Chimiothérapie adjuvante des cancers de la vésicules et des voies biliaires

Transcription

1 Chimiothérapie adjuvante des cancers de la vésicules et des voies biliaires L.Debbah, H.Djedi CAC Annaba CIC Alger le 11/03/2017

2 Introduction Pathologie rare: -< 1% de tout les cancers dans le monde - 3% des cancers digestifs en France - Plus fréquent chez les asiatiques. -En DZ: incidence brut à 3,5 (F), F>H, âge médian 57 ans, 3 X fréquent en DZ plus qu en Tunisie et au Maroc. Diagnostic très souvent tardif Cancers de pronostic catastrophique: La survie à long terme après résection à visée curative ne dépassant pas %, survie à 5 ans < 5%. Pas de dépistage des formes à risques. La question des traitement adjuvants: posée avec force afin d améliorer ces chiffres.

3 Classification Cancers biliaires : des tumeurs hétérogènes Tumeurs de la vésicule biliaire Cholangiocarcinomes intra-hépatiques Cholangiocarcinomes extra-hépatiques Hilaires :Tumeur de Klatskin (60%) De la voie biliaire principale (25%) VBP

4 Suspicion d un Cancer biliaire clinique ou biologique Resecable Non resecable

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7 Résultats Amélioration non significative de la survie globale avec un traitement adjuvant quel qu'il soit; (CT, RT ou RCT) / à la chirurgie à visée curative seule (HR : 0,74 ; p = 0,06). Aucune différence entre les tumeurs de la vésicule biliaire et celles des voies biliaires (p = 0,68)

8 L'association devenait significative lorsque les deux registres de cancer ont été exclus, avec un bénéfice significativement supérieur de la CT ou de la RCT par rapport à la RT seule (OR : 0,39, 0,61 et 0,98, respectivement ; p = 0,02). Le plus grand bénéfice des traitements adjuvants était observé en cas de statut N+ (OR : 0,49 ; p = 0,004) ou R1 (OR : 0,36 ; p = 0,002) [Horgan 2012]

9 Chimiothérapie adjuvante 1/ Une seule étude de phase III: Takada t, Cancer Mitomycine C - 5FU (MF) vs Chirurgie seule Pancréas (n = 156) Voies biliaires (n = 118) Vésicule (n = 112) Ampoule de Vater (n = 48)

10 Bénéfice pour les tumeurs de la Vésicule Survie à 5 ans 26.0% versus 14.4% (P = ) DFS à 5 ans 20.3% versus 11.6% (P = ) Voies Biliaires, Pancréas, Ampullome Pas de bénéfice DFS et OS «Tendance à» diminution de la mortalité RR 0.654; P =0.08 «Tendance à» diminution de la rechute RR 0.626; P = 0.06

11 Takada t, Cancer 2002: Essai méthodologiquement critiquable et d interprétation délicate : inclusion de cancers ampullaires et pancréatiques. nombreux patients exclus de l analyse (stade I). critères d éligibilité non respectés. L analyse globale de tous les patients avec cancer biliaire ne montrait pas de bénéfice de survie avec la CT adjuvante, que ce soit après résection R0 ou non

12 2/Quelques études non randomisées Séries rétrospectives monocentriques, évaluent l impact sur la survie et la survie sans récidive. nombreux biais : petits effectifs, des périodes longues d observation, sélection des patients, des traitements post opératoires différents. Résultats variables, impact parfois favorable soit pour tous les malades soit pour ceux qui présentaient certains facteurs péjoratifs (R1; N+, T peu différentiée.)

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18 commentaires Un traitement adjuvant (RT ou CRT) peut être proposé aux patients mais uniquement après évaluation du bénéfice risque vue le niveau de preuve faible. (ESMO). Un bénéfice en survie a été rapporté chez les patients présentant un cancer des VB surtout avec facteurs de mauvais pc (R1, N+) dans la méta analyse de Horgan Si CT adjuvante: monothérapie Gemcitabine ou 5 Fu. Aucune étude randomisé de phase III soutien la prescription d un traitement adjuvant (NCCN). L inclusion dans un essai thérapeutique est a privilégier (NCCN+ESMO)

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20 En France Une enquête de pratiques nationale a été réalisée avec 453 centres FFCD et FNCLCC à la recherche de: nombre de patients opérés à visée curative (R0 ou R1) réalisation ou non d un TT adjuvant (chimio, radiochimio) 45 % jamais de traitement adjuvant 40 % si N+ ou une résection R1 15 % systématiquement un traitement. Les centres > 10 patients par an (n=12) RTCT : 5FU-CDDP dans 48,7% Chimiothérapie dans 51,3% des cas, 90,0% à base Gemcitabine : Gemzar ou Gemox

21 Essais randomisés en cours Publié

22 Adjuvant chemotherapy with gemcitabine and cisplatin compared to observation after curative intent resection of cholangiocarcinoma and muscle invasive gallbladder carcinoma (ACTICCA-1 trial) - a randomized, multidisciplinary, multinational phase III trial. Recrutement en cour

23 Objectif principal: survie à 2ans Objectifs secondaires: survie à 5ans, SSR, QOL, Toxicités, impact économique. Tumeurs de la vésicule et des voies biliaires uniquement Résultats en attente

24 ETUDE Phase III PRODIGE 12 multicentrique randomisé Comparant l effet d une chimiothérapie adjuvante de 6 mois par gemcitabineoxaliplatine à 85mg/m² (GEMOX 85) à une surveillance, chez des patients opérés d un cancer des voies biliaires. - Tumeurs de la vésicule et des VB voies/ pas de tumeurs pancréatiques. - Objectif principal: SSR, QOL dans les 2 bras.

25 Gemox versus surveillance following surgery of localized biliary tract cancer: Results of the PRODIGE 12-ACCORD 18 (UNICANCER GI) phase III trial Publié en Janvier Pas de différence en médiane PFS entre les 2 bras 30,4 mois (Gemox) vs 22 mois (surveillance) P=0,31 - Taux de PFS à 4 ans 39% (Gemox) vs 32 % (surveillance). - Pas de différence en QOL à 12 et à 24 mois; pas de bénéfice clinique Résultat décevant

26 Traitement néo-adjuvant Un traitement néo-adjuvant est fréquemment impossible du fait de l ictère et de l altération de l état général. Il n existe pas d essai randomisé de chimiothérapie (CT), radiothérapie (RT) ou radiochimiothérapie (RCT) néo-adjuvante. Une courte étude de phase II a montré une réponse tumorale locale suivie d une résection chirurgicale R0 après thérapie photodynamique (TPD) chez 7 patients, avec toutefois récidive chez 17 % à 1 an

27 Take home message Intérêt de la chimiothérapie adjuvante dans les cancers des voies biliaires est en cour d évaluation. Prodige 12 est négative: Gemox en adjuvant ne fait mieux Essais prospectifs randomisés: - Démontrer l utilité de la chimiothérapie adjuvante dans les cancers des voies biliaires resecable. - déterminer des groupes à risque, peut-être plus susceptibles d en bénéficier (localisation, statut R0 ou R1, statut ganglionnaire). -Définir les drogues et les protocoles à prescrire En attendant discuter les patients en RCP

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