Fiche de renseignements

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1 DOSSIER D INSCRIPTION SCOLAIRE ET PERISCOLAIRE Valable pour l année scolaire CHOIX CONCERNÉ PAR LE DOSSIER D INSCRIPTION Garderie Périscolaire 7h15-8h45 et 15h30-18h30 Restauration Scolaire Représentant légal 1 ou tuteur légal d usage Fiche de renseignements Centre de Loisirs (ALSH) de naissance Qualité (Père, Mère ) Adresse Code Postal Ville Téléphone fixe Téléphone portable Téléphone Professionnel *Courriel / Représentant légal 2 d usage de naissance Souhaitez-vous recevoir des informations de notre village? Oui Non Qualité (Père, Mère ) Adresse Code Postal Ville Téléphone fixe Téléphone portable Téléphone Professionnel *Courriel/ Souhaitez-vous recevoir des informations de notre village? Oui Non Régime Allocataire C.A.F Régime spécial (MSA ou autre) Sans régime et de l allocataire N allocataire bre d enfants à charge Situation familiale : marié(e) Couple Célibataire Veuf (ve) Divorcé(e) Pacsé(e) ENFANTS DE LA FAMILLE Date de Naissance Scolarisé Établissement

2 À compléter impérativement Personnes autorisées à prendre en charge l enfant 4 personnes maximum, à l'exclusion de tout mineur. Il est recommandé de présenter ces personnes au préalable. L'enfant sera remis à la personne désignée sur présentation obligatoire d'une pièce d'identité. Il est vivement conseillé de prévenir les agents de la Mairie par téléphone en cas d'imprévu Personne 1 Téléphone Fixe Portable Lien avec l enfant : Ami Assistante maternelle Grands-parents Autres, précisez : Personne 2 Téléphone Fixe Portable Lien avec l enfant : Ami Assistante maternelle Grands-parents Autres, précisez : Personne 3 Téléphone Fixe Portable Lien avec l enfant : Ami Assistante maternelle Grands-parents Autres, précisez : Autorisation de sortie en Bus Autorise la Mairie à véhiculer mes enfants par des transporteurs professionnels ( autobus), pour les sorties organisées par le Centre de Loisirs ou l école.

3 Autorisation de sortie après l école J autorise mon (mes) enfant(s) : à quitter seul l accueil périscolaire à heures à quitter seul l accueil périscolaire à heures à quitter seul l accueil périscolaire à heures assume la pleine et entière responsabilité de cette demande et décharge la Mairie de toute responsabilité en cas de problème survenant après la sortie de l enfant. Fait à :Le :Signature(s) : Autorisation de la publication de l image de mon enfant autorise la publication des images (affiches, journaux, site internet) de mes enfants, prises dans le cadre des activités périscolaires et extrascolaires. Fait à : Le : Signature du représentant légal : Autorisation de communication de notre adresse personnelle aux parents d élèves, représentant légal des enfants : Autorise la communication de mon adresse personnelle aux parents d élèves. Oui Non Oui Non Oui Non Fait à : Le : Signature(s) :

4 Assurance L'enfant doit être couvert par une assurance responsabilité civile individuelle accident corporel. Responsabilité civile Responsabilité civile Responsabilité civile Individuelle accident Individuelle accident Individuelle accident Compagnie d assurance : Compagnie d assurance : Compagnie d assurance : N de police : N de police : N de police : Fait à : Le : Signature(s) : Attestation sur l honneur Représentant légal des enfants : Atteste sur l honneur, l'exactitude des renseignements fournis et m'engage à prévenir la directrice du Centre de Loisirs de tout changement éventuel (adresse, problème de santé, situation familiale ). Reconnais également avoir pris connaissance des règlements intérieurs relatifs à la restauration scolaire, consultables en ligne (Rubrique Vie Locale/Centre de Loisirs et Cantine/Règlement intérieur) conformes à la délibération du conseil municipal, déclare approuver son contenu et m'engage à m'y conformer. Nous avons connaissance que les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique destiné à la gestion administrative et pédagogique des élèves. Conformément à la loi «Informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, nous bénéficions d un droit d accès et de rectification aux informations qui nous concernent, que nous pouvons exercer en nous adressant à la Mairie d Andé. Fait à : Le : Signature(s) obligatoire(s) :

5 FICHE D INSCRIPTION Date de naissance Date de naissance Date de naissance Lieu de naissance Lieu de naissance Lieu de naissance Département de naissance Département de naissance Département de naissance Sexe :..M...F Sexe :..M...F Sexe :..M...F ÉCOLE : Primaire.. Maternelle Classe : ÉCOLE : Primaire.. Maternelle Classe : ÉCOLE : Primaire.. Maternelle Classe : Inscription au restaurant scolaire Enfant 1 Enfant 2 Enfant 3 De 12h00 à 13h30 Lundi Mardi Mercredi(*) Jeudi Vendredi (*) : Le mercredi, un accueil en restauration scolaire est proposé aux familles qui ne peuvent pas récupérer leurs enfants à la sortie de l école. - Les enfants doivent être repris entre 13h00 et 13h30 au plus tard. - Au-delà de 13h30, le tarif de l accueil extra-scolaire sera appliqué. Inscription à la garderie Enfant 1 Enfant 2 Enfant 3 MATIN APRES-MIDI 7H15-8H45 15H30-18H30 Lun Mar Mer Jeu Ven Lun Mar Mer Jeu Ven TARIFICATION Application du Quotient familial (barème C.A.F). Formalités d inscription en sus : 10 par enfant pour l année. Fait à : Le : Signature(s) obligatoire(s) :

6 FICHE SANITAIRE DE LIAISON Renseignements médicaux concernant l enfant L enfant suit-il un traitement particulier? L enfant suit-il un traitement particulier? L enfant suit-il un traitement particulier? Si oui, lequel? : Si oui, lequel? : Si oui, lequel? : Allergie ou problèmes médicaux? Allergie ou problèmes médicaux? Allergie ou problèmes médicaux? Régime alimentaire spécifique? Régime alimentaire spécifique? Régime alimentaire spécifique? Date du dernier vaccin antitétanique Date du dernier vaccin antitétanique Date du dernier vaccin antitétanique A-t-il un P.A.I (Projet d Accueil personnalisé)? A-t-il un P.A.I (Projet d Accueil personnalisé)? A-t-il un P.A.I (Projet d Accueil personnalisé)? Recommandations utiles des parents Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives etc? Si oui, précisez.? Médecin de famille Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives etc?...? Si oui, précisez.? Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives etc?...? Si oui, précisez.? Adresse Téléphone

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