FORMULAIRE DE DEMANDE CONCERNANT LE FONDS DE FACILITATION EN MATIÈRE DE SEMENCES POUR 2016

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1 FORMULAIRE DE DEMANDE CONCERNANT LE FONDS DE FACILITATION EN MATIÈRE DE SEMENCES POUR 2016 COORDONNÉES L Initiative de la famille Bauta sur la sécurité des semences au Canada Veuillez remplir toutes les sections ci- dessous Nom du demandeur (personne ou organisme) : Personne- ressource : Adresse : Province : Téléphone : Courriel : Télécopieur : Site Web : Statut juridique du demandeur (entreprise, coopérative, réseau, œuvre de bienfaisance, etc.) : Date de la soumission : Date de début du projet (ne peut pas être avant le 15 janvier 2016) : Date de fin du projet (ne peut pas être après le 15 décembre 2016) : Budget du projet : Montant demandé à l Initiative de la famille Bauta sur la sécurité des semences au Canada : Fonds obtenus d autres sources (incluant des fonds correspondants fournis par le demandeur) : AFIN DE VOUS AIDER À SOUMETTRE LE MEILLEUR PROJET POSSIBLE Nous avons préparé pour vous des directives claires et de l information pour vous aider. Vous les trouverez sur le site : fonds- de- facilitation- en- matiere- de- semences. N hésitez pas à communiquer avec le coordonnateur régional le plus près de vous pour toute question avant de soumettre votre demande. Pour trouver les coordonnées de cette personne, visitez joindre. À PROPOS DE VOUS 1a. Donnez- nous un aperçu de ce que vous faites présentement dans le domaine de la production, de la transformation et de la distribution de semences (maximum 200 mots).

2 1b. Depuis combien de temps travaillez- vous avec des semences écologiques de légumes ou de grandes cultures? 1c. Pour qui cultivez- vous? Produisez- vous des semences pour votre usage personnel? Pour vendre? À qui? (Maximum 100 mots.) 1d. Décrivez votre capacité de production actuelle (p. ex. superficie, espace de stockage, nettoyage, séchage, essais, etc.). Quel type d équipement utilisez- vous pour la production et la transformation? (maximum 100 mots) 1e. Qui fait le travail actuellement (p. ex. des employés ou des bénévoles; combien de personnes et combien d heures)? Décrivez la capacité et les compétences de votre organisme ou entreprise pour réaliser le projet (maximum 100 mots). 2. À PROPOS DE VOTRE PROJET 2a. Décrivez l objectif fondamental du projet (maximum 100 mots). 2b. Avez- vous déjà reçu du financement de l Initiative de la famille Bauta sur la sécurité des semences au Canada? Oui Non 2c. Si oui, décrivez comment le présent projet est en lien avec ces activités? (maximum 150 mots)

3 2d. Comment votre projet rejoint- il les objectifs du programme sur la sécurité des semences au Canada? Veuillez cocher toutes les cases appropriées : Augmenter la production Accroître la qualité des semences Diversifier Offrir de la formation Recherche agronomique en milieu réel Améliorer l accès public aux semences Développer des réseaux 2e. Décrivez dans le tableau ci- dessous les activités que vous comptez entreprendre dans le cadre de ce projet. Supprimez ou ajoutez des lignes au besoin. ACTIVITÉ CALENDRIER RÉSULTAT 2f. Sur quelle culture allez- vous concentrer vos efforts? Pourquoi avez- vous fait ce choix? (maximum 100 mots) 2g. Portée : Où se déroulera votre projet? Combien de personnes/groupes en profiteront? (maximum 100 mots) 2h. Dressez la liste des personnes qui mèneront le projet et décrivez le rôle de chacun (maximum 100 mots). 2i. Avez- vous des partenaires pour ce projet? Si oui, dites- nous qui ils sont et quel sera leur rôle (maximum 100 mots).

4 3. LES DÉTAILS 3a. Comment votre projet répond- il aux besoins et occasions en lien avec la sécurité des semences au Canada? (maximum 150 mots) 3b. Quel impact ce projet aura- t- il sur votre organisation/entreprise à long terme? (maximum 100 mots) BUDGET Dépenses Veuillez fournir un budget détaillé avec votre soumission. Vous devez inclure la main- d œuvre, les matériaux, l équipement, les déplacements, les dépenses administratives et autres coûts directs liés à votre projet. Revenus Veuillez nous transmettre de l information sur le financement supplémentaire que vous prévoyez obtenir pour le projet. Il peut s agir de financement fourni en nature par vous ou un partenaire, d argent versé dans le cadre d une autre subvention ou de revenus gagnés dans le cadre du projet. Supprimez ou ajoutez des lignes au besoin. SOURCE CONFIRMÉE? O OU N EXPLIQUEZ SI ALLOUÉE À UNE ACTIVITÉ PRÉCISE EN NATURE EN ARGENT TOTAL Total des revenus

5 Contribution demandée à l Initiative de la famille Bauta sur la sécurité des semences au Canada Décrivez les activités du projet pour lesquelles vous demandez un appui financier à l Initiative de la famille Bauta sur la sécurité des semences. Supprimez ou ajoutez des lignes au besoin. ACTIVITÉ MONTANT Total demandé DOCUMENTS DE SOUTIEN Veuillez nous fournir au moins deux lettres de soutien avec votre demande. Veuillez aussi nous fournir une liste des membres du conseil d administration ou d un groupe consultatif, s il y a lieu. POUR SOUMETTRE VOTRE PROPOSITION Les formulaires de demande et les documents de soutien doivent être envoyés à l attention de Marie Dulude, adjointe principale de la directrice générale chez USC Canada. Par courriel : mdulude@usc- canada.org Par la poste : Marie Dulude Adjointe principale de la directrice générale USC Canada 56, rue Sparks, bureau 705 Ottawa (Ontario) K1P 5B1