II - LEUR PLACE EN CARDIOLOGIE.

Transcription

1 LES ANTICOAGULANTS I - DEFINITION. Ce sont des médicaments destinés à limiter l'extension d'une thrombose déjà existante (éviter la formation d'un nouveau caillot). Ils ne peuvent en aucun cas dissoudre un caillot existant. Dans un but préventif, ils sont donnés pour éviter la formation d'un caillot chez un patient à haut risque (absence de caillot existant). II - LEUR PLACE EN CARDIOLOGIE. Ils sont très utilisés en cardiologie. Curatif. Il y a déjà un caillot en place. Après un infarctus du myocarde (de préférence sous anticoagulants à vie pour éviter une nouvelle thrombose coronarienne). Après la découverte d'une phlébite. Après la découverte d'une embolie pulmonaire. Après la découverte d'un embol artériel des membres inférieurs ce qui entraîne des signes d'ischémie aiguë (jambe froide, douloureuse et une abolition du pouls en aval). C'est une urgence chirurgicale. Préventif. Patients à risque thromboemboliques (haut risque). Déjà un infarctus du myocarde (^m guéri car il y a un risque de récidive). Un patient qui souffre d'angor instable (angine de poitrine). Le patient a des coronaires rétrécies par des plaques d'atérome. A l'effort il y a une douleur semblable à celle de l'infarctus du myocarde. Un patient qui souffre d'un rétrécissement mitral. Cela peut faire des micros caillots dans l'oreillette gauche. Le caillot peut alors sortir et aller au cerveau pour donner un accident vasculaire cérébral. Un patient ayant une insuffisance cardiaque importante. III - EN DEHORS DE LA PATHOLOGIE CARDIAQUE. Les anticoagulants sont très utilisés après une intervention chirurgicale (orthopédie, urologie, gynécologie, chirurgie digestive). IV - LES HEPARINIQUES. Les héparines standards. Toutes les héparines standards et calciques agissent en inhibant la transformation de prothrombine en thrombine donc il n'y a pas de transformation de fribrinogène en fibrine (antithrombine). Utilisations ou indications. L'héparine standard est un médicament de l'urgence car elle agit très rapidement en quelques minutes et son action se prolonge de 2 heures à 4 heures. Elle est donc indiquée dans le traitement de l'urgence (infarctus du myocarde, embolie pulmonaire, phlébite, ischémie des membres inférieurs). Voie d'administration et dosages. Voie intraveineuse stricte. De préférence en seringue auto pousseuse pour obtenir une anticoagulation stable et régulière sur 24 heures. Les dosages sont fixés par le médecin UI à UI par 24 heures. La dose efficace thérapeutique est très vite atteinte mais comme l'héparine n'agit

2 que sur 2 à 4 heures on peut très vite réajuster la dose. La prescription doit être faite en UI / 24 h et non en mg. Elle doit être datée et signée. Surveillance infirmière. Liée à l'efficacité du traitement. Avec l'héparine il existe un risque majeur de surdosage qui peut entraîner une hémorragie plus ou moins grave. Il existe des moyens de diminuer considérablement ce risque. Il existe une surveillance biologique pour contrôler l'efficacité du traitement (héparinémie et TCK). En début de traitement, l'héparinémie et le TCK vont être fait 2 fois par 24 heures. Lorsque le chiffre est atteint, on espace le TCK et l'héparinémie. Le moment pour faire un prélèvement sanguin importe peu, du moment que le patient ait une seringue auto pousseuse. L'héparinémie et le TCK vont tester l'efficacité du traitement. Pour que le patient soit considéré comme efficacement anticoagulé, le résultat de l'héparinémie doit être compris entre 0,2 et 0,4 voire 0,5 UI / ml. En dessous de 0,2 UI / ml le patient est considéré comme peu efficacement anticoagulé. La dose est insuffisante. A partir de 0,6 UI / ml on a atteint l'anticoagulation maximale. Le risque de surdosage est très élevé. Dans les 2 cas, le médecin doit être prévenu très vite. Lorsqu'il s'agit du TCK, le TCK doit être 1 fois ½ à 2 fois le TCK du témoin. Liée au dépistage des complications (surdosage). Ginginorragies. Hématome au point de ponction. Hématomes spontanés. Hématurie discrète. Hématémèse. Sang dans les selles. Toujours prévenir le médecin. Héparinémie, TCK. Surveiller les éventuelles hémorragies. Informer le patient. L'hémorragie peut s'extérioriser ou rester à l'intérieur. Dans ce cas, la tension artérielle va avoir tendance à baisser, le pouls va s'accélérer et le patient va devenir pâle. Il existe un médicament antidote pour l'héparine, c'est le sulfate de protamine. Il existe aussi un risque de thrombopénie, donc il faut faire une N.F.S. au moins dans la semaine. Les allergies à l'héparine sont très rares. Ce traitement va durer quelques jours et il sera relayé par un autre anticoagulant (calci, lovenox, anti-vitamines k). Les héparines calciques. Le même que l'héparine standard avec un délai d'action plus long. Elle n'agit qu'au bout de 1 à 2 heures et dure 12 heures. Ce n'est donc pas un médicament de l'urgence. Utilisation ou indications. Très utilisé en post opératoire et en chirurgie générale ainsi qu'en relais de l'héparine (en cardiologie) lorsque le risque de thrombose est écarté. Voie d'administration. En sous cutanée (voir fiche technique sur les injections sous cutanées).

3 Le dosage varie en fonction des patients (poids, risque, etc.). L'héparinémie doit être prélevée à mi-chemin entre 2 injections (une injection toutes les 8 heures). Les Héparines calciques doivent toujours être faites à la même heure. Avantages: Pas de perfusion. Permet au patient de se lever. Le patient peut apprendre à se faire les injections. Surveillance. Identique à l'héparine. Les héparines de bas poids moléculaire (hbpm). Lovenox. Fraxiparine. Fragmine. Elles agissent en inhibant le facteur anti Xa. Ce sont des anti Xa. Utilisations ou indications. A ce jour, elles ne sont pas utilisées en urgence. Elles sont très utilisées en traitement préventif post opératoire. Elles sont utilisées en prévention des troubles thromboemboliques (cardiologie), en Angor instable. Elles sont très utilisées en relais de l'héparine à la place de l'héparine calcique. Elles sont parfois utilisées à titre curatif, notamment dans le cas des phlébites en ville (doses plus élevées qu'en préventif). Voie d'administration. En sous cutanée (voir fiche technique sur les injections sous cutanées). Surveillance infirmière. Doses préventives. Très peu de risque de surdosage. Il n'est donc pas nécessaire de faire l'examen d'activité anti Xa. Les héparines de bas poids moléculaires ont une activité antithrombotiques mais il y a beaucoup moins de risque hémorragique car elles n'agissent pas sur la globalité de la coagulation. Doses curatives. On doit contrôler leur efficacité par un examen biologique (activité anti Xa). Cet examen se prélève 3 à 4 heures après l'injection. Le résultat doit être compris entre 0,5 UI et 1 UI / ml de plasma. Il existe un risque hémorragique moins important qu'avec les héparines. V - LES ANTI-VITAMINES K. Sintom. Tromexane. Préviscan. Apegmone. Pindiome (ne devrait plus être utilisé). Mode d'action. Ils agissent en inhibant la production de vitamines K qui est nécessaire à la fabrication des facteurs de la coagulation (facteurs 2, 7, 9, 10). Ces facteurs vont devenir inactifs. Le délai d'action est de 24 heures à 48 heures voire 72 heures pour certains. Ce ne sont pas des médicaments de l'urgence. Voie d'administration. Uniquement per-os. En cardiologie, c'est utilisé en relais de l'héparine, de la calciparine ou des héparines de bas poids moléculaire.

4 Les anticoagulants per-os sont donnés pour un traitement au long court (45 jours pour un plâtre) ou à vie chez les patients ayant fait un infarctus du myocarde ou chez les patients porteurs de valve synthétiques (mitrale ou aortique). Posologie. Elle varie de ½ comprimé à 1½ comprimé par jour. Le relais avec les héparines va s'effectuer sur plusieurs jours (2 à 4 jours). JOUR 1 JOUR 2 JOUR 3 Même dose (Tp Inr) (Tp Inr) Surveillance infirmière. Liée à l'efficacité du traitement. L'efficacité peut être contrôlée par des examens biologiques (TP et INR). TP: %. INR: Chiffre brut. INR = (Temps de Quick malade / Temps de Quick Témoin) isi. Isi: Indexe de sensibilité international. En cardiologie le TP doit être compris entre 25 % et 35 % pour être considéré comme bien anticoagulé. En cardiologie l'inr doit être compris entre 2 et 4 (parfois 5). En post opératoire, en chirurgie orthopédique les chiffres ne sont pas aussi extrêmes. Ce TP est demandé en urgence avant une la mise au traitement, tous les jours au début du traitement et puis une fois par mois au domicile. Liée au dépistage des complications (hémorragies). Même surveillance et même risque que pour l'héparine. L'antidote des anti vitamines k sont les vitamines k en injection (intramusculaire ou intraveineuse). C'est efficace en 3 à 5 heures. Pour inhiber l'action des anti vitamines k, on peut passer en intraveineuse des PPSB (Fraction coagulante de plasma) en urgence (saignements). Education du patient. Le patient doit partir avec un certain nombre d'informations. Prendre le traitement tous les jours à la même heure. Le TP et l'inr doivent être fait tous les mois au même laboratoire. Avoir toujours des médicaments d'avance. En cas d'oubli, ne jamais consommer de médicaments contenant de l'aspirine, ni ses dérivés. Cela va potentialiser l'action des anticoagulants. Prendre de préférence du paracétamol. Le patient doit être informé du risque hémorragique. - Ginginorragie. - Urines rouges. - Sang dans les sels. Il doit sortir en sachant faire un pansement compressif. Le prévenir qu'il y a des activités dangereuses (bricolage). Il doit porter sur lui une carte (remise à sa sortie) indiquant qu'il est sous anticoagulants. Il doit éviter de manger des aliments contenant des vitamines k (épinards, chou, persil). Il doit toujours prévenir son dentiste. Le cardiologue décidera de la suite à donner en cas d'extraction. Il doit toujours informer un nouveau médecin ou le chirurgien qui doit l'opérer. Ne pas prendre de médicaments sans avis médical.

5 Nécessité d'un suivi. Rappels de ce que doit savoir une infirmière. Penser à comprimer le point de ponction veineux( 2 à 3 minutes). Pas d'intramusculaire chez ces patients. Ne jamais donner de médicament sans prescription. Avant une artériographie ou une coronarographie, le patient doit être anticoagulé (en cardiologie). Prélever un TP ouune héparinémie (la veille et le matin). En cas d'extraction dentaire (ou de petite chirurgie) se conformer au protocole du service. Si le patient doit avoir un choc électrique, un TP ou une héparinémie doivent être prélevés le matin et la veille. Cours de François TAGLANG