La méthode MAIA Avignon & communes alentours. Myriam COULON, pilote MAIA

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1 La méthode MAIA Avignon & communes alentours Myriam COULON, pilote MAIA

2 Rappel de la Méthode d Action pour l Intégration des services d aides et de soins dans le champ de l Autonomie Il s agit d une méthode qui réunit et engage des acteurs sur un territoire défini pour mieux organiser les ressources du territoire afin de mieux répondre et simplifier le parcours des Personnes Agées (PA) et de leurs aidants Projet initié dans le cadre du Plan Alzheimer MAIS qui s adresse aux personnes âgées de plus de 60 ans, vivant à domicile, en perte d autonomie Le vocabulaire utilisé est «méthode MAIA» 2

3 L offre de soins et d aide aux personnes âgées en perte d autonomie est en France : - très riche Contexte Associations de malades CCAS Accueils de jour MAIS - fragmentée - cloisonnée - complexe à comprendre - organisée par chaque structure selon sa propre logique d action 3

4 Objectif d intégration des services d aides et de soins Développement d un mode d organisation partagé entre les partenaires sanitaires, médico-sociaux et sociaux Gériatrie Accueil Hôpital de jour EMG EHPAD Urgences Hôpital Prof. de santé HAD CCAS SSAD lib Associations de malades Plateforme de Répit SSIAD CLIC Services sociaux Service APA CG Associations d Usagers Mode d organisation dit «intégré» entre les services d aides et de soins 4

5 Au moyen de 3 mécanismes 0. (au préalable) le diagnostic territorial partagé 1. la concertation «multi-niveaux» entre les partenaires du sanitaire, du médicosocial et du social Pilote 2. les guichets intégrés 3. la gestion de cas complexes Gestion- -naires de cas 5

6 1. Concertation transversale et «multi-niveaux» Table de concertation stratégique Décideurs & financeurs Table de concertation tactique Directeurs d établissement et responsables de services Table de concertation clinique Professionnels impliqués dans la prise en charge de la PA 6

7 Données du terrain dysfonctionnements dans un double mouvement de construction Ajustements Adaptation permanente 7

8 2. le guichet intégré MAIA Ensemble harmonisé des lieux d accueil, d information, d analyse et d orientation pour les personnes âgées sur un territoire Gériatrie Accueil Hôpital de jour Equipe Mobile Gériatrique EHPAD Urgences Hôpital Professionnels Santé HAD CCAS Services à la Personne Ville Connaissance des ressources du territoire > Annuaire partagé Plateforme de Répit SSIAD CLIC Services sociaux Services APA CG Analyse commune et multidimensionnelle des besoins > Processus et outils communs d analyse Associations d Usagers Réponse harmonisée, complète et adaptée, prenant en compte l ensemble de l offre du territoire, quelle que soit la structure contactée > Système d informations partagé 8

9 3. la gestion de cas complexes Portée par un professionnel issu du sanitaire ou du social avec une formation spécifique complémentaire (D.I.U. de gestion de cas) Accompagnement au long cours, intensif, individualisé, adapté aux besoins des PA en situation complexe et de leurs aidants Orientation par les partenaires du Guichet Intégré après une analyse partagée de la situation identifiée comme complexe EMG ESA CH Consult. mémoire CCAS Services CMS CLIC APA CG Gestionnaire de cas 9

10 3. la gestion de cas complexes 10

11 3. Critères d inclusion à la gestion de cas En l absence de situation médicale aigüe ou de crise, la gestion de cas s adresse à une personne de 60 ans et + qui souhaite rester à domicile PRESENCE OBLIGATOIRE DE 3 CRITERES (+++) Critère 1 : Situation instable qui compromet le projet de maintien à domicile avec Problème d autonomie fonctionnelle (actes essentiels de la vie et/ou les activités de la vie domestique) Problème relevant du champ médical Problème d autonomie décisionnelle Si l un des 3 problèmes est absent, la situation ne relève pas de la gestion de cas. Critère 2 : Aides et soins insuffisants ou inadaptés Critère 3 : Pas de personne ressource, ni d entourage proche en mesure de mettre en place et coordonner les réponses aux besoins 11

12 Les 3 mécanismes de l intégration 1. La concertation Une politique territoriale partagée sur un territoire pertinent 3. La gestion de cas Un accompagnement de la PA dans un projet partagé 2. Les Guichets Intégrés Une connaissance partagée des besoins et des services rendus 12

13 Projet collectif MDA Equipes APA & Mission Vulnérabilité Adultes 13

14 Territoire MAIA MAIA Avignon & communes alentours Superficie : 315 km² 15 communes Althen des Paluds, Avignon, Bédarrides, Caumont, Châteauneuf de Gadagne, Entraigues, Jonquerettes, Isle/Sorgue, Le Pontet, Morières, Le Thor, St Saturnin les Avignon, Sorgues, Vedène, Velleron Très dense : personnes en 2011, soit 647 habitants au km² contre 153,2 hab./km² pour le Vaucluse personnes de + de 60 ans (données SIRSE PACA) 14

15 La : ce qu il faut retenir «MAIA», c est Un nouveau mode d organisation partagée entre tous les acteurs du sanitaire, du médico-social et du social pour optimiser le parcours des personnes âgées et de leurs aidants, et améliorer la qualité du service rendu Un service de gestion de cas pour les situations complexes Les professionnels du territoire impliqués dans la prise en charge de la personne âgée! 15

16 MAIA «Avignon & communes Alentours» Ressources Santé Vaucluse 8 rue Krüger, AVIGNON Tel : Myriam COULON : Pilote MAIA pilote.maia@ressources-sante.org Valéry SERRA : Gestionnaire de cas gestion.maia@ressources-sante.org Céline CARTERON: Gestionnaire de cas gestion2.maia@ressources-sante.org 16

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