Le projet DÉFI Santé La gestion intégrée de la maladie chronique. 11 juin 2007

Transcription

1 Le projet DÉFI Santé La gestion intégrée de la maladie chronique 11 juin 2007

2 Objectifs de la présentation Définir le projet Base scientifique du projet Évolution et implantation du projet DÉFI santé Constats Futures étapes 2

3 Centre de santé et des services Sociaux des Sommets Nouvelle structure au Québec: CH + CLSC + CHSLD Responsabilité populationnelle Situation budgétaire difficile Fréquentations répétées d un groupe restreint de patients Besoin de revoir l organisation des soins Nécessité de trouver un point de convergence avec les médecins de famille Utilisation des données probantes pour la réflexion 3

4 CSSS des Sommets Région des Laurentides 104 lits de soins actifs 212 lits de soins longue durée Population : 60,000 Variabilité saisonnière (tourisme) 2 Groupes de Médecins de Famille (GMF) Urgence: 14 civières au permis (et 4 civières: pics d activités) visites / an Hospitalisation: admissions / an 4

5 Ce que l on sait Défi mondial: la prise en charge proactive de la maladie chronique Qu environ 20 diagnostics expliquent l utilisation de 75 % des ressources Qu un nombre restreint de personnes fréquente régulièrement l urgence, les lits d hospitalisation Qu il faut avoir des stratégies individualisées pour les hauts consommateurs de soins Dépenses de santé sont inflationnistes 5

6 Littérature britannique 6

7 Littérature britannique 7

8 Région des Laurentides Taux des admissions et % des jours d'hospitalisation selon la fréquence des admissions par personne ( ) ,8 % de la population 2,7 % de la population 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% et + 3 et + Nombre de personnes Nombre d'admissions Jours d'hospitalisation % de la clientèle 64,3% 20,0% 7,5% 3,5% 4,7% 15,7% % des admissions 37,0% 23,1% 13,0% 8,1% 18,8% 39,9% % des jours 26,8% 21,3% 15,7% 11,0% 25,2% 51,9% 8 0,0%

9 Données de la littérature Auteur «phare» avec Stephen Shortell Remaking healthcare in America the evolution of organized delivery systems Réseau intégré Prise en charge de la morbidité populationnelle Participation médicale Recherche de la prévention secondaire et tertiaire chronically sick à chronically well 9

10 10

11 Ce que l on sait Éléments de succès à une organisation de soins performante selon le Chronic Care Model un patient et une communauté informés et actifs au cœur de la décision (empowerment) une organisation clinique reconfigurée (enjeux-clés: réactivité, accessibilité et efficience) une fluidité de l information clinique des indicateurs de performance UNE PARTICIPATION MÉDICALE 11

12 Suivi systématique Projet-défi 3 à 5 % 12

13 Ste-Agathe-des-Monts Hospitalisations répétées 2,7 % des patients représentent 12,5 % des hospitalisations 10 % des patients représentent 29 % des hospitalisations Visites répétées sur civière à l urgence 3,4 % des patients représentent 17,1 % des cas couchés sur civière 10,8 % des patients représentent 34 % des cas couchés sur civière 13

14 Comment y arriver pour faire une différence? Transformation clinique pertinent, structurant et intégrateur: Le projet DÉFI SANTÉ 14

15 Les deux défis du projet Une utilisation pertinente des ressources du CSSS et de ces partenaires Une amélioration de la qualité de vie et l état de santé d un groupe de hauts consommateurs de soins et services 15

16 Étapes réalisées Rencontres d information Identification nominative des clients hauts consommateurs Contact individualisé avec chaque médecin traitant ou/et chaque intervenant impliqué Rencontre individuelle des clients (consentement, SF-36, motifs de consommation) Élaboration d outils dont un carnet de santé Soutien soutenu et adapté aux clients Équipe : gestionnaire cas complexes-md famille 16

17 Quelques constats préliminaires Moyenne d âge: 66 ans 93% des patients ont un médecin de famille Peu d entre eux sont suivis en 1ère ligne Les grands consommateurs regroupent notamment les personnes en fin de vie Les grands consommateurs jouent un rôle passif 17

18 Motifs de consommation répétée Motifs principaux: 55 % : problèmes de santé physique 21 % : enjeux pharmacologiques 9 % : non accessibilité au médecin Motifs secondaires: 25 % : non accessibilité au médecin 15 % : problèmes de santé physique 18

19 Quelques constats préliminaires Attention active des médecins Ai-je des patients sur la liste? Réduction de 11 lits entre et Plusieurs patients n ont pas consulté depuis le début du projet 19

20 Résultats des 200 patients % des visites à l urgence : 5,3 % au début : 1,6 % après 9 mois % des hospitalisations : 11,45 % au début : 3,03 % après 9 mois % des interventions en CLSC : 9,4 % au début : 11,1 % après 9 mois 20

21 Il faut continuer à «convaincre» l organisation de l importance de revoir la prise en charge et les résultats cliniques Élaborer des plans d intervention Travailler sur l auto-gestion du patient et l implication de la communauté Travailler sur l implication médicale qui n est pas acquise avec l absence d incitatifs financiers (+ de 88 médecins) 21

22 Il faut continuer à Simplifier les communications entre nous et avec les clients Consolider une vision clinique commune avec nos partenaires cliniques Avoir une gestion hospitalière proactive et intégrée dès leur arrivée à l urgence Définir un modèle prédictif de haute consommation 22

23 Dépistage des hauts consommateurs Où en sommes-nous? Systématisation du dépistage Alarme à l accueil Lien avec la gestion des lits Planification du congé dès l admission avec les GMF Gouvernance clinique 23

24 Références d intérêt Shortell, S.M. et al. Remaking health care in America. The evolution of organized delivery systems Jossey-Bass, a Wiley Company, San Francisco. Health services management centre en G- B ( 24

25 Références d intérêt US Medicare ( Kaiser Family Foundation ( The Center for évaluative clinical sciances ( Boileau, Luc. Conférence: La responsabilité populationnelle un retour vers le futur. ORIILL. 3 juin,

26 Références d intérêt National Chronic Care Consortium ( Wagner s care improvement project ( American Journal of Managed Care ( DM Accreditation organization ( 26

27 MERCI Fondation degaspé Beaubien