Traumatismes vertébraux-médullaires. Vigué B, DAR Bicêtre

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1 Traumatismes vertébraux-médullaires Vigué B, DAR Bicêtre

2 Traumatismes vertébraux-médullaires 1- Même règles que les traumatismes crâniens Eviter : Hypoxie - Hypotension Importance de l'accueil +++

3 La prise en charge initiale Contrôle de la ventilation et de la circulation VVP Contrôle de la PAM (PAS>90mmHg) : 73% d hypotension sur 417 patients +++ Intubation oro-trachéale Crash induction (étomidate, célocurine) Alignement sans traction Auscultation, EtCO2, SaO2 Quelque soit la situation : pas de curares non dépolarisants

4 La prise en charge initiale La mobilisation : transport et minerve rigide Ne pas aggraver +++ Reconnaître la lésion (complète ou incomplète) transport régulé vers centre de référence +++ Toutes les études montrent qu aujourd hui : les aggravations secondaires sont toujours un défaut de négligence

5 2- Intubation

6 Traumatismes vertébraux-médullaires 3- Importance de l'accueil +++ Eviter : Hypoxie - Hypotension

7 L organisation avant l arrivée Régulateur Importance du 1er bilan Transporteur téléphone direct AR Trauma Radio, Bloc Chirurgien Ortho, N CTS, Labo Manips Radios Zone d accueil Infirmières KIT ventilation Circulation, drainage

8 La prise en charge initiale La mobilisation de la chaîne de soins permet une amélioration significative des résultats Exemple de l étude FLAMME Neurologie, 2004

9 Scope Asp Inf Echo Vent Interne O Manip AS Manip AR

10 L évaluation clinique, Score ASIA Toucher rectal

11 L évaluation clinique Etude de 417 traumatismes médullaires Etude observationnelle multicentrique française (38 centres) Durée = 2 ans ( ), dernier examen 2004 Paramètres à l admission : -Niveau lésionnel, complet ou incomplet, score ASIA moteur -Hypotension préhospitalière, hypotension 1 ères 24 heures -Délai entre accident et chirurgie Paramètres prospectifs : -ASIA moteur à 3 mois et 1 an Définition récupération = ASIA moteur arrivée - 1 an 10 points

12 Méthodologie Critères d inclusion Atteinte neurologique d au moins 15 points score ASIA moteur Critères d exclusion Autre pathologie interférente Polytraumatisés (ISS>30) Glascow Coma Score inférieur à 13 Objectif principal Risques et bénéfices de la précocité de la chirurgie du rachis dans les traumatismes de la moelle épinière Objectif secondaire Influence du traumatisme thoracique et des complications respiratoires

13 Paramètres mesurés Recueillis de façon rétrospective Pression artérielle Pré-hospitalière PAS<90mmHg 24h hospitalière PAM<80 mmhg Corticothérapie Protocole complet méthylprednisolone Complications pulmonaires Intubation, trachéotomie, diagnostic d'infection pulmonaire Durée de la ventilation Durée d hospitalisation

14 Données démographiques 417 patients Etiologie AVP n=222 (53%) Chute n=91 (22%) Sexe 100 femmes / 317 hommes = 1/3 Âge Jeunes 52% < 35 ans

15 Résultats Localisation Tous types de déficits Complets Incomplets Cervicaux 160 (38,2 %) 87 (20,6 %) 73 (17,6 %) Thoraciques 211 (50,8 %) 181 (43,4 %) 30 (7,4 %) Haut (D1-D6) 82 (19,6 %) 76 (18,2 %) 6 (1,4 %) Bas (D7-D12) 129 (31,2 %) 105 (25,2 %) 24 (6,0 %) Lombaires 45 (10,8%) 20 (4,8 %) 25 (6,0 %) Total (69 %) 129 (31 %)

16 Définitions Récupération 10 points ASIA moteur en un an score ASIA 1 an score ASIA J 0 10

17 Récupération à 1 an Déficits complets Patients (n) ASIA 10 Cervical (30%) Dorsal (17%) Lombaire (56%) Déficits incomplets Cervical (91%) Dorsal (84%) Lombaire (85%) Récupération motrice selon les classes d âge: ns Tendance à une meilleure récupération chez les femmes p=0,005 p=0,5

18 Récupération motrice à 3 mois prédictive d 1 an Atteinte complète (n=288) Atteinte incomplète (n=129)

19 Récupération à 1 an Complet Incomplet Récup à 1 an 57(23%) 97(88%) 359 (100%) p<0,0001

20 Traumatismes vertébraux-médullaires 4- L atteinte médullaire complète n est pas la même pathologie que l atteinte incomplète Une définition consensuelle de la récupération manque ++

21 Discuter la récupération Qu est ce que récupérer? ASIA de 10 points Tétraplégique : Paraplégique : les mains les jambes

22 Score ASIA 17/09/06 7:00

23 Score Franckel à l arrivée Discuter la récupération Combien marchent à 1 an? Score Franckel à un an A B C D E Total A B C D Total

24 Les traitements médicaux Le contrôle tensionnel 17/09/06 7:00 Hypotension : PAM<80mmHg : 43% les 1ères 24h Pas assez d utilisation des catécholamines Rappel : 75% d hypotension à l'accueil Le problème statistique d évaluation +++

25 Les traitements médicaux Complications respiratoires Cervical vs dorsal Complet Complications respiratoires : Cervical > Dorsal ; Dorsal haut>dorsal bas Ventilation : Cervical (36±21 j) > Dorsal (17±13 j) Hospitalisation : Cervical (63±50j) > Dorsal (30±23j) Incomplet Complications respiratoires Ventilation Hospitalisation Cervical vs Dorsal : ns Complet ou incomplet Lésions thoraciques associées au niveau dorsal

26 Les traitements médicaux La transfusion: Pas de risque hémorragique à la chirurgie précoce Les corticoïdes Problème de répartition: Cervical/meilleure récupération Controverse: non recommandés (SFAR) Pas d'augmentation des infections pulmonaires visibles

27 Corticothérapie : Très discutée et n est plus recommandée Méthodologie des études NACIS Type de récupération Mesure de la récupération (1/2 corps) Mélange tous types de lésion Augmentation des pneumopathies Pas d aggravation de la mortalité

28 Les problèmes médicaux en réa Spasticité Poumons Cœur et vaisseaux Digestif Hypothermie Escarres Vésicaux Sexe Fixation précoce

29 Le traitement chirurgical Délai opératoire < 6h 99 (26%) De 6 à 8 h 80 (22%) De 8 à 24 h 106 (28%) Plus de 24 h 69 (18%) Non opéré 24 (6%) 48% 76% Répartition selon le déficit, selon la localisation (C, D, L): ns Les patients les plus jeunes sont opérés plus tôt Avant 8 heures, 61% des patients < 35 ans

30 Le traitement chirurgical Délai opératoire Récupération motrice Délai opératoire Incomplet Complet Moins de 8 h 47/52 (90%) 33/117 (28%) Plus de 8 h 43/48 (90%) 19/100 (19%) p=0,89 p=0,11 Moins de 24 h 71/80 (89%) 48/180 (27%) Plus de 24 h 19/20 (95%) 4/37 (11%) p=0,4 p=0,04 Diagnostic d infection pulmonaire : Diminution chez les opérés < 8h, p=0,02

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32 Le traitement Chirurgical (Fehlings, 2012)

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34 Le traitement chirurgical Facteurs de risque hémorragique per-op? Quels sont les facteurs prédictifs? Intérêt pour le délai trauma-bloc Quelles modifications d attitude?

35 Facteurs de risque hémorragiques per-op Analyse de 65 dossiers rétrospectifs sur 4 ans Opérés à KB pour Trauma médullaire

36 Facteurs de risque hémorragiques per-op Méthodologie 17/09/06 7:00 Méthode de Mercuriali Mercuriali, Curr Med Res Opin, 1996

37 Facteurs de risque hémorragiques per-op Résultats

38 Facteurs de risque hémorragiques per-op Résultats 17/09/06 7:00

39 Facteurs de risque hémorragiques per-op Analyse multivariée 17/09/06 7:00

40 Facteurs de risque hémorragiques per-op Bilan d hémostase pré-op 17/09/06 7:00

41 Le traitement chirurgical Autres particularités L intubation Exacyl Les changements de position Le PP (Biais, 2010) et risque d OAP

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43 Les voies de recherche Pré-conditionning Principe : Ischémie-reperfusion pré-op pour renforcer les moyens de défense de l organisme Résultat sur ischémie d autres organes : membres inférieurs Existe aussi Post-conditionning : travaux avec molécules per-op «From Bench to Bedside» Intervenir sur la réparation moelle épinière anti corps anti-nogo mais, augmentation des allodynies!!!

44 «From Bedside to Bench» 17/09/06 7:00

45 Les voies de recherche Echographie (Dr Marc Soubeyrand)

46 Les voies de recherche Echographie (Dr Marc Soubeyrand) 17/09/06 7:00

47 Conclusion Lésion incomplète = principal facteur retrouvé de bon pronostic En 3 mois, les jeux sont faits Négligence = agravation Bonne chaîne de soin = amélioration du pronostic Hypoxie Hypotension +++ PAM n est pas assez bien contrôlée La corticothérapie n est plus recommandée Bloc précoce = meilleure récupération motrice à 1 an Pas de risque grave (hémorragie) et diminution des complications pulmonaires = chirurgie < 8 heures. Etudes randomisées: préciser la "fenêtre thérapeutique» favorable. C est à nous...

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