NUTRITION ET PELVI- PERINEOLOGIE. AM Leroi Service de Physiologie Digestive, UMR 1073, CIC-CRB 1404, CHU Rouen, F

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1 NUTRITION ET PELVI- PERINEOLOGIE AM Leroi Service de Physiologie Digestive, UMR 1073, CIC-CRB 1404, CHU Rouen, F 1

2 Mme M, 53 ans, se plaint d une incontinence fécale. Elle pèse 92 kg pour 1,53m (IMC =39 Kg/M 2 ). Elle envisage une chirurgie pour traitement de l obésité. Que pouvez vous lui dire concernant son incontinence fécale? L incontinence fécale est probablement secondaire: A. A l obésité en elle-même B. A une diarrhée fréquemment associée à l obésité C. Aux troubles de la statique pelvienne secondaires à l obésité D. A la neuropathie pudendale secondaire à l obésité E. Au diabète fréquemment associé à l obésité

3 L obésité est-elle un facteur favorisant l incontinence fécale? N= 2109 femmes âgées de plus de 40 ans, évaluation de la prévalence de IF Prévalence IA : 19% IMC < 25Kg/m2 35% IMC > 40Kg/m2 p<0.001 Augmentation de 20% par 5 unités IMC (Varma, Dis Colon Rectum 2006)

4 L obésité est-elle un facteur favorisant l incontinence fécale? N= 2109 femmes âgées de plus de 40 ans, évaluation de la prévalence de IF (Varma, Dis Colon Rectum 2006)

5 (Melville, Am J Obtet Gynaecol 2005) L obésité est-elle un facteur favorisant l incontinence fécale? N= 6000 femmes âgées de ans, évaluation de la prévalence de IF >1 accident d IF/mois

6 L obésité est-elle un facteur favorisant l incontinence fécale? (Melville, Am J Obtet Gynaecol 2005)

7 L obésité est-elle un facteur favorisant l incontinence fécale? N= 256 femmes avec moyenne IMC= 49,3kg/m 2, évaluation de la prévalence de IA (au moins un accident pour gaz et/ou selles dans les 3 mois qui précèdent) Prévalence = 63% (Wasserberg, Int J Colorect Dis 2008)

8 Quels sont les mécanismes qui pourraient expliquer l IF chez patients obèses? Rôle de la descente périnéale? N=16608 femmes ménopausées suivies sur 5 ans En 5 ans, + 4 Kg et progression de + 4% du IMC BMI Cystocèle Rectocèle Prolapsus utérin P<0.001 P<0.001 P< Kg/m >30Kg/m (Kudish, Obstet Gynaecol 2009)

9 Quels sont les mécanismes qui pourraient expliquer l IF chez patients obèses? N= 736 patients souffrant d IF (score sévérité >4) 67 obeses vs 134 non obeses (IMC>30kg/m 2 ) OBESES NON-OBESES P Bristol 38% 29% 0.07 IBS Diarrhée 31% 15% 0.02 Rectocèle 37% 28% 0.27 Prolapsus rectal 4% 13.5% 0.09 Chirurgie périnéale 25% 11% 0.01 (Brochard, Neurogastroenterol Mot 2017)

10 Quels sont les mécanismes qui pourraient expliquer l IF chez patients obèses? N= 736 patients souffrant d IF (score sévérité >4) 67 obeses vs 134 non obeses (IMC>30kg/m 2 ) Analyse multi-variée OBESES NON-OBESES P Bristol (5-6-7) 38% 29% 0.07 IBS Diarrhée 31% 15% 0.02 Rectocèle 37% 28% 0.27 Prolapsus rectal 4% 13.5% 0.09 Chirurgie périnéale 25% 11% 0.01 (Brochard, Neurogastroenterol Mot 2017)

11 L obésité est-elle un facteur favorisant l incontinence fécale? N= 256 femmes avec moyenne IMC= 49,3kg/m 2, évaluation de la prévalence de IF (au moins un accident pour gaz et/ou selles dans les 3 mois qui précèdent) Prévalence = 63% (Wasserberg, Int J Colorect Dis 2008)

12 Quels sont les mécanismes qui pourraient expliquer l IF chez patients obèses? N= 165 sujets P=0.08 Corrigé en fonction âge et sexe (Delgalo-Aros, AJP Gastrointest Liver Physiol 2008)

13 (Ley, Nature 2006)

14 Quels sont les mécanismes qui pourraient expliquer l IF chez patients obèses? N= 736 patients souffrant d IF (score sévérité >4) 67 obeses vs 134 non obeses (BMI=30kg/m 2 ) OBESES NON-OBESES P Pression CAH (mmhg) Pression CAB (mmhg) Contraction volontaire (mmhg) Volume max tolérable (ml) Augmentation de P abdominale (mmhg) (Brochard, Neurogastroenterol Mot 2017)

15 Quels sont les mécanismes qui pourraient expliquer l IF chez patients obèses? N= 736 patients souffrant d IF (score sévérité >4) 67 obeses vs 134 non obeses (BMI=30kg/m 2 ) OBESES NON-OBESES P Pression CAH (mmhg) Pression CAB (mmhg) Contraction volontaire (mmhg) Volume max tolérable (ml) Augmentation de P abdominale (mmhg) (Brochard, Neurogastroenterol Mot 2017)

16 Mme M, 53 ans, se plaint d une double incontinence urinaire et anale. Elle pèse 92 kg pour 1,53m (IMC =39 Kg/M 2 ). Elle envisage une sleeve gastrectomie. Que pouvez vous lui dire concernant son incontinence fécale? L incontinence fécale est probablement secondaire: A. A l obésité en elle-même pas de preuve formelle B. A une diarrhée fréquemment associée à l obésité C. Aux troubles de la statique pelvienne secondaires à l obésité D. A la neuropathie pudendale secondaire à l obésité pas de preuve E. Au diabète associé à l obésité probable (diarrhée) mais pas seulement

17 Mme M, 53 ans, se plaint d une incontinence fécale. Elle pèse 92 kg pour 1,53m (IMC =39 Kg/M 2 ). Elle envisage une chirurgie pour traitement de l obésité. Que pouvez vous lui dire concernant son incontinence fécale après chirurgie et perte de poids?: A. L incontinence fécale va s améliorer B. Les troubles de la statique pelvienne vont s améliorer C. L incontinence fécale ne conditionne pas le type de chirurgie de l obésité à réaliser (sleeve gastrectomie ou by pass) D. La neuropathie pudendale va s améliorer E. Le diabète va s améliorer

18 Quelle évolution de l IF après perte de poids? Sleeve gastrectomie By-pass

19 Quelle évolution de l IF après perte de poids? Restriction alimentaire Dumping syndrome Pullulation microbienne Troubles de la motricité post-op.. Diarrhée = 1/3 des patients opérés By-pass

20 Quelle évolution de l IF après perte de poids? 3 études non contrôlées ont évalué l IF après by-pass: 2 études montrent une amélioration (19% vs 9%) 1 étude montre une dégradation

21 Quelle évolution des troubles de la statique pelvienne après chirurgie? N=16608 femmes ménopausées suivies sur 5 ans Troubles de la statique pelvienne post-chirurgie bariatrique? 10% de perte de poids provoquerait une réduction de 3% des cystocèles, de 4% des rectocèles sauf si troubles de la statique trop importants (Kudish, Obstet Gynaecol 2009)

22 Mme M, 53 ans, se plaint d une incontinence fécale. Elle pèse 92 kg pour 1,53m (IMC =39 Kg/M 2 ). Elle envisage une chirurgie pour traitement de l obésité. Que pouvez vous lui dire concernant son incontinence fécale après chirurgie et perte de poids?: A. L incontinence va s améliorer pas de preuve B. Les troubles de la statique vont s améliorer oui si mineurs C. L incontinence fécale ne conditionne pas le type de chirurgie de l obésité à réaliser (sleeve gastrectomie ou by pass) probablement faux D. La neuropathie pudendale va s améliorer pas de preuve E. Le diabète va s améliorer vrai

23 Mme L, 40 ans, se plaint de douleurs abdominales avec alternance d épisodes de constipation et de diarrhée, ballonnements abdominaux. Elle a l impression que ces symptômes sont liés à son alimentation. Elle vous demande quel régime alimentaire elle doit suivre. Vous proposeriez: A. Un régime riche en fibres B. Un régime pauvre en FODMAPS C. Un régime pauvre en fructose D. Un régime pauvre en gluten E. Un régime pauvre en lactose

24 Syndrome de l intestin irritable Douleurs abdominales Ballonnements Troubles du transit

25 Les fibres alimentaires: quel effet? (Moayyedi, Am J Gastroenterol 2014)

26 Les fibres alimentaires: quel effet? o Dose à atteindre : g/jour o Augmentation progressive (8-10 jours) o Fibres solubles : seigle, avoine, orge, psyllium, carotte, courgette, courge

27 Régime restrictif en FODMAPS: quelle efficacité? Fermentescible Oligosaccharides Disaccharides Monosaccharides Fructanes, Galactanes Lactose, Galactose Fructose And Polyols Sorbitol, xylitol, mannitol (Gibson, Aliment Pharmacol Ther 2005)

28 GRELE COLON Effet osmotique Fermentation avec production de gaz

29 (Eswaran, Curr Opinion Pharmacol NEJM 2017)

30 .Fructanes et galactooligosaccharides: orge, oignons, ail, blé, seigle, poireaux, échalote, artichaut, betterave, pois chiches Lactose: lait, yogourt, crème glacée, fromages Fructose en excès du glucose: miel, jus de fruits, fruits séchés, pomme, poire, mangue, cerises, pastèques, asperges, pois gourmands Mannitol(polyol): pommes, cerises, nectarines, prunes Sorbitol(polyol): avocat, champignons, chou-fleur, pois mange-tout, produits sans sucre

31 104 IBS 53 régime placebo 51 régime pauvre FODMAPS Suivi 4 semaines Suivi 4 semaines (Staudacher, Gastroenterology 2017)

32 Amélioration Douleurs, ballonnements, gaz, borborygmes, urgences défécatoires, évacuation incomplète (Staudacher, Gastroenterology 2017)

33 Régime restrictif en FODMAPS: mieux que régime habituel? 38 FODMAPS 75IBS 37 diète traditionnelle Diète traditionnelle = 3 repas/j et 3 collations/j Repas dans le calme Mastication Diminution des matières grasses Diminution des substances épicées Réduction de l alcool, café, oignons haricots, chou, boissons sucrées gazeuses, chewing gum,-ol Fibres solubles 33 Evaluation 1 mois 34 Evaluation 1 mois (Bohn, Gastroenterology 2015)

34 Régime restrictif en FODMAPS: mieux que régime habituel? (Bohn, Gastroenterology 2015)

35 Régime sans gluten: quelle légitimité? Blé, seigle, orge. Maladie coeliaque.

36 Régime sans gluten: quelle légitimité? 39 patients IBS-D 20 pauvre Gluten 19 Placebo 19 patients 6 semaines 15 patients 6 semaines (Biesiekierski, Am J Gastroenterol 2011)

37 Régime sans gluten: quelle légitimité? (Biesiekierski, Am J Gastroenterol 2011)

38 Riche en gluten 1 semaine Période de Wash-out = 2 semaines IBS Régime Sans Gluten N=37 Régime sans FODMAPs 2 semaines Pauvre en gluten 1 semaine Echelle symptomatique Placebo 1 semaine Randomisation (Biesiekierski, Gastroenterology 2013)

39 Sensibilité au gluten ou sensibilité aux FODMAPs? (Biesiekierski, Gastroenterology 2013)

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41 Et le lactose? Lactose LACTASE Glucose + Galactose 70% de la population mondiale avec disparition de lactase 5% Intolerants au lactose dans population générale? 24%-27% chez les patients IBS

42 Et le lactose? N= 30 patients souffrant d intolérance au lactose Score 0 à 5 Période de consommation régulière de lait (240ml) Symptômes Malabsorbeurs (n= 21) Non malabsorbeurs (n=9) p Ballonnement NS Douleur abdominale NS Diarrhée (n/j) NS Importance des flatulences Fréquence des flatulences (Suarez, NEJM 1995) NS NS

43 Et le lactose? 21 sujets avec malabsorption au lactose lors du test respiratoire Symptômes Période avec lait Période avec Lait + Lactase Ballonnement NS Douleur abdominale NS Diarrhée (n/j) NS p Importance des flatulences Fréquence des flatulences NS NS (Suarez, NEJM 1995)

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45 Mme L, 40 ans, se plaint de douleurs abdominales avec alternance d épisodes de constipation et de diarrhée, ballonnements abdominaux. Elle a l impression que ces symptômes sont liés à son alimentation. Elle vous demande quel régime alimentaire elle doit suivre. Vous proposez: A. Un régime riche en fibres plutôt si constipation B. Un régime pauvre en FODMAPS C. Un régime pauvre en fructose dans FODMAPs D. Un régime pauvre en gluten dans FODMAPS E. Un régime pauvre en lactose dans FODMAPs

46 Phase d élimination FODMAPS 2-4 semaines Amélioration? Oui Non Phase de ré-introduction 2-4 semaines Récidive? Oui Non Phase de maintien personnalisé avec essais de réintroduction (Eswaran, Curr Opinion Pharmacol NEJM 2017)

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