Auteurs, illustrateurs, traducteurs en Lorraine Fiche de recensement

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1 Auteurs, illustrateurs, traducteurs en Lorraine Fiche de recensement Juin Version WORD disponible sur demande à cr-livre@lorraine.eu, toutes les réponses sont facultatives à l exception de vos noms, prénoms et coordonnées. Les rubriques et réponses aux questions marquées d un * ne seront pas diffusées. Civilité NOM : Prénom : Pseudonyme : Adresse *: Code postal *: Ville *: Date de naissance *: Lieu de naissance *: Téléphone fixe *: Téléphone portable *: Adresse * : Site internet *: Activité Vous êtes : écrivain scénariste BD / Manga illustrateur Dessinateur BD / Manga traducteur Vous êtes illustrateur/dessinateur, merci de préciser la/les technique(s) utilisée(s) : Vous êtes traducteur, merci de préciser vos langues sources : Vous publiez des ouvrages : jeunesse adulte papier numérique

2 Spécialité(s) : Littérature : Roman Roman policier Poésie Théâtre Nouvelle Conte Biographie Erotisme Science Fiction Fantasy Jeunesse : Roman Roman policier Poésie Théâtre Nouvelle Conte Science Fiction Fantasy Documentaire Album Livre d activité Bande-dessinée / Manga : Scenario Dessin Régionalisme Fiction Histoire Patrimoine Arts : Patrimoine Architecture Arts Plastiques Livre d Artiste Sciences Humaines et Sociales : Histoire-géographie Sciences économiques Sociologie et psychologie Droit et politique Philosophie et religion Communication et langages Scientifique : Sciences pures Sciences naturelles Sciences techniques Médecine et santé Dictionnaire et encyclopédie

3 Votre activité d auteur est-elle votre activité principale? oui Si non, pourriez-vous indiquer la nature de votre activité principale? : Vous publiez : A compte d éditeur A compte d auteur En autoédition Si vous publiez à compte d éditeur, merci de préciser la(les) maison(s) d éditions qui vous ont publié(e) et leur(s) adresse(s) : Les réseaux* Êtes-vous affilié(e) à un des organismes de gestion de la sécurité sociale suivants? AGESSA : oui Maison des Artistes : oui Autre : Êtes-vous adhérent(e) des sociétés de répartitions des droits suivantes? Société française des intérêts des auteurs de l écrit (SOFIA) Société des auteurs, compositeurs et éditeurs de musique (SACEM) Société des auteurs et compositeurs dramatiques (SACD) Société civile des auteurs multimédias (SCAM) Êtes-vous membre des associations suivantes? Maison des Ecrivains et de la Littérature Société des Gens de Lettres Charte des Illustrateurs Jeunesse

4 Interventions Avez-vous déjà effectué des interventions? oui Si non, êtes-vous disposé(e) à en réaliser? oui Si oui, nature de vos interventions : Pour adultes : Atelier d écriture Atelier d illustration Atelier BD / Manga Rencontre Dédicace Table-ronde / Débat Conférence Performance Intervention en formation Autres (précisez) Pour la jeunesse : 0-3 ans 3-6 ans 6-10 ans ans ans Atelier d écriture Atelier d illustration Atelier BD / Manga Rencontre Dédicace Lecture Conférence Performance Intervention en classe Autres (précisez) Lieu(x) d intervention : Librairie Salon / Festival Hôpitaux Prison Maison de retraite Centres culturels et sociaux Crèches Ecole : Maternelle Primaire Collège Lycée Avez-vous obtenu un prix et/ou une récompense littéraire? oui Si oui, le(s)quel(s)?

5 Avez-vous déjà bénéficié d une bourse de création ou d écriture *? oui Si oui, merci de préciser le type d ouvrage créé, sa date de parution, son éditeur, le type de bourse et l organisme financeur (Centre National du Livre, Conseil Général, fondation ) : Avez-vous déjà bénéficié d une résidence d auteur *? oui Si oui, date, lieu, durée, projet, organisme d accueil : Pour mieux vous connaître Biographie (5 ou 6 lignes écrites par vous-même ou merci de citer l auteur de ces lignes) : Bibliographie exhaustive (ou en pièce jointe) :

6 Merci de référencer ci-dessous les ouvrages que vous voudriez voir figurer dans un Annuaire des auteurs illustrateurs traducteurs en Lorraine (compte d éditeur uniquement) Titre Editeur Date de parution ISBN Prix de vente Votre travail vu par * Si vous disposez de documents réalisés par un tiers (analyse du contenu, des supports, critiques littéraires, articles importants ), pourriez-vous les mettre en pièce-jointe et les citer ci-dessous : Divers * Avez-vous des besoins en formation professionnelle? oui Si oui, Formation relative à vos droits Formation sur les nouvelles technologies appliquées à l écriture et à la création Formation à l animation (lecture à voix haute, ateliers d écriture )

7 Précisions que vous souhaitez communiquer au Centre Régional du Livre de Lorraine * : J autorise le Centre Régional du Livre de Lorraine à publier sur les annuaires Auteurs en Lorraine les informations suivantes : Nom Prénom Pseudonyme Adresse postale Téléphone fixe Téléphone mobile Adresse mail Site internet Si vous ne souhaitez pas être référencés sous vos données personnelles, merci d indiquer d autres coordonnées (agent, éditeur, attaché(e) de presse ) : Pour les auteurs édités à compte d éditeur : Souhaiteriez-vous apparaître dans un Annuaire des auteurs, illustrateurs, traducteurs en Lorraine? oui Je soussigné(e) Certifie que les informations fournies ci-dessus sont exactes. Fait le : A : Signature : Version WORD disponible sur demande à cr-livre@lorraine.eu Le conseil régional de Lorraine met en œuvre, dans le cadre du «Chantier Auteurs 2012», un inventaire interne et un annuaire des auteurs, illustrateurs et traducteurs résidant en région Lorraine en version papier et consultable sur le site internet du conseil régional de Lorraine, onglet «Centre Régional du Livre». Compte tenu des caractéristiques du réseau Internet que sont la libre captation des informations diffusées et la difficulté, voire l impossibilité de contrôler l utilisation qui pourrait en être faite par des tiers, vous pouvez vous opposer à une telle diffusion. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au pôle d accueil des lorrains du conseil régional de Lorraine, place Gabriel Hocquard BP METZ CEDEX 1. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.