COORDINATION. Dr UGUEN Thérèse Médecin coordonnateur HAD

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Edith Monette
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1 COORDINATION RESEAU ARCADE/HAD Dr UGUEN Thérèse Médecin coordonnateur HAD

2 SUR QUELLES BASES? Définies par la convention Réseau/HAD Issues d une réflexion commune avant le démarrage de l HAD, réajustements S appuyant sur les missions de chacun Celle du réseau Expertise et conseil en soins palliatifs, en soins en cancérologie hors phase palliative, douleurs chroniques et gérontologie (expérimentation sur le secteur CLNB), réhabilitation respiratoire Celle de l HAD : Patient atteint d une pathologie aiguë ou chronique, évolutive et/ou instable, qui, en l absence d un tel service, serait hospitalisé en établissement de santé charge en soins importante Instabilité du patient pouvant nécessiter des soins H24, Situations complexes (sociale, médicale, paramédicale) Type de prise en charge possible : traitement intraveineux (modèle hospitalier), soins palliatifs, prise en charge de la douleur, nutrition, rééducation, pansements complexes, chimiothérapie, traitements spécifiques (PLEURIX, VAC Thérapie ), chimiothérapie

3 Etat des lieux Réseau et HAD Une spécificité pour le réseau : l expertise, le conseil, la formation Une spécificité pour l HAD : un établissement de santé Qui augmente l offre de soins et la possibilité de renforcer les équipes soignantes de proximité Fonctionnement sur la base des circulaires de mai 2000 et décembre 2006 Deux équipes de coordination dont les rôles sont définis par convention Nombre de patients concernés 2009 : 7 patients 2010 : 12 patients

4 Contenu de la convention Définition de l organisation mise en place en fonction de la situation des patients 1) Patient du réseau nécessitant la prise en charge HAD 2) Patient en HAD nécessitant l intervention du réseau 3) Patient hospitalisé nécessitant une prise en charge Réseau/HAD 4) Patient HAD nécessitant l intervention de l Equipe Mobile Ces situations sont abordées à la réunion de coordination départementale hebdomadaire du réseau.

5 1) Cas du patient préalablement pris en charge par le Réseau de Santé et admis en HAD Le patient se trouve le plus souvent à domicile Evaluation des critères d inclusion et recherche des consentements du médecin traitant, du patient et/ou de son entourage par le médecin référent du réseau Présentation du dossier par le médecin référent du réseau lors de la réunion de coordination départementale hebdomadaire du réseau. Validation de l admission en HAD par le médecin coordonnateur de l HAD Echange d information entre les équipes de coordination pour faciliter le relais d organisation de la prise en charge du patient (médicale, paramédicale, sociale et psychologique) Le jour de l admission, réunion entre les équipes soignantes de proximité, les référents du réseau et l équipe de coordination de l HAD, le patient et son entourage au domicile du patient.

6 2) Cas d un patient préalablement pris en charge en HAD et nécessitant l inclusion dans le Réseau de Santé Evaluation des critères de l inclusion dans le réseau par le médecin coordonnateur de l HAD Recherche des consentements du médecin traitant, du patient et/ou de son entourage Présentation du dossier par le médecin coordonnateur de l HAD lors de la réunion de coordination départementale hebdomadaire du réseau Validation de l inclusion par la coordination départementale Coordination de la prise en charge et continuité des soins assurés par l HAD Réunion d inclusion au domicile du patient en présence du médecin traitant, des professionnels référents du Réseau, de l équipe soignante de l HAD et autres intervenants du domicile (AVS. ) Sortie d HAD : le réseau reprend la coordination après échanges des informations

7 3) Cas du patient nécessitant la prise en charge concomitante de l HAD et du Réseau de Santé Arcade Le patient se trouve le plus souvent dans un établissement de santé Signalement à l équipe de coordination de l HAD par l Equipe Mobile Finalisation de l enquête de pré-admission par l équipe de coordination, évaluation des critères d inclusion par le médecin coordonnateur et admission du patient en HAD Validation de l inclusion dans le Réseau lors de la réunion de coordination hebdomadaire du réseau, désignation du binôme référent médecin/ide Réunion d inclusion commune Réseau/HAD organisée au domicile du patient en présence du médecin traitant, des professionnels référents du Réseau, de l équipe soignante et de coordination de l HAD et autres intervenants du domicile Définition des conditions de prise en charge conjointes et modalités de continuité des soins entre l HAD et le réseau, Coordination et continuité des soins par l HAD Binôme référent du Réseau sollicité sur les problématiques complexes nécessitant une expertise particulière et des prises de décision collégiales Le suivi du patient est assuré au minimum une fois par semaine lors de réunions de coordination départementales

8 4) Cas d un patient suivi par l HAD, nécessitant l expertise ponctuelle de l EMDSP Le médecin traitant informe le médecin coordonnateur de l HAD (ou vice versa) de son intention de faire intervenir le Réseau de Santé Arcade Le médecin coordonnateur de l HAD présente le dossier lors de la réunion de coordination départementale hebdomadaire du réseau afin de définir les conditions d intervention de l Equipe Mobile du réseau

9 Ce que permet l HAD Renforcement actif des professionnels libéraux chaque fois que nécessaire (formation, soutien, logistique, mise à disposition de soignant ) Réactivité : sortie des établissements de santé ou prise en charge au domicile dans un délai de 24 à 48h Permanence des soins 24h/24h graduée (IDE puis médecin) et ré hospitalisation si besoin en évitant le passage aux urgences Sécurisation de la PEC par une coordination des intervenants en fédérant les moyens

10 Conclusion Complexité de la coordination Multiplicité des individus, des structures et des variétés de fonctionnement des intervenants au domicile Eclaircissement des missions de chacun Définition des rôles Amélioration des organisations entre réseau et HAD, Développer les complémentarités, Elargir les prestations afin d améliorer le service rendu au patient et à son entourage sur leur lieu de vie.

11 Je vous remercie de votre Je vous remercie de votre attention.

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