L organisation et le financement des hôpitaux

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1 L organisation et le financement des hôpitaux Anja Crommelynck (Département Recherche et Développement, R&D - ANMC) Katelijn Degraeve (Medisch-sociale sector In Dialoog, MID) David Lefèbvre (Fédération Nationale des Associations Médico-Sociales, FNAMS) Fiche-info septembre 2013 Supplément à MC-Informations n 253 Introduction Le secteur hospitalier est en perpétuel mouvement. Les techniques évoluent, les soins s améliorent, la structure de l hôpital s adapte aux nouvelles exigences des soins de santé et aux attentes du patient. Les évolutions marquantes de ces dernières années sont les fusions qui ont conduit à un accroissement d échelle, la réorientation du financement des hôpitaux, la structuration de l activité hospitalière par le biais de programmes de soins, la réduction de la durée de séjour à l hôpital des patients. Nous sommes en outre à la veille d un certain nombre de modifications profondes dont nous ne mesurons pas encore totalement l impact. Dans le cadre de la sixième réforme de l État, des compétences et des mécanismes de financement relevant à ce jour de l autorité fédérale vont être transférés aux entités fédérées. Cette fiche-info se veut être un fil conducteur et un document de référence accessible au lecteur non initié qui s'intéresse particulièrement à la matière. Elle lui permettra de se faire une idée de l organisation et des mécanismes de financement du paysage hospitalier belge en La partie 1 esquisse les conditions à remplir par un hôpital pour être agréé. Elle expose aussi les fonctions de direction et les organes d administration dont chaque hôpital doit légalement disposer. La partie 2 donne un aperçu du financement de l hôpital dans tous ses éléments, de l infrastructure aux soins médicaux, des frais d «hôtellerie» à la délivrance de médicaments. La partie 3, enfin, examine de plus près la contribution financière du patient à l hôpital. Au fil du texte, plusieurs «encarts» fournissent des explications des notions et des tendances marquantes du secteur. MUTUALITE CHRETIENNE La solidarité, c est bon pour la santé.

2 Table des matières Partie 1 L organisation de l activité hospitalière 3 1. Tableau général du paysage hospitalier et de l activité hospitalière Types d hôpitaux Activités à l hôpital 5 2. Agrément Normes d agrément et compétences Inspection, visite et accréditation 9 3. Programmation et planning 9 4. L organisation des relations entre les hôpitaux Trois formes légales de collaboration Échange électronique de données relatives aux patients entre hôpitaux Organisation de l hôpital Structure de gestion Organes de concertation 13 Partie 2 Le financement de l hôpital Qui finance l hôpital? Le financement des investissements dans l infrastructure hospitalière Le financement du fonctionnement de l hôpital Le Budget des Moyens Financiers des hôpitaux Parties du BMF et leur calcul Paiement du BMF Évolution du BMF et commentaire Les honoraires Quel est le montant des honoraires et quelle partie revient à l hôpital? Honoraires à l acte et honoraires forfaitaires Médecins conventionnés et non conventionnés Tiers payant et perception centrale Les médicaments et le matériel Les médicaments hospitaliers Les matériels implantables, implants et prothèses Autres produits Le financement de l hôpital de jour Hôpital de jour chirurgical Hôpital de jour non chirurgical 37 Partie 3 Que paie le patient? La part du patient dans les revenus totaux de l hôpital En quoi consiste la part du patient? Information financière au patient : un droit Évolution du coût moyen par patient La variabilité des factures pour le patient 41 Remerciements : 44 Références 44 Encarts : Enregistrement des données hospitalières 16 La notion de «lits justifiés» 23 Les montants de référence 32 Vers un nouveau financement all-in? 38 Qu apporte le transfert de compétences? 39 2

3 Partie 1 : L organisation de l activité hospitalière Combien d hôpitaux y a-t-il en Belgique? Combien de lits d hôpitaux? Quelle structure peut porter l appellation d hôpital? Comment un hôpital est-il administré? Qui prend les décisions et qui est responsable? Autant de questions auxquelles cette première partie entend apporter une réponse. La section 1 brosse un tableau global du paysage hospitalier. La section 2 esquisse les conditions à remplir pour être agréé en tant qu hôpital. Les sections 3 et 4 expliquent comment les pouvoirs publics régulent l offre d hôpitaux et sa répartition géographique. La section 5, enfin, présente le cadre légal de la gestion hospitalière. 1. Tableau général du paysage hospitalier et de l activité hospitalière Outre l infrastructure, ce sont les nombreux intervenants qui se succèdent au chevet des patients qui créent la réelle valeur ajoutée: médecins, praticiens de l art infirmier, aides-soignants, pharmaciens, kinésithérapeutes, psychologues etc. Il n est dès lors pas étonnant que ce segment du secteur non marchand se caractérise par une forte intensité de main-d œuvre et soit l un des plus gros employeurs de Belgique. Des chiffres récents attestent qu il fournit un emploi direct à personnes 1. Par ailleurs, le secteur hospitalier génère aussi un grand nombre d emplois indirects. On estime à au moins le nombre d emplois chez les sous-traitants. Sans oublier les nombreux bénévoles qui offrent gratuitement un soutien au patient lors de son séjour à l hôpital! (Callewaert, 2008) Le poids financier considérable du secteur hospitalier n a donc rien de surprenant. Le budget alloué au fonctionnement des hôpitaux représente ces dernières années plus de 20 % du budget de l assurance soins de santé. En 2013, l objectif budgétaire pour les hôpitaux (BMF) s élève à 7,8 milliards d euros. À côté de cela, divers budgets sont destinés aux activités déployées dans les hôpitaux : 6 milliards d euros pour les honoraires de médecins spécialistes, 1,4 milliard d euros pour les médicaments fournis par l officine hospitalière, 630 millions d euros pour les implants et 400 millions d euros 2 pour la dialyse rénale. Au total, cela représente environ la moitié du budget de l assurance soins de santé pour Types d hôpitaux Il y a lieu de distinguer les hôpitaux généraux, les hôpitaux psychiatriques, les hôpitaux catégoriels et les hôpitaux universitaires. Les hôpitaux généraux reçoivent les patients jour et nuit pour une aide médicale spécialisée. Pour répondre à la notion d hôpital de base 3, l hôpital doit disposer d au moins 150 lits agréés et posséder au moins un service de chirurgie et de médecine interne. Les activités suivantes sont également présentes dans un hôpital de base : anesthésiologie, radiologie, activités de base en biologie clinique, réadaptation fonctionnelle et activité de base en officine hospitalière, ainsi que le programme de soins de base en oncologie. Un hôpital général peut également offrir les services de gériatrie, de maternité, de pédiatrie et de neuropsychiatrie. Les hôpitaux psychiatriques dispensent des traitements et des soins aux personnes atteintes de troubles psychiques graves. Outre l hospitalisation à temps plein et les soins psychiatriques, un hôpital psychiatrique peut offrir une consultation policlinique ou un traitement de jour. Il peut également contribuer à créer et à gérer des habitations protégées (IHP) 4. Pour un traitement médical non psychiatrique, ces patients doivent être transférés vers un hôpital général. Les hôpitaux catégoriels, ou spécialisés, sont des hôpitaux plus petits qui offrent des soins spécifiques à un groupe-cible déterminé. Ce sont généralement des hôpitaux axés sur la réadaptation fonctionnelle (hôpitaux avec services Sp 5 isolés) ou s occupent de soins aux personnes âgées (hôpitaux avec services G isolés). Les hôpitaux universitaires traitent et soignent des patients, bien sûr, mais ils ont également pour mission de contribuer à la formation des médecins et des praticiens de l art infirmier, d être actifs dans le domaine de la recherche scientifique et de participer au développement de nouvelles technologies. Ils comptent au moins les mêmes services que les hôpitaux généraux. En règle générale, c est en leur sein (ou dans quelques hôpitaux généraux de grande taille) que sont admis 1 Quelque médecins (spécialistes) et équivalents temps plein parmi les non-médecins (Belfius, 2012) 2 Inclus : honoraires, forfaits pour l hemodialyse à l hôpital et forfaits externes (hemodialyse à domicile, autodialyse dans un centre, dialyse peritonéale à domicile). Sont exclus : les forfaits par journée d hospitalisation. 3 Arrêté royal du 30/01/ modifications 4 Arrêté royal 10/7/ Voir le point pour la signification des lettres-index (Sp et G) 3

4 les patients qui nécessitent un traitement très spécialisé. Un seul hôpital peut être désigné en qualité d hôpital universitaire pour chaque université qui dispose d une faculté de médecine offrant un cursus complet. 6 Les figures 1 et 2 et le tableau 1 reproduisent l évolution du nombre d hôpitaux et de lits par type. On constate dans les figures que le nombre d hôpitaux a diminué ces dernières années (de 218 hôpitaux en 2005 à 193 en 2012) tandis que le nombre de lits est resté pratiquement constant (de à lits). Le nombre d hôpitaux généraux et universitaires a diminué sur cette même période de 110 à 104 hôpitaux, mais le nombre de lits a augmenté de 400. Cette évolution est la conséquence de fusions entre hôpitaux, comme expliqué à la section 4. Figure 1 : Évolution du nombre d hôpitaux par type 250 Nombre d'hôpitaux Hôpital gériatrique Hôpital spécialisé Hôpital psychiatrique Hôpital général à caractère universitaire Hôpital universitaire Hôpital général Figure 2 : Évolution du nombre de lits agréés par type d hôpital Nombre de lits agréés Hôpital gériatrique Hôpital spécialisé Hôpital psychiatrique Hôpital général à caractère universitaire Hôpital universitaire Hôpital général 6 Site Internet de la Vlaams agentschap zorg en gezondheid (Agence flamande Soins et Santé) : 4

5 Tableau 1 : Nombre d hôpitaux et de lits agréés par type et par région, 2012 Nombre d'hôpitaux Nombre de sites Nombre de lits agréés 2012 Flandre Wallonie Bruxelles Belgique Flandre Wallonie Bruxelles Belgique Flandre Wallonie Bruxelles Belgique Hôpital général Hôpital universitaire Hôpital général à caractère universitaire Hôpital psychiatrique Hôpital spécialisé Hôpital gériatrique Total Activités à l hôpital L activité de soins à l hôpital est organisée en services, fonctions et sections. On parle également de programmes de soins, d «hôpital de jour» et de «policlinique». Nous expliquons ici ces différentes notions Services hospitaliers Chaque hôpital possède différents services de soins. Les places (les lits) dont dispose chaque service portent un index (c est-à-dire une lettre et/ou un chiffre) propre : Tableau 2 : Lettres et chiffres index des services hospitaliers Index (lettre) Index (chiffre) Libellé A 37 Neuropsychiatrie d observation et de traitement (jour et nuit) a1 38 Hospitalisation de jour en service A a2 39 Hospitalisation de nuit en service A B 20 Service de traitement de la tuberculose C 21 Service de diagnostic et de traitement chirurgical D 22 Service de diagnostic et de traitement médical E 23 Service de pédiatrie G 30 Service de gériatrie H 24 Service d hospitalisation simple (mixte C + D) I 48 Fonction ou service de soins intensifs IB 49 Service de soins intensifs de patients psychiatriques K 34 Neuropsychiatrie d observation et de traitement d enfants K1 35 Hospitalisation de jour en service K K2 36 Hospitalisation de nuit en service K L 25 Service des maladies contagieuses 5

6 Tableau 2 : Lettres et chiffres index des services hospitaliers (suite) Index (lettre) Index (chiffre) Libellé M 26 Service de maternité NIC (N) 27 Néonatalogie intensive (prématurés et nouveau-nés faibles) S (Sp) : Service spécialisé pour le traitement et la réadaptation S1 61 d affections cardio-pulmonaires S2 62 d affections locomotrices S3 63 d affections neurologiques S4 64 de soins palliatifs S5 65 de polypathologies chroniques S6 66 d affections psychogériatriques T 41 Service psychiatrique T1 42 Hospitalisation de jour en service T T2 43 Hospitalisation de nuit en service T Services médicaux et médico-techniques Outre les services de soins, un certain nombre de services médicaux et médico-techniques sont organisés par l hôpital. Ce sont des services qui viennent en appui des autres spécialités ou des services très spécifiques où les patients ne séjournent pas réellement. Au rang des services médico-techniques, figurent les service d imagerie médicale avec CT-scan (Tomographie assistée par ordinateur), avec RMN (Résonance magnétique nucléaire), avec PET-scan (Tomographie par émission de positons) et les services de radiothérapie, mais également les centres pour le traitement de l insuffisance rénale chronique (centres de dialyse) et les centres de génétique humaine qui constituent quant à eux des services médicaux. Les centres de transplantation et les centres de traitement des grands brûlés sont des exemples de services médicaux. Les hôpitaux ne doivent pas tous disposer de ces services. La plupart de ceux-ci sont soumis à des critères d agrément et à des normes de programmation spécifiques, qui doivent garantir une répartition sur l ensemble du pays Sections hospitalières La loi sur les hôpitaux 7 ne définit pas explicitement le terme «section». Aussi, la distinction entre une «section» et une «fonction» n est-elle pas claire. La section fait généralement partie d un service hospitalier, tandis qu une fonction a plutôt pour but de fournir des soins transversaux, sur l ensemble des services et sections. Les normes d exécution de la loi sur les hôpitaux identifient trois sections hospitalières : la section MIC (maternal intensive care) 8, la section de diagnostic et de traitement préventif de la mort subite du nourrisson 9 et la section «centre d expertise pour les patients comateux» Fonctions hospitalières L hôpital comporte ou est susceptible de comporter diverses autres fonctions : l officine hospitalière, la banque de sang hospitalière, les soins néonataux locaux (N*), les soins périnataux régionaux (P*), la liaison pédiatrique, la coordination locale des donneurs, les soins palliatifs (cette fonction «soins palliatifs» devant être distinguée du service Sp (soins palliatifs), qui forme quant à lui une unité résidentielle), la première prise en charge des urgences, les soins urgents spécialisés, le service mobile d'urgence, les soins intensifs (SI*), l hospitalisation de jour et les soins psychiatriques en milieu familial (uniquement dans les hôpitaux psychiatriques). Chaque hôpital ne doit pas disposer de chacune de ces fonctions. Par ailleurs, celles-ci doivent répondre à des critères d agrément spécifiques. Elles sont également soumises à des normes de programmation qui veillent à leur répartition sur l ensemble du pays. 7 Loi coordonnée sur les hôpitaux et autres établissements de soins, coordonnée le 10/07/2008, ci-après toujours dénommée «loi sur les hôpitaux» 8 Arrêté royal 20/08/1996, art. 7 9 Arrêté royal 04/06/ Arrêté royal 27/04/2007 6

7 Programmes de soins Les programmes de soins sont conçus comme un cadre organisationnel permettant d implémenter des itinéraires cliniques. Un itinéraire clinique vise à assurer, pour un groupe-cible de patient, une parfaite cohérence entre les diverses étapes du processus de soins à travers les disciplines médicales concernées. Pour certains itinéraires, le processus de soins se déroule dans plusieurs établissements de soins et au domicile du patient. Il existe à l heure actuelle différents programmes de soins : les programmes pour la médecine de la reproduction, pour la pathologie cardiaque, pour enfants, pour patients gériatriques, en oncologie et pour le cancer du sein. Afin de pouvoir organiser un programme de soins donné et obtenir un financement pour celui-ci, un hôpital doit demander un agrément. Les programmes de soins sont également liés à des critères de programmation. En Belgique, il ne faut pas confondre les termes «programme de soins» et «itinéraires clinique» avec la notion de «trajet de soins». Un trajet de soins est organisé dans le secteur ambulatoire et est un «contrat» entre un patient, un médecin généraliste et un spécialiste. Il existe actuellement deux trajets de soins : le premier pour les patients souffrant d insuffisance rénale chronique et le second pour les patients diabétiques de type Hospitalisation de jour et policlinique Afin de répondre au mieux aux besoins du patient, l hospitalisation classique avec nuitée est complétée par un système d hospitalisation de jour et de policlinique. A ce sujet, on parle parfois de «centres de soins ambulatoires de deuxième ligne». La policlinique est le lieu où des médecins spécialistes organisent des consultations pour les patients en ambulatoire. Une policlinique se situe habituellement en dehors des murs de l hôpital et est constituée de cabinets de médecins spécialistes, de locaux d examen et de locaux de traitement. En cas d hospitalisation de jour, le patient subit un traitement pour lequel une infrastructure hospitalière est requise mais rentre chez lui le jour-même. On distingue l hospitalisation de jour chirurgicale et l hospitalisation de jour non chirurgicale. Comme cela a été indiqué dans la section 1.2.2, ces deux formes d hôpital de jour sont considérées comme des «fonctions hospitalières». La distinction entre le «chirurgical» et le «non chirurgical» est liée à une utilisation différente de l infrastructure hospitalière, et notamment à l utilisation ou non du bloc opératoire. Cela se traduit par un mode de financement et de normes différentes sur le plan architectural, fonctionnel et organisationnel (voir Partie 2, section 7). La figure 3 montre que depuis 2004, le nombre d hospitalisations de jour 11 augmente d année en année. Figure 3 : Évolution du nombre d admissions Nombre d'admissions Hôpital classique Hôp. non chir. de jour (hors forfaits ambulants) Hôp. chirurgical de jour 11 Forfaits ambulants (donc hors admission de jour, voir Partie 2, section 7.2) non pris en compte 7

8 2. Agrément Outre le financement, que nous abordons dans la deuxième partie, les pouvoirs publics disposent d un certain nombre de moyens pour encadrer et réguler l organisation des soins de santé : d une part, l agrément et, d autre part, la programmation cette dernière étant évoquée dans la section 3. Le principe de l agrément a été instauré en 1963 dans la loi sur les hôpitaux. Seuls des hôpitaux et services hospitaliers, fonctions hospitalières et programmes de soins agréés peuvent être ouverts et exploités. Pour pouvoir être agréés, ils doivent remplir un certain nombre de conditions sur le plan de la santé publique, telles que l hygiène, la sécurité et la qualité des soins. Un agrément n est jamais octroyé définitivement. L agrément est renouvelé périodiquement sur la base d une inspection et d une évaluation permanentes Normes d agrément et compétences Jusqu à présent, l autorité fédérale était compétente pour définir les normes d agrément, tandis que les autorités communautaires ou régionales 12 étaient compétentes pour délivrer les agréments et effectuer les inspections. En vertu de l accord de Gouvernement du 11 octobre 2011, la compétence de fixer les normes d agrément sera transférées aux entités fédérées. L encart 5 explique plus avant ce transfert de compétences. Le tableau 3 fournit un aperçu des normes fédérales en vigueur en Les normes de base sont des exigences architecturales, fonctionnelles et organisationnelles minimales qui entendent garantir l hygiène, la sécurité et la qualité des soins. Les normes complémentaires ont été imposées à partir du milieu des années 80 dans un contexte de restructuration de l offre hospitalière. Les normes spéciales, enfin, ont pour but de réguler des activités spécifiques, des accords de coopération, etc. Tableau 3 : Normes fédérales et critères pour les hôpitaux belges Applicables à Exemples Normes de base Normes complémentaires Normes spéciales Ensemble de l hôpital Ensemble de l hôpital Chaque service hospitalier séparément Groupement Association Fusion Fonctions hospitalières Services médicotechniques Hôpital universitaire Superficie par lit de 8m² au moins ; garantir l accessibilité aux ambulances ; les visites aux patients doivent être réglementées par le règlement d ordre intérieur ; les données relatives aux patients doivent être traitées dans le respect de la vie privée ; Disposer d un minimum de 150 lits, d une fonction de radiologie et d une fonction d officine hospitalière ; Au moins 24 lits disponibles pour un service de gériatrie ; au moins 400 accouchements durant trois années consécutives pour un service de maternité ; taux d occupation de 70 % au moins durant trois années consécutives pour un service de pédiatrie ; Comité de coordination obligatoire ; Comité d association obligatoire ; comité médical commun ; Hôpitaux situés à une distance de 35 km maximum ; lits d un même service sur le même site ; élaborer un plan de fusion ; Soins intensifs : minimum 6 lits surveillés ; officine : organisation d un service de garde ; néonatologie : locaux de soins chauffés à 25 au moins ; hôpital de jour chirurgical : disposer d un propre bloc opératoire séparé ; RMN : au moins 4 radiologues à temps plein ; Radiothérapie : au moins 500 nouveaux patients par an ; centre des grands brûlés : au moins 6 lits, dont au moins 3 chambres d isolement ; Par service, 2 unités de soins au moins de 25 lits chacune ; autopsie obligatoire en cas de 20 % au moins de décès en service C ; 12 La matière est une compétence communautaire, mais la Communauté française en a transféré l exercice à la Région wallonne, d une part, à la Commission communautaire française, d autre part. 8

9 Outre les normes qui leur sont imposées en application de la loi sur les hôpitaux, les hôpitaux doivent encore respecter d autres normes, fédérales, régionales ou européennes. Nous songeons à cet égard aux normes HACCP (hazard, analysis, critical, control points) pour la garantie de la sécurité des denrées alimentaires dans les cuisines (de collectivité), aux normes de sécurité incendie, aux normes de l Agence fédérale de contrôle nucléaire pour la gestion des risques d irradiation liés à l imagerie médicale et à la radio- et curiethérapie, aux normes environnementales pour la gestion des déchets hospitaliers, 2.2. Inspection, visite et accréditation Le respect des normes d agrément est contrôlé par les inspecteurs des communautés ou des régions 13. Ces inspections (également dénommées «visites» en Flandre) ont généralement lieu préalablement au renouvellement de l agrément. Lors d une première demande d agrément d un hôpital ou d un service hospitalier, un agrément provisoire est accordé. Au terme de l agrément provisoire, une inspection est organisée par : l agence Zorginspectie en Flandre ; la Direction des Soins Hospitaliers de la Région wallonne pour les hôpitaux wallons et les hôpitaux universitaires francophones ; la Direction Soins de santé de la Commission communautaire commune (COCOM) pour les hôpitaux bilingues bruxellois ; le Service de la santé de la Commission communautaire française (COCOF) pour les hôpitaux non universitaires francophones de Bruxelles ; le Ministère de la Communauté germanophone pour les (deux) hôpitaux germanophones. Sur la base de ces inspections, les instances compétentes octroient l agrément pour une durée de 5 ans en général et 6 ans au plus 14. Si un audit ou une inspection révèle qu un hôpital ou un service hospitalier ne satisfait pas (ou plus) aux normes d agrément, l agence peut écourter la durée de l agrément, suspendre l agrément ou le retirer 15. Dans ce cadre, l on peut noter que les autorités accordent toujours plus d attention à des soins de qualité. Elles ne s intéressent plus aux seules normes quantitatives (éléments de structure) mais s attachent également à des normes qualitatives axées sur le résultat pour le patient (indicateurs de processus et de résultat). Les autorités exigent d un hôpital qu il démontre qu il mène une politique de qualité. La Communauté flamande applique à cet effet le système d accréditation 16, qui n est pas entièrement dissocié de l agrément. L accréditation est un système d évaluation externe de la qualité des soins. Parallèlement au système de l agrément, qui entend garantir la qualité sur la base du respect de normes structurelles et fonctionnelles, le processus d accréditation tend à concentrer l évaluation de la qualité sur les procédures et les résultats des soins prodigués. Un grand nombre d hôpitaux flamands a déjà entrepris un trajet d accréditation ; quelquesuns l ont terminé et ont été «accrédités». Les autorités flamandes se sont engagées à ne plus faire d inspections globales dans les hôpitaux qui ont entamé le trajet, et ce pour la durée du trajet. La certification de l hôpital par l organisme d accréditation constitue pour l'inspection flamande une garantie suffisante du respect des normes. En Flandre, deux organismes d accréditation sont agréés par les autorités : la JCI (Joint Commission International) américaine et le NIAZ (Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg), qui a entretemps fusionné avec «Canada Accreditation». En Wallonie et à Bruxelles, les fédérations hospitalières initient la réflexion en vue de développer également une démarche volontariste d accréditation. 3. Programmation et planning La programmation combine deux objectifs : d une part, garantir à tous l accès à des soins de qualité, et d autre part, contrôler les dépenses. À cet effet, les autorités souhaitent assurer une répartition géographique optimale des services, des équipements et des programmes de soins. Depuis 1982, un moratoire national a été institué, ce qui signifie que, depuis lors, plus aucun lit d hôpital supplémentaire ne peut être agréé. Tant que le nombre de lits programmés pour un type de service hospitalier n a pas été atteint, un agrément peut être octroyé pour des lits supplémentaires de ce type, à condition que cette augmentation soit compensée par une diminution du nombre de lits dans d autres services ou d autres hôpitaux. Des règles de reconversion ont également été élaborées à cet effet. Le tableau 4 reprend le nombre de lits programmés par index dans les hôpitaux généraux en Belgique Voir la note précédente. 14 Pour la Région Wallonne l agrément vaut pour 5 ans (Arrêté de l Exécutif de la Communauté Française (AECFR) 06/01/1992, art. 5). En Communauté Germanophone le terme est fixé à 3 ans au plus. 15 Arrêté du gouvernement flamand 18/02/1997, AECFR 5/11/1987 et Arrêté du Collège réuni 5/5/ Décret qualité 17/10/2003 et Arrêté du gouvernement flamand du 14/05/ Arrêté royal 21/03/1977 9

10 Tableau 4 : Normes de programmation du nombre de lits par type Index de lit Lits C/D, en ce compris la fonction soins intensifs Lits L et lits B Lits G Lits Sp Lits M Lits E Lits NIC service pour patients gériatriques en traitement neuropsychiatrique Norme de programmation 2,9 lits par millier d habitants 0,03 lit par millier d habitants, la moitié pour chaque type de lit 6 lits par millier de personnes âgées de 65 ans ou plus 0,52 lit par millier d habitants, dont max. 360 lits pour les soins palliatifs 32 lits par millier de naissances 37 lits par millier de naissances 6 lits par millier de naissances 0,23 lit par millier d habitants Pour la signification des «index» utilisés, voyez la section L organisation des relations entre les hôpitaux Différents facteurs invitent les hôpitaux à davantage collaborer. La technologie médicale, toujours plus performante, devient aussi plus coûteuse, alors que le budget est limité. Par ailleurs, les autorités fixent des normes minimales de taille ou d activité pour certains services ou programmes de soins. Dans ce contexte, la coopération induit une plus grande efficacité. Par ailleurs, l échange de données médicales permet d éviter la pratique de doubles examens qui sont inconfortables, voire nocifs, pour le patient et qui pèsent lourdement sur le budget de la sécurité sociale. Pour encourager les rapprochements entre hôpitaux, les autorités reconnaissent trois formes de collaboration : le groupement, l association et la fusion. En outre, elles soutiennent certains formes d échange électronique de données Trois formes légales de collaboration Le groupement d hôpitaux Un «groupement d hôpitaux» est une collaboration durable reconnue entre hôpitaux en vue d une répartition des tâches et d une complémentarité en matière d offre des services, de disciplines ou d équipements. Le groupement ne peut donner lieu à des implantations mono-spécialisées, à l exception des services de gériatrie subaiguë et des services Sp. Les hôpitaux du groupement doivent procéder à une répartition efficace des tâches, de sorte qu ils soient, à terme, réellement complémentaires les uns par rapport aux autres 18. L association d hôpitaux Une «association d hôpitaux» est une collaboration entre deux ou plusieurs hôpitaux, axée sur l exploitation conjointe d un ou de plusieurs programmes de soins, services, fonctions, sections hospitalières, services médicaux, services médico-techniques ou services techniques. La convention d association décrit en détail les activités exploitées en association et la zone d attraction (la population à desservir) 19. Une telle forme de collaboration est surtout intéressante pour les services hospitaliers dont le volume d activité est déterminant pour la qualité des soins et l agrément. Un hôpital n est pas toujours en mesure d atteindre à lui seul la masse critique d activités nécessaires pour assurer le fonctionnement rentable et de qualité d un service. Une collaboration fonctionnelle et spécifique s'impose alors sans qu une fusion soit pour autant nécessaire ou souhaitable. L'association offre un avantage en ce sens qu'au lieu de créer des services concurrents, les hôpitaux peuvent mettre leurs moyens en commun afin de mieux répondre aux besoins de la population dans leur zone d'attraction. La fusion d hôpitaux Une «fusion d hôpitaux» est la réunion, sous un seul gestionnaire disposant d un seul agrément, de deux ou plusieurs hôpitaux agréés séparément, qui se situent sur différents sites dans un rayon de 35 km maximum. Les autorités ont prévu des règles pour la répartition 18 Arrêté royal 30/01/ Arrêté royal 25/04/

11 des services, des sections, des fonctions et des programmes de soins sur les différents sites des hôpitaux fusionnés Échange électronique de données relatives aux patients entre hôpitaux Pour éviter les doubles examens, il est important qu un prestataire de soins ait accès à tous les documents médicaux électroniques disponibles pour un patient donné, indépendamment du lieu effectif de stockage des documents et du point d entrée du prestataire dans le système de gestion des données. En vue de répondre à ce besoin, les hôpitaux ont créé des réseaux informatiques. Ceux-ci se sont progressivement structurés en cinq grands réseaux, chacun avec un serveur ou «hub» pour l échange de données. Ils sont localisés sur la carte à la figure 4 : la Collaboratief Zorgplatform (CoZo), dont le hub est situé à Gand ; l Antwerpse Regionale Hub (ARH) ; le Vlaams Ziekenhuisnetwerk KULeuven (VznKUL) ; Abrumet, dont le hub est situé à Bruxelles ; le Réseau Santé Wallon (RSW) dont le hub est situé à Charleroi. L autorité fédérale soutient l échange électronique d informations et a créé à cet effet, en 2008, la plate-forme e-health. E-health offre à ce jour un système qui permet de mettre en relation les données des 5 hubs par le biais d un «metahub». Ce dernier enregistre via quel hub des données sont disponibles pour un patient déterminé. Il ne contient donc pas de données à caractère personnel. Les hubs séparés, par contre, en contiennent. Ces informations médicales sont considérées comme des données à caractère personnel sensibles. Les hôpitaux ont l obligation d en assurer le caractère confidentiel, suivant des règles strictes. Pour l instant, le système «hubs-metahub» est encore limité aux échanges entre médecins, tant au sein qu en dehors des hôpitaux, mais l intention est de l élargir à d autres prestataires de soins Organisation de l hôpital L hôpital est une structure complexe en raison de la présence en son sein d une multitude de groupes professionnels (médecins, infirmiers, aides-soignants, paramédicaux, collaborateurs administratifs, personnel technique et ouvrier ) et de statuts (fonctionnaires nommés statutairement, salariés contractuels, indépendants, intérimaires). La loi sur les hôpitaux définit un cadre général pour l organisation des activités hospitalières et pour la répartition des responsabilités au sein de l hôpital. Nous y retrouvons des critères pour la gestion, pour le département médical et pour le département des soins infirmiers. À l intérieur de ce cadre, chaque hôpital a le loisir de mettre en place le schéma organisationnel qui lui paraît être le plus approprié. Cette possibilité explique que nous retrouvons dans les hôpitaux, à côté de structures légalement obligatoires comme le département médical et le département infirmier, des subdivisions telles que le département financier et administratif ou le département logistique. L organisation de l hôpital est également influencée par sa taille et par son histoire. En outre, elle porte l empreinte des tendances lourdes qui marquent le secteur des soins, comme l expansion de l hospitalisation de jour, le raccourcissement de la durée d hospitalisation, ou encore l instauration de programmes de soins servant de cadre à des itinéraires de soins au sein de l hôpital, ce au-delà des murs de celui-ci. Ces divers facteurs expliquent que les hôpitaux présentent des différences considérables en termes d organisation, de partage des responsabilités et de rapports de pouvoir en matière de gestion et de modalités de rémunération des médecins. Dans les lignes qui suivent, nous proposons un aperçu de la structure globale de gestion de l hôpital telle qu elle ressort de la loi sur les hôpitaux tout particulièrement (section 5.1.), d une part, et des organes de concertation qui doivent ou peuvent être établis au sein de celui-ci (section 5.2.), d autre part Structure de gestion Le gestionnaire Le gestionnaire est l organe chargé par la loi de la gestion de l exploitation de l hôpital. Il lui revient de définir la politique générale de celui-ci et de prendre les décisions de gestion clés, bien souvent après avoir recueilli l avis du conseil médical (voir section ). C est lui qui assume la responsabilité finale de tous les aspects de l activité hospitalière, sur les plans organisationnel, fonctionnel et financier. Le gestionnaire ne peut être confondu avec l exploitant de l hôpital, c est-à-dire avec la personne morale qui constitue le pouvoir organisateur de l hôpital (asbl, intercommunale, association de CPAS, etc.). Tantôt, il se présente comme un organe de l exploitant (le conseil d administration ou l assemblée générale de l asbl). Tantôt, il émane de celui-ci : il n est pas une structure de l exploitant mais il en est issu (le comité de gestion désigné par l intercommunale ou par l association de CPAS). 20 Arrêté royal 31/05/ Site Internet e-health 11

12 Figure 4 : Les réseaux d échange de données en Belgique (2010) (Source : site Internet SPF Santé publique) 12

13 Le directeur Le directeur est chargé de la direction générale de l activité journalière de l hôpital. Le plus souvent, il exerce cette fonction en y associant les responsables des principaux départements hospitaliers. Il préside à cet effet le comité de direction (voir ). Le législateur lui impose aussi de collaborer étroitement avec le pharmacien hospitalier - qui ne fait pas partie du comité de direction dans la plupart des hôpitaux, il faut le relever. Le directeur est responsable devant le gestionnaire (voir section 5.2.1), et exclusivement devant celui-ci Le département médical Au sein de l hôpital, l activité médicale est structurée hiérarchiquement selon trois niveaux. Le médecin en chef (également appelé «médecin-directeur» ou «directeur médical») est responsable du bon fonctionnement et de la coordination de l ensemble du département médical. Il est désigné par le gestionnaire avec l avis du conseil médical (voir section 5.2.3). Il collabore étroitement avec le directeur de l hôpital. Son rôle consiste à associer les médecins hospitaliers au fonctionnement intégré de l'hôpital et aux initiatives visant à améliorer la qualité. Afin de lui garantir une certaine indépendance vis-à-vis du corps médical, la loi stipule qu il est nommé pour une durée indéterminée. L hôpital peut néanmoins déroger à cette règle par le biais du règlement médical qu il est amené à adopter. On constate ainsi que, dans de nombreux hôpitaux, le médecin en chef n est nommé que pour une durée de 5 ans. Le médecin en chef ne peut pas être le président du conseil médical de l'hôpital. Les médecins-chefs de service sont eux aussi désignés par le gestionnaire avec l avis du conseil médical. Ils sont responsables de la coordination et de l organisation du service, de la fonction ou du programme de soins qui leur est confié. Le staff médical, enfin, se compose de tous les médecins de l hôpital Le département infirmier L activité infirmière, pour sa part, est structurée suivant quatre niveaux. Le chef du département infirmier (également appelé «directeur du nursing» ou «directeur des soins infirmiers») est responsable du bon fonctionnement et de la coordination du département des soins infirmiers. Il est désigné par le gestionnaire, après avis du directeur et du médecin-chef. Son rôle consiste en ce qui concerne l exercice de l activité infirmière à assurer la direction des infirmiers hospitaliers, des aides-soignants ainsi que du personnel de soutien qui aide le personnel infirmier dans ses tâches administratives et logistiques. Dans la plupart des hôpitaux, le chef du département infirmier dirige également tous les collaborateurs paramédicaux (kinésithérapeutes, logopèdes, ergothérapeutes, diététiciens,etc.) et les psychologues. Les infirmiers-chefs de service forment conjointement le cadre intermédiaire. Ils sont responsables des activités infirmières dans plusieurs unités de soins, dans un ou plusieurs services médico-techniques ou dans un ou plusieurs autres domaines de l art infirmier au sein de l hôpital. Ils sont désignés par le gestionnaire après avis du directeur, du chef du département infirmier et du médecin en chef. Les infirmiers en chef forment conjointement le cadre infirmier. Ils sont chargés de la coordination de l activité infirmière au sein d une unité de soins. Ils sont désignés par le gestionnaire après avis du directeur, du chef du département infirmier et de l infirmier-chef de service concerné. Le staff infirmier comprend tous les infirmiers hospitalier, les aides-soignants et soignants Le comité de direction La loi ne contraint pas l hôpital à instaurer pareil comité. Lorsqu il existe, celui-ci se compose au moins du directeur général, du médecin en chef et du chef du département infirmier, mais peut aussi s élargir aux responsables financier, administratif, des ressources humaines, des services techniques et logistiques Organes de concertation Divers organes de concertation sont prévus. Certains sont imposés par la loi, d autre pas. Ils servent de lieux de rencontre aux groupes professionnels concernés, où sont recherchées des réponses aux questions qui relèvent de la compétence de ceux-ci Le conseil médical Le conseil médical est l organe qui permet d associer les médecins hospitaliers à la prise de décision à l hôpital. Il est constitué d un certain nombre de médecins de l hôpital élus par leurs pairs. 22 La fonction de soignant polyvalent n existe qu en Flandre. Par ailleurs, les aides soignant(e)s sont chargé(e)s de tous les soins d hygiène à donner aux patients et ils effectuent une vingtaine de tâches infirmières. Ils ont suivi une 7ème année dans l enseignement secondaire ou une formation de courte durée dans l enseignement pour adultes. 13

14 Il a pour mission générale d évaluer et d améliorer de façon permanente la qualité de la médecine pratiquée au sein de l hôpital. Il joue également un rôle important dans la promotion de la collaboration entre les médecins hospitaliers, entre ceux-ci et les autres membres du personnel de l'hôpital (en particulier, avec le personnel infirmier et paramédical) ainsi qu entre les médecins hospitaliers et les prestataires de soins extérieurs à l hôpital. Le conseil médical c est là sa fonction primordiale est appelé à donner au gestionnaire un avis sur une série de matières importantes énumérées par la loi : engagement des médecins hospitaliers, désignation des médecins chefs de service et du médecin en chef, cadre du personnel infirmier et paramédical, détermination des besoins en matière d équipement médical, règlementation générale et règlement médical de l hôpital, etc. Le gestionnaire n est pas tenu de suivre l avis du conseil médical, si ce n est pour certaines matières pour lesquelles un avis renforcé (soutenu par minimum deux tiers des membres) doit être demandé. Il existe pour ces matières une procédure complexe qui peut aller jusqu au recours à un médiateur si le gestionnaire ne peut marquer son accord sur l avis (renforcé) du conseil médical Le comité permanent de concertation Sur proposition du gestionnaire et avec l assentiment du conseil médical, un comité permanent de concertation peut être institué. Un tel comité n est pas légalement obligatoire. Il se présente toutefois comme un lieu important de rencontre entre le gestionnaire et le conseil médical. Au sein de cet organe, les délégués du conseil médical et ceux des gestionnaires s efforcent de parvenir à un consensus. S ils y parviennent, ils sont tenus de le défendre auprès de leur base. À défaut de consensus, la loi prévoit un processus de médiation La commission financière Afin de garantir la transparence des flux financiers à l intérieur de l hôpital, une concertation régulière entre le gestionnaire et le conseil médical est requise. Cette concertation peut être prise en charge par le comité permanent de concertation, mais dans de nombreux hôpitaux, c est un organe spécifique, la commission financière, qui assume cette mission. La création de la commission financière est d ailleurs obligatoire dans les hôpitaux où il n existe pas de comité permanent de concertation. La commission financière est composée paritairement d une délégation du gestionnaire et d une délégation du conseil médical. Les délégations se composent de membres de la structure de gestion, du directeur et de médecins hospitaliers désignés par le conseil médical. Ces médecins peuvent se faire assister par un expert financier. La commission financière examine les estimations budgétaires annuelles, les comptes annuels, les rapports du réviseur d entreprise et la nature des frais imputés Le comité médico-pharmaceutique Chaque hôpital est tenu de créer un comité médico-pharmaceutique. Cette commission multidisciplinaire a notamment pour mission d établir et de tenir un jour un «formulaire thérapeutique», c est-à-dire une liste de médicaments, sélectionnés de manière raisonnée et économiquement justifiée, qui doivent être disponibles en permanence afin de répondre aux besoins diagnostiques et thérapeutiques de l hôpital. Au sein du comité médico-pharmaceutique, un groupe de gestion pluridisciplinaire de l antibiothérapie doit être créé. Il élabore des mesures pour une utilisation rationnelle et efficace des antibiotiques 26. Le comité médico-pharmaceutique se compose du : directeur de l hôpital, pharmacien en chef, directeur médical, directeur nursing, des médecins désignés par le Conseil médical et éventuellement d autres médecins-spécialistes Le comité de transfusion Chaque hôpital doit disposer d un comité de transfusion, chargé de déterminer, de suivre et d améliorer la politique de transfusion de l hôpital. Cette obligation est liée à l attention accrue qui a été réservée à la question de «l hémovigilance» suite à une série d incidents constatés lors de l administration de sang ou de produits sanguins. Le comité de transfusion doit veiller à la qualité dans toute la chaîne de transfusion, depuis le donneur jusqu'au patient. Il assure les contacts avec la banque de sang et élabore des directives pour une utilisation sûre et efficace des produits sanguins à l hôpital. 23 Loi sur les hôpitaux, art. 132 à art Loi sur les hôpitaux, art Loi sur les hôpitaux, art Arrêté royal 04/03/1991, art. 24 à 25bis 14

15 Le comité de transfusion est composé comme suit : le directeur médical (médecin en chef), le directeur du nursing (chef des services infirmiers), le médecin ou pharmacien biologiste responsable du dépôt du sang, les médecins désignés par la conseil médical et éventuellement des conseillers (externes). Le gestionnaire de l'hôpital peut décider d'intégrer le comité de transfusion dans le comité médico-pharmaceutique. Le cas échéant, les compétences du comité de transfusion sont exercées par le comité médico-pharmaceutique Le comité du matériel médical Un comité du matériel médical doit être créé dans chaque hôpital. Il est responsable du matériel médical (matériel stérile en contact avec le patient, matériel stérile d injection, de perfusion ou de transfusion, sondes, etc.). Ce comité est présidé par le médecin en chef ou son délégué et a pour membres le directeur de l hôpital, un ou plusieurs pharmaciens hospitaliers, le chef du département infirmier, des membres du staff médical, un médecin hygiéniste hospitalier, un infirmier hygiéniste hospitalier de l équipe d hygiène hospitalière ainsi que le responsable de la stérilisation. Le comité du matériel médical contrôle l enregistrement obligatoire et la traçabilité de certains dispositifs médicaux. Il établit, en concertation avec les médecins, un «formulaire matériel médical», comparable au formulaire thérapeutique évoqué plus haut. Il a également pour mission d informer les médecins sur le prix de revient des dispositifs médicaux et sur le remboursement de ceux-ci par l'assurance soins de santé obligatoire. Le comité définit encore des procédures pour un usage standardisé et une éventuelle réutilisation des dispositifs médicaux 28. L'équipe établit un plan stratégique général ainsi qu'un plan d'actions annuel, un rapport annuel d'activités et un rapport annuel sur le fonctionnement de l'équipe. Ces documents doivent être transmis chaque année aux autorités Le comité d éthique Chaque hôpital doit disposer encore d un comité d éthique. Ce comité a pour tâche de rendre des avis sur les protocoles d expérimentation humaine, ceci afin de veiller au sérieux des essais conduits et à la protection et à l information des patients qui sont inclus dans ces essais. Il a également une mission d accompagnement et de conseil concernant les aspects éthiques de la pratique des soins hospitaliers. Les principaux thèmes de l éthique médicale sont la gestion de la pénurie des moyens disponibles (Quid du recours à un traitement coûteux non remboursé pour un patient qui ne peut ou ne veut pas payer pour celui-ci?), les questions bioétiques comme l euthanasie, l avortement, la procréation médicalement assistée, aussi la problématique de la transplantation d organes et les questions éthiques qui entourent les possibilités de la technique médicale 30. Le comité d éthique se compose notamment d un certain nombre de médecins attachés et extérieurs à l hôpital, d un juriste, d un pharmacologue et d un infirmier mais peut aussi faire appel des conseillers philosophiques ou religieux Le comité d hygiène hospitalière Chaque hôpital est tenu de disposer d un comité d hygiène hospitalière. Ce comité se compose notamment d une équipe d hygiène hospitalière (avec au moins un médecin-hygiéniste et un infirmier-hygiéniste), de la direction, du médecin en chef, du chef du département infirmier, d un pharmacien hospitalier et d un microbiologiste. Le comité se consacre à la prévention de la transmission des germes infectieux, à la surveillance des infections nosocomiales, à la mise sur pied d une stratégie de lutte contre les épidémies et à l échange d informations et d expériences en matière d'hygiène hospitalière. 27 Arrêté royal 23/10/1964, annexe N1, A. Normes générales, III. Normes d organisation, 9 quinquies 28 Arrêté royal 04/03/1991, art. 26 à Arrêté royal 23/10/1964, annexe N1, A. Normes générales, III. Normes d organisation, 9 bis, c 30 Arrêté royal 23/10/1964, annexe N1, A. Normes générales, III. Normes d organisation, 9 ter 15

16 ENCART 1 : Enregistrement des données hospitalières Ces dernières années, la collecte de données et leur traitement en vue d en faire des informations exploitables n a cessé de gagner en importance. En effet, les données enregistrées servent comme base de calcul pour une partie du financement des hôpitaux et sont également utilisées pour soutenir la politique globale en matière de santé ainsi que la politique interne des hôpitaux, notamment par le biais de rapports de feed-back généraux et individuels. En 2008, l enregistrement du RHM ou Résumé hospitalier minimal a été introduit. Le RHM collecte des données médicales, infirmières, administratives, relatives au personnel et des données dans le cadre de la fonction SMUR (service mobile d urgence). Ce concept global englobe l enregistrement déjà existant des données médicales (RCM) et infirmières (RIM) notamment. Ces appellations demeurent toujours en usage. Les différentes notions sont exposées ci-dessous. DM-RHM (avant RCM : Résumé clinique minimum) Dans le concept du RHM, on parle désormais du volet «données médicales» (DM-RHM) au lieu de RCM. Cellesci englobent, pour chaque hospitalisation, les données relatives à la pathologie et aux traitements dispensés au patient : le diagnostic principal, les éventuels diagnostics secondaires et les interventions et examens pratiqués. On utilise le système de classification ICD-9-CM (International Classification of Diseases, version 9, Clinical Modification) pour grouper tous les diagnostics et traitements dans quelque 350 groupes de diagnostic différents ou APR-DRG (All Patients Refined Diagnose Related Groups) et dans 4 niveaux de sévérité. Par ailleurs, les DM-RHM englobent des données sur l âge et le sexe, la durée d hospitalisation, le décès, etc. Ces informations sont de plus en plus utilisées pour calculer la durée d hospitalisation ou les coûts moyens par pathologie. Voir encarts 2 et 4. DI-RHM (avant RIM : Résumé infirmier minimum) Au sein du RHM, on parle désormais du volet «données infirmières» (DI-RHM) au lieu de RIM. Le terme RIM- II est néanmoins utilisé depuis la modification de l enregistrement de 2008 pour désigner l enregistrement des données infirmières. Le nombre de données liées aux soins infirmiers potentiellement enregistrables a été sensiblement augmenté. Ces données concernent les soins prodigués et reflètent en d autres termes la lourdeur des soins (déterminée dans une large mesure par la dépendance du patient). Ces données sont enregistrées quatre fois par an pendant deux semaines. Elles constituent donc une sorte d échantillon des données de chaque hôpital. RPM : Résumé Psychiatrique Minimum Le RPM est l équivalent du RCM ou données médicales pour patients psychiatriques (dans les services psychiatriques d hôpitaux généraux ou dans des hôpitaux psychiatriques). RFM : Résumé financier minimum Le résumé financier minimum ne constitue pas un enregistrement séparé, mais utilise les données de facturation transmises aux organismes assureurs. Il contient pour chaque séjour à l hôpital tous les codes de prestation facturés (de la nomenclature des prestations de santé) et les coûts y afférents pour l assurance soins de santé. En associant ces renseignements aux données relatives aux pathologies enregistrées dans le RHM, on peut calculer un coût par pathologie. Cette association est réalisée par la Cellule Technique qui relève du SPF Santé publique et de l INAMI. Données sociales Le profil socio-économique des patients est défini pour chaque hôpital. Le Budget des Moyens Financiers (BMF) prévoit un montant pour compenser l impact financier lié aux patients ayant un profil socio-économique faible (voir Partie 2, section ). Données comptables Les établissements de soins sont tenus de communiquer annuellement leurs données comptables au SPF Santé publique. L application informatique FINHOSTA a été mise au point afin de permettre une introduction et une transmission contrôlées de ces données. Données SMUR : Service mobile d urgence Le système d enregistrement pour les données relatives à la fonction SMUR a pour but d évaluer la programmation (répartition géographique) des fonctions SMUR agréées et de suivre le fonctionnement des fonctions SMUR (soins adéquats et immédiats). 16

17 Partie 2 : Le financement de l hôpital 1. Qui finance l hôpital? Globalement, le financement des hôpitaux repose sur quatre sources. Il s agit, d une part, (1) de l autorité fédérale (SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement), (2) de l assurance soins de santé (Assurance soins de santé et invalidité, ASSI) (3) du patient pour les moyens de fonctionnement et une partie des investissements dans l infrastructure hospitalière, Et, d autre part, (4) des communautés et des régions pour les (l autre partie des) charges d investissement. Le financement des investissements dans l infrastructure sera abordé dans la section 2, les moyens liés au fonctionnement seront examinés à partir de la section Le financement des investissements dans l infrastructure hospitalière Sur le plan comptable, les bâtiments hospitaliers sont amortis en 33 ans. Dans la pratique, l infrastructure vieillit beaucoup plus vite parce que : la conception de la médecine évolue (par ex. développement de l hôpital de jour) ; l offre hospitalière est rationnalisée (les hôpitaux fusionnent) ; les normes d'agrément évoluent (par ex. normes architecturales et de sécurité plus strictes); les souhaits des patients évoluent (par ex. demande croissante de chambres individuelles, éléments de confort). Le financement de ces infrastructures passe essentiellement par des budgets de subventionnement des autorités fédérales et des communautés et régions 31. Les hôpitaux complètent ces subventions avec leurs moyens propres et des emprunts contractés sur les marchés financiers. Le calendrier de construction détermine le budget total disponible pour les subventions publiques des établissements de santé, où une partie est dégagée au niveau fédéral et l autre au niveau des communautés et régions. Le calendrier actuel porte sur la période , mais, via l accord gouvernemental d octobre 2011, il a été prolongé jusqu en Il prévoit un montant annuel de 7,58 millions d euros, dont 3,2 millions pour la Flandre, 2,4 pour la Wallonie et 2 pour Bruxelles 32. Le calendrier comporte aussi les critères auxquels les travaux d infrastructure doivent répondre pour obtenir des subventions. En principe, 40 % des travaux sont financés par le fédéral et 60 % par les régions. Ces dernières peuvent cependant aussi opter pour une répartition 90 % fédéral et 10 % régional. Ce régime 90/10 était initialement réservé aux travaux de construction prioritaires, définis comme étant des travaux nécessaires pour répondre aux nouvelles normes, pour induire une offre de soins plus rationnelle ou pour améliorer l accessibilité et le confort des patients 33. En raison des déficits financiers dans certaines régions, il a été décidé en 2006 d autoriser ce régime pour tous les investissements 34. L enveloppe fédérale par région est cependant restée la même, de sorte que l on peut finalement moins investir sur le territoire d une région qui recourt davantage au régime 90/10. Le tableau 5 donne un aperçu des investissements de chaque entité. Comme la plupart des hôpitaux belges datent des années 60-70, de nombreux et grands projets de construction et de rénovation sont en cours. 31 Le financement de l infrastructure hospitalière est une matière communautaire, mais la Communauté française l a transférée à la Région wallonne. 32 Arrêté ministériel du Arrêté royal du art.3, 1bis (protocole du ) 34 Accord de protocole du , repris ensuite dans la réglementation fédérale 17

18 Tableau 5 : Source de financement par type d investissement et par type de service Hospitalisation (et administration correspondante, quartiers opératoires et espace de recherche et développement) Consultations et services médico-techniques (et administration correspondante) Autres espaces Source de financement pour nouvelle construction, transformation ou extension 60 % ou 10 % par les communautés et régions les honoraires les utilisateurs de ces espaces 40 % ou 90 % par les autorités fédérales (sur 10, 20 ou 33 ans via le BMF, voir section 4) Source de financement pour travaux d entretien majeurs Autorités fédérales sur 5, 10, 20 ou 33 ans Pour les demandes approuvées, les investissements se limitent aux montants fixés par m² ou par unité, avec une surface maximale (le plafond ) par type de lit 35. Une fois que le montant de base de subventions maximales est connu, on calcule le montant annuel pour couvrir les charges d investissement que le preneur d initiative recevra dans la partie A1 du budget des moyens financiers (BMF, voir Section 4.1.1). Chaque communauté ou région a fixé l une ou l autre forme de plan de financement pluriannuel et établit jusqu à un certain niveau ses propres procédures de répartition des subventions. Tant en Flandre qu à Bruxelles, les autorités accordent également des garanties pour les emprunts que les hôpitaux contractent sur les marchés financiers. En Flandre, la subvention d investissement est organisée par le Vlaams Instituut voor Persoonsgebonden Aangelegenheden (VIPA). Les projets à subventionner doivent cadrer dans la programmation et être étayés par les demandeurs par le biais d un Plan stratégique de soins. Le VIPA subventionne de plus certains travaux de construction ou d extension qui sont exclus des subventions fédérales (par exemple des travaux de démolition requis pour implanter un nouveau bâtiment, une place de parking couvert conçu de manière durable pour 2 lits avec un coût maximum de euros par emplacement, des investissements mobiliers (approuvés) pour du mobilier, ). Les policliniques et les services d autodialyse collectifs n entrent pas en ligne de compte pour des subventions du VIPA. A Bruxelles, la Commission communautaire commune (COCOM) est responsable du subventionnement des hôpitaux bilingues. La COCOM a conclu un contrat avec la Banque européenne d investissement pour certains dossiers d investissement d infrastructure hospitalière. En Wallonie, l infrastructure est subventionnée par le Centre Régional d Aide aux Communes (CRAC). Sur la base d une analyse des besoins, la Région wallonne a établi un plan d investissement pour l infrastructure hospitalière. En Communauté germanophone, les projets d infrastructure du secteur hospitalier sont suivis par le Baubegleitausschuss ( commission d encadrement de la construction ), une commission ad hoc sous la présidence du chef de cabinet du Ministerie für Familie, Gesundheit und Soziales. 3. Le financement du fonctionnement de l hôpital Les moyens de fonctionnement de l hôpital proviennent de différentes sources : L autorité fédérale se charge du Budget des Moyens Financiers (BMF). Celui-ci couvre (en partie) les frais liés au fonctionnement général de l hôpital : de la fonction hôtelière aux soins infirmiers, des investissements en appareillage médical au coût d une officine hospitalière. Les «honoraires» constituent une deuxième source importante de revenus des hôpitaux. Ces revenus sont facturés à la sécurité sociale et au patient comme honoraires médicaux, mais ne sont au final encaissés par les médecins en guise d honoraires qu à concurrence de deux tiers environ. Il s agit d une moyenne dans la mesure où le montant du reversement d honoraires aux médecins, également appelé rétrocession, diffère d un hôpital à l autre, d une spécialité à l autre et même, d'un médecin à l'autre. Les honoraires couvrent donc aussi une partie du fonctionnement général de l hôpital. 35 Arrêté ministériel du

19 La troisième grande source de revenus se compose des médicaments, des implants (par exemple, les prothèses de genou) et d autres dispositifs médicaux invasifs (par exemple, le matériel endoscopique). Ils sont vendus via l officine hospitalière et représentent 14 % des revenus des hôpitaux fournis par l assurance soins de santé. À cela s ajoutent encore quelques sources plus modestes de revenus comme les suppléments de chambre et de matériel payés par le patient et les forfaits pour les hospitalisations de jour payés par l INAMI, tout comme les revenus de services internes à l hôpital (cafeteria, parkings ). La figure 5 fournit un aperçu de l importance de ces sources de revenus et de leur évolution au fil du temps 36. La part de chaque source reste stable, mais le montant total augmente considérablement d année en année. Voir section 4.3 pour quelques explications de cette augmentation. Figure 5 : Masse totale des revenus des hôpitaux pour les hospitalisations (également hôpital de jour), montants en prix millions d'euros % 15 % 9 % 24 % 3 % 3 % 3 % 15 % 15 % 15 % 9 % 9 % 9 % 25 % 24 % 24 % Forfaits INAMI Pharmacie INAMI Suppl. de chambres, matériel et divers Honoraires patient % 48 % 49 % 49 % Honoraires INAMI BMF Source : Données SPF Santé publique (BMF), INAMI (forfaits, pharmacie) et MC (patient et honoraires INAMI). Le tableau 6 donne un aperçu des postes de dépenses à l hôpital en mentionnant la source de financement. Les différentes parties du BMF sont expliquées à la section A noter qu'il n'est pas tenu compte des honoraires hors prestations obligatoires. 19

20 Tableau 6 : Aperçu des postes de dépenses à l hôpital et de leurs sources de financement Quoi? Par exemple Financement Par qui? Infrastructure immobile Bâtiments BMF : A1 + subsides Infrastructure mobile Prestations médicales par des médecins Prestations techniques par des médecins Lits hospitaliers, équipement médical et non médical, matériel roulant Consultation du médecin, intervention médicale Analyse des résultats du PET-scan BMF : B2 Honoraires Honoraires Prestations paramédicales Kinésithérapie, logopédie, sage-femme Honoraires Biens de consommation médicaux Pansements, produits désinfectants, seringues, produits de soins, BMF : B2 SPF + communautés et régions SPF INAMI + patient INAMI + patient INAMI + patient Infirmerie et soins Pose d une perfusion, soins de plaie BMF : B2 SPF Frais hôteliers Draps, repas des patients, sanitaires, chauffage BMF : B1 + suppléments de chambre SPF + patient Fournitures supplémentaires Télévision, téléphone, coiffeur Patient patient Administration Service facturation, organisation logistique BMF : B1 SPF Appareils médicaux lourds Appareils de radiothérapie, RMN, PET-scan BMF : A3 SPF Encadrement des appareils médicaux lourds Personnel technique et soignant, biens de consommation et frais d entretien BMF : B3 Laboratoire Analyse d échantillons sanguins ou de tissus Honoraires et forfaits INAMI Services de support Bloc opératoire, salle d accouchement, salle des plâtres, stérilisation centrale, service des urgences BMF : B2 SPF Frais spécifiques hôpital de jour Locaux d'examen, biens de consommation, infirmerie et soins, Forfaits Service SMUR (Service Mobile d'urgence et de Réanimation) BMF : B4 SPF Officine hospitalière (fonctionnement) Médicaments Pharmacien hospitalier et infrastructure de stockage et de distribution Antibiotiques, hypotenseurs, médicaments pour le cancer, analgésiques, BMF : B5 Forfaits, INAMI et contribution patient SPF SPF INAMI SPF INAMI + patient Implants et matériel médical Prothèse, tissu synthétique, matériel endoscopique,... Nomenclature INAMI Sang, cellules de peau, greffes des os, nerfs, Sang et tissus humains Nomenclature INAMI vaisseaux, valves cardiaques, Fonctions de politique médicale Médecin principal, hygiéniste, médiateur, initiatives de qualité et de sécurité BMF : B4 Mission universitaire Formation et recherche BMF : B7 SPF Soutien social Accompagnement des patients avec des problèmes sociaux ou financiers BMF : B8 SPF Formation du personnel soignant Enregistrement de l activité hospitalière Rééducation Formation permanente des cas d urgences, soins intensifs, gestion de la fin de vie, Enregistrement des données hospitalières minimales, données administratives, Convalescence (de longue durée) ou programmes d accompagnement pour des groupes spécifiques BMF : B4 BMF : B4 Convention INAMI SPF SPF SPF INAMI 20