LES ORTHÈSES DU MEMBRE SUPÉRIEUR ET DE LA MAIN. Dr A. Foisneau-Lottin, Dr D. Pétry, Pr J. Paysant, C. Gable, Dr C. Gavillot, Dr J.M.

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1 LES ORTHÈSES DU MEMBRE SUPÉRIEUR ET DE LA MAIN Dr A. Foisneau-Lottin, Dr D. Pétry, Pr J. Paysant, C. Gable, Dr C. Gavillot, Dr J.M. Galas Cours DES-DIU MPR 2011

2 PLAN 1. Principes généraux de l appareillage orthétique de la main 1.1. Objectifs thérapeutiques des orthèses 1.2. Actions mécaniques d'une orthèse 1.3. Eléments cliniques de décision pour le choix d une orthèse 1.4. Modalités d utilisation des orthèses 2. Prescription, réalisation et suivi d appareillage 2.1. Les orthèses de série 2.2. Fiche de prescription 2.3. Réalisation 2.4. Information et surveillance 3. Indications des orthèses en fonction de l affection 3.1. En rhumatologie 3.2. En neurologie périphérique 3.3. En traumatologie 3.4. En pédiatrie 3.5. Chez les brûlés 3.6. traitement des cicatrices et greffes de peau

3 INTRODUCTION Une orthèse est un agent thérapeutique à part entière. La prescription doit exprimer : - les effets mécaniques recherchés, - leurs sites d'application - les conditions d'utilisation de l orthèse, préciser ses indications, définir les buts thérapeutiques, établir une description suffisamment précise Comme pour tout traitement, une prescription médicale, une surveillance à la recherche d éventuelles complications et une évaluation de l efficacité est indispensable.

4 1. Principes généraux de l appareillage orthétique de la main 1.1. Objectifs thérapeutiques des orthèses 1.2. Actions mécaniques d'une orthèse 1.3. Eléments cliniques de décision pour le choix d une orthèse 1.4. Modalités d utilisation des orthèses

5 1. Principes généraux de l appareillage orthétique de la main 1.1. Objectifs thérapeutiques des orthèses Immobiliser ou stabiliser une articulation ou un segment anatomique douloureux ou instable ou en cours de cicatrisation, Corriger un déficit d'amplitude articulaire ou la déformation d'une structure anatomique, suppléer un déficit moteur, Favoriser la résorption d une expansion liquidienne sous cutanée non infectieuse et non tumorale (oedème, hématome, stase veino-lymphatique), Guider la cicatrisation cutanée afin de prévenir la rétraction et l hypertrophie cutanées. 5

6 1.2. Actions mécaniques d'une orthèse Il existe 5 effets mécaniques différents qui peuvent être appliqués par une orthèse : Une stabilisation Une posture Une limitation de la course articulaire Une compression Une posture en Capacité Cutanée Maximale un ou plusieurs effets mécaniques peuvent être appliqués sur la même orthèse.

7 Stabilisation En appareillage, c est maintenir une position «d immobilisation» relative. d une seule articulation, Exemple : orthèse de stabilisation de la MP du pouce pour éviter les mouvements de latéralité.

8 de plusieurs articulations : stabilisation «large», Exemple : orthèse de stabilisation du poignet et des doigts dans le cadre de fractures digitales complexes

9 Posture En appareillage, c est maintenir voire contraindre un segment anatomique dans une position déterminée qu il ne prend pas spontanément. Posture statique : - faite par une orthèse fixe qui n induit aucun mouvement. - établit un équilibre entre les forces Posture dynamique : - posture faite par une orthèse qui s adapte aux variations positionnelles anatomiques en imprimant une force directionnelle constante. - produit de l énergie, - susceptible d entraîner un mouvement.

10 Exemple d orthèse de posture d extension du poignet : En statique En dynamique

11 Limitation de la course articulaire En appareillage, c est fixer à une valeur angulaire déterminée, la limite du balayage articulaire dans un sens et laisser une totale liberté dans l autre sens. Exemple : Orthèse de limitation de l amplitude d extension des MP de D4 et D5 dans une paralysie ulnaire. Le mouvement de flexion des doigts est complet.

12 Compression En appareillage, c est comprimer les tissus pour éviter leur expansion. La compression rigide : - ne se déforme pas - imprime une force de compression constante. - pour prévenir et traiter les cicatrices hypertrophiques en supprimant la néo-vascularisation anarchique responsable de ce type de cicatrisation. La compression élastique : - s adapte aux variations de volume. - pour un œdème, la contrainte élastique de l orthèse s oppose à l augmentation de la pression sous-cutanée. L œdème n augmente plus quand les 2 forces s équilibrent, il diminue quand la compression de l orthèse est plus forte.

13 Compression rigide Compression élastique Exemple : orthèse de compression rigide Exemple : orthèse de compression élastique pour une greffe de peau fine.

14 Posture en capacité cutanée maximale En appareillage c est la mise en position d étirement maximal de la peau par une posture statique. Exemple d une orthèse de posture en CCM pour une brûlure de la face dorsale de la main.

15 1.2. Eléments cliniques de décision pour le choix d une orthèse : Quatre circonstances peuvent amener orthèse de poignet ou de main : à prescrire une la douleur l instabilité d'une structure anatomique une limitation d'amplitude articulaire un trouble trophique des structures cutanée ou souscutanée (oedème, cicatrice hypertrophique, rétraction cutanée, brûlure) Les indications thérapeutiques sont précisées par le médecin prescripteur.

16 La douleur Soit la douleur est permanente avec des signes inflammatoires (c est rouge, chaud et gonflé) soit la douleur est permanente sans signe d inflammation. soit la douleur n apparaît qu à l utilisation.

17 La douleur est permanente avec des signes inflammatoires Il convient d immobiliser ou de faire une stabilisation «large» c est-à-dire l articulation concernée, mais aussi les articulations sus et sous jacentes Exemple : Orthèse de repos dans la polyarthrite rhumatoïde

18 La douleur est permanente sans signes d inflammations Il convient de stabiliser l articulation concernée. Exemple : Orthèse de stabilisation de la MP du pouce avec talon ulnaire.

19 La douleur survient uniquement lors des mouvements Il convient de stabiliser la ou les articulations seulement dans les activités douloureuses. Exemple : Orthèse de stabilisation du poignet et de la colonne du pouce à porter au travail (patient marqueur aux «eaux et forêts»douloureux lors du maniement de sa hache).

20 L instabilité Soit l instabilité implique une gêne fonctionnelle. Soit l instabilité évolue jusqu à entraîner une attitude vicieuse. Soit l instabilité n est pas gênante du tout, elle n évolue pas.

21 L instabilité implique une gêne fonctionnelle Il convient de stabiliser l articulation en attendant ou à la place de la chirurgie. Exemple : Orthèse de stabilisation de la MP du pouce

22 L instabilité évolue jusqu à entraîner une attitude vicieuse Il convient de stabiliser en position de fonction en attendant ou à la place de la chirurgie. Exemple : Orthèses de limitation de déviation ulnaire des MP des doigts longs de type Malick

23 L instabilité n est pas gênante et n évolue pas. Il s agit seulement d une laxité importante, sans pour autant qu elle soit pathologique. Il n y a besoin d aucune orthèse.

24 Une limitation d amplitude soit la limitation est active soit la limitation est passive non stricte ou raideur soit la limitation est passive stricte ou ankylose

25 La limitation d amplitude est active La mobilité passive est normale La mobilité active est impossible, le déficit est moteur dans le cadre d une paralysie périphérique ou d une lésion tendineuse Il convient de suppléer au déficit moteur en attendant la récupération ou l intervention chirurgicale Exemple : Orthèse de suppléance dans le cadre d une paralysie médio ulnaire

26 La limitation d amplitude passive est incomplète, c est une raideur L articulation a une certaine mobilité ou un potentiel à être mobile. La limitation correspond à une raideur articulaire, à des adhérences tendineuses ou à une rétraction capsulo ligamentaire plus ou moins importante. Il convient de posturer pour récupérer partiellement ou totalement la course articulaire. Exemple : Orthèse de posture dynamique en extension d IPP de D4 dans le cas d une rétraction de la plaque palmaire

27 La limitation d amplitude passive est stricte, c est une ankylose Il s agit d une immobilisation articulaire complète, ce qui correspond à une arthrodèse, une ankylose, à une rétraction capsuloligamentaire ou péri-articulaire très serrée. L appareillage est inutile, le seul recours thérapeutique est la chirurgie.

28 Une atteinte cutanée ou sous cutanée Soit une cicatrice hypertrophique Soit une cicatrice rétractile Soit un œdème post traumatique ou un œdème veino lymphatique

29 Cicatrice hypertrophique il convient de la traiter par une orthèse de compression rigide ou élastique. Exemple : Compression élastique d une cicatrice hypertrophique au niveau de l avant bras

30 Rétraction cutanée il convient de la posturer en Capacité Cutanée Maximale. Exemple : Posture en Capacité Cutanée Maximale pour une brûlure de la face palmaire de la main

31 œdème post traumatique ou un œdème veino lymphatique il convient de les traiter par compression élastique. Exemple : Orthèse de compression en jersey tubulaire élastique pour un œdème dans le cadre d un SDRC.

32 1.4. Modalités d utilisation des orthèses Dans les pathologies du membre supérieur, Appareillage totalement intégré et coordonné aux autres techniques de rééducation. Port de l orthèse - dépend du but thérapeutique poursuivi, - s inscrit dans l histoire évolutive du traumatisme ou de l affection.

33 Orthèses d'inactivité Orthèses de traitement (lésions tendineuses, entorses, fractures ) Orthèses de repos (main rhumatoïde, inflammation articulaire ) Orthèses de récupération d'amplitude (posture) dans les cas de limitation d'amplitude non stricte. Orthèses d'activité but de : - stabiliser, - limiter l'amplitude, - suppléer et améliorer des performances gestuelles - de supprimer d éventuelles douleurs

34 Les orthèses doivent être : confortables laisser découvertes les zones palmaires des doigts et de la paume, permettre le jeu le plus important possible des articulations du poignet et de la main approcher de la position d'efficacité maximum

35 2. Prescription, réalisation et suivi d appareillage 2.1. Les orthèses de série 2.2. Fiche de prescription 2.3. Réalisation 2.4. Information et surveillance

36 2. Prescription, réalisation et suivi d appareillage Trois éléments caractérisent une orthèse : son mode d action mécanique : stabilisation, limitation d amplitude, posture statique, posture dynamique, compression, son emplacement anatomique et la position articulaire, ses adjonctions spécifiques facultatives. Le prescripteur peut - préciser la nature de certains matériaux et adjonctions employés - fonction de la localisation, de l'intensité de la douleur, de la fragilité cutanée ou d'un risque allergique.

37 2.1. Les orthèses de série essentiellement des appareils de stabilisation du poignet associés ou non à la stabilisation de la colonne du pouce. Leur dimension assure le maintien d une position d immobilité relative des articulations à visée antalgique ou dans les suites immédiates post opératoires confortables et procurent une antalgie satisfaisante Leur intérêt : - acquisition rapide en pharmacie sur prescription médicale - l absence de connaissance particulière requise pour leur mise en place - l absence de structure de rééducation de proximité ou de personnes qualifiées dans la fabrication sur mesure des orthèses de la main

38 pas d adaptation fine et de positionnement précis, adapté à la morphologie du patient peut bouger et être à l origine de malposition articulaire, en particulier au niveau des métacarpo-phalangiennes des doigts longs Le plus souvent trois tailles sont disponibles l entretien n est pas toujours aisé (nature du matériau utilisé constitué essentiellement de textiles synthétiques) Les mêmes réflexions en terme d objectifs thérapeutiques d actions mécaniques, de condition de surveillance et d évaluation

39 2.2. Fiche de prescription Nom du patient : Date de l examen : Diagnostic : Dénomination descriptive : Nom du prescripteur : Nom du réalisateur : le prescripteur trace les limites de l'orthèse et le type d'ouverture. Les positions d'immobilisation sont précisées. Pour les orthèses dynamiques, les postures sont indiquées et la nature du moteur ou des adjonctions est précisée.

40 Exemple d une fiche de prescription Exemple : Orthèse de stabilisation palmaire du poignet

41 2.3. Réalisation Eléments constitutifs de l orthèse quel module de base choisir? - palmaire - dorsal - radial - circulaire orthèses hors module de base

42 Exemples : Module palmaire

43 Exemples : Module dorsal

44 Exemples : Module radial

45 Module circulaire Exemples :

46 Orthèses hors modules de base Beasley Tuiles Syndactylies Orthèses bijoux

47 Quel matériau choisir? Critères de choix pratiques Rigidité Souplesse Auto-adhérence Précision du moulage Retouches, finitions Confort Vieillissement Critères de choix économiques Rapidité de fabrication Prix d achat des matériaux

48 Rigidité Elle est indispensable quand une position stricte doit être respectée.

49 Souplesse doit intervenir chaque fois que la notion de confort est primordiale, en pathologie rhumatismale par exemple.

50 Auto-adhérence permet les renforts dans les zones fragiles et toutes les adjonctions nécessaires à la confection des orthèses dynamiques.

51 Précision du moulage intervient dans l efficacité de l orthèse en respectant appuis et contre appuis. entre aussi en compte dans le confort par son adaptation à la morphologie du patient.

52 Retouches et finitions Les retouches doivent être faciles et fiables, les finitions rapides.

53 Le confort qualité essentielle conditionne le port de l orthèse.

54 Vieillissement ne doit pas être trop rapide afin d éviter un renouvellement trop fréquent de l orthèse.

55 L entretien Il doit être facile : eau tiède avec du savon,

56 Critères de choix économiques Ils sont liés à la rapidité de fabrication et au prix d achat des matériaux.???

57 Type de matériau deux grandes familles de matériaux thermoformables sur le marché : Matériau thermoplastique sur trame coton : - Aéré, souple S étire dans un seul sens à la fois 3 fois moins cher que les autres Ne se lave pas Difficile à remodifier d une fois à l autre Matériau de choix en post opératoire : quand pansement quand œdème important

58 Exemples Matériau sur trame coton

59 Matériau thermoformable plastique seul D épaisseur variable, de 1,6 mm à 3,2 mm Étirable dans tous les sens Lavable à l eau froide et savon Facile à remodifier d une fois à l autre 3 fois plus cher que l Xlite Matériau de choix pour : Les orthèses fonctionnelles Les orthèses de posture dynamiques

60 Matériau thermoformable plastique seul Exemples

61 En cas d orthèse dynamique, quel moteur choisir? - Lame de ressort de type Levame, - Bande élastique - Elastique de Jokari - Ressort étaloné - Néoprène - Corde à piano

62 Pourquoi des orthèses dynamiques? Tout traumatisme est générateur d œdème. 0edème = véritable colle biologique En cas de plaie, la cicatrisation va solidariser en bloc toutes les structures. En 6 à 8 semaines, tissu conjonctif cicatriciel organisé en molécules de collagène = bloc de sclérose. On peut agir sur ce collagène pendant 12 mois : réagit peu à une forte mise en tension, par contre très sensible à la compression et à une tension de l ordre de 1 newton.

63 Rôle des orthèses dynamiques Une traction douce et continue d une orthèse dynamique aboutit à la mécanisation progressive du tissu cicatriciel. Les mouvements passifs avec une forte traction entraînent des micro-ruptures, des hémorragies qui augmentent encore la production de tissu cicatriciel

64 Lame de ressort type Levame orthèses de posture dynamiques correction déficit d extension. La longueur entre le point d encrage de la lame et la zone de traction doit être de minimum 7 cm Traction fixée peuvent être portées la nuit de 6 à 8 heures d affilée car elles ne gênent pas le retour veineux.

65 Agit électivement sur la l IPP ou la MP pour récupération d amplitudes articulaires Adhérences des fléchisseurs

66 La bande élastique orthèses de posture dynamique Correction déficit d enroulement sur toute une chaîne digitale. doit respecter la convergence des doigts en flexion vers le tubercule du scaphoïde. La force exercée n est pas répétitive et n est pas quantifiable avec précision Avantage : un englobement parfait des doigts à l origine d une meilleure répartition des forces réduisant ainsi les pressions appliquées. portées 6 à 8 fois dans la journée de 10 à 20 minutes d affilée seulement.

67 Déficit de flexion sur toute la colonne digitale Déficit de flexion sur L IPP et L IPD de D4

68 Élastique type Jokari Faible coût facile à utiliser pour les postures en flexion ou en extension. force de traction réglable Traction élective d une seule articulation dans les orthèses de posture qu on appelle «bas profil» (une potence basse et une traction reportée à l extrémité proximale de l orthèse). Portée dans la journée dans des périodes plus longues que l enroulement global (de 30mn à 1heure d affilée 5 à 6 fois/jour)

69 Pour étirer une articulation, la ligne de traction doit être à 90 par rapport au segment osseux sur lequel on agit. Réglage précis de la traction grâce à un dynamomètre. Surveillance de l efficacité.

70 Alternance d une orthèse de posture en flexion avec une orthèse de posture en extension Orthèse de posture statique d extension du poignet et dynamique d extension de MP des doigts pour une suppléance dans la paralysie radiale.

71 Ressort étalonné Fourni étalonné son coefficient de raideur dépend du diamètre, du nombre de spires et des caractéristiques physiques des matériaux. permet la quantification simple des forces de traction en fonction de leur allongement.

72 Orthèse de posture dynamique en extension du poignet dans le cas d une raideur. Orthèse de posture statique d extension du poignet et dynamique d extension de MP des doigts pour une suppléance dans la paralysie radiale

73 Le néoprène élastomère synthétique possédant des propriétés élastiques utilisé comme moteur dans les orthèses «composites» destinées à suppléer un déficit moteur. Souple, confortable et lavable,

74 Orthèse de suppléance de paralysie de l opposant qui a l avantage d être une orthèse souple, confortable en d activité

75 corde à piano Difficile d utilisation, de moins en moins utilisée avantage : possibilité de pontage des segments anatomiques avec application des efforts à distance du point d encrage.

76 Orthèse de suppléance d opposition du pouce Orthèse de posture dynamique d extension de l IPP de D4 de type Capener qui peut être portée dans la journée au travail puisque la flexion du doigt est possible

77 Règles à respecter Préserver l'utilisation de la main maintenir la concavité des arches, sauvegarder des axes de mobilité normaux, permettre une fonction équilibrée des muscles sains, autoriser un maximum de mobilité en préservant une stabilité optimale Eviter des pressions localisées ou des contraintes exagérées Eviter les contraintes sur les structures périarticulaires L'application de forces incorrectes par l'intermédiaire d'une orthèse mal appropriée peut causer des dommages supplémentaires à une main déjà lésée.

78 Attention aux limites distales palmaires (pli de flexion MP dégagé, pli d opposition dégagé) Plus les orthèses de stabilisation sont jointives, plus elles stabilisent le poignet.

79 Technique de réalisation Une même orthèse peut être réalisée avec et sans patron. Avec patron

80 Sans patron

81 Avec Positif orthèses d activité, en cuir ou en microfibre, dans le cadre de pathologies chroniques (polyarthrite rhumatoïde, rhizarthrose ). D autres matériaux peuvent être adjoints pour améliorer le confort (mousse autocollante, silicone ). respecte les conditions de stabilisation tout en assurant une souplesse et un confort maximum, (conduite automobile, écriture, jardinage ). nécessite environ 3 heures de travail réparties sur plusieurs jours Pas réalisé d emblée mais toujours après l essai d une orthèse en thermoformable.

82 prise précise de moulage plâtré, en position de fonction du poignet et de la main. séchage du positif plâtré entre deux couches de cuir ou de microfibre moulées sur le positif est inséré un renfort en matériau thermoformable plus ou moins épais et étendu en fonction de l indication thérapeutique.

83 2.4. Information et surveillance Expliquer l intérêt de l orthèse et motiver le patient pour son port. Lui donner des explications simples quant à la manière dont il devra la porter. Document d information avec le cas échéant les auto exercices à réaliser. Lui montrer comment vérifier les différents points d appui. Surveiller régulièrement l adaptation de l orthèse (œdème, pansements) et son efficacité (évolution des amplitudes..)

84 L intérêt des orthèses de stabilisation est aisément compris en raison de leurs effets antalgiques ; elles sont largement portées (parfois même en dehors des périodes prescrites) et utilisées correctement. Les orthèses dynamiques soulèvent plus de difficultés. L utilisateur doit comprendre que les effets mécaniques de son appareil doivent être dosés, nécessaires et efficaces. Il ne doit en aucun cas, de sa propre initiative, modifier les tractions, sous prétexte qu'elles lui semblent insuffisantes. Aussi est-il nécessaire de prendre le temps pour bien le lui expliquer.

85 Bonne surveillance des points d appui stratégiques

86 Surveillance de la bonne compréhension des consignes. Attention à bien préciser le port de l orthèse : quand, comment, combien de temps

87 Surveillance de la bonne tolérance des matériaux thermoformables ou autres. Attention aux crèmes «de soin» et à l hygiène de la peau et de l orthèse!!

88 Une "bonne" Orthèse doit être : Efficace et adéquate Fabriquée aux mesures du patient Réalisée dans les meilleurs délais Facile à mettre et à retirer Légère et d entretien pratique De conception simple Modifiable facilement Esthétique et confortable pour le patient

89 3. Indications des orthèses en fonction de l affection 3.1. En rhumatologie 3.2. En neurologie périphérique 3.3. En traumatologie 3.4. En pédiatrie 3.5. Chez les brûlés 3.6. Traitement des cicatrices et greffes de peau

90 Orthèses de repos 3.1. En rhumatologie de la main et du poignet utilisées fréquemment en complément du traitement médicamenteux : - dans l atteinte poly articulaire de la polyarthrite rhumatoïde, - lors de poussées douloureuses de polyarthrose des mains ou d algodystrophie (Syndrome Douloureux Régional Complexe de type 1) effet antalgique et protecteur des articulations atteintes. portées le plus souvent pendant la nuit et parfois pendant la journée par intermittence. le plus souvent poly articulaires, stabilisant le poignet et la main (polyarthrite, polyarthrose) ou plus limitée au poignet et aux articulations de la colonne du pouce (rhizarthrose). rarement mono articulaires (arthrose douloureuse inter phalangienne distale).

91 Elles peuvent immobiliser toute une chaîne articulaire comme dans le traitement d une épicondylite douloureuse avec une grande orthèse de repos nocturne coude-poignet-main. Dans cette pathologie, les orthèses statiques de mises au repos (orthèses de stabilisation du poignet en extension) peuvent être complétées par des bracelets épicondyliens Elles ont parfois un rôle thérapeutique orthopédique d immobilisation continue diurne et nocturne (ostéonécrose du semi-lunaire, arthrites infectieuses + antibiothérapie) avec un port particulièrement prolongé sur plusieurs mois notamment pour les arthrites tuberculeuses.

92 Rôle thérapeutique de mise au repos en position de détente (orthèses de limitation d amplitude) dans les tendinites du poignet et du pouce portées en permanence 4 semaines : Tendinite des radiaux et de l extenseur ulnaire du carpe Tendinite des fléchisseurs ulnaire ou radial du carpe Tendinite de De Quervain Portée la nuit Plus fonctionnelle Portée le jour

93 Orthèses d activité diminuer les contraintes des articulations pathologiques pendant les préhensions. Leur confection est accompagnées d une éducation gestuelle et de proposition d adaptations et d aides techniques. portées pendant la journée. sont les plus courtes possible afin de préserver le jeu des articulations saines tout en protégeant les articulations lésées. Les matériaux et les technologies de fabrication mises en œuvre, dépendent : - de leur utilisation : une orthèse cuir ou microfibre sur moulage avec renfort thermoplastique sera plus utile pour la conduite automobile qu une orthèse thermoplastique - de la tolérance cutanée trophique (peau fragilisée des patients avec traitement corticoïde prolongé).

94 exemples Les orthèses de stabilisation de poignet, poignet de force composite ou poignet de force en cuir avec renfort antérieur métallique pour les travailleurs manuels (fabriquées par les orthoprothésistes sur moulage cf. grand appareillage) sont largement utilisées en cas d arthroses. Elles sont plus ou moins étendues vers le pouce selon les atteintes articulaires.

95 Orthèses de stabilisation utilisées dans l atteinte d une seule articulation douloureuse (arthrose de la MP du pouce) Orthèse de réaxation des doigts (PR) Orthèses de stabilisation de l articulation trapézo-métacarpienne avec poignet libre (rhizarthroses)

96 Particularités dans la polyarthrite rhumatoïde Le tableau clinique de la PR s est modifié dans les dix dernières années grâce aux traitements par méthotrexate et par antitnf alpha. Chez les patients traités par ces médicaments, les poussées inflammatoires sont beaucoup moins longues, moins sévères et les déformations sont beaucoup moins importantes. Les indications et l usage des orthèses chez les polyarthritiques ont donc évolués. Elles restent des adjuvants thérapeutiques essentiels et appréciés.

97 Les orthèses sont devenues moins contraignantes, le temps de port est devenu plus court notamment pour les orthèses de repos. Les orthèses d activité sont aujourd hui plus souvent des orthèses de confort et de contention en matériau souple et élastique (rédigrip ), que des orthèses rigides de stabilisation (poignet).

98 3.2. En neurologie périphérique Orthèses de repos Dans les syndromes du canal carpien modérés ou débutants sans indication chirurgicale ou dans l attente de la chirurgie, le port nocturne d une orthèse : - soit uniquement de stabilisation du poignet à 0 (pression intracanalaire la plus faible) - ou associée à une posture palmaire des MP à 70 et des IP en légère flexion des doigs longs pour atténuer la ténosynovite des tendons fléchisseurs Le syndrome canalaire carpien de la grossesse : indication consensuelle en raison de son caractère transitoire. Le port de l orthèse est déterminé en fonction de l étiologie et de l évolution clinique (de 6 semaines minimum jusqu à 12 mois).

99 Orthèses de suppléance la paralysie radiale haute - paralysie la plus fréquente du membre supérieur l attitude caractéristique : la déformation en col de cygne avec perte de l extension du poignet et des métacarpo-phalangiennes. L orthèse a pour but de stabiliser le poignet en position d extension et d ouvrir la main en suppléant à l extension des métacarpo-phalangiennes des doigts longs et du pouce. Orthèses identiques dans les atteintes C7 et TSP (faisceau post.)

100 Orthèse Chapel - Hill

101 Dans la paralysie radiale basse l extension du poignet est conservée, l extension des métacarpo phalangiennes des doigts longs et du pouce est déficitaire. L orthèse a pour but de suppléer la perte d extension des MP.

102 Dans la paralysie ulnaire, L orthèse a pour but de réduire la griffe des 4ème et 5ème doigts. orthèse de limitation d amplitude d extension des MP des deux derniers doigts. évite la déformation des MP en hyper extension, permet de mieux étendre P2, P3 des IV et V et d enrouler plus complètement les IV et V par flexion préalable des MP. Elle laisse libre la flexion des doigts, c est une orthèse d activité.

103 Dans la paralysie du médian : L orthèse a pour but de suppléer à l opposition du pouce, orthèse dynamique composite faite de lycra, matériaux thermoformables et néoprène.

104 Dans la paralysie médio-ulnaire l orthèse associe une limitation d amplitude d extension des MP des doigts longs, pour la réduction de la griffe, à une suppléance de l opposition du pouce. Orthèses identiques dans les atteintes C8-T1 et TSAI (faisceau médial)

105 Orthèses de posture Malgré le traitement préventif, des rétractions tendineuses et capsuloligamentaires peuvent se développer (surtout s il existe des lésions tendineuses associées), entrainant un enraidissement articulaire : des orthèses de posture dynamique en flexion, en extension ou en écartement de première commissure sont réalisées afin de récupérer les limitations d amplitude.

106 3.3. En traumatologie Les orthèses de main et de poignet sont très utilisées dans le traitement des lésions traumatiques, particulièrement des tendons, le plus souvent en complémentarité avec les réparations microchirurgicales. font partie intégrante du programme de rééducation - la mobilisation précoce sans contrainte - l apprentissage d auto-mobilisations exigeant l éducation du patient (2 jours le plus souvent)

107 Orthèses de repos = orthèses de stabilisation mises en place chaque fois que l on se trouve en présence de douleur ou d instabilité, d oedème, afin de préserver l utilisation du reste de la main ou du membre supérieur.

108 Orthèses utilisées : dans les suites du traitement orthopédique d une fracture, au lever d une immobilisation stricte, ou dans les lésions ligamentaires ou articulaires (lésions complexes).

109 Orthèses de protection Dans les sections des tendons fléchisseurs des doigts, plusieurs techniques de rééducation possibles. préférence pour les mobilisations précoces protégées actives (globales protègées, méthode de Strickland) et / ou passive (méthode de Duran) ou activo passive (méthode de Kleinert). Quelque soit la méthode utilisée, la suture tendineuse doit toujours être protégée par une orthèse (4 semaines mini).

110 En cas d utilisation de la technique de Kleinert : il s agit d une orthèse spécifique dont le module dorsal et identique posturant le poignet à 30 de flexion et les métacarpo-phalangiennes en flexion à 60 environ. Un rappel élastique est fixé au niveau de l ongle et supplée au déficit musculaire en entraînant le doigt opéré dans le sens de la flexion. Une poulie de réflexion est mise en place sur l orthèse en fonction de l emplacement anatomique de la lésion tendineuse. La poulie se trouve au niveau du pli de flexion des MP des doigts longs dans l axe du ou des doigts concernés (FCP ou l association FCP+FCS) ou de façon plus proximale dans l axe du tubercule du scaphoïde (FCS isolé).

111 Orthèses de protection (flechisseurs): J+4 semaines (5-6 ème semaines.)

112 Orthèses de protection LFP : de J. 0 à + 4semaines

113 Orthèses de protection LFP : J + 4 semaines (5 6 ème semaines)

114 Orthèses de protection (extenseurs) Au niveau des extenseurs, le principe de la technique de Kleinert est utilisé à l inverse avec un rappel élastique dans le sens de l extension sur un poignet et des MP en discrète extension. L orthèse est de type bas profil et supplée la fonction des extenseurs. Cette technique est réservée aux lésions associées, favorisant la formation d adhérences tendineuses.

115 Il s agit le plus souvent d une lésion isolée des extenseurs, une immobilisation par orthèse statique de posture en extension du poignet et des doigts (étendue de l orthèse variant selon les zones chirurgicales) pendant 3 semaines. Lésion extenseur zone 4-5 Lésion long.ext du pouce zone T2 Lésion extenseur zone 6-7

116 Orthèses de protection (extenseurs) : méthode d Evans (zones 3-4) J + 2. à 5 semaines.

117 Orthèses de posture = orthèses de récupération d amplitude Les postures statiques immobiliser en position extrême une articulation ou une série d articulations. orthèses d inactivité. Ecartement 1 commissure

118 Les postures dynamiques nécessitent l utilisation d un moteur : lame de ressort (LEVAME), corde à piano, bande élastique, ressort

119 3.4. En pédiatrie Indications multiples Spécificités de l enfant Particularités techniques Exemples d orthèses

120 Indications multiples Pathologies congénitales spécifiques à l enfant - malformations - arthrogrypose Pathologies acquises spécifiques ou non - neurologie périphérique ou centrale - rhumatologie - traumatologie - brûlures

121 Spécificités de l enfant L enfant doit sentir sa main et l utiliser Si atteinte bilatérale : port en alternance Information des familles : support écrit - But et intérêt des orthèses - Modalités d application et surveillance - Durée du port : jour, nuit Croissance squelettique - Aggravation des anomalies - Renouvellement fréquent

122 Particularités techniques Petite taille des segments de membre, membres potelés, reliefs mous difficiles à modeler, repères moins nets que chez l adulte, difficultés d assurer la correction à l endroit voulu Nécessité d une réalisation «rapide» de l orthèse Miniaturiser l appareillage et le simplifier, travail sur positif Augmenter la surface des zones d appui

123 Maintien de l orthèse en bonne position : Par bande élastique adhésive ou cohésive, bande velpeau, velcros Difficultés d utiliser des systèmes dynamiques Fragilité cutanée : finitions, surveillance +++, mise en place progressive Danger +++ parties amovibles

124 Exemples d orthèses Anomalies des doigts : camptodactylies Orthèse dynamique d extension

125 Hypoplasie du Pouce Ouverture 1ère commissure

126 Pouce flexus adductus congénital Orthèse boomerang

127 Main botte radiale ou cubitale Hypoplasie ou absence d un segment osseux anti-brachial Orthèse de posture : correction progressive pour ré-axer la main sous le squelette anti-brachial

128 Arthrogrypose Objectifs : acquisition de l indépendance Main - bouche Main - sphincter Main - aide de de marche Prises bimanuelles

129 Arthrite juvénile idiopathique En période de poussée inflammatoire : orthèses de repos du poignet et des doigts - rôle antalgique et de prévention des déformations - port nocturne et parfois diurne

130 Orthèses fonctionnelles : - stabilisation du poignet ou de la colonne du pouce - portées lors des activités, écriture

131 3.5. Chez les brûlés Avant épidermisation : appareillage en capacité cutanée maximale Epidermisation acquise : appareillage en capacité cutanée maximale + compression Séquelles

132 Avant épidermisation : appareillage en capacité cutanée maximale ( brulure de la paume ) Prévention de la rétraction cutanée et de l hypertrophie Mise en capacité cutanée maximale puis compression Orthèse dorsale en extension de poignet 30 à 50, hyperextension des MP

133 Epidermisation acquise : appareillage en capacité cutanée maximale + compression La compression prévient l'apparition de cicatrice hypertrophique. L'orthèse est portée en permanence jusqu'à régression des phénomènes inflammatoires. Brûlure de la paume : l orthèse précédente est complétée par une cupule palmaire de compression.

134 Séquelles Cupule thermoformable en Orlen* Port 23H / 24H pendant 3 mois à 6 mois Surveillance quotidienne

135 3.6. Traitement des cicatrices, greffes de peau

136 CONCLUSION La diversité des modules de bases, des moteurs et des éventuelles adjonctions permettent de répondre aux objectifs de prévention et/ou de traitement et/ou de suppléance. Les orthèses de main et du poignet interviennent à la phase d immobilisation, de récupération ou à la phase des séquelles, que l origine des lésions et des limitations d activité soient traumatiques (nerfs, muscles et tendons, os et articulations, tissu cutané et sous cutané) ou rhumatologiques, inflammatoires (atteintes articulaires et tendineuses) et dégénératives. Les orthèses de main ou de poignet, composantes importantes des protocoles de rééducation des lésions traumatiques, opérées ou non, ont des objectifs thérapeutiques précis et adaptés dans le temps. Leur prescription, leur réalisation et leur utilisation doivent alors être rigoureuses. La qualité des matériaux thermoplastiques et une technologie de réalisation bien codifiée permettent d atteindre ces objectifs. L appareillage sur mesure par moulage des thermoplastiques constitue la méthode de choix. L expérience et la spécialisation des équipes est reconnue comme essentielle dans ce champ d activité.

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