Santé. Pas de questionnaire médical Aucun délai d attente Tiers payant pour ne pas avancer de frais. Médecine naturelle Orthodontie Bonus fidélité

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1 Santé Facilité Simplicité Remboursements complémentaires Services Bénéficiez des mêmes garanties que votre conjoint frontalier Choisissez un interlocuteur en qui vous avez confiance Un service gestion performant à votre service Pas de questionnaire médical Aucun délai d attente Tiers payant pour ne pas avancer de frais Médecine naturelle Orthodontie Bonus fidélité Service Assistance Plateforme d informations pratiques Aide à la compréhension des devis Frontafamily Vivens - Generali - Vivens santé - Projet Frontafamily- V

2 Vos Garanties VIVENS Frontafamily Les taux et les forfaits indiqués ci-dessus incluent les remboursements de VIVENS et ceux de votre Régime Obligatoire (RO : Sécurité sociale, MSA...). Les pourcentages de remboursement sont calculés sur la base des remboursements (BR) de votre Régime Obligatoire. Les dépassements d honoraires hors cours de soins ne sont pas pris en charge en secteur 1 et en secteur 2. Le montant total du remboursement des prestations le Régime Obligatoire et VIVENS ne peut excéder les frais réels (FR) engagés. La gamme VIVENS frontafamily est un contrat solidaire et responsable. Les forfaits sont exprimés an (1er juillet / 30 juin) et bénéficiaire sauf forfait optique forfait année glissante. Hospitalisation médicale et chirurgicale sauf maternité Frais de séjour - Secteur conventionné 100 % FR 100 % FR 100 % FR 100 % FR Frais de séjour - Secteur non conventionné 100 % BR 130 % BR 160 % BR 200 % BR Honoraires conventionnés ou non 100 % BR 130 % BR 160 % BR 200 % BR Soins ambulatoires 100 % BR 130 % BR 160 % BR 200 % BR Forfait hospitalier journalier 100 % FR 100 % FR 100 % FR 100 % FR Accompagnement d un enfant assuré de moins de 18 ans Chambre ticulière (sauf maison de repos ou maison médicalisée) Non garanti Non garanti 25 /nuit (max /nuit (max /nuit (max.30 Frais de séjour - Psychiatrie 100 % BR 130 % BR 160 % BR 200 % BR Forfait journalier - Psychiatrie limitée à 90 jours 100 % BR 130 % BR 160 % BR 200 % BR Transport remboursé le RO 100 % BR 130 % BR 160 % BR 200 % BR Maternité Frais de séjour - honoraires Secteur conventionné ou non 100% BR 130 % BR 160% BR 200% BR Chambre ticulière Non garanti Soins médicaux Honoraires médicaux, médecins généralistes et spécialistes 100% BR 130 % BR 160 % BR 200 % BR Auxiliaires médicaux 100% BR 130 % BR 160 % BR 200 % BR Analyses de laboratoire, radiologie 100% BR 130 % BR 160 % BR 200 % BR Médecines naturelles Ostéopathe, acupuncteur, chiropracteur, homéopathe, naturologue, diététicien, pédicure Substituts nicotiniques 100 /an et 50 /an et 130 /an et 50 /an et 160 /an et 50 /an et 200 /an et 50 /an et Pharmacie Pharmacie (Vignettes blanches, bleues et oranges) 100% BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR Optique - Plafond année glissante Monture, verres, lentilles, opération de la myopie au laser 150 /an et 250 /an et 300 /an et 400 /an et Vivens - Generali - Vivens santé - Projet Frontafamily- V

3 Dentaire - Plafond année d adhésion BONUS INCLUS Soins 100 % BR 130 % BR 160 % BR 200 % BR Prothèses - Orthodontie enfant - Implantologie - Parodontie : - Remboursé ou non la Sécurité Sociale - Bonus fidélité «Prothèses dentaires» an, maximum 4 ans (sous réserve d une consommation inférieure ou égale à 50% du forfait annuel de base) 400 /an et 50 /an et 700 /an et 75 /an et 800 /an et 100 /an et 1000 /an et 125 /an et Autres prothèses Oculaire - Orthopédique - Médicale - Auditive 100 % BR 130 % BR 160 % BR 200 % BR Cure thermale - Plafond année d adhésion Acceptée la Sécurité Sociale Actes remboursés la Sécurité Sociale 200 /an et 300 /an et 350 /an et 400 /an et Pack assistance plus Dès 24 heures d hospitalisation ou immobilisation de plus de 5 jours En cas de chimiothérapie En cas de séjour en maternité de + de 24 heures (au lieu de 8 jours) Dès 24 h d hospitalisation ou maladie des enfants de de 16 ans Aide à domicile jusqu à 15 heures Réalisation d un bilan de convalescence personnalisé téléphone, afin d évaluer la situation médico-psycho-sociale de la et d établir un plan d aide à la convalescence (besoins en services à domicile, droits et démarches administratives, constitution de dossiers, aides techniques ), afin de faciliter la vie de la structure familiale pendant et après l hospitalisation. Aide à domicile 2 heures jour pendant 2 jours après chaque séance. Durée illimitée soit toute la durée du traitement. Aide à domicile 2 heures jour, avant le retour à domicile de la maman Aide à domicile jusqu à 15 heures, au retour à domicile de la maman 4 heures de distraction/récréation à domicile (2x2 heures) Service Assistance inclus Vivens - Generali - Vivens santé - Projet Frontafamily- V

4 Les services gratuits Pas d avance de frais Tiers payant national et généralisé Service de prise en charge Remboursements Décomptes accessibles en ligne Service téléphonique m aidant à comprendre mes devis Assistance En cas de maladie, d immobilisation, d hospitalisation De nombreux conseils (vaccination ) et des aides adaptées (ménagères ) Prévention Bilans psychologiques et conseils 235 cours Lafayette Lyon ww.vivens.fr Société de courtage d assurances S.A.R.L au capital de SIREN RCS Lyon - APE 6622 Z ORIAS N garantie financière et assurances de responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L et L du Code des Assurances Des garanties identiques pour l ensemble de votre famille Vivens - Generali - Vivens santé - Projet Frontafamily- V

5 Fiche standardisée d informations 1- LE CONSEILLER Nom : Raison sociale : N ORIAS : Tél : Adresse : 2- LE FUTUR ASSURE M. Mme Mlle Nom : Prénom :_ Né(e) le : / / Lieu de résidence : Activité exercée actuellement : _ 3- INFORMATION PREALABLE A TOUTE SOUSCRIPTION BGVGHVJUGHJVGFHKGFHJUGFFUFHYUGFUBVSDFGHZRGTTTT Au cours des échanges, vous avez exposé à votre conseiller votre situation lle et communiqué les éléments préalables à la souscription TTTTTTTTTTTOTOTOLACARACTERISTIQUES des contrats dont les références figurent DU au agraphe PROJET 5 de la présente fiche. A tir des informations que vous avez fournies et au regard de vos déclarations, besoins et exigences, nous avons établi les projets D ASSURANCE de contrats respectifs dont les Conditions Générales et les Conditions Particulières vous ont été remises. ccccccccffdsdsdsdfccrrgrdfdfdfdfqsvbcfbqsdbprprp RPROJETCONTRKKKKGHGGJJCCCCCCCCCCCOPRCDEMANDE Vos déclarations complémentaires : Déclarations Complémentaires de votre Conseiller : 4- VOS BESOINS EN MATIERE D ASSURANCE Gammes concernées votre demande : Individuel : Complémentaire Santé A Assurance de Prêt Assurance Vie Assurance Décès Collectif : Complémentaire Santé Prévoyance Retraite Travailleur Non Salarié (TNS) : Complémentaire Santé Prévoyance Assurance de Prêt Retraite Frontalier Suisse : Complémentaire Santé Assurance de Prêt 5- LES SOLUTIONS D ASSURANCE PROPOSEES Je soussigné,. atteste avoir reçu les documents et informations, figurants à la présente, préalablement à la souscription des contrats énumérés ci-dessous :

6 6- REMARQUES IMPORTANTES Aussi précis que soient les informations et les conseils qui vous ont été donnés, il est très important que vous lisiez attentivement la notice de votre contrat d'assurance remise au moment de votre adhésion. Cette notice constitue le document juridique contractuel exprimant les droits et obligations de l assuré et de l assureur. Nous attirons votre attention sur les agraphes de la notice consacrés notamment aux risques exclus, à la durée d adhésion/ souscription de votre contrat, aux délais de carence (période durant laquelle l assuré ne peut pas demander la mise en œuvre de la garantie), de franchise (période durant laquelle le sinistre reste à la charge de l assuré), aux définitions des garanties, ainsi qu'à leur motif et date d expiration. Nous insistons sur l importance de la précision et de la sincérité des informations et des réponses apportées. Toute fausse déclaration intentionnelle entraînerait la nullité du contrat et la déchéance de l ensemble des garanties concernées, nonobstant la faculté d agir en réation d un préjudice éventuel consécutif ou en obligation de poursuivre les engagements pris. Fait en double exemplaire, le. Votre Signature Signature de votre Conseiller La Contractante et L assuré sont protégés La Loi «Informatique et Libertés» n du 6 janvier 1978 modifiée La Loi n du 6 août En effet, ils peuvent demander communication et rectification de toute information les concernant qui figurerait sur le fichier à l usage de La Compagnie, de ses mandataires, des Réassureurs ou des organismes professionnels concernés. IL est entendu que ces informations sont susceptibles d être transmises à des tiers pour Les besoins de La gestion du contrat. CE DOCUMENT N A PAS DE VALEUR CONTRACTUELLE

7 DEMANDE ET AUTORISATION DE PRELEVEMENT Nom et Adresse de l établissement teneur du compte à débiter (Organisme bancaire ou Caisse d égne) A remettre signé à votre banque Nom, Prénom et adresse du titulaire du compte bancaire (Vos nom et prénom) Nom - Prénom: Adresse : Code Postal Ville J autorise l établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés l organisme bénéficiaire désigné ci - dessus. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l exécution simple demande à l Etablissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec le créancier. Organisme bénéficiaire : Vivens 235 Cours Lafayette Lyon N National d émetteur Compte à débiter - N de compte bancaire (RIB) Signature : Date :