ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE À RAPPORT DE SUIVI) 2EME PROCÉDURE HOP LOCAL & CENTRE D'HEBERGEMENT - DU PAYS D'HORTE ET TARDOIRE

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE À RAPPORT DE SUIVI) 2EME PROCÉDURE HOP LOCAL & CENTRE D'HEBERGEMENT - DU PAYS D'HORTE ET TARDOIRE PLACE DU CHAMP DE FOIRE La Rochefoucauld France Démarche 5331 Version : Additif au RAC : pour contestations ES 02/2011

2 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites (de l ES et leur éloignement s il y a lieu) Activités principales (par exemple ; existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Secteurs faisant l objet d une reconnaissance externe de la qualité Coopération avec d autres établissement (GCS, SIH, conventions ) HOP LOCAL & CENTRE D'HEBERGEMENT - DU PAYS D'HORTE ET TARDOIRE Ville : La Rochefoucauld Département : CHARENTE Public Hopital Local Court séjour: 12 lits, 3 places Soins de suite et/ou de réadaptation: 49 lits, 7 places Soins de longue durée: 106 lits Deux sites Médecine SSR SLD Accueil de patients atteints d'état végétatif chronique Non Région : POITOU-CHARENTES -Convention cadre de coopération entre l hôpital Local de La Rochefoucauld et le centre hospitalier d Angoulême (à partir du 1er janvier 1993) [accès au plateau technique] ; -Convention de coopération interhospitalière en cardiologie entre l hôpital Local de La Rochefoucauld et le centre hospitalier d Angoulême (17 janvier 1996) ; -Convention interhospitalière d intervention pour la prise en charge de la pathologie «2/17

3 SIDA» entre l hôpital Local de La Rochefoucauld et le centre hospitalier d Angoulême (15 octobre 1993) ; -Convention relative à la coopération du centre hospitalier Camille Claudel avec l hôpital Local de La Rochefoucauld dans le cadre de la psychiatrie de liaison (15 mai 2002) ; -Convention entre Santé Service Charente hospitalisation et Soins à domicile et les établissements de santé (1er juillet 2004) ; -Convention de partenariat avec l hôpital Local de Châteauneuf en matière de soins palliatifs (1er octobre 2002) ; -Convention d hébergement de la maison médicale de garde (25 mars 2004). Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) A plus de 90 % les patients sont originaires du secteur ou du département Restructuration d une partie du seteur soins de suite et réadaptation en 2005, du secteur unité de soins de longue durée en 2007 et du secteur médecine en /17

4 PARTIE 2 RAPPEL DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification avec suivi Au vu des éléments d appréciation non satisfaits (présents en partie ou absents) mentionnés dans le présent rapport issu des résultats de l auto- évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce une certification avec suivi qui porte sur le(s) point(s) suivant(s) : 27b SSR (La prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement est assurée.). 31b MCO, SSR, SLD (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées.) ;31c MCO, SSR, SLD (Les conditions d'administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l'acte.). Ce(s) point(s) feront l objet d un rapport de suivi dans un délai de 12 mois. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : 8d (L'évaluation des personnels est mise en oeuvre.). 9c (La continuité des soins, la dignité, la confidentialité, l'hygiène et la sécurité sont assurées à l'occasion du transport du patient.). 15d (L'élimination des déchets, notamment d'activité de soins, est assurée.). 29a MCO, SSR, SLD (La prescription d'examens est justifiée par l'état du patient et mentionne les renseignements cliniques requis et les objectifs de la demande.). 43c (La satisfaction des correspondants externes est évaluée et prise en compte.). 44b (Une évaluation des prestations logistiques est réalisée auprès des secteurs d'activité utilisateurs.). 4/17

5 PARTIE 3 CONSTATS Décision : 27b SSR (La prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement est assurée.). Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement Rappel du indexé à la décision (N et libellé): 27b (La prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement est assurée.) Éléments d appréciation () Formation des personnels à la conduite à tenir en cas d'urgence vitale (connaissance de la procédure d'appel des personnes-ressources et des premiers gestes de secours, etc.). Une formation "Gestes de secours" a été organisée en 2010 et est reconduite en 2011.En complément, une formation "Travail de nuit en institution" a été délivrée pour une meilleure gestion des problèmes pouvant survenir de nuit. SSR Maintenance à périodicité définie du matériel d'urgence dans les services et sécurisation d'accès au chariot d'urgence. La procédure "Gestion du matériel d'urgence" a été actualisée.la maintenance des équipements et des médicaments est assurée et des fiches de traçabilité ont été élaborées et sont mises en œuvre (Fiche de vérification trimestrielle pour matériel et médicaments ; Fiche de vérification hebdomadaire pour les chariots et sacs ; Fiche de traçabilité du renouvellement du matériel et des médicaments ; Check-list de mise en œuvre de la procédure de vérification).les chariots et les sacs sont sécurisés. A Analyse des dysfonctionnements et mesures correctives éventuelles. L'analyse des dysfonctionnements est faite à partir des signalements. Des actions 5/17

6 Rappel du indexé à la décision (N et libellé): 27b (La prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement est assurée.) Éléments d appréciation () correctives ont été définies et mises en oeuvre :Mise en place d'un défibrillateur automatique après action d'information par le fournisseur ; Remplacement du chariots par un sac d'urgence pour l'acheminement par l'ascenseur (impossible avec le chariot. SSR 6/17

7 Décision : 31b MCO, SSR, SLD (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées.) ;31c MCO, SSR, SLD (Les conditions d'administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l'acte.). Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement Rappel du indexé à la décision (N et libellé): 31b (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées.) Éléments d appréciation () Validation par le pharmacien des prescriptions et du traitement complet du patient. Délivrance nominative des médicaments par le personnel de la pharmacie à usage intérieur ou de la pharmacie d'officine, hors cadre de l'urgence. Préparation des médicaments non prêts à l'emploi, sous responsabilité d'un pharmacien, dans le respect des Bonnes Pratiques de Fabrication (médicaments radio pharmaceutiques, anticancéreux, préparations pédiatriques, etc.). NA La validation pharmaceutique est possible pour les stupéfiants, certains antibiotiques coûteux et médicaments dits "sensibles". Pour les autres médicaments la prescription n'est pas nominative et le traitement est composé à partir d'une dotation globale. Le pharmacien délivre des dotations sans avoir le traitement complet de chaque patient. La délivrance nominative ne peut se faire que pour les molécules dont la prescription est nominative. Les autres médicaments sont délivrés sous forme d'une dotation globale par service. Aucune préparation n'est réalisée dans l'établissement. MCO C L'informatisation du dossier patient c o m p r e n d l'informatisation de la prescription, ce qui représente un élément de sécurisation de la dispensation des médicaments. Le cahier des charges des clauses particulières a été rédigé et l'appel d'offre a été lancé. Le déploiement est programmé pour le 1er semestre Conditionnement unitaire des médicaments le nécessitant, comportant leur dénomination jusqu'au moment de l'administration. Le conditionnement unitaire concerne actuellement 52% des médicaments administrés par voie orale, gélules et comprimés. Sécurisation du transport des médicaments. Le transport de la pharmacie aux services se fait dans des malles sécurisées. Pour les 7/17

8 Rappel du indexé à la décision (N et libellé): 31b (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées.) Éléments d appréciation () stupéfiants, une infirmière ou cadre va les chercher en pharmacie et les transporte dans une mallettes sécurisée. MCO Recueil et analyse des événements indésirables. Le dispositif de signalement des événements indésirables permet le signalement des dysfonctionnements concernant le circuit du médicament, notamment la dispensation. 8/17

9 Rappel du indexé à la décision (N et libellé): 31b (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées.) Éléments d appréciation () Validation par le pharmacien des prescriptions et du traitement complet du patient. Délivrance nominative des médicaments par le personnel de la pharmacie à usage intérieur ou de la pharmacie d'officine, hors cadre de l'urgence. Préparation des médicaments non prêts à l'emploi, sous responsabilité d'un pharmacien, dans le respect des Bonnes Pratiques de Fabrication (médicaments radio pharmaceutiques, anticancéreux, préparations pédiatriques, etc.). NA La validation pharmaceutique est possible pour les stupéfiants, certains antibiotiques coûteux et médicaments dits "sensibles". Pour les autres médicaments la prescription n'est pas nominative et le traitement est composé à partir d'une dotation globale. Le pharmacien délivre des dotations sans avoir le traitement complet de chaque patient. La délivrance nominative ne peut se faire que pour les molécules dont la prescription est nominative. Les autres médicaments sont délivrés sous forme d'une dotation globale par service. Aucune préparation n'est réalisée dans l'établissement. SSR C L'informatisation du dossier patient c o m p r e n d l'informatisation de la prescription, ce qui représente un élément de sécurisation de la dispensation des médicaments. Le cahier des charges des clauses particulières a été rédigé et l'appel d'offre a été lancé. Le déploiement est programmé pour le 1er semestre Conditionnement unitaire des médicaments le nécessitant, comportant leur dénomination jusqu'au moment de l'administration. Le conditionnement unitaire concerne actuellement 52% des médicaments administrés par voie orale, gélules et comprimés. Sécurisation du transport des médicaments. Le transport de la pharmacie aux services se fait dans des malles sécurisées. Pour les stupéfiants, une infirmière ou cadre va les chercher en pharmacie et les transporte dans une mallettes sécurisée. 9/17

10 Rappel du indexé à la décision (N et libellé): 31b (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées.) Éléments d appréciation () Recueil et analyse des événements indésirables. Le dispositif de signalement des événements indésirables permet le signalement des dysfonctionnements concernant le circuit du médicament, notamment la dispensation. SSR 10/17

11 Rappel du indexé à la décision (N et libellé): 31b (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées.) Éléments d appréciation () Validation par le pharmacien des prescriptions et du traitement complet du patient. Délivrance nominative des médicaments par le personnel de la pharmacie à usage intérieur ou de la pharmacie d'officine, hors cadre de l'urgence. Préparation des médicaments non prêts à l'emploi, sous responsabilité d'un pharmacien, dans le respect des Bonnes Pratiques de Fabrication (médicaments radio pharmaceutiques, anticancéreux, préparations pédiatriques, etc.). NA La validation pharmaceutique est possible pour les stupéfiants, certains antibiotiques coûteux et médicaments dits "sensibles". Pour les autres médicaments la prescription n'est pas nominative et le traitement est composé à partir d'une dotation globale. Le pharmacien délivre des dotations sans avoir le traitement complet de chaque patient. La délivrance nominative ne peut se faire que pour les molécules dont la prescription est nominative. Les autres médicaments sont délivrés sous forme d'une dotation globale par service. Aucune préparation n'est réalisée dans l'établissement. SLD C L'informatisation du dossier patient c o m p r e n d l'informatisation de la prescription, ce qui représente un élément de sécurisation de la dispensation des médicaments. Le cahier des charges des clauses particulières a été rédigé et l'appel d'offre a été lancé. Le déploiement est programmé pour le 1er semestre Conditionnement unitaire des médicaments le nécessitant, comportant leur dénomination jusqu'au moment de l'administration. Le conditionnement unitaire concerne actuellement 52% des médicaments administrés par voie orale, gélules et comprimés. Sécurisation du transport des médicaments. Le transport de la pharmacie aux services se fait dans des malles sécurisées. Pour les stupéfiants, une infirmière ou cadre va les chercher en pharmacie et les transporte dans une mallettes sécurisée. 11/17

12 Rappel du indexé à la décision (N et libellé): 31b (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées.) Éléments d appréciation () Recueil et analyse des événements indésirables. Le dispositif de signalement des événements indésirables permet le signalement des dysfonctionnements concernant le circuit du médicament, notamment la dispensation. SLD 12/17

13 Rappel du indexé à la décision (N et libellé): 31c (Les conditions d'administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l'acte.) Éléments d appréciation () Administration des médicaments par des professionnels habilités. Retour d'information aux médecins et aux pharmaciens, quant aux problèmes survenus lors de l'administration (motif de non-administration, non-disponibilité du médicament, etc.). Traçabilité de l'administration des médicaments sur un support unique de prescription et d'administration, dans le dossier du patient, au moment de la prise. Recueil et analyse des événements indésirables. La préparation, la vérification et l'administration des médicaments sont réalisées par une infirmière mais au rez de chaussée l'administration est faite par une aide soignante, avec un accès possible à l'infirmière en cas de besoin. En cas de problème survenant lors de l'administration, le médecin est informé et l'information est tracée dans le dossier patient. La non administration est tracée dans le dossier patient. En revanche le pharmacien ne reçoit pas cette information. Le secteur ne dispose pas du support unique prescription-administration et la traçabilité de l'administration est faite, a priori ou a posteriori, sur un document différent. La fiche de signalement des événements indésirables permet le recueil et l'analyse des dysfonctionnements dans le circuit du médicament et notamment pour la phase d'administration. SLD C L'informatisation du dossier patient c o m p r e n d l'informatisation de l'ensemble du circuit des médicaments : prescription, dispensation et administration. La traçabilité de celle-ci sera faite en temps réel. Le cahier des charges des clauses particulières a été rédigé et l'appel d'offre a été lancé. Le déploiement est programmé pour le 1er semestre /17

14 Rappel du indexé à la décision (N et libellé): 31c (Les conditions d'administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l'acte.) Éléments d appréciation () Administration des médicaments par des professionnels habilités. La préparation, la vérification et l'administration des médicaments sont réalisées par une infirmière. Pour la nuit une IDE supplémentaire a été mise en place. SSR Retour d'information aux médecins et aux pharmaciens, quant aux problèmes survenus lors de l'administration (motif de non-administration, non-disponibilité du médicament, etc.). En cas de problème survenant lors de l'administration, le médecin est informé et l'information est tracée dans le dossier patient. La non administration est tracée dans le dossier patient. En revanche le pharmacien ne reçoit pas cette information. Traçabilité de l'administration des médicaments sur un support unique de prescription et d'administration, dans le dossier du patient, au moment de la prise. Un support unique prescription-administration a été mis en place et permet d'éviter la transcription du traitement sur un autre document. La traçabilité de l'administration est assurée par ce document mais elle est faite a posteriori et non au moment de la prise. B Recueil et analyse des événements indésirables. La fiche de signalement des événements indésirables permet le recueil et l'analyse des dysfonctionnements dans le circuit du médicament et notamment pour la phase d'administration. 14/17

15 Rappel du indexé à la décision (N et libellé): 31c (Les conditions d'administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l'acte.) Éléments d appréciation () Administration des médicaments par des professionnels habilités. La préparation, la vérification et l'administration des médicaments sont toujours réalisées par une infirmière. MCO Retour d'information aux médecins et aux pharmaciens, quant aux problèmes survenus lors de l'administration (motif de non-administration, non-disponibilité du médicament, etc.). En cas de problème survenant lors de l'administration, le médecin est informé et l'information est tracée dans le dossier patient. La non administration est tracée dans le dossier patient. En revanche le pharmacien ne reçoit pas cette information. Traçabilité de l'administration des médicaments sur un support unique de prescription et d'administration, dans le dossier du patient, au moment de la prise. Un support unique prescription-administration a été mis en place et permet d'éviter la transcription du traitement sur un autre document. La traçabilité de l'administration est assurée par ce document au moment de la prise. B Recueil et analyse des événements indésirables. La fiche de signalement des événements indésirables permet le recueil et l'analyse des dysfonctionnements dans le circuit du médicament et notamment pour la phase d'administration. 15/17

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17 PARTIE 4 DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif au rapport de certification issus du rapport de suivi, la HAS prononce la certification. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : 8d (L'évaluation des personnels est mise en oeuvre.). 9c (La continuité des soins, la dignité, la confidentialité, l'hygiène et la sécurité sont assurées à l'occasion du transport du patient.). 15d (L'élimination des déchets, notamment d'activité de soins, est assurée.). 29a MCO, SSR, SLD (La prescription d'examens est justifiée par l'état du patient et mentionne les renseignements cliniques requis et les objectifs de la demande.). 31b MCO, SSR, SLD (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées.) ;31c MCO, SSR, SLD (Les conditions d'administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l'acte.). 43c (La satisfaction des correspondants externes est évaluée et prise en compte.). 44b (Une évaluation des prestations logistiques est réalisée auprès des secteurs d'activité utilisateurs.). 17/17