09/02/15 GRANGEON Anastasia L2 CR : Victor Chabbert Digestif Pr SEITZ / Dr DAHAN 8 pages. Dysphagie. Plan

Transcription

1 09/02/15 GRANGEON Anastasia L2 CR : Victor Chabbert Digestif Pr SEITZ / Dr DAHAN 8 pages Dysphagie Plan A. Dysphagie : définition B. Étape 1 : Interrogatoire C. Étape 2 : Examens complémentaires I. FOGD II. TOGD III. TDM IV. Écho endoscopie D. Étape 3 : chercher un trouble moteur de l œsophage E. Cause de la dysphagie I. Organique II. Fonctionnelle A. Dysphagie définition La dysphagie est une sensation de gêne ou d obstacle à la progression du bol alimentaire survenant au cours de la déglutition (le patient dira : «quand je mange un gros bout de pain ça se bloque»). Elle peut être : Oropharyngée (assez haute) : sensation de blocage dans la région cervicale (causes ORL ou neurologiques) Œsophagienne : sensation de blocage dans la région rétrosternale 1/8

2 A l interrogatoire, il faut distinguer la dysphagie de : DIGESTIF Dysphagie - La satiété précoce : impression de blocage épigastrique survenant après plusieurs bouchées - L anorexie : perte d appétit - Globus hystéricus : sensation de striction cervicale liée à l anxiété - Odynophagie : douleur ressentie lors de la progression des aliments dans l œsophage mais sans blocage («quand je mange ça me fait mal, mais les aliments passent») La dysphagie Oropharyngée : difficulté à initier la déglutition et à propulser le bol alimentaire dans l œsophage. Il s agit d une sensation de blocage dans la région cervicale La dysphagie Oesophagienne : blocage dans la région rétro sternale La bouche œsophagienne qui est l entrée dans l œsophage se trouve à 15 cm des arcades dentaires, il s agit de la bouche de Killian. La carène est la bifurcation des bronches, elle se trouve à 24 cm des arcades dentaires. Les cancers de l œsophage sus carénaires sont plus durs à opérer que les cancers sous carénaires. Le cardia est la jonction entre l œsophage et l estomac, il se trouve à 40 cm des arcades dentaires. è Entre 15 et 19 cm : œsophage cervical è Entre 19 et 40 cm : œsophage thoracique L œsophage est divisé en 3 parties. Tiers supérieur : 19 à 24 cm Tiers moyen : 24 à 32 cm Tiers inférieur : 32 à 40 cm 2/8

3 Dysphagie à la consultation : DIGESTIF Dysphagie Il faut distinguer le problème grave du problème non grave. Il existe 2 types de dysphagies : La dysphagie organique ou lésionnelle : Obstacle mécanique dans la lumière œsophagienne (ex : cancer de l œsophage). Il s agit d un problème grave. Elle est progressive, d abord aux solides puis aux liquides. (Image d'un tuyau qui se bouche progressivement : au départ seuls les gros morceaux ne passent pas, cela se bouche de plus en plus et finalement, même les liquides restent bloqués.) Le stage ultime de la dysphagie organique c est l aphagie (on ne peut même plus avaler sa propre salive, besoin d un crachoir) La dysphagie fonctionnelle : trouble moteur de l œsophage (ex : achalasie) la contraction de l œsophage est anormale. Non grave mais dérangeant. La dysphagie fonctionnelle est paradoxale : ce n est pas lié à ce que l on mange. Il y a souvent plus de blocage avec de l eau qu avec un gros bout de pain. Elle n est pas progressive. B. Étape 1 : interrogatoire Lors de l'interrogatoire : Localiser la gêne (cervicale ou thoracique?) Électivité pour les solides ou association avec une dysphagie pour les liquides Mode de début (brutal ou non) Évolution (progressive, intermittente) Terrain (alcoolo-tabagisme, médicaments, maladie générale) Signes associés ( RGO : Reflux Gastro Œsophagien, signes ORL et/ou respiratoires, fausses routes, hoquet, hypersialorrhée = beaucoup de salive dans la bouche car ils ne peuvent plus l avaler) Retentissement sur l état général +++ (connaître le poids habituel du patient (poids de forme) et le poids actuel pour détecter un amaigrissement) La dysphagie fonctionnelle a très peu de retentissement sur l état général. Le cancer de l œsophage (dysphagie organique) a un impact important sur l état général car les patients ne peuvent plus manger, ils n ont plus faim. C. Étape 2 : Examens complémentaires Recherche prioritaire d une lésion organique car elle peut être grave. Il existe plusieurs examens complémentaires possibles : FOGD +++ TDM thoracique Écho endoscopie TOGD 3/8

4 I. Fibroscopie Oeso-Gastro-Duodénale (FOGD) Devant une dysphagie, commencer par faire une FOGD (fibroscopie Oeso-Gastro-Duodénale), c est un examen clé OBLIGATOIRE, en 1 ere intention. Il s agit du meilleur examen pour le diagnostic des tumeurs et des œsophagites, il permet de faire des biopsies pour affirmer le caractère cancéreux de la tumeur. Principe de la Fibroscopie : on rentre une caméra accrochée au bout d un tube gradué en cm (permet de savoir à quel niveau se situe l anomalie visible à la caméra) 2 résultats possibles : Fibroscopie normale : dysphagie fonctionnelle (rechercher un trouble moteur œsophagien) Fibroscopie anormale : dysphagie organique, obstruction mécanique de l œsophage (due à un corps étranger : os de poulet, ou à un cancer) Images en FOGD : C est un cancer extrêmement bourgeonnant, l œsophage est bouché. Cancer avec un bourgeonnement en lobe d oreille Tout petit cancer 4/8

5 D autres examens sont envisageables : lorsque l endoscopie n est pas techniquement possible (sténose œsophagienne infranchissable), ou si elle n est pas complètement contributive (aspect de compression extrinsèque avec muqueuse normale) II. Transit Oeso Gastro Duodénal TOGD La TOGD (transit Œso-Gastro-Duodénal) peut être faite en 2ème intention : on fait boire un verre de liquide radio-opaque au patient, puis on prend des clichés. On réalise une TOGD : Si endoscopie impossible ou incomplète (sténose infranchissable) Pour préciser la topographie et l'étendue d un cancer de l œsophage Pour objectiver une compression extrinsèque Œsophage normal Cancer de l œsophage, il y a un rétrécissement, On observe une dilatation au dessus de ce rétrécissement III. TDM TDM : image de scanner En complément de l Endoscopie : Pour faire le bilan de l extension d un cancer de l œsophage (extension pariétale, ggl, viscérale) Pour chercher une lésion médiastinale Dans un cancer de l œsophage, la paroi est épaissie, la lumière œsophagienne devient difficile à voir. 5/8

6 Cancer de l œsophage avec prothèse œsophagienne Métastases hépatiques Parfois il peut y avoir une compression extrinsèque (quelque chose comprime l œsophage). A l endoscopie on voit la muqueuse normale mais le tube de l endoscopie ne passe pas (il peut s agir d un problème médiastinal comme un cancer du poumon qui a envahi le médiastin et qui comprime l œsophage). Cancer du poumon à petites cellules envahissant le médiastin et comprimant l œsophage IV. Echo Endoscopie En complément de l Endoscopie Pour différencier lésion sous muqueuse intramurale ou extrinsèque Pour faire le bilan d extension d un cancer de l œsophage (plus précis que TDM) Principe de l'écho endoscopie : on rentre un tube au bout duquel est accroché une petit sonde échographique (et non plus une caméra), cela sert à voir la paroi de l œsophage. Permet de ponctionner une adénopathie. Avec une fibroscopie on voit uniquement la muqueuse œsophagienne Avec l écho endoscopie, on voit toute l épaisseur de la paroi œsophagienne (permet de voir l envahissement pariétal du cancer.) 6/8

7 D. Étape 3 : chercher un trouble moteur de l œsophage On peut réaliser cette étape si : L endoscopie est normale : pas de tumeur, pas de compression extrinsèque, pas d œsophagite Les biopsies ont éliminé une rare œsophagite à éosinophile Il faut alors identifier le trouble moteur de l œsophage puisque ce n est pas une dysphagie organique. On réalise : - un transit œsophagien TOGD - surtout une Manométrie œsophagienne : on met un petit capteur dans l œsophage qui va Enregistrer la pression de repos du SIO (sphincter inférieur de l œsophage), sa relaxation lors de la déglutition Analyser le péristaltisme Il peut y avoir une hypertonie du SIO dans les dysphagies fonctionnelles, le sphincter ne se relaxe jamais. E. Causes de la dysphagie I. Dysphagie organique Sténoses tumorales 2 types histologiques de cancers de l œsophage : Carcinome épidermoïde Adénocarcinome : primitif œsophagien Exceptionnellement (pas a retenir) Autres tumeurs malignes (sarcome) Tumeur bénigne (léiomyome) Compression tumorale extrinsèque Sténoses non tumorales Œsophagite peptique : inflammation de l œsophage causée par une remontée d acide peptique L œsophagite peut être causée par des reflux gastriques fréquents, qui entraînent une inflammation de l œsophage, Si cette irritation devient constante, on peut aboutir à une œsophagite sténosante. L inflammation chronique entraîne un rétrécissement de l œsophage qui n est pas tumoral et qui peut causer une dysphagie. Œsophagite caustique ou radique : destruction de l œsophage causée par exemple par une absorption de Destop pour se suicider Œsophagite non sténosantes Origine infectieuse origine médicamenteuse A éosinophiles 7/8

8 Diverticules de Zenker PRIMITIVE : II. Dysphagie Fonctionnelle Achalasie ++++ (ou méga œsophage idiopathique) o C est le trouble moteur le plus fréquent o Il s agit d'une absence de relaxation du SIO, le sphincter reste tout le temps contracté, avec disparition du péristaltisme o L œsophage au-dessus du sphincter se dilate o Dysphagie paradoxale (pour les liquides, capricieuses) o Pas d altération de l état général o Œsophage en chaussette o FOGD : attention d éliminer une tumeur infiltrante circulaire du cardia o Manométrie : hypertonie du SIO, absence de relaxation, absence totale du péristaltisme Traitement chirurgical ou par dilatation pneumatique. Maladie des spasmes diffus de l œsophage (œsophage qui se contracte de façon anarchique) Œsophage casse noisette SECONDAIRE : RGO Collagénoses (sclérodermie) Maladie touchant l innervation œsophagienne (diabète ) Conclusion : La dysphagie est un blocage alimentaire au cours d un effort de déglutition. Elle peut être cervicale ou thoracique. L examen obligatoire devant toute dysphagie est la FOGD parce que le diagnostic à éliminer est le cancer de l œsophage. Il ne faut pas rater une dysphagie organique. Cancer de l œsophage : dysphagie progressive, portant initialement sur les solides avec amaigrissement rapide, altération de l état général. 8/8