DONNEES PERSONNELLES

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1 CLASSES DE MER CLASSES DE MER EUROPEAN SCHOOL LUXEMBOURG II PRIMARY Photo CLASSES DE NEIGE CLASSES DE MER AUTRES CLASSE Du au Du 22/06/2015 au 26/06/2015 Du au SECTION DONNEES PERSONNELLES - NOM : - PRENOM : - DATE NAISSANCE : - ADRESSE : - NOM PERSONNE RESPONSABLE - ADRESSE : - NOM MEDECIN TRAITANT : - TELEPHONE MEDECIN : - CONTACTS IMPORTANTS : - TEL. MERE PRIVE: BUREAU: GSM: - TEL. PERE PRIVE: BUREAU: GSM: Numéro d une autre personne que nous pouvons contacter en cas d urgence : NOM : TEL PRIVE : TEL GSM : TEL BUREAU : Coordination sur SITE Mr Libor KLEMENT (Lux II) ; coordination générale Mme Evelyne FORET (LuxII)

2 CLASSES DE MER CLASSES DE MER EUROPEAN SCHOOL LUXEMBOURG II PRIMARY FICHE MEDICALE Nom et prénom élève : Date de naissance : Votre enfant souffre-t-il : Allergies alimentaires OUI NON Si oui, précisez Allergies OUI NON Si oui, précisez Rhume des foins OUI NON Convulsions OUI NON Epilepsie OUI NON Diabète OUI NON Asthme OUI NON Autres maladies En cas d allergie alimentaire sérieuse ou de problèmes de santé, un rapport médical doit être joint au présent formulaire avec un projet d accueil individualisé signé par le médecin traitant et les médicaments nécessaires. Troubles du sommeil (somnambulisme) OUI NON Enurésie nocturne (pipi au lit) OUI NON Prend-il des médicaments régulièrement? OUI NON Si oui, précisez _ Est-ce qu il a besoin de «médication d urgence» OUI NON Si oui, précisez _ Remarques : PRIERE DE JOINDRE UNE COPIE DE LA CARTE DES VACCINATIONS. Date : Signature Mère/Père/Tuteur : Coordination sur SITE Mr Libor KLEMENT (Lux II) ; coordination générale Mme Evelyne FORET (LuxII)

3 SEA CLASSES SEA CLASSES EUROPEAN SCHOOL LUXEMBOURG II PRIMARY Photo SNOW CLASSES From to SEA CLASSES From 22/06/2015 to 26/06/2015 OTHERS CLASS From to SECTION PERSONAL DATA - NAME : - FIRST NAME : - DATE OF BIRTH : - ADRESS : - NAME OF RESPONSIBLE PERSON - ADRESS : - FAMILY DOCTOR S NAME : - DOCTOR S PHONE: - CONTACTS IMPORTANTS : - TEL. MOTHER PRIVATE: OFFICE: MOBILE: - TEL. FATHER PRIVATE: OFFICE: MOBILE:: NUMBER OF ANOTHER PERSON WE CAN CONTACT IN CASE OF EMERGENCY NAME : PRIVATE PHONE : MOBILE PHONE : OFFICE PHONE : On-site person in charge Mr Libor KLEMENT (Lux II) ; general coordination Mme Evelyne FORET (LuxII)

4 SEA CLASSES SEA CLASSES EUROPEAN SCHOOL LUXEMBOURG II PRIMARY MEDICAL FORM Name and surname of pupil : Date of Birth : Your child suffers from: Food allergies YES NO If yes, specify whether Allergies YES NO If yes, specify whether Hay fever YES NO Seizures (Convulsions) YES NO Epilepsy YES NO Diabetes YES NO Asthma YES NO Other diseases In case of food allergy or serious health problem, a medical report must be added to this form with an individualized project signed by the family doctor and the necessary medication. Sleep disorders (somnambulism) YES NO Nocturnal enuresis (bed wetting) YES NO Does it take regular medication? YES NO If yes, specify whether Is there a need for «emergency medication» YES NO If yes, specify whether Notes : PLEASE ATTACH A COPY OF VACCINATIONS RECORD (card). Date : Signature Mother/Father/ Tuteur : On- site person in charge Mr Libor KLEMENT (Lux II) ; general coordination Mme Evelyne FORET (LuxII)

5 CLASSES DE MER CLASSES DE MER EUROPEAN SCHOOL LUXEMBOURG II PRIMARY Voyages scolaire des élèves de 4e P et 3e P CSa et DKa DOCUMENT FINANCIER D INSCRIPTION À remettre au professeur principal de la classe au plus tard le vendredi 22 mai 2015 (accompagné du récépissé bancaire) NOM DE L ENFANT : PRENOM :.CLASSE : participera au voyage scolaire des élèves de 4e P qui aura lieu du 22/06/2015 au 26/06/2015 Je verse ce jour 320 euros en mentionnant clairement sur le virement le nom et la classe actuelle de mon enfant. Ci-joint le récépissé de l ordre de virement à l ordre de : Pour Lux 2 : Banque : BCEELULL - Numéro du compte : LU BCEELULL - Titulaire du compte : ECOLE EUROPEENNE Lux 2 Voyage scolaire Nom et prénom du chef de famille (père /mère / tuteur) : Date : Signature :. Coordonnées de votre compte bancaire pour un éventuel remboursement Nom, prénom du titulaire du compte : Institution financière titulaire du compte : Compte IBAN :.. Code BIC : Coordination sur SITE Mr Libor KLEMENT (Lux II) ; coordination générale Mme Evelyne FORET (LuxII)

6 Seeklassen Klassenfahrten der 4P Seeklassen EUROPEAN SCHOOL LUXEMBOURG II PRIMARY FINANZIELLES ANMELDUNGSFORMULAR Bitte vor dem Freitag 22 Mai 2015 an den Klassenlehrer zurückzugeben. (mit dem Zahlungsbeleg) NAME DES KINDES : VORNAME : KLASSE:.. nimmt an der Klassenfahrt der 4e P Klasse teil, die vom 22/06/2015 bis 26/06/2015 stattfindet. Ich überweise heute 320 und gebe deutlich den Namen und die jetzige Klasse meines Kindes auf der Überweisung an. Anbei ist der Zahlungsbeleg der Überweisung an: Pour Lux 2 : Banque : BCEELULL - Numéro du compte : LU BCEELULL - Titulaire du compte : ECOLE EUROPEENNE Lux 2 Voyage scolaire Name und Vorname des/der Erziehungsberechtigten: Datum : Unterschrift :. Ihre Bankverbindung im Falle einer Rückerstattung Name, Vorname des Kontoinhabers : Bank : IBAN Konto:.. BIC Kode: On- site person in charge Mr Libor KLEMENT (Lux II) ; general coordination Mme Evelyne FORET (Lux II)

7 SEA CLASSES Inscription form School trip 4P SEA CLASSES EUROPEAN SCHOOL LUXEMBOURG II PRIMARY ENROLMENT FINANCIAL FORM Please return it to the principal class teacher no later than Friday the 22 nd of May 2015 (together with the voucher for payment) NAME OF THE CHILD : FIRST NAME :.CLASS : will participate in the 4 th P class school trip which will take place 22th to 26th of June I transfer today 320 and indicate clearly on the money transfer my child s name and present class. Attached is the voucher of the payment order to : Pour Lux 2 : Banque : BCEELULL - Numéro du compte : LU BCEELULL - Titulaire du compte : ECOLE EUROPEENNE Lux 2 Voyage scolaire Name and first name of the responsible person (father /mother / legal guardian): Date : Signature :. Your bank details in case of a possible refund Name, first name of the beneficiary: Bank: IBAN account :.. BIC code: On- site person in charge Mr Libor KLEMENT (Lux II) ; general coordination Mme Evelyne FORET (LuxII)

8 CLASSES DE MER EUROPEAN SCHOOL LUXEMBOURG II PRIMARY À remettre au professeur principal de la classe au plus tard le lundi 11 mai 2015 Ecole: Luxembourg II Classe : A U T O R I S A T I O N Je soussigné(e) M./Mme., père, mère, tuteur de l élève _ ( garçon fille), J AUTORISE mon fils/ma fille à participer aux classes de mer organisées par l'ecole Européenne de Luxembourg II qui auront lieu à Blankenberge (Belgique) du 22 au 26 juin 2015, selon le programme dont j ai été suffisamment informé(e), et qui sera accompagné(e) par le titulaire de la classe, M./Mme Luxembourg, le mai 2015 Signature A U T H O R I Z A T I O N Please return it to the principal class teacher no later than Monday 11 th May 2015 I, the undersigned Mr./Mrs.., Father, mother, guardian of the pupil ( boy girl), I having been informed of the organizational details and I authorize My child in class accompanied by his/her teacher to participate in the Sea Classes organized by the European School Luxembourg II in Blankenberge (Belgium), from 22 nd until 26 th June Luxembourg, May Signature On- site person in charge Mr Libor KLEMENT (Lux II) ; general coordination Mme Evelyne FORET (LuxII)