,028 0,2638 0,0328 0,8 0,09 0,3087 0,537 0,42 [0,-,64] 0,93 0,53,50 2,38 3,85 [0,32-2,7] [0,06-4,85] [0,22-0,7] [0,52-0,96] [0,25-58,87] 0,62 [0,8-2,3] 6,63 2,0 4,3 [,72-25,5] [0,50-8,84] [0,95-7,98] 2,06 [0,73-5,80] 3,30 4,34 [0,38-28,90] [0,49-38,7] 0,228 0,907 0,5776 0,678 0,264 0,3329 0,4433 0,0060 0,337 0,0585 0,697 0,2807 0,854 0,36 [0,2-,08] 6,04 2,5 5,74 [,62-22,55] [0,52-8,85] [,43-22,96] 0,068 0,0075 0,2884 0, Discussion Les infections urinaires sont la première cause d infection chez les femmes enceintes et peuvent entrainer des complications graves chez la femme comme chez l enfant. Ces infections au cours de la grossesse nécessitent donc d être dépistées, même en l absence de symptôme, et d être traitées par des antibiotiques adaptés. Notre étude, qui avait pour objectif d estimer la prévalence, de rechercher les facteurs associés et de décrire le profil microbiologique des infections urinaires chez les femmes enceintes à Abidjan, est l une des premières en Côte d Ivoire. Elle permet d obtenir des informations sur la 43

44 prévalence de l infection et les résistances associées aux antibiotiques. L originalité de notre étude est qu elle s est déroulée dans des centres appartenant aux trois niveaux de la pyramide sanitaire (service de gynéco-obstétrique du CHU de Treichville, services de consultation prénatale de l HG de Marcory et CSU d Arras 3). Les résultats de notre étude montrent une prévalence globale des infections urinaires relativement faible (4,9%). Parmi les facteurs étudiés, seul le produit utilisé pour réaliser la toilette intime durant la grossesse était associé à la présence d infection urinaire. Ainsi, les femmes utilisant un savon à main classique ou ne réalisant pas de toilette intime durant la grossesse ont six fois plus de risques de développer une infection urinaire que celles faisant leur toilette intime à l eau claire. Les bactéries responsables de ces infections étaient majoritairement K. pneumoniae et E. coli (38,% et 33,4%, respectivement) avec une fréquence élevée de résistance aux antibiotiques, particulièrement les pénicillines (72 à 88% pour l Ampicilline et la Ticarcilline), et le Cotrimoxazole (93% pour E.coli et 4% pour K. pneumoniae). 6.. Validité interne Cette étude présente deux limites principales, la première étant le choix des sites d enquêtes. En effet, en raison de contraintes logistiques nécessitant un envoi rapide des prélèvements au laboratoire et la volonté d effectuer ces analyses dans le même laboratoire, les trois sites choisis étaient donc limités à la partie sud d Abidjan. Cependant ayant enquêté dans des centres appartenant aux trois niveaux de la pyramide sanitaire on peut dire que nos résultats sont extrapolables à la population de femmes enceintes venant consulter dans ces types de structures dans la zone urbaine et périurbaine d Abidjan. La deuxième limite était la non réalisation d un ECBU (examen de référence) systématique chez toutes les femmes. Cependant, le fait d avoir réalisé systématiquement un test à la bandelette urinaire a limité la sous-estimation de la prévalence des infections urinaires. En effet, la Valeur Prédictive Négative (VPN) de notre BU utilisée est de 97,5%.(29) Les analyses biologiques ont toutes été réalisées au CeDReS, laboratoire de référence, et par le même technicien de laboratoire, ce qui standardise les résultats Validité externe La prévalence générale des infections urinaires (4,9%) dans notre étude se trouve dans la tranche basse des prévalences retrouvées dans la littérature qui sont généralement entre 4 et 5%. Nos chiffres se rapprochent de l étude de Gebre Selassie en Ethiopie, et celle d Abdullah et Al-Moslih aux Emirats Arabes Unis, qui avaient retrouvé une prévalence de 7% et 4,8% parmi les femmes enceintes asymptomatiques. (30,3) 44

45 La différence de prévalence entre les études pourrait s expliquer par : (i) La différence de population : La population ivoirienne ne peut pas être comparée à la population soudanaise ou éthiopienne, pour des raisons environnementales et culturelles. (ii) La différence de méthodologie dans le dépistage des infections urinaires : Dans notre étude, nous avons réalisé un screening à la BU afin de dépister l infection urinaire avant de réaliser un ECBU. Dans les autres études retrouvées, même si une BU pouvait être utilisée, l ECBU était systématiquement réalisé. Cependant la sous-estimation de la prévalence devrait être très faible compte tenu de la très bonne VPN (97,5%) (iii) La réalisation d un ECBU systématique au cours de la ère CPN, comme indiqué dans les recommandations nationales : Cela aurait pour conséquence qu une femme souffrant d une infection urinaire en début de grossesse aurait été correctement traitée et qu il n y aurait pas eu de récidive par la suite. (iv) La répartition de certains facteurs de risque comme le diabète : Dans notre étude, malgré la collecte de l information, nous n avons pas retrouvé de femmes diabétiques, ce qui représente un facteur de risque des infections urinaires. Dans son étude en 20, Alemu avait retrouvé une prévalence de 0,4% d infections urinaires, chez les femmes enceintes présentant ou non des signes d infection.(23) Cette prévalence plus élevée peut s expliquer par le contexte rural de l étude. Cette étude s était déroulée au CHU de Gondar, dans le Nord de l Ethiopie. Dans l étude de Hamdan réalisé à Khartoum, capital du Soudan, en 200, la prévalence générale des infections urinaires était de 4%.(24) Dans cette étude, cette prévalence, supérieure à la nôtre, peut s expliquer par la réalisation de l enquête exclusivement auprès des femmes venant en ère CPN à la clinique. Il est donc possible que ces femmes n aient pas eu de suivi plus tôt dans la grossesse (âge gestationnel moyen de 29 semaines) alors que dans notre étude, seulement 35% des femmes venaient pour leur ère CPN. Une infection aurait donc pu être traitée correctement plus tôt dans la grossesse. Enfin cette faible prévalence pourrait être expliquée par les variations environnementales, sociales, et la formation du personnel de santé. Dans notre étude, nous avons retrouvé que le risque d infection urinaire est significativement six fois supérieur chez les femmes ne réalisant pas de toilette intime, ou chez celles faisant leur toilette avec du savon par rapport à celle réalisant leur toilette à l eau courante. L utilisation d un savon utilisé au quotidien par plusieurs personnes et pour plusieurs taches, en serait la cause. Le risque d infection urinaire est aussi deux fois et demie supérieur pour les femmes utilisant les produits pharmaceutiques, mais non significatif. De façon pratique, le personnel de santé doit donc insister sur les conseils donnés aux femmes lors des grossesses, notamment sur la réalisation d une toilette à l eau claire. 45

46 Nous n avons pas retrouvé d association significative avec l âge, la parité, l âge gestationnel et les autres variables habituellement analysées. Cela est en adéquation avec des études en Tanzanie, au Soudan et en Ouganda.(24,25,27) D autres études ont montré que l âge supérieur à 30 ans, l illettrisme, un niveau d éducation et socio-économique bas, l activité sexuelle, les antécédents d infections urinaires et de cathétérisme urinaire, une gestité au moins égale à quatre grossesses et une multiparité seraient des facteurs de risques des infections urinaires chez les femmes enceintes.(23,32,33,34) Cependant ces résultats n ont pas toujours été retrouvés dans les autres études. Dans notre étude, on trouvait bien une prévalence d infection urinaire plus élevée, mais non significative, avec l augmentation de l âge gestationnel, chez les femmes ayant un faible niveau d instruction et chez celles ayant un travail sans qualification mais cela est le contraire dans les études de Alemu, Andabati et Kehinde.(23,25,32) A l inverse, nous avons une prévalence supérieure chez les femmes entre 8 et 22 ans et nullipare, comme dans les études de Kehinde et Andabati alors que l augmentation de la parité et de l âge serait des facteurs de risques(25,32). Concernant le profil microbiologique des infections urinaires, les bactéries détectées sont des bactéries Gram Négatif de la famille des Enterobacteriaceae, en accord avec d autres études menées par Kehinde et al. et Otajewo qui avaient retrouvé plus de 85% de bactéries Gram Négatif.(,26) Nous avons retrouvé dans l ordre : K. pneumoniae(8 isolats /38,%) E. coli (7 isolats/33,4%) A. baumanii (4/9%) et deux autres souches (K.ozenae et Pantoae spp /9,5%). Comme dans l étude de Dimetry en Egypte nous retrouvons majoritairement K. pneumoniae et E. coli.(34) Par contre il est étonnant de ne retrouver aucun staphylocoque, particulièrement un S. aureus, bactérie souvent responsable d infections urinaires et une fréquence aussi élevée de la souche A. baumanii.(9,24) Les bactéries retrouvées dans les infections urinaires varient beaucoup selon les études mais on retrouve en général par ordre décroissant de fréquence : E. coli, Staphylocoque spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp. La fréquence des souches K. pneumoniae et E. coli correspond à celle retrouvée dans l étude de Kouassi-M bengue et al.(35) Dans cette étude, qui s était déroulée en 2004 à Abidjan chez des nouveaux nés hospitalisés, E.coli et K. pneumoniae étaient responsables, respectivement, de 32% et 28% des infections urinaires. Même si ce n est pas le même type de population, cela correspond à nos résultats, et serait due au contexte géographique de l étude. Par rapport à d autres études réalisées chez les femmes enceintes, la prévalence d E.coli semble correspondre à celle d autres pays comme dans l étude de Kehinde au Nigeria où la prévalence d E.coli était de 3,3%.(26) Par contre la prévalence de la souche K. pneumoniae est très supérieure à celle retrouvée dans d autres pays, généralement autour de 0% comme par exemple en Ethiopie, au Soudan ou au Nigeria.(24,32,36). La présence de la souche A. 46

47 baumanii est assez particulière car rarement retrouvée dans les études au sud que nous venons de citer. Seul Dromigny en décrit avec 4,5% de bacilles non fermentant. Cela est assez préoccupant quand on sait les nombreux mécanismes de résistance que développe cette souche et sa résistance aux β-lactamines (pénicillines et céphalosporine) traitement de référence dans la prise en charge des infections urinaires chez la femme enceinte. En ce qui concerne les résistances bactériennes aux antibiotiques, la souche E. coli présente le même profil que celui ressorti dans l étude de Dromigny et al. en 2002 au Sénégal.(20) Cette étude s était déroulée dans la population générale et avait révélé des taux de résistances importants aux pénicillines, aux céphalosporines de ère génération, aux cyclines, aux quinolones et au Cotrimoxazole. Il en va de même pour la souche K. pneumoniae résistante elle aux pénicillines et au Cotrimoxazole mais à des taux plus faibles. Pour la souche A. baumanii sa sensibilité à l Imipénème est rassurante mais on constate l apparition d une résistance à la Colistine. Ces deux traitements doivent donc être utilisés en dernier recours pour traiter cette bactérie quand elle ne répond pas aux autres traitements. 7. Implications pratiques et recommandations : 7.. Pour le domaine de la recherche Notre étude s est limitée à une zone géographique d Abidjan, elle ne peut donc pas refléter la prévalence dans la population générale des femmes enceintes en Côte d Ivoire. Une enquête approfondie, particulièrement en zone rurale, avec la réalisation d un ECBU systématique serait intéressante à réaliser. Pour une meilleure description du profil microbiologique des infections urinaires. Il pourrait être intéressant de réaliser une étude rétrospective en collectant les résultats des différentes infections urinaires retrouvées dans les différents laboratoires d Abidjan. Enfin, une étude Connaissances Attitudes et Pratiques sur l usage des antibiotiques, en milieu hospitalier ou communautaire serait un moyen d observer la consommation et l usage rationnel des antibiotiques Pour la pratique clinique En pratique clinique, les taux importants de résistances pour les pénicillines et céphalosporines, traitements empiriques des infections urinaires chez les femmes enceintes, et la présence importante de la souche A. baumanii, impliquent la prescription d un ECBU et le cas échéant d un antibiogramme avant toute mise sous traitement. 47

48 Dans le cas de la grossesse, l ECBU doit systématiquement être réalisé au cours de la ère CPN. Cela permettra de détecter toute présence d infection urinaire dès le début de la grossesse, de la prendre en charge, et ainsi d éviter des complications pouvant apparaitre plus tard dans la grossesse. Par la suite, quel que soit le résultat de l ECBU, le test de la BU doit être recommandé à chaque CPN, afin d écarter toute possibilité de survenue d une nouvelle infection. En effet du fait de la bonne VPN de cette BU, un test négatif écarte presque totalement la présence d une infection urinaire Pour les programmes de santé publique En termes de santé publique, la faible prévalence de l infection urinaire est plutôt rassurante mais les professionnels de santé ne doivent pas pour autant négliger cette infection. Le dépistage par un ECBU systématique lors de la ère CPN ainsi que l utilisation de la bandelette urinaire pour les visites suivantes reste recommandée et un renforcement des conseils aux patientes est nécessaire. L Etat doit approvisionner régulièrement en bandelettes urinaires les centres de santé pour éviter des ruptures de stocks. L importance des résistances bactériennes implique une sensibilisation de la population par des campagnes de prévention afin que celle-ci utilise les antibiotiques de manière rationnelle et lorsqu ils sont réellement nécessaires. Conclusions Cette étude montre qu il n y a pas de facteurs réellement associés à la présence d une infection urinaire chez la femme enceinte, hormis le produit utilisé pour réaliser la toilette intime. Cette prévalence est faible, mais on peut constater que le profil microbiologique semble spécifique à Abidjan. Il est donc important de rendre systématique la prescription d un ECBU, et d un antibiogramme si besoin, lors de la première CPN. Par la suite, le suivi de la grossesse pourra s effectuer à l aide de bandelettes urinaires. En parallèle, le conseil auprès des femmes enceintes doit être renforcé. Toute mise sous traitement devra attendre les résultats de l antibiogramme, afin de ne pas prescrire des antibiotiques inefficaces. Cela permettra d éviter le développement de souches bactériennes résistantes aux antibiotiques, qui est une préoccupation de plus en plus inquiétante avec l émergence de souches multirésistantes. Ces bactéries rendent les populations plus vulnérables aux infections, en particulier dans les pays à ressources limitées où l accès aux soins et souvent un frein aux traitements. Afin d y faire face, l usage rationnel des antibiotiques est une priorité dans les politiques de santé publique. 48

49 Références. Gouvernement de Côte d Ivoire. L histoire et la géographie de la Côte d Ivoire (Consulté le 0/05/4). Portail officiel du Gouvernement de Côte d Ivoire. [En ligne]. Disponible sur: 2. Institut National de la Statistique (INS) et ICF International. Enquête Démographique et de Santé et à Indicateurs Multiples de Côte d Ivoire , Calverton, Maryland (USA) : INS et ICF International; Institut National de la Statistique République de Côte d Ivoire. (Consulté le 7/06/4) Informations Générales sur la Côte d Ivoire. [En ligne]disponible sur: 4. BIRD, La Banque Mondiale (consulté le 25/04/4). Œuvrer pour un monde sans pauvreté. Données - Indicateurs. [En ligne]. Disponible sur: 5. Ministère de la Santé et de la Lutte contre le Sida de Côte d'ivoire. Pan National de Développement Sanitaire Disponible sur: al_protection06.pdf 6. Ministère de la Santé et de la Lutte contre le Sida de Côte d'ivoire. Plan Pluriannuel Complet 20 à 205 du Programme Elargi de Vaccination en Côte d Ivoire. 20. Disponible sur : pdf 7. World Health Organization(WHO) World Health Statistics. Geneva Mathai D, Jones RN, Pfaller MA. Epidemiology and frequency of resistance among pathogens causing urinary tract infections in,50 hospitalized patients: A report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (North America). Diagn Microbiol Infect Dis 200;40(3): Lobel B, Soussy CJ, editors. Les infections urinaires. Paris : Springer; McQuiston Haslund J, Rosborg Dinesen M, Sternhagen Nielsen AB, Llor C, Bjerrum L. Different recommendations for empiric first-choice antibiotic treatment of uncomplicated urinary tract infections in Europe. Scand J Prim Health Care 203;3(4): Otajevwo FD. Urinary tract infection among symptomatic outpatients visiting a tertiary hospital based in midwestern Nigeria. Glob J Health Sci 203;5(2): Moges AF, Genetu A, Mengistu G. Antibiotic sensitivities of common bacterial pathogens in urinary tract infections at Gondar Hospital, Ethiopia. East Afr Med J 2002;79(3): Jombo GT, Egah DZ, Banwat EB, Ayeni JA. Nosocomial and community acquired urinary tract infections at a teaching hospital in north central Nigeria: findings from a study of 2,458 urine samples. Niger J Med 2006;5(3): Fihn SD. Acute Uncomplicated Urinary Tract Infection in Women. N Engl J Med 2003;349(3): Vazquez JC, Abalos E. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 20; 9():CD Organisation Mondiale de la Santé. Antibiotiques en cas de bactériurie asymptomatique au cours de la grossesse (Consulté le 20/04/4). Bibliothèque de Santé Génésique de l'oms. [En ligne]. Disponible sur: 49

50 7. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Antibiotic Resistance in the United States, 203.Atlanta: CDC;203. Disponible sur: 8. Oli AN, Okafor CI, Ibezim EC, Akujiobi CN, Onwunzo MC. The prevalence and bacteriology of asymptomatic bacteriuria among antenatal patients in Nnamdi Azikiwe University Teaching Hospital Nnewi; South Eastern Nigeria. Niger J Clin Pract 200;3(4): Odongo CO, Anywar DA, Luryamamoi K, Odongo P. Antibiograms from communityacquired uropathogens in Gulu, northern Uganda--a cross-sectional study. BMC Infect Dis 203;3: Dromigny JA, Nabeth P, Perrier Gros Claude JD. Distribution and susceptibility of bacterial urinary tract infections in Dakar, Senegal. Int J Antimicrob Agents 2002;20(5): Tugrul S, Oral O, Kumru P, Köse D, Alkan A, Yildirim G. Evaluation and importance of asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Clin Exp Obstet Gynecol. 2005;32(4): Dibua UME, Onyemerela IS, Nweze EI. Frequency, urinalysis and susceptibility profile of pathogens causing urinary tract infections in Enugu State, southeast Nigeria. Rev Inst Med Trop São Paulo 204;56(): Alemu A, Moges F, Shiferaw Y, Tafess K, Kassu A, Anagaw B, et al. Bacterial profile and drug susceptibility pattern of urinary tract infection in pregnant women at University of Gondar Teaching Hospital, Northwest Ethiopia. BMC Res Notes 202;5(): Hamdan HZ, Ziad AHM, Ali SK, Adam I. Epidemiology of urinary tract infections and antibiotics sensitivity among pregnant women at Khartoum North Hospital. Ann Clin Microbiol Antimicrob. 20;0: Andabati G, Byamugisha J. Microbial aetiology and sensitivity of asymptomatic bacteriuria among ante-natal mothers in Mulago hospital, Uganda. Afr Health Sci 200;0(4): Kehinde A, Adedapo K, Aimakhu C, Odukogbe AT, Olayemi O, Salako B. Urinary pathogens and drug susceptibility patterns of urinary tract infections among antenatal clinic attendees in Ibadan, Nigeria. J Obstet Gynaecol Res 202;38(): Masinde A, Gumodoka B, Kilonzo A, Mshana S. Prevalence of urinary tract infection among pregnant womn at Bugnado Medical Centre, Mwanza, Tanzania. Tanzan J Health Res 2009;(3): Haider G, Zehra N, Munir AA, Haider A. Risk factors of urinary tract infection in pregnancy. JPMA J Pak Med Assoc 200;60(3): Audurier A, Burdin JC, Darbas H, Kohler F, Laudat P, Mayeux D, et al. Evaluation of a screening test for urinary infection. Pathol Biol 988;36(7): Gebre-Selassie S. Asymptomatic bacteriuria in pregnancy: epidemiological, clinical and microbiological approach. Ethiop Med J 998;36(3): Abdullah AA, Al-Moslih MI. Prevalence of asymptomatic bacteriuria in pregnant women in Sharjah, United Arab Emirates. East Mediterr Health J 2005;(5-6): Kehinde AO, Adedapo KS, Aimaikhu CO, Odukogbe AA, Olayemi O, Salako B. Significant Bacteriuria Among Asymptomatic Antenatal Clinic Attendees In Ibadan, Nigeria. Trop Med Health 20;39(3): Haider G, Zehra N, Munir AA, Haider A. Risk factors of urinary tract infection in 50

51 pregnancy. JPMA J Pak Med Assoc 200;60(3): Dimetry SR, El-Tokhy HM, Abdo NM, Ebrahim MA, Eissa M. Urinary tract infection and adverse outcome of pregnancy. J Egypt Public Health Assoc. 2007;82(3-4): Kouassi-M bengue A, Folquet-Amorissani M, Nassirou F, Guessennd-Kouadio N, Kacou-N Douba A, Houenou Y, et al. Neonatal urinary tract infections in Abidjan: the problem of bacterial resistance. Mali Méd. 2008;23(): Assefa A, Asrat D, Woldeamanuel Y, G/Hiwot Y, Abdella A, Melesse T. Bacterial profile and drug susceptibility pattern of urinary tract infection in pregnant women at Tikur Anbessa Specialized Hospital Addis Ababa, Ethiopia. Ethiop Med J 2008;46(3):

52 Annexes Annexe : Echéancier prévisionnel de l étude ITU-CI. Abidjan, 204. Activité -Rédaction du protocole -Création des questionnaires -Création des bases de données -Présentation de l'étude dans les services hospitaliers -Soumission au comité d'éthique -Collecte des données -Saisie des données -Analyse des données -Rédaction du document final Echéancier de l'étude ITU-CI à Abidjan, 204. Mois Avril Mai Juin Juillet Août Semaine L échéancier prévisionnel était de finir la mise en place de l étude au mois d avril afin de pouvoir commencer la collecte de données début mai. Puis il était prévu de réaliser la récolte de données et la saisie durant deux mois et demi afin de garder le mois de juillet et d août pour l analyse et la rédaction. 52

53 Annexe : Echéancier suivi durant l étude ITU-CI. Abidjan, 204. Activité -Rédaction du protocole Rencontre avec les différents partenaires -Création des questionnaires (et documents annexes) -Présentation de l'étude aux services hospitaliers -Validation de l outil de recueil -Collecte des données -Création des bases de données -Saisie des données -Analyse des données -Rédaction du document final Rendu des résultats aux partenaires Echéancier de l'étude ITU-CI à Abidjan, 204. Mois Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Semaine Après avis des responsables sur le terrain nous ne sommes pas passés devant le comité d éthique. Compte tenu des changements de stratégie dans la réalisation de l étude, la collecte de données a été retardée et n a débuté que fin mai. Cela a donc décalé la suite du calendrier car la collecte de données a tout de même durée deux mois. Il y a donc eu moins de temps pour les étapes d analyse et de rédaction que ce qui était souhaité. 53

54 Annexe 2 : Outil de recueil des données durant l enquête ITU-CI. Abidjan, 204. Questionnaire de l étude : «Etude de la prévalence et du profil microbiologique des infections urinaires chez les femmes enceintes se présentant en consultation prénatale dans les centres de santé d Abidjan. Enquête ITU-CI, 204. Figure 9 : Pyramide sanitaire du secteur publique en Côte Identification d'ivoire.questionnaire de l étude : «Etude de la prévalence et du profil microbiologique des infections / Date de l enquête : / / 2/ Lieu de l enquête : urinaires chez les femmes enceintes se présentant en consultation Identification 3/ Numéro d identification prénatale dans de les la centres patiente de : santé d Abidjan. Enquête ITU-CI, 204. Propre à l étude : (centre/n patiente) Et Numéro de dossier à l hôpital : / / 4/ Quelle est votre date de naissance : / / 4 / Si inconnue, quel âge avez-vous? : ans 5/ Vous venez au CHU de manière : Volontaire (simple consultation) Référée (envoyée) Si vous êtes référée : 6/Ou avez-vous consulté précédemment? Maternité / Centre de santé Hôpital général CHU 7/A quelle semaine de grossesse a eu lieu votre première CPN? semaines 8/ Quand a eu lieu votre ère consultation dans cet hôpital? semaines 9/ Date de la prochaine consultation : / / 54

55 I Caractéristiques sociodémographiques : 0/Etes-vous actuellement en couple? Oui Non NSPR /Avez-vous déjà été à l école: Oui Non NSPR I Caractéristiques sociodémographiques : /Si oui, quel niveau avez-vous terminé? Primaire Secondaire Supérieur /Si non, savez-vous? Lire et/ou écrire 2 Ni lire ni écrire 2/ Quelle est votre occupation professionnelle actuelle? : Etudiante, élève 2 Femme au foyer 3 Employée de maison 4 Vendeuse de rue 5 Employée de la fonction publique ou du secteur privée (travail de bureau) 6 Cadre de la fonction publique ou du secteur privé 7 Agricultrice 8 Artisan 9 Commerçante 0 Autres 3/ Quel est le niveau de revenu de votre foyer (Mme + Mr en FCFA / Mois)? < > NSPR 3 / Si la patiente ne sait pas répondre : Votre famille est-elle autonome financièrement? (peut payer l eau, l électricité et la nourriture) Oui Non 4/ Quel est votre type de logement? Villa Appartement Cour commune Habitation précaire/sicobois Maison inachevée «squattée» Studio (2pièces) Autre 5/Avez-vous des latrines/toilettes? : Individuelles Extérieures à la maison 6/Buvez-vous au moins une grande bouteille d eau par jour? Oui Non NSP 7/ Durant votre grossesse, vous arrive-t-il de garder votre pipi alors que vous voudriez uriner? Oui Non NSP 8/ En moyenne, combien de fois urinez-vous pendant la journée? fois/jour NSPR 9/ Portez-vous des sous-vêtements au cours de la journée? Oui Non NSP 55

56 9 /Si oui, portez-vous des sous-vêtements en coton? Oui Non 2types NSP 20/ Continuez-vous à avoir des rapports sexuels durant votre grossesse? Oui Non NSP 20 / Si oui, combien de partenaires avez-vous? Un Plusieurs 20 / Si oui, ces rapports sont-ils protégés? Oui Non 2/ Utilisez-vous une protection hygiénique au cours de votre grossesse et si oui, quel type utilisé vous? Non Protection hygiénique jetable Simple tissu 22/Faite vous une toilette intime? Oui Non NSPR 22 / Si oui, à quand remonte votre dernière toilette intime? jours NSPR 22 /Si oui, quel type de produit utilisez-vous pour réaliser votre toilette intime? Produit pharmaceutique Savon à main classique Produit traditionnel Eau II Antécédents : Antécédents obstétricaux :(sans compter la grossesse actuelle) 23/Gestité : 24/Parité : 25/Historique des grossesses antérieures : (Barrer le tableau si 0 gestité) Numéro de grossesse Issue de grossesse * Infection urinaire durant la grossesse (O/N/NSP) Année Intervention chirurgicale ** (O/N/NSP) *Accouchement voie basse (AVB) Césarienne (C) Fausse-couche (FC) Interruption volontaire de grossesse (IVG) Mort- Né (MN) Ne Sait pas (NSP) **Sonde ( S ) Cerclage ( C ) ou lors de césarienne, IVG ou FC (Aspiration) 56

57 26/ La patiente a-t-elle subit une intervention chirurgicale ou endo-vaginale hors grossesse? (type appendicectomie, cure d incontinence urinaire) Oui Non NSP 34 / Si oui, en quelle année cela a-t-il eu lieu? 27/Avez-vous déjà eu un ou des antécédent(s) d infection(s) urinaire(s)? Oui Non NSP 28/ Si oui, avez-vous eu un ou des antécédent(s) d infection(s) urinaire(s) à un autre moment que durant une grossesse? Oui Non NSP 28 / Si oui : année(s) de survenue : Antécédents durant la grossesse actuelle : 29/ Avez-vous eu une vulvo-vaginite durant votre grossesse? (Démangeaisons, Pertes blanches) Oui Non NSP 29 / Si oui, à quelle semaine de grossesse cela a-t-il eu lieu? semaines 30/ Avez-vous subit une manœuvre endo-urétrale ou une intervention chirurgicale durant votre grossesse actuelle? (cerclage-sonde-appendicectomie) Oui Non NSP 30 / Si oui, à quelle semaine de grossesse cela a-t-il eu lieu? semaines 3/ Avez-vous fait une menace d accouchement précoce au cours de votre grossesse? Oui Non NSP 3 / Si oui, à quelle semaine de grossesse cela a-t-il eu lieu? semaines 3 / Si oui, avez-vous été traitée? Oui Non NSP 3 / Si oui, quel traitement avez-vous reçu? 32/ Avez-vous eu une ou des d infection(s) urinaire(s) durant la grossesse actuelle? Oui Non NSP 32 / Si oui, combien de fois? fois 32 / Si oui, avez-vous été traitée? Oui Non NSP 32 / Si oui, quel traitement avez-vous reçu? 57

58 33/ Avez-vous déjà observé l un de ces phénomènes au cours de votre grossesse actuelle? Signes urinaires Oui Oui Non NSP* actuellement précédemment Fièvre (>38,5 C) Augmentation de la fréquence du pipi au cours de la journée? (>=6 fois/jour) Augmentation de la fréquence du pipi au cours de la nuit? (>=3 fois/nuit) Une impression d urgence d uriner Difficultés au moment d uriner Présence de sang dans les urines Douleurs supra-pubiennes Douleurs au niveau des fosses lombaires, du bas du dos (rénales) Odeur particulière des urines *Ne Sais Pas 34/ Suspicion d infection urinaire : Oui Non (>=2 signes cliniques) 35/ Avez-vous eu une prescription d antibiotiques au cours des trois derniers mois? Oui Non NSP 36/ Traitement pris actuellement par la patiente : 58

59 III Examen clinique et dossier médical: 37/ Taille : cm 38/ Poids : kg 39/ Tension artérielle : / 40/ Température :, C 4/ Date des dernières règles : / / 42/ Hauteur utérine : cm 43/ Age gestationnel : Semaines 44/ Trimestre : 45/ N CPN : 46/ La patiente est-elle allergique aux antibiotiques? Oui Non NSP 47/ La patiente a déjà été sujette à une vulvovaginite? Oui Non NSP 48/ La patiente est-elle atteinte de l une des pathologies suivantes? Pathologie Oui Non NSP Si oui : Dernier dosage : Diabète Date : Traitement insulinodépendant Oui Non Hypertension Traitement antihypertenseur en cours Oui Non Insuffisance rénale Dernière valeur créatinine : (µmol/ml) Date : 59

60 49/ Résultat de la dernière sérologie connue Sérologie Positive Négative Date (jj/mm/aa) NSP VIH Ag HbS Syphilis Rubéole Toxoplasmose 5/ Résultat de la bandelette : Glucose (g/l) : Négatif Traces 2,5 5 0 >20 Corps cétoniques (g/l) : Négatif Traces 0,5 0,4 0,8 >,6 Densité (+0,005) :,000,005,00,05,020,025,030 Sang (~Ery/µL) : Négatif Traces 80 ph : 5,0 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 Protéines (g/l): Négatif Traces 0,3 3 >20 Nitrites* : Négatif Positif Positif 2 Leucocytes (Leu/µL)* : Négatif Traces / Traitement prescrit par le médecin : 60

61 IV Examen biologique :(A remplir par l enquêteur) 6/Date du prélèvement : / / 62/Heure du prélèvement : H 63/Heure d arrivée: H Aspect des urines : o 64/Couleur : Claire Jaune Jaune foncé o 65/ Clarté : Non trouble Légèrement trouble Très trouble Examen Cytobactériologique des urines : o 66/Cytologie: Positive Négative 67/ Quantité : /ml o 68/Bactériologie: Positive Négative 69/Quantité : 0^ UFC/ml 70/Germe identifié : Escherichia coli Proteus mirabilis Proteusvulgaris Staphylococcus aureus Staphylococcus saprophyticus Klebsiellaoxytoca Klebsiellapneumonia Enterococcusfaecalis Pseudomonas aeruginosa Autre Enterobacteries Autre : 72/ Résultat de la variable d intérêt : Pas d infection urinaire Infection urinaire asymptomatique Infection urinaire symptomatique 6

62 Annexe 3 Notice d information remise à la patiente durant l étude ITU-CI. Notice d information de participation à l «Etude de la prévalence et du profil microbiologique des infections urinaires chez les femmes enceintes se présentant en consultation prénatale dans les centres de santé d Abidjan.» Madame, Votre médecin vous propose de participer à une étude sur «les infections urinaires chez les femmes enceintes». Avant de prendre toute décision concernant votre participation à cette étude, nous vous invitons à lire attentivement ou à vous faire expliquer la feuille d information suivante. Il est important que vous compreniez pourquoi cette étude est faite et ce qu elle implique pour vous. Vous êtes totalement libre d accepter ou de refuser de participer à l étude. Si vous acceptez de participer à cette étude, il vous suffit de signer le formulaire de consentement de participation. Si vous refusez, cela n aura aucune conséquence sur vos relations avec votre médecin et sur les soins qui vous seront donnés. Cette étude se déroule uniquement à Abidjan en Côte d Ivoire. Quels sont les objectifs de cette étude? Les infections urinaires sont fréquentes chez les femmes enceintes. Cependant il existe peu de données sur le nombre de ces infections en Côte d Ivoire et sur les bactéries qui causent ces infections. Cette étude permettra de fournir des informations et permettra d améliorer la prise en charge des patientes atteintes d une infection urinaire. Pour cette étude, nous allons recueillir à l aide d un questionnaire des informations sur vous (vos habitudes, vos antécédent de grossesse, ). Puis, au cours de votre visite médicale nous réaliserons un prélèvement urinaire afin de réaliser un test de la bandelette urinaire. C est un test de dépistage rapide de l infection urinaire à l aide d une bande de papier. Il permettra de savoir instantanément si vous n avez pas d infection ou si des examens complémentaires sont nécessaires. Si le résultat est positif, ce test sera complété par une analyse biologique des urines comprenant un ECBU qui est l observation des urines au microscope et permet de confirmer l infection, d identifier la bactérie, et de réaliser un antibiogramme qui permettra de connaitre le comportement de la bactérie face aux différents traitements antibiotiques. Qu est-ce qu une «infection urinaire»? L urine est normalement stérile mais du fait de sa composition, le milieu est favorable au développement des bactéries. Parfois il va être colonisé par une bactérie, qui va se multiplier et le contaminer. Il en résulte alors une infection urinaire. L apparition de ces infections peut être due à une intervention chirurgicale, un rapport sexuel, ou une modification hormonale ou physiologique (comme lors de la grossesse). Si vous êtes atteinte d une infection urinaire, vous allez peut-être ressentir des symptômes dus à un dérèglement du système urinaire : des difficultés ou des douleurs au moment d uriner, un sentiment d urgence d uriner, une augmentation de la fréquence des urines, une odeur particulière des urines Parfois, ce type d infection peut être asymptomatique, ce qui rend son dépistage plus difficile. L infection urinaire est souvent sans danger chez un individu «normal» mais lors d une grossesse elle peut entrainer des complications pour vous et votre bébé. Il s agit alors de la traiter convenablement pour éviter toute complication ou récidive de l infection. 62

63 Pourquoi vous a-t-on proposé de participer à cette étude? Vous êtes invitée à cette étude car vous êtes âgée de 8 ans et plus, vous êtes enceinte et vous venez en consultation prénatale dans le centre où l étude se déroule. Comment va se dérouler cette étude? Après avoir signé le consentement de participation à l étude un questionnaire vous sera administré par un enquêteur et un prélèvement urinaire sera effectué au cours de votre consultation prénatale de routine. Des analyses biologiques seront réalisées sur ce prélèvement afin de savoir si vous avez une infection urinaire et les résultats vous seront donnés par votre médecin. Si vous avez une infection urinaire, vous serez prise en charge conformément aux recommandations nationales de la Côte d Ivoire. Les examens biologiques seront réalisés dans un premier temps par la sage-femme ou l enquêteur puis s ils sont positifs, ils seront confirmés par le laboratoire. Délai de réflexion et volontariat Vous pouvez poser toutes les questions complémentaires que vous souhaitez à votre médecin, à l enquêteur et aux sages-femmes. Vous êtes totalement libre d accepter ou de refuser de participer à l étude. Si vous acceptez, il vous sera demandé de signer le «formulaire de consentement éclairé» et vous pourrez alors participer à cette étude. Si vous refusez, cela n aura aucune conséquence sur vos relations avec votre médecin et sur les soins qui vous seront donnés. Quels sont les avantages à participer à cette étude? Vous recevrez gratuitement un dépistage pour les infections urinaires, ce qui est un avantage car lorsque vous êtes atteinte d une infection urinaire, vous ne présentez pas toujours des symptômes, ce qui rend l identification de l infection par le médecin très difficile. Si vous participez à cette étude, vous contribuerez à répondre à certaines questions importantes, ce qui sera extrêmement utile à toutes les femmes enceintes. Quels sont les inconvénients à participer à cette étude? Les inconvénients à participer à cette étude sont de bien vouloir réaliser un prélèvement urinaire et de répondre à des questions. Que va-t-il se passer en fin d étude? A la fin de votre visite, le résultat du premier test, réalisé par la sage-femme, vous sera communiqué. Si le résultat est positif, un traitement vous sera prescrit et une nouvelle consultation sera programmée afin de vous transmettre les résultats des tests complémentaires et d adapter le traitement si nécessaire. Vous continuerez votre suivi prénatal dans le centre avec votre médecin, selon les conditions de suivi du programme de prise en charge des grossesses. Annexe 4 : Fiche de consentement lors de l étude ITU-CI. Abidjan,

64 Consentement de participation à l «Etude de la prévalence et du profil microbiologique des infections urinaires chez les femmes enceintes se présentant en consultation prénatale dans les centre de santé d Abidjan.» Confidentialité, utilisation des résultats, et dispositions légales Toutes les données vous concernant, resteront strictement confidentielles et ne pourront être consultées et utilisées que par l équipe de l étude qui est soumise au secret professionnel. Les données seront informatisées et «non identifiantes», c'est-à-dire qu en dehors du consentement que vous allez signer, ni votre nom ni votre prénom ne figurera sur les documents de l étude. Quelles sont les personnes à contacter pour toute question relative à l étude? Vous pouvez contacter les personnes suivantes : - Le Coordonnateur de l étude, par téléphone ( ) Je soussignée : Madame (Nom, Prénoms).. Accepte de participer à l «Etude du profil microbiologique des infections urinaires chez les femmes enceintes se présentant en consultation prénatale dans les hôpitaux d Abidjan» en toute connaissance de cause et en toute liberté Je certifie avoir reçu la note d information de cette étude : J ai lu cette note et je l ai comprise On m a lu cette note en français et je l ai comprise (Cocher la réponse la plus appropriée) On m a traduit cette note et je l ai comprise J en ai discuté avec l enquêteur qui m a expliqué les avantages et les inconvénients de cette étude. J ai bien compris que je suis libre d accepter ou de refuser cette proposition. J ai bien compris que si je m engage dans cette étude, j autorise le personnel paramédical à faire un prélèvement urinaire pour réaliser des examens concernant l infection urinaire. J accepte de participer à cette étude car j ai eu l assurance que les décisions qui s imposent pour ma santé, seront à tout moment prises conformément à l état des connaissances sur la prise en charge des infections urinaires. Les données qui me concernent resteront confidentielles, y compris en cas de publication des résultats. J autorise leur consultation par les médecins et techniciens d étude qui collaborent à cette étude. 64

65 Mon consentement ne décharge pas les organisateurs de cette étude de leurs responsabilités. Je conserve tous mes droits garantis par la loi en vigueur dans mon pays. Nom, prénoms Date Signature Signature du traducteur ou lecteur.. en tant que témoin Date et signature : A compléter par l investigateur Je soussigné(e) Dr Le Loc h Jean-philippe investigateur de l étude «Etude du profil microbiologique des infections urinaires chez les femmes enceintes se présentant en consultation prénatale dans les hôpitaux d Abidjan.» à Abidjan, Côte d Ivoire, certifie avoir communiqué ou fait communiquer toute information utile concernant les objectifs et les modalités de cette étude à Madame Cette explication s est faite : Par moi-même Par un conseiller (Cocher la réponse la plus appropriée) Exclusivement en français Avec l aide d un traducteur, dans une autre langue Je m engage à faire respecter les termes de ce formulaire de consentement afin de mener cette étude dans les meilleures conditions. En respectant les droits du patient et les exigences d un travail scientifique. Fait à Abidjan, le Signature de l investigateur N Identification étude : / 65

66 Résumé Contexte : Les infections du tractus urinaires (ITU) sont les premières infections chez les femmes enceintes et peuvent entrainer des complications graves au cours de la grossesse. Il est donc important de dépister précocement ces infections et de les prendre en charge avec des traitements appropriés. Objectif : L objectif de cette étude était d estimer la prévalence, de décrire le profil microbiologique et de rechercher les facteurs associés à la présence d une ITU chez les femmes enceintes à Abidjan, Côte d Ivoire. Méthode : Une étude transversale a été menée entre juin et juillet 204 auprès des femmes enceintes venant consulter dans les services de consultation prénatale de trois centres de santé d Abidjan. Ces centres ont été choisis dans la partie sud d Abidjan, un dans chaque niveau de la pyramide sanitaire ( aire, 2 aire, 3 aire ).L ITU, définie par une bactériurie supérieure à 0 5 UFC/ml, était dépistée au moyen d un test de la bandelette urinaire, puis si le test était positif, confirmée par la réalisation d un ECBU, associé à un antibiogramme si nécessaire. Un questionnaire était administré aux patientes pour recueillir les caractéristiques sociodémographiques et cliniques, dont l association avec les ITU a ensuite été analysée par régression logistique. Résultats : Au total, 385 femmes ont été incluses dans l étude. Le test à la BU était anormal chez 07 (27,8%) femmes et 9 avaient une ITU, soit une prévalence globale d ITU de 4,9% (IC 95% : 3,08-7,73). Elle était de 6,3% chez les femmes symptomatiques et de 3,3% chez les femmes asymptomatiques. Parmi les facteurs étudiés, le seul associé était le produit utilisé pour la toilette intime avec 6 fois plus de risques d ITU chez les femmes ne faisant pas de toilette intime, ou avec un savon classique, par rapport à celles faisant la toilette intime à l eau claire. Les principales bactéries responsables de ces ITU étaient K. pneumoniae (38,%) E. coli (33,4%) et A. baumanii (9,0%). Pour les deux principales bactéries retrouvées, des résistances aux antibiotiques ont été identifiées, particulièrement concernant les Pénicillines et les Céphalosporines de ère génération, la Tétracycline et le Cotrimoxazole. Conclusion : La faible prévalence d ITU retrouvée dans notre échantillon est plutôt rassurante comparée à celle retrouvée dans d autres études. Il est toutefois important de maintenir les efforts dans le dépistage de cette infection au cours de la grossesse en rendant systématique l ECBU lors de la première consultation prénatale puis par un contrôle à l aide de la bandelette urinaire à chaque consultation. Le profil particulier des bactéries retrouvées, ainsi que leur fort taux de résistance aux antibiotiques, incite à recommander la prescription d un ECBU et d un antibiogramme avant toute délivrance d un antibiotique. Abstract: Background: Urinary Tract Infections (UTI) are the first infections during pregnancy. They can be responsible for serious complications in both mothers and children. It is therefore important to seek early detection of infections and treat them with the appropriate drugs. Purpose: The purpose of this study was to determine the prevalence of UTI, define the microbiological profile and seek the factors associated with the presence of UTI among pregnant women in the communities of Abidjan, Côte d Ivoire. Methods: A cross-sectional study was conducted among pregnant women attending consultations in the prenatal consultation services of three health care centers in Abidjan between June and July 204. These centers were chosen in the southern part of Abidjan, each one in a level of sanitary pyramid ( st, 2 nd and 3 rd ). UTI, defined as a bacteriuria >0 5 CFU/ml, was detected with a dipstick test and then if the test was positive, it was confirmed by a CBEU (urine culture) and a sensitivity analysis. A questionnaire was administered to patients to collect sociodemographic and clinical data whose association with UTI was further analysed using a logistic regression. Results: All in all, 385 women were included in the study. The dipstick test was abnormal for 07 (27.8 percent) women and 9 had a UTI, making a UTI overall prevalence rate of 4.9 percent (CI 95%: ). The prevalence rate was a 6.5 percent among symptomatic women and 3.3 percent among asymptomatic patients. The only associated factor, among the factors studied, was the intimate hygiene soap bar used with a risk six times higher for women who do not make intimate hygiene or who make it with a classical soap than for those who make their intimate hygiene with clear water. In descending order, the main bacteria responsible for UTI were K. pneumoniae (38.%) E. coli (33.4%) and A. baumanii (9.0%). Major resistances to antibiotics were found for the two main bacteria, particularly to Penicillins and first generation Cephalosporins, Tetracycline and Cotrimoxazole. Conclusion: The low UTI prevalence found in the sample is rather reassuring compared to the findings of similar studies. However, it is important to maintain scrutiny in the detection of this particular infection during pregnancy through the systematic performance of CBEU during the first antenatal consultation then a dipstick retesting can be performed for each consultation. Due to the particular bacterial profile found as well as their high rate of antibiotic resistance, we recommend the prescription of a CBEU and an sensitivity analysis before the delivery of antibiotics. 66