SYNDROMES CANALAIRES entrapment neuropathy

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1 SYNDROMES CANALAIRES entrapment neuropathy JY SALLE JC DAVIET Médecine physique et réadaptation Limoges

2 Etiopathogénies des paralysies périphériques du Membres supérieures Narakas A

3 EPIDEMIOLOGIE en Médecine générale Incidence of common compressive neuropathies in primary care. Latinovic. JNNP 2006;77: Enquête épidémiologique 253 généralistes UK : 1,83 millions de patients Année 2000

4 Incidence of common compressive neuropathies in primary care. Latinovic. JNNP 2006;77: Nouveaux cas pour habitants H F Canal carpien : Morton : Ulnaire : Méralgie paresth : Radiale : 3 1 Âge de présentation CC : Radial : 75-85

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6 Conflit contenu / contenant Un tronc nerveux périphérique Région anatomique particulière Clinique Irritation du nerf Épaississement localisé du nerf Facteurs favorisants : profession, sport, ATCD traumatiques, endocriniens, idiopathiques Douleurs, dysesthésies, paresthésies, nocturne, territoire radiculaire Tinel (tardif) GENERALITES

7 GENERALITES Paraclinique EMG Echographie (Walker FO. Clin Neurophysiol 2004) (le coude microtraumatique, Masson 2006) Radio Thérapeutiques Médicales Chirurgicales Traiter les facteurs favorisants

8 Nerf médian

9 Syndrome du canal carpien Facteurs favorisants Séquelles traumatiques béquillage Ténosynovites Amylose Diabète PR Grossesse Hypothyroïdie Congénital et muscles surnuméraire

10 Syndrome du Canal Carpien INCIDENCE 0,1 à 1% de la population, (125 à 515 pour ) ETIOLOGIES Idiopathiques : 95% des formes féminines, Secondaires : 1. Anomalies du contenant : Kyste synovial, cal vicieux, 2. Anomalies du contenu : PR, dépôts d origine goutteuse, d amylose.. 3. Anomalies endocriniennes : Diabète, grossesse, hypothyroïdie 4. Microtraumatismes répétés en pathologie professionnelle

11 Syndrome du canal carpien ENMG et DIAGNOSTIC Prevalence of carpal tunnel syndrome in general population. Astroshi I. JAMA 1999;282: Sur une population régionale de habitants de Suède Symptômes évocateurs : 14,5 % Clinique certaine: 3,8 % Anomalie ENMG: 5 % Clinique et ENMG +: 2,7% 1/5 des patients symptômatiques

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13 Syndrome du Canal Carpien CLINIQUE Tests de provocation : 1. Test de Paley et de Mac Murthry : compression, par le pouce, du médian à 1cm en amont du pli de flexion du poignet dans l axe du 3ème doigt, pendant 30s, 2. Test de Phalen : Flexion complète du poignet pendant 60s, 3. Test de Tinel : le moins fiable, percussion de la zone cutanée de projection du médian,

14 Syndrome du Canal Carpien CLINIQUE Sensibilité Spécificité VPP VPN Phalen 58% 54% 64% 49% Mc Murthry 49% 54% 59% 43% Tinel 42% 63% 60% 45% Monofilaments 41% 40% 46% 35%

15 Syndrome du Canal Carpien Electromyographie Toujours comparatif, exploration des seules fibres myélinisées, les plus sensibles à la compression. Intérêts : 1. Diagnostic différentiel : Localisation du site de compression, 2. Diagnostic de gravité : Orientation thérapeutique, 3. Médico-légal pré chirurgical (Sensibilité 85%, Spécificité 94%).

16 Syndrome du Canal Carpien Electromyographie Toujours comparatif, exploration des seules fibres myélinisées, Paramètres mesurées : VCS < 45 m/s, Amplitude potentiels sensitifs, LMD > 4,5 ms, Amplitude < 4 mvolts, Tests pré chirurgical, de gravité (Sensibilité 85%, Spécificité 94%)

17 Syndrome du Canal Carpien Electromyographie Anomalies sur 100 AMP électriquement définies Détection anormale : 36%, LMD anormale : 55%, VCS anormale : 65%, Test centimétrique : 98%. Seror P.Rev. Rhum. 1993;60:591-5.

18 Syndrome du canal carpien Clinique Stade I : examen neurologique normal => TTT médical Stade II : troubles sensitifs Stade III : atteinte motrice => TTT chirurgical Traitements médicaux Orthèses de repos de poignet Porté environ 3 mois 70% de bons résultats à 5 ans Corticoïdes locaux Rapports ANAES 2000

19 Syndrome du Canal Carpien Traitements Conservateurs QUI? Les formes non chirurgicales, sans signe de gravité clinique ou électromyographique. PAR QUELS MOYENS? Les Infiltrations : Ne pas dépasser 3 infiltrations par canal carpien, Méta-analyse : 377 patients infiltrés, le taux de succés : 74% à un mois, 38% à 6 mois, 36% à 12 mois. Gerritsen AA. J.Neurol.2002;249:

20 Syndrome du Canal Carpien Traitements Conservateurs PAR QUELS MOYENS? L Orthèse de Repos : Port nocturne, Patients «améliorés» : 100% à 1 mois, 85% à moyen et long terme. Goodman HV. Ann. Phys. Med. 1962;6: Traitement de première intention au USA.

21 Syndrome du Canal Carpien COMMENT? Traitements Conservateurs Les Infiltrations : par action antiinflammatoire sur la ténosynovite, aigüe ou chronique, des fléchisseurs. L Orthèse de poignet : par action sur les pressions intra-canalaires.

22 Syndrome du Canal Carpien COMMENT? Traitements Conservateurs L Orthèse de poignet : Pression en position neutre : N : 0 à 5 mmhg contre 25 à 50 mmhg SCC, Pression en flexion maximale : N : moy 30 mmhg contre moy 100 mmhg SCC. Gelberman RH. J.Bone Joint Surg. 1981;63A:380-4.

23 Histoire Naturelle! Histoire naturelle : (189 patients) (Ortiz-Corredor, clin Neurophysiol 2008) 30% d intervention, 24,3% d aggravation clinique, Pour le reste : clinique comparable voir améliorer, 7,5% d EMG en aggravation, Facteurs prédictifs péjoratifs : Longue durée d évolution des symptômes : -23% de chance d amélioration par année d évolution (Padua, Muscle Nerve 2010), Présence d un test de Phalen positif, Atteinte des 2 mains.

24 Le syndrome du canal carpien est une affection professionnelle reconnue le plus souvent! Le syndrome du canal carpien est une affection professionnelle reconnue : tableau n 57 du régime général : Affections périarticulaires provoquées par certains gestes et postures de travail. La reconnaissance en maladie professionnelle exige : 1) La conséquence DIRECTE de l exposition à un risque lié au travail, 2) Liste limitative des travaux : Une exposition à des travaux susceptibles de provoquer la maladie, exposée dans le tableau 57 : liste limitative, 3) Durée d exposition : non préciser pour le syndrome du canal carpien. 4) Un délai de prise en charge, après arrêt de l'activité source des sollicitations possiblement pathologiques, de 30 jours pour le syndrome canalaire carpien.

25 Syndrome du canal carpien et travail Association of obesity, gender, age and occupation with carpal tunnel syndrome. Lam N. Aust N Z J Surg 1998;68: CC comparés à la population générale 3 fois plus chez la F Age > 55 ans 6 fois plus chez femme travail manuel 3 fois plus chez BMI > 25 Carpal tunnel syndrome and work. Dias JJ. J Hand Surg 2004;29: F avec CC UK Le CC est chez les femmes travaillant moins fréquent, mieux toléré, moins sévère et moins souvent chirurgical

26 Syndrome du canal carpien adaptation poste de travail Ergonomic and physiotherapeutic interventions for treating upper extremity work related disorders in adults. Verhagen AP. COCHRANE 2004 Troubles musculo squelettiques des Mb Sup au travail aucune adaptation n a montré son efficacité preuves limités pour adaptation du clavier dans le canal carpien

27 Syndrome du canal carpien adaptation poste de travail A Bouchaud-Chabot, Rev Rhum (2007) Mécanisme multifactoriel, mais à suivre +++ TMS reconnu professionnel : 1/5 perd son emploi dans les 2 ans et 40% retrouve les mêmes conditions de travail.

28 Syndrome du canal carpien chirurgie endoscopique vs ciel ouvert A systematic review of reviews comparing the effectiveness of endoscopic and open carpal tunnel decompression. Thoma A. Plast Reconstr Surg 2005;113: UNE REVUE DE REVUE!!! 48 articles => 7 retenus, 3 Pas de différence sur les symptômes Le risque de lésion nerveuse permanente ne diffère pas entre les deux techniques Recup. Fonctionnelle et retour au travail? => méta-analyse Rapport ANAES interventions par an (2007)

29 Nerf médian causes rares de syndrome canalaire Supra condylar process «Pronator syndrome» Diagnostic difficile : envisagé souvent après échec chir CC

30 Nerf médian causes rares de syndrome canalaire Syndrome du nerf inter osseux antérieur Nerf inter osseux antérieur Fléchisseur profond du I Faisceau ext. du FCP Carré pronateur Déficit pince pouce index ENMG TTT :??

31 Nerf cubital

32 Nerf Ulnaire

33 Incidence : ulnaire au coude Incidence of ulnar neuropathy at the elbow in the provinceos siena (Italy). Mondelli M. J Neurol Sci 2005;234:5-10. Services hospitaliers d ENMG entre Population régionale Siena province, Italie Incidence annuelle de 21 / (32 pour les H et 17 pour les F) Surtout H travailleurs manuels

34 Cubital au coude épitrochlée Bandelette épitrochléo-olécranienne Gouttière épitrochléo-olécranienne Arcade du cubital ant. Olécrane Perpétuels mouvements Gestes à risque Métiers et sports exposés

35 Traumatique / micro traumatique Cubitus valgus Luxation du nerf Arthropathies, kystes synoviaux Béquillage POAN Idiopathiques : 10 à 30% (nerf vulnérable) post anesthésie Cubital au coude

36 Cubital au coude : post anesthésie Ulnar neuropathy. Incidence, outcome and risk factors in sedated or anesthetized patients. Warner 1994;81: Etude rétrospective de patients consécutifs : anesthésie pour chir. non cardiaque. Mayo clinic Diagnostic : signes sensitivomoteurs pendant plus de 3 mois 414 atteintes : 1 / 2729 soit 37 / Premiers signes cliniques dans les 24 h À un an 53% de récup. complète Atteinte non liée à la position Gravité liée à la durée d hospitalisation

37 Rare Ulnaire au poignet et à la main 3 syndromes Canal de Guyon : sensitivomoteur Branche motrice profonde Branche sensitive

38 mécanisme : compression ischémie, sports : la pelote, le cyclisme, le motocyclisme Clinique : Atteinte de la branche motrice profonde atteinte purement motrice avec respect des hypothénariens, même clinique avec atteinte de hypothénariens pouvant être lésés par les mêmes microtraumatismes. Toujours penser à la fracture de l apophyse unciforme de l os crochu passée inaperçue

39 Ulnaire au poignet et à la main Diagnostic : clinique : déficit moteur exclusif avec douleurs jamais d atteinte sensitive dorsale : respect de la branche sensitive dorsale qui naît au dessus du canal Signes sensitifs antérieurs inconstants EMG : tester un hypothénarien et le 1 interosseux, Radio? : fracture de l apophyse unciforme.

40 Traitement : Arrêter le sport, le geste responsable, protection (gant), EMG pronostic, chirurgie de libération possible après EMG.

41 Le syndrome du canal radial

42 Le syndrome du canal radial Les lésions de la branche profonde du nerf radial. MC Pelier-Cady. In Le coude microtraumatique. Masson 2006 Compression par bride fibreuse Pronosupination et tête radiale Compression tumorale (lipome, kystes synoviaux) PR Arcade de Frohse

43 Le syndrome du canal radial Les lésions de la branche profonde du nerf radial. MC Pelier-Cady. In Le coude microtraumatique. Masson formes cliniques Motrice pure (rare) Déficit ext. active des doigts Douloureuse Épicondylite chronique rebelle au ttt avec douleurs nocturnes Douleur à l ext. du 3éme doigt Douleur à la supination contrariée Le point radial (3 à 5 cm sous l épicondyle)

44 Membre inférieur

45 Atteinte du SPE De loin le plus fréquent Compressif Traumatique Kyste du SPE : gros nerf palpable Kyste synovial

46 Méralgie paresthésique Incidence rates and determinants in meralgia paresthetica in general practice. Van Slobbe AM. J Neurol 2004;251: Enquête auprès de MG Rotterdam de / Plus fréquent si CC: OR 7,7 grossesse : OR 12 Dans cette étude pas de relation avec surpoids, diabète 79 % idiopathiques

47 Méralgie paresthésique Traitement Nerf cutané latéral de la cuisse

48 Autres syndromes pas toujours rares en MPR

49 Tunnel tarsien

50 Tunnel tarsien

51 Nerf supra-scapulaire

52 Femme de 40 à 50 ans Bursite ou névrome Infiltration BRC chirurgie MORTON

53 Conclusion Rechercher les causes : secondaires : rhumatismales, post-fracturaires, primaires : gestes techniques. Arrêt du geste nocif, intérêt de l immobilisation Rechercher lésions associées : fracture de l apophyse unciforme, atteinte bipolaire du cubital (poignet-coude),

54 Rapport de l ANAES 2000 Y Guégan. Syndromes canalaires. C Herisson, J Rodineau. Le coude microtraumatique. Masson 2006

55 Nageur Pôle espoir, 28 ans, se plaint d une douleur d épaule gauche avec une gène à l abduction d installation aigüe.

56 Douleur d épaule

57 Douleur d épaule

58 Diagnostic : 1. Paralysie du Gand dentélé, Diagnostic différentiel : 1. Syndrome de Parsonage-Turner => Intérêt de L EMG

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67 Cas clinique Mme X a été opérée d un myosarcome de la face postérieure de cuisse gauche, il y 17 ans (TTT : exérèse et radiothérapie). C est une ancienne gymnaste. Ces doléances sont des paresthésies globales du pied gauche avec une sensation de pied lourd. A l examen : Déficit discret des releveurs du pied, Aréflexie achilléenne, Absence de douleurs, Hypoesthésie face dorsale du pied et possiblement plantaire, Rétraction des IJ avec angle poplité à 110, A l IRM : Absence de signe de récidive

68 Cas clinique - Diagnostic : Atteinte post radique : - Incidence 1,3% des cas en 1992, - Relation dose-effet : 5% à 5 ans pour 60 Gy, et 50% à 5 ans pour plus de 75 Gy, - Chirurgie sanglante associée pouvant aboutir à un hématome fibrosant, - Délais de survenue : de 6 mois à 20 ans, - Aggravation inéluctable,

69 Cas clinique - Pas de TTT curatif de référence : - Rééducation : EVITER tout étirement, - Médicamenteux : - Pentoxilifylline (Torental mg x2) tocophérol (Toco 500 : 500 x2), - Clodronate (Clastoban 800 : 2cp/j pendant 5 jours sur 7 alterné) avec prednisone (Cortancyl) : 20 mg 2 j sur 7j), Delanian S. J Neurol Sci 2008, 275: )